Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований

121

сокращения длительности сеансов облучения, значительное снижение доз облу-

чения медицинского персонала.

Современная радиотерапевтическая аппаратура последнего поколения осно-

вана на тросовой системе подачи источника излучения, то есть позволяет прово-

дить брахитерапию (контактное облучение) опухолей трахеи и бронхов — ЭБЛТ

(эндобронхиальная лучевая терапия) по принципу автоматизированного after-

loading с использованием пространственно-временной оптимизации при пораже-

нии трахеи и двух главных бронхов. ЭБЛТ чаще всего является компонентом

комбинированного и комплексного лечения трахеи и бронхов.

Для внутриполостной лучевой терапии, кроме

Со,

192

1г, применяют

252

Cf.

Он является источником не только гамма-излучения, но и нейтронов с энергией

2,35 МэВ. Эффект нейтронного облучения не зависит от концентрации кислоро-

да в опухолевых клетках. Поэтому нейтронная внутриполостная лучевая тера-

пия показана при опухолях резистентных к гамма- и тормозному излучению.

Внутриполостная бета-терапия вследствие небольшой проникающей спо-

собности частиц находит ограниченное применение. Метод осуществляется с

помощью коллоидных растворов

198

Au,

Y и

Р. Они вводятся в брюшную по-

лость для профилактики метастазов после операции по поводу рака яичника,

кишечника, желудка. С паллиативной целью внутриполостная бета-терапия

применяется при распространении опухолевого процесса по брюшной или плев-

ральной полости, сопровождающегося асцитом.

Внутритканевой метод. Метод лучевой терапии, при котором источники из-

лучения вводятся непосредственно в опухоль.

При внутритканевом облучении лучевая терапия происходит непрерывно,

вследствие чего воздействию подвергаются опухолевые клетки во всех фазах

клеточного цикла. К тому же размещение радиоактивного препарата в опухо-

ли обеспечивает высокую концентрацию дозы в ней при относительно низком

облучении окружающих тканей.

В зависимости от вида применяемого излучения различают внутриткане-

вую гамма-, бета-, нейтроно-терапию. Введение радиоактивных препаратов в

опухоль представляет собой оперативное вмешательство, и его необходимо выпол-

нять в условиях асептики. Для внутритканевой лучевой терапии радионуклиды

используют в форме игл, гранул, проволоки и зерен (рис. 6.8, см. вклейку).

При введении источников излучения правильность их расположения в опу-

холи контролируют с помощью рентгенографии или рентгенотелевидения. Вре-

мя нахождения радиоактивных препаратов зависит от заданной поглощенной

дозы, в среднем оно составляет несколько дней.

Внутритканевая лучевая терапия применима при следующих злокачествен-

ных новообразованиях: рак века, внутреннего угла глаза, кожи, губы, ануса,

наружных мужских и женских половых органов, а также при рецидивах рака

после хирургического и лучевого лечения.

Радиохирургический метод. Метод осуществляется двумя способами и явля-

ется разновидностью внутритканевого метода.

Первый способ. После хирургического удаления опухоли в ее ложе с целью

уничтожения возможно оставшихся участков патологического процесса или

отдельных опухолевых клеток вводят радиоактивные препараты.

122

Часть I. Общая онкология

Второй способ. С помощью хирургического доступа проводится лучевое воз-

действие на опухоль.

При этом методе применяются бета- и гамма- излучающие препараты в

форме танталовой проволоки, игл, трубочек с гранулами

Со,

137

Cs, гранулы

198

Аи, растворы радиоактивного коллоидного золота, рассасывающиеся радио-

активные пленки и нити. Источники излучения вводят и располагают по пра-

вилам внутритканевого облучения. Если опухоль удалена, то после введения

радиоактивных препаратов рану зашивают. Концы нейлоновых трубочек или

нити, продернутые в ушки игл, выводят наружу между швами. После дости-

жения необходимой дозы излучения источники удаляют, заживление раны

протекает первичным натяжением. Учитывая возможность более глубокого

(3-5 см), равномерного и менее травматичного введения радиоактивных кол-

лоидных растворов по сравнению с другими источниками, они находят пре-

имущественное применение. Величина суммарной очаговой дозы зависит от

радикализма оперативного вмешательства и варьирует в пределах 40-60 Гр.

Метод применяется при опухолях челюсти, слюнных желез, саркомах мяг-

ких тканей, опухолях мочевого пузыря, наружных половых органов.

Аппликационный метод. Метод лечения, при котором источники излучения

накладываются на опухоль кожи или слизистой оболочки с помощью специаль-

ных приспособлений — аппликаторов. Применяют (3-аппликаторы (

Р,

Sr,

Y) и у-аппликаторы (

Со,

137

Cs,

162

Ta,

192

Ir).

