Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 7. Деонтология в онкологии

161

к онкологу — полная неожиданность. Им следует объяснить, что при об-

следовании обнаружено уплотнение (затемнение или язва), дальнейшее

течение которых может иметь предопухолевый характер. Поэтому, для

исключения или предупреждения подобной ситуации, нужна консульта-

ция онколога.

Дальнейшее обследование должно быть оптимальным, адекватным состоя-

нию пациента. Не рекомендуется использовать сложные психотравмирующие

методы исследования, если точный диагноз может быть установлен при помощи

более простых приемов.

7.4.2. Больные, подлежащие радикальному лечению

На начальном этапе, после выявления злокачественной опухоли, перед район-

ным онкологом (или врачом общей лечебной сети) стоит задача направить паци-

ента в онкологическое учреждение и психологически подготовить его к мысли о

возможном специальном лечении, например о выполнении операции. Защитить

психику пациента в этой ситуации также лучше, сделав акцент на положитель-

ной информации: «Вы будете осмотрены опытными специалистами, которые

дополнительно обследуют вас, назначат лечение...». Не следует говорить об опе-

рации или химиолучевой терапии как о бесспорном факте, так как при последу-

ющем обследовании в условиях онкологической клиники может быть выявлена

поздняя стадия болезни или сопутствующие заболевания, которые не позволят

провести специальное лечение. Лучше ориентировать пациента на то, что выбор

необходимого лечения будет сделан после дополнительного обследования.

Подтверждение наличия у больного злокачественного новообразования ре-

шительно меняет ситуацию, и рано или поздно перед врачом пациентом может

быть поставлен вопрос относительно его диагноза и прогноза заболевания.

В последние годы в отечественной литературе обострилась дискуссия по по-

воду целесообразности информирования больных об их «истинном диагнозе».

Настораживает категоричность суждений в этом непростом, психологически

тонком вопросе.

Существуют противоположные подходы:

♦ диагноз «рак» — врачебная тайна, и врач не имеет права ее разглашать;

♦ больной имеет право знать истинный диагноз и прогноз своего заболева-

ния.

Безусловно, эти позиции могут быть применимы к конкретному пациенту

на данный момент времени, однако они недопустимы как универсальная уста-

новка в работе.

В ст. 13 «Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны» из «Этичес-

кого кодекса российского врача» (1994) сказано: «Пациент вправе рассчитывать

на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную

информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его за-

конного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения,

включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен при-

нять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны».

162

Часть I. Общая онкология

Ст. 9 «Врач и право пациента на адекватную информацию о своем состоя-

нии» того же кодекса гласит: «Врач должен строить отношения с пациентом на

основе взаимного доверия и взаимной ответственности. В оптимистичном ключе

и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья,

разъяснять план медицинских действий. Врач не должен обещать невыполни-

мое и обязан выполнять обещанное».

Как видим, эти статьи не противоречат друг другу.

Использование на практике жестких позиций «сообщать» — «не сообщать»

без учета желания пациента и конкретной ситуации недопустимо и является

лишь способом защиты врача в «щекотливой», психологически сложной ситуа-

ции, вызванной трудными вопросами больного и собственной некомпетентнос-

тью, нежели помощь в решении проблем пациента.

«Правда — одно из наиболее сильных терапевтических средств, но нам не-

обходимо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить опти-

мальную дозировку и время ее применения» (Симпсон).

Правда может оказывать как мобилизующее влияние на больного, мотиви-

руя к лечению и выздоровлению, так и негативное, усиливая страх и депрессию,

вплоть до суицидальных мыслей и поведения.

