Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований

151

Следует с осторожностью назначать НПВС пациентам в состоянии гиповоле-

мии, при сниженном диурезе — это может привести к токсическому поражению

почек и печени.

При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную

роль в профилактике и лечении болевых синдромов, осложнений не возникает.

Одной из основных проблем длительного лечения ХБС у инкурабельных

больных является развитие «толерантности» к опиатам, то есть прогрессирую-

щей устойчивости к ним опиатных рецепторов. Это приводит к снижению аналь-

гетического эффекта, требующему все больших доз опиатов. Толерантность

может достигать такого уровня, что разовой дозой морфина 200 мг порой не

удается достичь удовлетворительной анальгезии. Поэтому онкологический боль-

ной, страдающий ХБС, вынужден требовать увеличения доз опиатов (особенно

на фоне прогрессирования заболевания и усиления интенсивности боли), что

часто расценивается врачом как развитие у пациента наркотической зависимо-

сти. Ошибочным в этой ситуации является снижение либо отмена анальгетика,

так как это обрекает больного на страдания.

Известно, что сильный ХБС и связанная с этим потребность в опиатах чаще

возникают у больных в терминальной стадии заболевания, длительность жиз-

ни которых ограниченна. А поэтому соотношение факторов риска развития

зависимости и приносимому больному облегчения является минимальным.

Эксперты ВОЗ подчеркивают: контроль за наркотиками не должен создавать

препятствий для больных при получении необходимых им болеутоляющих

средств.

Необходимо отметить, что депрессия жизненно важных функций (созна-

ния, дыхания, гемодинамики), являющаяся актуальной при применении опи-

атов для купирования ОБС, несколько теряет свою актуальность при лечении

ХБС у онкологических больных. Исследования показали, что при постепен-

ном увеличении доз опиатов «по нарастающей» (от меньших к большим) эти

тяжелые осложнения не возникают из-за постепенного развития резистент-

ности ЦНС к действию центральных анальгетиков. Поэтому опасаться назна-

чения высоких доз опиатов необходимо лишь в первые дни и недели лечения

ХБС. При возникновении же таких побочных действий опиатов, как тошнота,

рвота, запоры, задержка мочи, вялость, сонливость, необходим соответству-

ющий комплекс вспомогательных симптоматических средств (антиэметики,

слабительные и др.).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. В чем заключается главная задача лучевой терапии?

2. Дайте определение разовой и суммарной очаговой дозы.

3. Перечислите методы лучевой терапии по способу распределения дозы во

времени.

4. Назовите основные принципы лучевой терапии злокачественных образова-

ний.

5. Определите показания и противопоказания к проведению лучевой терапии.

152

Часть I. Общая онкология

6. Каковы функции радикальной, паллиативной и симптоматической лучевой

терапии?

7. Назовите методы лучевой терапии по способу подведения доз к опухоли.

8. Перечислите задачи пред- и послеоперационной лучевой терапии.

9. Перечислите факторы, влияющие на радиочувствительность тканей и зло-

качественных опухолей.

10. При каких методах радиомодификации реализуется кислородный эффект?

11. Дайте определение понятия «химиотерапия злокачественных опухолей».

12. Назовите злокачественные новообразования, которые могут быть принци-

пиально излечены более чем в 50 % случаев с помощью химиотерапии.

13. Назовите опухоли, малочувствительные к химиотерапии.

14. Охарактеризуйте критерии оценки результатов лекарственного лечения.

15. Назовите основные виды химиотерапии.

16. Расскажите об основных принципах и задачах химиотерапии.

17. Как подразделяются осложнения химиотерапии по срокам возникнове-

ния?

18. Назовите противопоказания к проведению химиотерапии.

19. Как подразделяются цитостатики по механизму действия и происхожде-

нию?

20. Как определяется понятие «боль» Международной ассоциацией по изуче-

нию боли?

21. В чем причины острого и хронического болевых синдромов?

22. Чем отличается ХБС от ОБС?

23. Расскажите, какие типы боли при раке различают и каковы причины их

возникновения.

24. Какие существуют методы оценки интенсивности боли и эффективности

болеутоления? Расскажите о них.

25. Охарактеризуйте механизм действия опиатов и других центральных аналь-

гетиков.

26. Охарактеризуйте механизм анальгетического действия нестероидных про-

тивовоспалительных средств.