Показанием для применения этого метода являются поверхностно располо-

женные злокачественные новообразования, проникающие и локализующиеся

на глубине не более 2-3 см, так как распределение дозы при этом методе харак-

теризуется быстрым падением ее мощности. Аппликационная гамма-терапия

осуществляется с помощью масок муляжей из воска парафиновой пасты или из

пластмассы с шариками или трубочками

Со. Аппликаторы, имеющие форму

облучаемой поверхности, при непрерывном лечении накладываются на 12-

16 ч/сут при мощности доз 0,30 Гр/ч. Суммарная доза составляет 50-60 Гр.

Применяется и фракционное облучение, при котором суммарная очаговая доза

увеличивается до 60-70 Гр.

Аппликационная гамма-терапия применяется при поверхностно располо-

женных злокачественных опухолях нижней губы, кожи, слизистой оболочки

ротовой полости, рецидивах и метастазах в коже и периферических лимфати-

ческих узлах и опухолях внутренней оболочки глаза.

Метод избирательного накопления изотопов в тканях. Метод лучевой тера-

пии, при котором радиоактивные изотопы избирательно поглощаются некото-

рыми органами и тканями.

Для уменьшения интегральной дозы излучения в организме применяются

только малотоксичные радиоактивные вещества с оптимальным периодом

полураспада, составляющем в среднем 10 дней. Такими изотопами являются

198

Аи,

Р,

131

1; коллоидные растворы их могут вводиться в организм через пище-

варительный тракт и внутривенно. Для расчета доз используются специальные

таблицы.

Показанием для применения радиоактивного

131

1 являются опухоли щито-

видной железы и гипертиреозы II и III стадий. При операбельном раке щито-

Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований

123

видной железы этот метод применяется в пред- и послеоперационном периоде,

при рецидивах после операции или неоперабельной опухоли — в качестве само-

стоятельного метода.

Существенным недостатком метода является концентрация

131

1 во всем объе-

ме щитовидной железы, а не только в самой опухоли.

III. Сочетанные методы лучевой терапии

Последовательное применение дистанционного и контактного методов облуче-

ния называется сочетанным лучевым лечением. Основным преимуществом та-

кого облучения является возможность получения высокого местного терапевти-

ческого эффекта и снижение интегральной дозы.

Ввиду того, что при дистанционной лучевой терапии глубоколежащих опу-

холей в пучок излучения всегда попадают здоровые ткани, применение соче-

танных методов позволило более оптимально сконцентрировать максимальную

дозу в опухоли и регионарных путях метастазирования при сравнительно мень-

шей лучевой нагрузке на здоровые ткани.

Таким образом, только сочетанные методы лучевой терапии позволяют бо-

лее эффективно лечить глубоко расположенные опухоли, так как подводится

довольно высокая суммарная очаговая доза, порядка 70-120 Гр. Одна часть этой

дозы подводится с помощью контактного метода, другая — дистанционного.

Методики сочетанного облучения бывают различными в зависимости от

локализации процесса и целей лечения. Наиболее широко сочетаются гамма-,

рентгенотерапия, а также терапия излучениями высокой энергии с внутриполо-

стным, внутритканевым методами и близкофокусной рентгенотерапией. Чаще

всего эти методики применяются при лечении рака шейки и тела матки, прямой

кишки, мочевого пузыря, пищевода, слизистой полости рта — либо самостоя-

тельно, либо в пред- или послеоперационный период.

IV. Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей

Лучевая терапия, применяемая как компонент комбинированного метода, по-

зволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространен-

ных опухолей, повысить резектабельность и онкологическую радикальность

при выполнении операций, снизить частоту развития рецидивов. На ранних

стадиях заболевания дополнительное лучевое лечение способствует повышению

положительных результатов экономных, органосохраняющих оперативных

вмешательств.

В зависимости от последовательности применения источников ионизиру-

ющего излучения и оперативных вмешательств различают пред- или после-,

интраоперационную лучевую терапию.

Предоперационное облучение применяют при различных локализациях и

предполагают получить следующие положительные результаты:

а) добиться гибели или снижения жизнеспособности опухолевых клеток и

тем самым предотвратить развитие местных рецидивов в дальнейшем;

б) снизить возможность распространения опухолевых клеток во время опе-

рации путем воздействия на пути лимфооттока;

124

Часть I. Общая онкология

в) уменьшить размеры опухоли, сделать операцию там, где распространение

опухоли не позволяло ее осуществить;

г) уменьшить перифокальное воспаление.