Поэтому в вопросе о рациональном информировании пациента важно учи-

тывать его желание, индивидуальные психологические особенности, тип отно-

шения к болезни, способность адаптации к отрицательной информации. Для

этого важно уметь задавать наводящие «открытые вопросы» (не предполагаю-

щие ответ «да» или «нет»), выяснять степень информированности пациента,

причины его тревог и информацию давать чрезвычайно осторожно, дробно, в

максимально мягкой форме, постепенно подводя самого больного к пониманию

своего состояния. Беседу необходимо заканчивать на «позитивных» моментах,

поддержать надежду, обсудить лечение и план дальнейших действий. Важно

дать больному уверенность в получении им поддержки в будущем, в ситуациях,

которых он больше всего страшится. Например, если больной IV клинической

группы боится возможной боли, то можно сказать: «Ситуация непростая, но су-

ществуют способы облегчить вашу боль» или: «Излечение проблематично, но мы

постараемся, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно».

В то же время необходимо отчетливо понимать: как бы мы ни старались при-

ободрить больного и наполнить свой голос оптимизмом (порой ложным), плохие

новости останутся для него плохими. И он нуждается в особенной поддержке в

этот период его жизни, прежде чем наступит относительная психологическая

адаптация к новой реальности.

7.4.3. Мотивы отказов больных от лечения

Несмотря на показания, в некоторых случаях больные отказываются от лече-

ния. Это зачастую связано со сложным психологическим барьером, который ста-

новится препятствием для проведения своевременного специального лечения.

Можно выделить четыре наиболее часто встречающиеся мотива отказа.

Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необходимость

лечения, но страх операции настолько велик, что он не находит смелости ре-

шиться на нее.

Глава 7. Деонтология в онкологии

163

Предложение успокоиться бывает малоэффективным. Для того, чтобы уст-

ранить страх, надо выяснить его причину.

Страх больного может быть вызван неудачной операцией у кого-либо из его

знакомых, собственным негативным опытом хирургических вмешательств или

наркоза (« боюсь не проснуться...»), недоверием к хирургу. У пожилых больных

боязнь за исход операции может быть вызвана сопутствующими заболеваниями

сердца или других органов («у меня сердце не выдержит...»).

Только выяснив причину страха, врач сможет найти способ успокоить па-

циента, вселить в него уверенность в благоприятном исходе операции. Важно

объяснить, что прежний негативный опыт — это опыт другой болезни и другой

операции. Например, можно сказать: «Врач-кардиолог считает, что резервы

сердца достаточно высокие», «Предоперационное лечение снизит риск опера-

ции и наркоза», «Наркоз проводит опытный анестезиолог на современном уров-

не» и т.д. Если пациент не доверяет, а тем более боится хирурга, то кто-либо

из медицинских работников может переубедить его, охарактеризовав доктора

с положительной стороны («эффект третьего лица»). Если и это не удается, то

лучше принять решение о смене оперирующего хирурга. «Врач не вправе пре-

пятствовать пациенту, решившему доверить свое дальнейшее лечение другому

врачу» («Этический кодекс российского врача», ст. 15, 1994).

Для быстрого снятия предоперационного эмоционального напряжения,

тревоги и страха показана психофармакологическая коррекция с использова-

нием антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, антиконвульсантов,

реже — нейролептиков и ноотропных препаратов.

Иногда причиной отказа больного от операции является реакция отрица-

ния, при которой пациент не верит в наличие у него злокачественной опухоли.

Зачастую это является проявлением естественной психологической защиты

пациента от стрессорного воздействия негативной информации, связанной с

угрозой жизни.

Необходимо выяснить, что пациент думает о своем состоянии. Если боль-

ной считает себя здоровым или не принимает всерьез свое заболевание, необ-

ходимы ваши разъяснения. Нужно постепенно и аккуратно, давая некоторую

«предупредительную» информацию, дать понять человеку серьезность его

положения, подчеркнув, что без лечения заболевание будет прогрессировать

и неизбежно проявит себя в будущем, что риск операции намного меньше,

чем потенциальная опасность болезни. Если в подобном случае приходится

говорить о наличии опухоли, то об этом может быть сказано как о серьезном

предположении. Если больного никак не удается побудить к лечению, врач

вынужден сказать ему правду о диагнозе (раздел «Как сообщать неприятные

новости»). Закончить разговор нужно на позитивной ноте. Например, можно

сказать: «Вы теперь поняли, что у вас непростое заболевание. Однако мы пред-

лагаем вам специальное лечение, которое дает реальную надежду на хорошие

результаты». При этом, если больной тяжело воспринимает информацию,

можно привести доказательства того, что опухоль выявлена в ранней, под-

лежащей радикальному лечению стадии.