27. Назовите общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых

синдромов.

28. Каковы принципы фармакотерапии острого болевого синдрома?

29. Каковы принципы фармакотерапии хронических болевых синдромов?

30. Охарактеризуйте тактику фармакотерапии ХБС согласно традиционной

трехступенчатой схеме болеутоления (ВОЗ, 1989).

31. Охарактеризуйте тактику фармакотерапии ХБС согласно модификации

ступенчатой схемы болеутоления (МНИОИ им. П. А. Герцена, 2001).

32. Какие лекарственные средства относят к ко-анальгетикам? Каковы прин-

ципы действия лекарств данной группы?

33. Расскажите о возможных осложнениях при фармакотерапии боли, об их

профилактике и купировании.

Глава 7

ДЕОНТОЛОГИЯ

в онкологии

7.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ

Медицинская деонтология (от греч. deon — долг, должное; logos — слово, уче-

ние) — наука о долге медика перед больным и перед обществом; причем речь

идет не только о чисто профессиональных обязанностях, но и, прежде всего, о

нравственных аспектах, духовности, человечности.

Каждый врач в своей работе обязан придерживаться этических принципов

«Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации» (1994), «Меж-

дународного кодекса медицинской этики» (1983), «Этического кодекса россий-

ского врача» (1994).

«Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации» гласит:

«Вступая в члены медицинского сообщества, я торжественно клянусь посвя-

тить свою жизнь служению идеалам гуманности».

Вопросы этики и деонтологии неразрывно связаны с личностью врача. Еще

А. П. Чехов писал: «Профессия врача требует самоотвержения, чистоты души и

чистоты помыслов. Не всякий способен на это». Следующая цитата принадлежит

академику А. П. Карпинскому: «Я с глубоким уважением отношусь к благород-

ной работе врачей. И я вижу, что нравственное удовлетворение, получаемое ими

от осознания избавления человека от беды, делает их людьми гуманными».

Выдающиеся онкологи, основоположники советской онкологической служ-

бы академики Н. Н. Блохин и Н. Н. Петров придавали особое значение этичес-

ким и психологическим аспектам помощи больным. Н. Н. Блохин отмечал, что

деонтология является широким понятием, оно включает «необходимость для

врача быть готовым помочь больному, правильно строить взаимоотношения с

пациентами, их родственниками, коллегами, своими учителями».

Издавна принято отождествлять личность врача с высокими понятиями

милосердия, доброты и гуманности. И. А. Касинский в своей книге «О враче-

вании» (1970), возвышая профессию врача, считал недопустимым отождеств-

лять врачевание с «обслуживанием». Замечательные слова А. Ф. Билибина:

«Врачевание — сфера служения, а не обслуживания» — предельно точно отра-

жают одну из важнейших особенностей клинической медицины.

154

Часть I. Общая онкология

М. Р. Рокицкий в своей работе «Этика и деонтология в хирургии» (1998) от-

мечает, что несколько возвышенное, особое отношение к врачу, к врачеванию

необходимо пациентам больше, чем самому врачу. Принижение, приземление

роли врача сводит на нет один из важнейших факторов врачевания — фактор

психологический, фактор веры, доверия и уважения к доктору.

«Международный кодекс медицинской этики» (1983) гласит: «Врач должен

ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству

пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи вне зави-

симости от собственной профессиональной специализации».

Облик врача, умение общаться с пациентом могут способствовать взаимопо-

ниманию с больным, его родственниками, родителями больного ребенка или,

наоборот, равнодушие и грубость оттолкнут от врача, вызовут негативные эмо-

ции, вплоть до проявлений агрессии.

Аккуратность, подтянутость, доброжелательность, точность и обязатель-

ность — вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие неза-

висимо от его возраста.

Точность и обязательность — важные качества, которыми не стоит пренеб-

регать. Если вы назначили больному встречу на определенный час, то будьте

на месте в условленное время; если же по уважительной причине вы не можете

встретиться с пациентом (срочная операция, вызов к другому больному), оставь-

те записку или лично извинитесь, но непременно покажите, что вы не забыли

о назначенной встрече.

Милосердие. Это забытое слово отражает способность врача сочувствовать

больному, его страданиям, соболезновать переживаниям его родственников,

понимать состояние родителей тяжелобольного ребенка, боль горя и утраты.

Напыщенность, искусственное «величие», равно как и подчеркиваемая снисхо-

дительность, здесь явно неуместны.

Доброжелательность, приветливость врача — важнейшая составляющая

успеха лечения. Чрезмерная, нередко напускная суровость, недовольное выра-

жение лица, резкий тон отнюдь не укрепляют авторитет врача, как это порой

кажется молодым докторам; напротив, такой человек не вызывает симпатии.

Неторопливость в общении с больным, четкая последовательность, подчеркну-

тое внимание входят в понятие врачебного профессионализма. Крайне неблагоп-

риятное впечатление производит врач, на ходу осматривающий больного, не

говоря уже о том, что спешка неизбежно влечет за собой серьезные упущения

и ошибки. Недопустимы реплики типа «говорите короче, я спешу в операци-

онную», «мне некогда, у меня еще 20 больных» и т.д. Даже если дело обсто-

ит именно так, больному нет дела до спешки врача — он справедлив в своем

желании видеть его внимательным и заботливым. А если вы действительно

спешите, то предпочтительнее сказать примерно следующее: «Извините, что

я вас перебиваю — ведь вопросы, которые вы задаете, чрезвычайно важны. Но

дело в том, что они требуют достаточного времени для обсуждения. А именно

сейчас я должен идти в операционную. Поэтому я предлагаю встретиться позже

(назначить время и место встречи), и мы сможем все обсудить». У врача много

пациентов, но для больного и его родственников сейчас существует только один

врач — вы.

Глава 7. Деонтология в онкологии

155

Выдержка, умение владеть собой обязательны для врача. Есть врачи, кото-

рые в критических ситуациях срываются на крик. Или даже хирург может

швырнуть инструмент (иногда это показное — вот я какой!), «блеснуть» нецен-

зурной словесностью (по мнению некоторых, это особый шик). Это не только

неприятно видеть и слышать, такое поведение вносит ненужное психическое на-

пряжение и нестабильность, нарушает ритм работы медицинского персонала.

Терпение и терпимость просто необходимы врачу-онкологу.

«Неблагодарность, с которой сталкивается врач так часто, не должна вызы-

вать презрения к людям» (Г. Глязер).

Онколог должен быть готов выслушать жестокие упреки и обвинения, как

правило, несправедливые и необъективные, особенно в практике работы с ин-

курабельными онкологическими больными. Но можем ли мы возражать род-

ственникам погибающего больного или спорить с родителями, потерявшими

ребенка? Неприятие смерти своего близкого, выражающееся в агрессивном

поведении, иногда естественно в период горя и утраты. Старайтесь отнестись к

этому с пониманием. Ведь на самом деле агрессия направлена не на вас — это

лишь проявление неутешного горя и отчаяния. Постарайтесь не принимать

агрессию на себя, не защищайтесь, а тем более не отвечайте агрессией на агрес-

сию. Покажите, что вы понимаете эти эмоции и чувства, найдите нужные слова,

чтобы утешить человека, сгладить проявления его агрессии.

Самокритичность — важное свойство для врача, особенно для хирурга.

Надо уметь реально оценить собственные возможности, умение, опыт, а при

необходимости не стесняться пригласить более опытного специалиста. Врач

должен критически оценивать результаты своей деятельности, анализировать

причины неудач и осложнений — только таким путем можно их избежать.

Можно и далее перечислять качества, обязательные для врача.

М. Р. Рокицкий приводит несколько абсолютно несовместимых с врачева-

нием черт:

«Равнодушие — страшная черта! Душевная пустота — когда врачу безраз-

личен больной, безразлична его жизнь. Врач в таком состоянии перестает быть

врачом.

Грубость, недоброжелательность, к сожалению, нередко встречаются среди

врачей. Врач, прежде всего, интеллигентный человек. Этим сказано все».

«Этический кодекс российского врача» (ст. 8, 1994) гласит: «Врач должен

уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к па-

циенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления

превосходства или выражение кому-либо из пациентов предпочтения или не-

приязни со стороны врача недопустимы. Врач должен оказывать медицинскую

помощь в условиях минимально возможного стеснения свободы пациента».

В беседе с больным врач должен уметь проявлять качества психолога. Необ-

ходимо помнить, что любой человек испытывает естественный страх перед сло-

вами «рак», «операция». Постараться сгладить страх у пациента — первейшая

задача врача. Врач, усугубляющий стресс больного, плохой стратег.