Больные нередко отказываются от калечащих операций — с удалением

конечности, молочной железы и др.

164 Часть I. Общая онкология

Нужно постараться вывести пациента на откровенный разговор, выяснить,

что его пугает: «Вы боитесь операции, я вас понимаю. Но скажите, что вас боль-

ше всего страшит? »

Часто непреодолимый психологический барьер связан не столько с самой

операцией, сколько со страхом перед будущим, предстоящей физической, кос-

метической и социальной неполноценностью, невозможностью адаптироваться

к жизни, обслуживать себя, быть отвергнутыми друзьями и близкими, вызы-

вать насмешку и злорадство у недоброжелателей и др. Порой страх вызвать на-

смешку или быть отвергнутым преобладает над страхом смерти. Даже диагноз

«рак» иногда не пугает пациента настолько, чтобы согласиться на калечащую

операцию, а лишь добавляет новые переживания.

Лишь выяснив истинную причину страха, можно успокоить больного, най-

ти нужные слова и аргументы в пользу лечения. Вы можете рассказать ему о

наличии реабилитационных, косметических, социальных служб и др. Преодо-

леть страх помогает положительный пример других пациентов: они использу-

ют хороший протез, сделали косметическую операцию, научились скрывать

от окружающих свой телесный дефект, нашли посильную работу, понимание

окружающих, продолжают радоваться жизни со своей семьей и др.

Если страх пациента вызван непониманием или равнодушием родствен-

ников, важно найти возможность встретиться с ними, объяснить важность их

сочувствия и поддержки.

7.4.4. Лица, условно излеченные от рака

В процессе лечения в онкологической клинике большинству больных становит-

ся известен (в той или иной степени) истинный диагноз.

В случаях, когда лечащий врач не обсудил с пациентом эту тему в необхо-

димом ему объеме, источником этой информации могут оказаться случайные

лица (соседи по палате, средний и младший медперсонал и др.). Тогда мнение

больного о диагнозе, результатах лечения и прогнозе может быть искаженным,

зачастую пугающим.

В послеоперационном периоде больной может отрицательно воспринять со-

общение о необходимости проведения химиолучевой терапии. Это может сни-

жать в глазах больного ценность оперативного вмешательства, уверенность в

эффективности проводимого лечения. Роль врача: умение выслушать, объяс-

нить, успокоить.

После выписки из стационара даже после радикально проведенного лечения

у больных часто наблюдается длительное астеническое состояние, чувство тре-

воги, подавленности, повышенной мнительности. Лечение рака не излечивает

страх перед ним. Повышенная мнительность, онкофобия ведут к тому, что вся-

кое нарушение самочувствия человек склонен расценивать как признак рецидива

заболевания, появления метастазов. Легкое недомогание, подкожные липомы

или фибромы, уплотнение послеоперационного рубца, кожные высыпания трак-

туются как развитие болезни.

С другой стороны, к предъявляемым больным жалобам необходимо отно-

ситься в высшей степени серьезно, так как высказываемые страхи могут быть

Глава 7. Деонтология в онкологии

165

обоснованны. Следует произвести тщательный осмотр, обследование пациента и

при необходимости направить на консультацию к специалистам, не пропустить

рецидива злокачественной опухоли или ее метастазирования.

Подавленное состояние после лечения может приводить к «синдрому самоизо-

ляции» и глубокой депрессии, которые проявляются потерей интереса к жизни,

ощущением одиночества, затруднением общения с семьей и окружающими.

Для психологической поддержки больного в постгоспитальном периоде ре-

комендуется обеспечение доступности психотерапевта, работа в группе поддер-

жки, усилия, направленные к «третьей действительности» (иррациональность,

религия). В этот период важно понимающее окружение близких и друзей, по-

могающих ориентировать больного на здоровье и жизнь.

В этот и последующие периоды у больного может возникать ложное чувство

вины перед своими близкими, страх стать обузой для них. Участковый врач и

районный онколог должны обсудить с родственниками больного оптимальную

линию их поведения в этой ситуации, направленную на убеждение пациента в

обратном. Например, может быть уместной фраза: «Дайте возможность вашим

детям выразить любовь к вам, ухаживая за вами. Принимайте их любовь с

радостью. Ведь это их благодарность за то, что вы сделали для них в детстве».

В отношении лиц, перенесших радикальное лечение (III клиническая груп-

па), желательно, чтобы родственники, с одной стороны, избегали чрезмерной

опеки, но, с другой стороны, проявляли понимание и терпение, не допускали

упреков в мнительности при наличии у больного жалоб.

Важную роль в этот период играет социальная реабилитация пациента,

адекватное решение вопроса о его трудоустройстве. После излечения от рака

больные в течение некоторого времени нетрудоспособны, что часто оказывает

дополнительное психотравмирующее влияние на пациентов, прежде занимаю-

щих активную жизненную позицию. Своевременный возврат к посильной тру-

довой деятельности в семье и на производстве нередко оказывает благотворное

влияние на больного, убеждая его в реальности выздоровления.

Представляет интерес зарубежный опыт работы групп поддержки больных

(Великобритания, Канада, др.), которая ведется психологами, социальными

работниками, многочисленными волонтерами (добровольцами), духовными

работниками в онкологических клиниках, хосписах. Работают общественные

организации: «Общество поддержки раковых больных», «Общество поддерж-

ки детей, больных лейкемией» и т.п.

7.4.5. Больные с распространеными формами злокачественных опухолей

В настоящее время считается принципиальным положение о том, что инкура-

бельных больных, то есть не подлежащих лечению, быть не должно; каждый

пациент имеет право на медицинскую помощь. С этим утверждением нельзя

не согласиться. В то же время термин «инкурабельные больные» может нести

несколько иной смысл — не подлежащие радикальному лечению. Иными слова-

ми, больные IV клинической группы, несмотря на невозможность радикального

лечения, не должны быть лишены паллиативной или симптоматической тера-

пии. Ее осуществляют как врачи-онкологи, так и врачи других специальностей.

166

Часть I. Общая онкология

Организуемые в России в последние годы кабинеты противоболевой терапии,

отделения паллиативной помощи, хосписы являются специализированными

подразделениями помощи этой категории пациентов. При их отсутствии боль-

ной может быть госпитализирован в общесоматический стационар. Для боль-

шинства пациентов оптимальной является помощь на дому при условии адекват-

ной симптоматической терапии (купирование боли, одышки и др.) с участием

районного онколога и участкового терапевта.

Деонтологические и этические аспекты помощи больным IV клинической

группы находятся в неразрывной связи с понятием о паллиативной помощи.

Как пишет А. В. Гнездилов (2002), термин «паллиативная помощь» исполь-

зуется давно, однако его границы до сих пор не имеют четкой очерченности, так

как он связан с философскими понятиями «жизни и смерти». Сами же философ-

ские толкования достаточно сильно разнятся. Поэтому наиболее адекватным

является объяснение, связанное с этимологией слова «паллио», что в переводе

означает обволакивание, облегчение.

Выделяют понятия «паллиативное лечение» и «паллиативная помощь»,

четкой границы между которыми также не существует. Однако для удобства

понимания и определения методических и практических подходов необходи-

мы некоторые пояснения.

Паллиативная терапия в онкологии подразумевает активные лечебные ме-

роприятия в ситуациях, когда радикальное излечение невозможно. Методы

паллиативной терапии (операция, луче- или химиотерапия, симптоматическая

и противоболевая терапия) могут помочь увеличить длительность и улучшить

качество жизни больного путем уменьшения массы опухоли, устранения ослож-

нений и тягостных симптомов.