Особого внимания заслуживает общение врача с больными детьми. Ребенок

видит и понимает многое, и любое неосторожно сказанное слово может нанес-

ти ему тяжелую психическую травму. Недопустимо при ребенке обсуждать его

156

Часть I. Общая онкология

физические дефекты, тем более тяжесть и прогноз заболевания. Врачу, который

лечит ребенка, необходимо помнить, что он имеет дело не с одним больным, а

с тремя, включая его «больных» родителей. Угроза жизни ребенка вызы-

вает у его родителей естественный ужас, «реакцию отрицания». Врач обязан

помнить об этом и стараться помочь им преодолеть этот стресс. Невнимание и

равнодушие врача к ребенку неизбежно усугубят состояние родителей, вызовут

возмущение, приведут к конфликту.

Отношения врачей между собой и с другим медицинским персоналом также

содержат в себе серьезные деонтологические аспекты. Зависть, подсиживание

друг друга, злословие, злорадство при просчете коллеги создают крайне небла-

гоприятный климат в коллективе, сказываются на лечении больных.

В «Этическом кодексе российского врача» (ст. 17, 1994) об этом говорится:

«По отношению к коллегам врач должен вести себя так, как хотел бы, чтобы они

вели себя по отношению к нему. Во взаимоотношениях с коллегами врач обя-

зан быть честным, справедливым, доброжелательным, порядочным. Критика в

адрес коллеги должна быть аргументированной и неоскорбительной. Критике

подлежат профессиональные действия, но не личность коллег. Недопустимы по-

пытки укрепить собственный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не

имеет права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе

в присутствии пациентов и их родственников».

Так, недопустимы нарушения этики в отношение коллег, лечивших больно-

го до вас. Ведь часто даже пациенты возмущены тем, что врач допускает выска-

зывания: «Вас неправильно лечили», «Какой врач так запустил ваше заболева-

ние?» и т.п. Эти высказывания вводят больного в замешательство, усугубляют

его тревогу, не говоря уже о том, что это — грубое нарушение врачебной этики,

которое характеризует прежде всего вас, а не вашего коллегу.

Ошибки в общении с медсестрами чаще допускают молодые врачи, стре-

мящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение

к медсестрам в известной степени привело к снижению престижности этой

прекрасной, гуманной и благородной профессии. Этому способствует крайне

неудачный термин «средний медицинский персонал», пришедший на смену

удивительно емкому понятию «сестра милосердия». Врач, медсестра, нянечка

вместе осуществляют общее дело — лечение и выхаживание больных. Умест-

но напомнить о положении медсестер в цивилизованных странах, где их роль

чрезвычайно высока. Столь же регулярно, как проходят международные кон-

грессы врачей, проводятся конференции медсестер с обсуждением проблем

лечения и ухода за больными, ведется активная научная и организационная

работа.

7.2. ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ

Выделяют два принципиальных положения, определяющих тактику врача по

отношению к онкологическому больному:

1) максимальная защита психики пациента;

2) каждый больной злокачественной опухолью имеет право на лечение.

Глава 7. Деонтология в онкологии 157

При работе с больными злокачественными новообразованиями соблюдение

этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с

тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психо-

травмирующее влияние. По данным многих авторов, у подавляющего большин-

ства онкологических больных выявляются признаки обсессивно-фобических

и астено-депрессивных нарушений психики. Это проявляется эмоциональной

лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя,

преобладанием тревожно-мнительных черт, чувством обреченности, безнадеж-

ности своего заболевания, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидаль-

ными мыслями. Однако на практике эмоциональное состояние больного часто

не берется в расчет, особенно молодыми врачами, что, несомненно, усугубляет

не только психологический, но и соматический статус пациента.

Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения,

которые помогут вам достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни

психики пациента:

1. Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную

болезнью.

2. Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не

подавляйте, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее.

Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием.

«Этический кодекс российского врача» (ст. 12, 1994) гласит: «Во всех

случаях право пациента на физическую и психическую целостность лич-

ности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо».

3. Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный

опыт пациентов разные (как, впрочем, у всех людей). Больной может

иметь свое мнение. Его видение ситуации скорее всего отличается от

вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больно-

го, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте

общаться с каждым.