Паллиативная помощь применительно к онкологическим больным должна

рассматриваться как более широкое понятие, чем паллиативная терапия. Такая

помощь оказывается пациенту в том случае, когда все методы специального

лечения исчерпаны, болезнь прогрессирует и прогноз длительности жизни не-

благоприятен. В этой ситуации главной целью становится поддержание мак-

симально возможного уровня качества жизни инкурабельных больных и их

семей, помощь в решении широкого круга проблем через устранение мучитель-

ных симптомов (паллиативная, противоболевая, симптоматическая терапия),

уход и заботу о пациенте, оказание психологической, социальной и духовной

поддержки больного и его семьи.

Таким образом, паллиативная помощь приходит в период, когда смерть

предстает перед человеком как естественный и необратимый финал. Поэтому

она не ставит целью излечить или «продлить жизнь любой ценой», но вклю-

чает комплекс мероприятий, поддерживающих качество жизни человека до

последней минуты. «Если не можешь вылечить, то облегчи страдания; если не

можешь облегчить, то раздели их...».

С точки зрения паллиативной медицины, онкологических больных с гене-

рализацией опухоли целесообразно условно делить на две последовательные

группы. В первую группу включаются физически сохранные пациенты, кото-

рые, вопреки поздней стадии заболевания, способны вести достаточно активную

жизнь. При адекватной паллиативной помощи (устранение боли, паллиативная

Глава 7. Деонтология в онкологии

167

химио- или лучевая терапия, хирургические манипуляции, уход, психокоррек-

ция) наряду с улучшением показателей качества жизни часто наблюдается

и увеличение ее длительности. Поэтому факт перевода пациента в IV клини-

ческую группу не может быть основанием для отказа в лечении. Так, напри-

мер, длительной ремиссии удается добиваться при паллиативном лечении

гормонозависимых новообразований (рак молочной железы, предстательной

железы и др.).

По мере развития опухоли пациенты переходят во вторую группу — группу

больных, находящихся в тяжелом или критическом состоянии. Прогноз дли-

тельности их жизни крайне неблагоприятен — может исчисляться неделями,

днями, часами. Борьба за жизнь этих больных с проведением противоопухо-

левой и интенсивной терапии, реанимационных мероприятий теряет смысл и

расценивается как «продление мук умирания». Поэтому в основе помощи этим

больным лежит эффективный симптоматический контроль, резко возрастает

роль психосоциальной и духовной поддержки больного и его родных.

Понимание роли паллиативной помощи в жизни общества представляет

чрезвычайную важность. «Врач обязан облегчить страдания умирающего все-

ми доступными и легальными способами. Эвтаназия как акт преднамеренного

лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких недопус-

тима» («Этический кодекс российского врача», ст. 14. 1994).

Однако организация системы помощи инкурабельным больным является на

сегодняшний день не решенной до конца проблемой для России. Оптимальной

моделью организации паллиативной помощи является современный английс-

кий хоспис. Но численность хосписов в России пока невысока. Это связано с

тем, что уровень их деятельности во многом зависит от возможностей финан-

сирования, поддержки государственных и коммерческих структур, участия в

работе не только медицинских, но и социальных, духовных работников, волон-

теров и общественных организаций. Альтернативой хоспису в России могут быть

отделения паллиативной помощи, организуемые в онкологических и общесома-

тических стационарах. Неоценимый вклад в развитие паллиативной помощи в

России вносят проф. Г. А. Новиков, д-ра мед. наук А. В. Гнездилов, В. В. Милли-

онщикова, проф. Н. А. Осипова.

Представляет интерес высказывание итальянского обозревателя С. Лорен-

цетто: «Полное забвение тех, кто стоит на пороге смерти, — признак социаль-

ного эгоизма, господства утилитарного, потребительского отношения к чело-

веку в современном обществе. Долг общества — позаботиться об умирающих,

облегчить их последние страдания и помочь им достойно покинуть этот мир».