4. Не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого как угроза

жизни. Поэтому тяжелое известие резко и внезапно меняет представле-

ние человека о его будущем, вызывает разнообразные психические ре-

акции — от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию

защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.

5. Не следует быть уверенным, что вы можете полностью понять и осознать

чувства и мысли онкологического больного. Не осуждайте, не стройте

догматических суждений, мыслите позитивно.

6. Не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает

ее.

Уже начиная с периода первичного обследования онкологический больной

может испытывать тяжелый эмоциональный стресс, проявляющийся признака-

ми тревоги, страха, депрессии. В таком состоянии возможны различные вариан-

ты поведения, в том числе неадекватные реакции: отрицание болезни, отказ от

лечения, вплоть до агрессивных или суицидальных настроений.

158

Часть I. Общая онкология

Однако даже при внешнем спокойствии пациент может испытывать страх

при мысли о своей болезни, который он старается скрыть от окружающих.

Скрытые негативные эмоции больного зачастую минуют внимание неподготов-

ленного врача. Его невнимательное и поверхностное отношение, а тем более

высокомерие и грубость усугубляют переживания больного, ухудшают течение

заболевания.

Поэтому уже при первичном обследовании квалифицированный врач стара-

ется установить доверительные отношения с пациентом, выразить уважение к

его чувствам, выяснить причины тревог, смягчить стресс (по крайней мере, не

усугубить), психологически подготовить к предстоящему лечению путем внима-

тельного сочувственного общения.

Постепенно онкологический больной психологически адаптируется к своему

заболеванию. А. В. Гнездилов различает несколько стадий адаптации:

♦ психологический шок;

♦ «реакция отрицания» (неприятие болезни);

♦ агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»);

♦ депрессия (подавленное состояние);

♦ принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью судьбы», отно-

сительно гармоничное внутреннее состояние).

Чтобы пройти эти стадии, необходимо время, длительность которого ин-

дивидуальна (месяцы, годы). Это время для адаптации к новой реальности, к

условиям стационара, к медперсоналу, к болезни, к предстоящему лечению, к

возможному уходу из жизни.

В своей книге «Психология и психотерапия потерь» (2002) А. В. Гнездилов,

объясняя психологические реакции больных с генерализацией опухоли, пи-

шет, что их можно сравнить с чувствами невинно приговоренных к смертной

казни без объявления срока исполнения. Это связано с представлением о раке

как о неизлечимом, мучительном, смертельном заболевании, что вызывает в

больном страх смерти, неуверенность, подавляет волю и чувство человеческого

достоинства.

Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслуживают вни-

мания любого врача, неизбежно встречающегося в своей практике с онкологи-

ческими больными.

В то же время многообразие встречающихся ситуаций и личностей боль-

ных не позволяет привести подходящее к каждому случаю деонтологическое

правило. Поэтому необходимо развивать в себе врачебную интуицию и навыки

общения.

Важно умение слушать, улавливая настроение больного, мягко направлять

разговор в нужное русло, отвечать на сложные вопросы на тему истинного диаг-

ноза и прогноза заболевания, давая информацию, адекватную психологическо-

му состоянию пациента. При этом недопустима необдуманная откровенность.

Сказано: «Избавь меня от врача, который, стоя у меня в ногах, вдруг заявит:

«Хотите знать правду?» — и, конечно же, я отвечу: «Да, хочу». Поделившись со

мной этой правдой, они свалят всю ее тяжесть на мои уже без того ослабевшие

плечи и уйдут с легким сердцем, оставляя меня молча страдать бессонными

Глава 7. Деонтология в онкологии

159

ночами. Неужели нельзя было пройти через это вместе со мной, моим шагом,

не спеша?» (П. Дарнфорд «Раздели этот путь», 2003).

Старайтесь создать у пациента состояние психологического комфорта и дове-

рия к врачу и, независимо от стадии заболевания, поддерживайте уверенность

в получении им помощи.

7.3. ТИПЫ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ БОЛЬНОГО

Различают 4 основных типа высшей нервной деятельности, от которых в зна-

чительной степени зависят психические и поведенческие реакции больного на

проводимое обследование и лечение:

♦ сангвиник;

♦ флегматик;

♦ холерик;

♦ меланхолик.