Философские основы паллиативной медицины

Как самостоятельное направление паллиативная медицина оформилась не так

давно, а в России лишь начинает формироваться. Философские основы помощи

инкурабельным больным отличают ее от традиционной медицины:

♦ Основополагающим принципом паллиативной медицины является при-

знание естественности смерти при работе с инкурабельными боль-

ными;

168

Часть I. Общая онкология

♦ Второй постулат паллиативной медицины порой трудно воспринимается

большинством врачей: «Если смерть неизбежна, то нет необходимос-

ти тормозить умирание или ускорять его. Нужно ее принять. Интен-

сивная терапия и реанимация инкурабельного больного негуманны, так

как лишь продляют муки умирания. Но именно сейчас особую важность

приобретает забота о человеке, направленная на то, чтобы помочь из-

бежать или смягчить страдания и боль, с достоинством пройти после-

дний отрезок жизни»;

♦ Задачу максимально возможного сохранения уровня качества жизни

пациента вопреки неминуемой смерти паллиативная медицина стремит-

ся решать всесторонне, рассматривая все многообразие медицинских,

психологических, социальных и духовных проблем. Решить этот вопрос

без участия и желаний самого больного невозможно, поэтому необходимо

отводить время для индивидуальных бесед с пациентом, выявлять его

проблемы, находить пути их решения;

♦ Врачи паллиативной медицины не учат жизни, как не имеют рецепта пра-

вильного и хорошего умирания. Принцип гуманности обязывает исходить

из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеж-

дений, верований; уважение к свободе каждого человека, такого, каков он

есть. «Врач не вправе навязывать пациенту свои философские, религиоз-

ные и политические взгляды. Личные предубеждения врача и иные непро-

фессиональные мотивы не должны оказывать воздействия на диагностику

и лечение» («Этический кодекс российского врача», ст. 4. 1994);

♦ Поддержание качества жизни должно помочь больному психологически

и духовно «созреть» для ухода из жизни, пройдя определенные этапы

психической адаптации, вплоть до так называемой стадии «принятия

судьбы»;

♦ Особое отношение паллиативной медицины к смерти диктует следующее

положение: психологический контакт с больным требует абсолютного

доверия и искренности;

♦ Вопрос «правды о диагнозе и прогнозе заболевания» решается только

индивидуально. Если больной действительно хочет знать правду, ему

ее скажут. Однако основная проблема заключается в выборе психологи-

ческих методов, которые позволили бы сказать пациенту правду, не

сломав его психику;

♦ Важно не навязывать пациенту своих представлений о болезни и смер-

ти и, по возможности, защитить его от возможного прессинга со стороны

родственников. Служение прежде всего самому больному должно быть

приоритетным во всех вопросах;

♦ Паллиативная помощь ориентирована не только на самого пациента, но

и на его семью, так как семья больного также нуждается в психологиче-

ской поддержке. Такое отношение близко к семейной медицине.

А. В. Гнездилов (2002) подчеркивает, что комплексный подход к нуждам па-

циента ставит паллиативную медицину в разряд не просто прикладной науки,

но, скорее, превращает ее в практическую философию. Обретение смысла жиз-

Глава 7. Деонтология в онкологии

169

ни, хотя и в момент потери самой жизни, относится к драгоценному обретению

души человеческой. Обретение духовных ценностей придает осмысленность

даже преждевременной смерти. К ценности созидания, творчества присоединя-

ется ценность переживания красоты, добра, любви.

Общение как основа помощи больным с генерализацией опухоли

Общение составляет основу всех наших действий. В основе паллиативной по-

мощи лежит овладение методикой общения. Без хороших навыков общения

отношения между пациентом и врачом складываются далеко не лучшим об-

разом. Напротив, умелое общение помогает медицинскому персоналу лучше

заботиться о тяжелых больных, а это, в свою очередь, придает им уверенности.

Д. Фрэмптон (1995) отмечает, что «рак может настигнуть любого человека,

и тогда болезнь неизбежно затрагивает всю семью. На то, как пациент и его се-

мья справляются с фатальным известием, насколько они способны контролиро-

вать ситуацию, влияют психологические, культурные и духовные особенности

членов семьи».

При правильно построенном общении с больным и его семьей, обучении

семьи новым формам поведения с пациентом достигается положительный пси-

хологический эффект, который выражается в стабилизации семейных отноше-

ний, улучшении психосоциальных показателей качества жизни.

Чтобы общение было плодотворным, нужно постараться, чтобы вся обста-

новка и язык жестов врача способствовали ведению откровенной беседы. Не-

обходимо оценить, как сам пациент понимает свои проблемы, и предоставить

ему возможность задавать вопросы. Отвечать на них следует с учетом способ-

ности пациента воспринимать сказанное, проверяя, насколько пациент вас

понял.

Далее следует оценить реакцию пациента на полученную им информацию

и обсудить ее. Беседу важно закончить, найдя и обсудив позитивные моменты,

помогая выстроить план на ближайшее будущее.

П. Б. Зотов (1998) использует термин «психотерапевтические беседы», под-

разумевая под этим терпеливое, сочувственное выслушивание больного, прояв-

ление заинтересованности врача, которые снижают ощущение больным своей

эмоциональной изоляции, чувства одиночества, безнадежности.

Принципы ведения беседы

Начало, или что помогает наладить общение

Цель: Установить доверительный контакт, убрать психологические барьеры,

показать вашу готовность к откровенному разговору.

Принципы:

♦ главное — ваше отношение, которое не должно быть формальным;

♦ помнить, что вы имеете дело не просто с пациентом, но прежде всего с

человеком, с личностью. Постарайтесь выделить время для неспешной,

непрерывной беседы, важна уединенная обстановка, не выказывайте при-

знаков спешки;

170

Часть I. Общая онкология

♦ начните с чего-нибудь положительного: «Здравствуйте, рад вас видеть...»;

♦ представьтесь по имени, обменяйтесь рукопожатиями; расскажите о сво-

их обязанностях;

♦ сядьте поближе, лучше рядом, постарайтесь, чтобы вас не разделял стол;

♦ дайте понять, что у вас есть время;

♦ постарайтесь поддерживать зрительный контакт («глаза в глаза»), чтобы

ваши взгляды были на одном уровне;

♦ будьте максимально внимательны, следите за ходом беседы;

♦ не сбивайте пациента с толку сложными медицинскими терминами, не

укрывайтесь за ними, используйте простой доступный язык;

♦ используйте открытые вопросы, помогая выразить отрицательные чув-

ства: «Как вы чувствуете себя сегодня?», «Как вам спалось?» вместо: «Вы

чувствуете себя лучше?» или «Вам хорошо спалось?»;

♦ используйте прикосновение. Оно дает положительный психотерапевтичес-

кий эффект, может быть важным средством передачи пациенту уверенно-

сти (молчаливое согласие пациента позволит вам взять его за руку);

♦ будьте честными.

«Активное слушание» (Д. Фрэмптон)

Цель: выявить основные проблемы пациента и пути их решения.

Принципы:

♦ используйте важные для пациента вопросы: «Можете ли вы рассказать

мне о своих проблемах?», «Как вы чувствуете себя сегодня?», «Что вы

чувствуете?»;

♦ показывайте, что вы внимательно слушаете, кивая головой время от вре-

мени;

♦ если пациент обрывает фразу, можно вернуть его к теме, повторить три

его последних слова;

♦ не отвлекайтесь от основной темы разговора;

♦ если больной говорит на второстепенную или ненужную тему, можно

мягко перевести разговор в нужное русло, сказав: «Извините, что я вас

прерываю. То, о чем вы сейчас говорите, очень важно, но мы могли бы

обсудить это позже, потому что сейчас важнее поговорить о... (называете

тему разговора);

♦ не оставляйте без внимания такие фразы, как «Болезнь похожа на мами-

ну...»;

♦ задавайте обратный вопрос пациенту для размышления: «Как вы считае-

те, для чего была сделана операция? »;

♦ спрашивайте о чувствах: «Какие чувства вы испытываете в связи с

этим?»;

♦ высказывайте понимание: «Это естественно, что вы испытываете такие

чувства»;

♦ наблюдайте за языком тела, взгляда, жестов;

♦ не вырабатывайте догматических суждений — один случай не похож на

другой;