Тип высшей нервной деятельности дается человеку от рождения. Однако

многочисленные жизненные ситуации, особенно болезнь, могут значительно

влиять на степень выраженности признаков, свойственных тому или иному

типу. Иными словами, в холерике могут проявиться признаки меланхолика,

сангвиника или флегматика и наоборот. Редко встречаются представители ка-

кого-то типа в «чистом виде».

Н. Н. Трапезников и соавт. смогли показать некоторые реакции на болезнь,

связанные с различными типами высшей нервной деятельности.

Сангвиник — оптимист, понимает необходимость диагностических и лечеб-

ных процедур и легко их переносит, верит в успех лечения.

Флегматик — стеснителен, мало жалуется, не любит задавать вопросов, не

углубляется в результаты обследования; он дисциплинирован, с уважением

относится к рекомендациям врача; необходимость обследования и лечения при-

нимает без возражений.

Общение с сангвиниками и флегматиками обычно не представляет труд-

ности. Тем не менее не стоит торопиться говорить им о наличии злокачествен-

ной опухоли без необходимости.

Гораздо сложнее беседовать с людьми холерического или меланхолического

темперамента.

Холерик — может бурно реагировать, он эмоционально лабилен, легко пе-

реходит от энергичных действий к подавленному состоянию. Принимает тороп-

ливые решения. Может резко и категорически отказаться от обследования и

лечения или, наоборот, требовать ускорить лечебно-диагностический процесс.

Обычно это не очень дисциплинированный больной, который зачастую не верит

в возможное излечение, может вести себя агрессивно по отношению к врачу,

другому медицинскому персоналу.

В разговоре с таким пациентом врач должен проявить особое внимание, со-

хранять спокойствие и рассудительность. Больной должен почувствовать добро-

желательное отношение врача, понять, что тот от души старается ему помочь.

160

Часть I. Общая онкология

Меланхолик — человек мнительный, психически лабильный, часто облада-

ющий поверхностными сведениями негативного характера о злокачественных

опухолях. Он стремится выяснить результаты каждого исследования, акценти-

рует на них внимание и дает негативное толкование любым незначительным

отклонениям от нормы. Предположение о злокачественной опухоли вызывает

у него паническое состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе

разговора внимательно следит за мимикой врача, анализирует каждое сказан-

ное им слово, отыскивая в нем опасное подтверждение своих предположений.

Он склонен к развитию канцерофобии, затяжных психогенных реакций в виде

тревожно-депрессивного, обсессивно-фобического синдромов и др. Необходимо

воздерживаться от предоставления такому больному негативной информации.

Если пациент впервые направляется к врачу-онкологу, следует убедить его в

том, что направление продиктовано необходимостью уточнить состояние имею-

щейся у него язвы, уплотнения или затемнения.

Если у пациента подтверждено наличие злокачественной опухоли, то лучше

отказаться от информирования его об истинном диагнозе, если больной катего-

рически на этом не настаивает. Старайтесь поддержать в нем хорошее настрое-

ние, веру в лечение.

7.4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА С РАЗЛИЧНЫМИ

КАТЕГОРИЯМИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

При общении с онкологическим больным важно учитывать, к какой клиничес-

кой группе он относится, так как задачи, стоящие перед врачом, меняются в

зависимости от категории пациентов.

7.4.1. Больные с подозрением на рак

Н. Н. Трапезников и А. А. Шайн (1992) отмечали, что уже при первичном на-

правлении на консультацию к врачу-онкологу пациент испытывает тревогу.

Страх перед возможным неприятным известием может остановить его, затянуть

время посещения онкологической клиники и в последующем стать одной из

причин выявления запущенной злокачественной опухоли. Поэтому нельзя не

учитывать эмоции пациента на первом же этапе обследования.

Так, при подозрении на наличие злокачественной опухоли возможны следу-

ющие ситуации:

♦ Подозрение на рак, возникшее на фоне жалоб больного, длительных и

стойких симптомов какого-либо заболевания. Для того, чтобы сгладить

преждевременную тревогу, вызванную направлением на консультацию к

онкологу, следует объяснить пациенту следующее: «Онколог — это специа-

лист, занимающийся не только злокачественными, но и доброкачественны-

ми опухолями, а направление к нему необходимо для исключения нали-

чия опухоли. При этом нужно сделать акцент на слове «исключение».

♦ В других случаях подозрение на опухоль может возникать при профи-

лактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего себя

здоровым (или относительно здоровым). Для таких людей направление