Учитывая механизмы действия ионизирующего излучения на нормальные и

опухолевые ткани, проведение послеоперационного облучения представляется

менее целесообразным, чем предоперационного. Это связано с тем, что наличие

воспалительных явлений в зоне выполнения оперативного вмешательства, на-

рушение крово- и лимфообращения приводят к гипоксии опухолевых клеток,

вследствие чего они становятся радиорезистентными.

Послеоперационную лучевую терапию целесообразно начинать не ранее

чем через 2-3 недели после оперативного вмешательства, то есть после зажив-

ления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях.

В послеоперационном периоде планируется лучевое воздействие на «ложе» опу-

холи и зоны регионарного метастазирования. Задачи послеоперационной луче-

вой терапии:

1. Вызвать гибель раковых клеток, возможно оставшихся не удаленными

при операции; в таком случае можно говорить о профилактическом облу-

чении.

2. В случае заведомо нерадикальной операции послеоперационное облуче-

ние призвано обеспечить подавление роста остатков опухолевой ткани.

3. Уничтожение опухолевых клеток в зонах регионарного метастазирова-

ния.

Интраоперационная лучевая терапия. В последние годы заслуженное вни-

мание уделяется интраоперационной лучевой терапии с использованием дистан-

ционного мегавольтного и внутритканевого облучения опухоли или ее ложа,

что позволяет максимально облучить опухоль, ее ложе и зоны регионарного

местастазирования при минимальном лучевом воздействии на окружающие

нормальные ткани.

Интраоперационная лучевая терапия применяется в следующих вариан-

тах:

♦ вариант предоперационного лучевого воздействия — облучение опухоли

перед ее удалением;

♦ вариант послеоперационного лучевого воздействия — облучение ложа

опухоли после радикальной операции или облучение остаточной опухоли

после нерадикальной операции;

♦ вариант облучения нерезектабельной опухоли.

Интраоперационная лучевая терапия, в основном, хорошо переносится боль-

ными и сочетается со всеми видами радикальных оперативных вмешательств.

Суммарная однократная доза на область ложа опухоли и регионарных зон

находится в пределах 15-20 Гр (доза 13 ± 1 Гр эквивалентна дозе 40 Гр, подве-

денной в классическом режиме — по 2 Гр 5 раз в неделю), не влияет на течение

послеоперационного периода и вызывает гибель субклинических метастазов и

радиочувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во вре-

мя операции.

Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований

125

6.3.2. Радиочувствительность и способы радиомодификации

Для успеха лучевой терапии особое значение имеет внутривидовая радиочув-

ствительность, зависящая от нескольких факторов: пола, возраста, состояния

физиологических систем, степени пигментации, фактора питания и др.

В одном и том же организме и даже внутри одного и того же органа ткани и

клетки обладают различной радиочувствительностью. Радиочувствительность

тканей и клеток не является величиной постоянной, она меняется в зависимо-

сти от состояния организма и от действия внешних факторов (t, 0

). Радиочув-

ствительность органов и тканей зависит, в частности, от уровня их пролифера-

тивной активности. Наиболее чувствительны к облучению кроветворная ткань,

железистый аппарат кишечника, эпителий половых желез, кожи и сумки хрус-

талика глаза. Далее по степени радиочувствительности идут эндотелий, фиброз-

ная ткань, паренхима внутренних органов, хрящевая ткань, мышцы, нервная

ткань (табл. 6.2).

Таблица 6.2

Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей

(Rubin Ph., Siemann D., 1993)

Вид опухоли

Лимфома, лейкемия, семи-

нома, дисгерминома

Плоскоклеточный рак гор-

тани, глотки, мочевого пу-

зыря, кожи и шейки матки,

аденокарциномы пищевари-

тельного тракта

Сосудистые и соединитель-

нотканные элементы всех

опухолей

Опухоли слюнной железы,

гепатомы, рак почек, под-

желудочной железы, хон-

дросаркома, остеогенная

саркома

Рабдомиосаркома, лейоми-

осаркома, ганглионейрофи-

бросаркома

Относительная

радиочувствительность

Высокая

Относительно

высокая

Средняя

Относительно

низкая

Низкая

Вид ткани

Лимфоидная, костный мозг,

сперматогенный эпителий,

эпителий фолликулов яич-

ников

Эпителий ротоглотки,

сальных желез, мочевого

пузыря, хрусталика, желез

желудка, толстой кишки,

молочной железы

Интерстициальная соедини-

тельная ткань, нейроглиаль-

ная ткань, богатая сосудами,

растущая хрящевая и кост-

ная ткани

Взрослая хрящевая и кост-

ная ткани, эпителий слюн-

ной железы, почек, печени,

хондроциты и остеоциты

Мышечная и нервная ткани

Радиочувствительность злокачественной опухоли к ионизирующему излуче-

нию определяется большим числом факторов: возрастом, состоянием больного,

формой роста, гистологическим типом новообразования, состоянием тканей,

окружающих опухоль, соотношением в опухоли клеточных и стромальных

126

Часть I. Общая онкология

элементов, скоростью репопуляции клеток, степенью оксигенации тканей, на-

личием некротических участков и гипоксических клеток.

Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии примерно на

50 % зависит от радиочувствительности опухоли, на 25 % от аппаратного ос-

нащения, на 25 % — от выбора рационального плана лечения и точности его

воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.

Эффективность лучевых воздействий может быть повышена путем усиления

радиопоражаемости опухоли и ослабления лучевых реакций нормальных тка-

ней. С этой целью используют ряд физических и химических факторов, которые

называют радиомодифицирующими агентами.

Успех лучевой терапии тесно связан с кислородным эффектом. Под кисло-

родным эффектом понимают зависимость биохимических реакций от снабже-

ния кислородом. Недостаток последнего понижает чувствительность к излуче-

нию нормальных и патологических клеток.

С целью повышения оксигенации опухоли больного облучают в условиях

повышенного давления кислорода, помещая его в барокамеру. Здоровые ткани

содержат оптимальное количество кислорода, поэтому увеличение его содер-

жания в плазме крови не приводит к повышению их радиочувствительности,

что не касается гипоксичных клеток опухоли. При этом происходит диффузия

кислорода в эти клетки и радиочувствительность их повышается. Оксибарора-

диотерапия особенно эффективна при лечении опухолей головы и шеи.

Снижения радиочувствительности нормальных тканей добиваются, обеспе-

чивая вдыхание пациентом во время облучения гипоксических смесей, содержа-

щих около 10 % кислорода, через маску, соединенную с наркозным аппаратом.

Такую методику лечения называют гипоксирадиотерапией.

Радиобиологические исследования, в которых было показано, что гипертер-

мия является идеальным радиосенсибилизатором, дали новое направление к

применению гипертермии в сочетании с лучевой терапией, получившее назва-

ние терморадиотерапия. Локальный нагрев тканей опухоли до 42-44 °С осуще-

ствляют с помощью генераторов электромагнитного излучения в СВЧ-, УВЧ-

диапазонах.

Используя химические препараты в качестве синхронизаторов клеточного

цикла (5-фторурацил, платидиам, винкристин и др.), можно на некоторое время

задерживать опухолевые клетки в фазе S. Затем большинство клеток синхронно

вступает в наиболее радиочувствительные фазы G2 и Ml, и именно в этот период

желательно производить облучение опухоли.

Для повышения чувствительности опухоли к излучению в качестве радио-

модифицирующего агента также применяют электрон-акцепторные соединения

(ЭАС) — метронидазол, мизонидазол, имитирующие функцию кислорода — его

сродство к электрону. Эти соединения избирательно сенсибилизируют гипокси-

ческие опухолевые клетки, повышая их радиопоражаемость.

В связи с активным поглощением и накоплением опухолевой тканью глю-

козы из крови, введение глюкозы больному приводит к временной гипергли-

кемии. Снижение рН в опухолевых клетках приводит к повышению их радио-

чувствительности за счет нарушения процессов пострадиационного восстанов-

Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований

127

ления в кислой среде. Поэтому гипергликемия обуславливает значительное

усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения.

Немаловажную роль в повышении эффективности лучевой терапии играет

использование неионизирующих излучений (лазерное излучение, ультразвук,

магнитные и электрические поля).

Продолжаются экспериментальные и клинические исследования лазерного

излучения в качестве радиосенсибилизатора, основываясь на его способности по-

вышать микроциркуляцию опухоли, что, в свою очередь, должно приводить и к

повышению оксигенации, а значит, и к повышению радиочувствительности.

В последние годы стало актуально применение так называемых модифика-

торов биологических реакций (МБР) с целью изменения иммунного статуса

организма и стимуляции восстановления поврежденных в процессе терапии

нормальных тканей. МБР (альфа- и гамма-интерфероны, интерлейкин, колони-

естимулирующие факторы, факторы некроза опухоли) могут оказаться эффек-

тивными в схемах полирадиомодификации при гипертермии, использовании

химиотерапевтических препаратов, ЭАС и др. Полирадиомодификация — это

перспективный путь дальнейшего развития лучевой терапии злокачественных

опухолей.

Таким образом, имеются реальные возможности улучшения результатов

лучевой терапии путем управления радиочувствительностью злокачественных

новообразований с помощью радиомодифицирующих агентов, что ведет к рас-

ширению радиокурабельности опухолей.

6.3.3. Фотодинамическая терапия в онкологии

Первые работы по фотодинамической терапии относятся к 1900 г., когда под

руководством профессора Н. Tappeiner студент-медик Мюнхенского фармаколо-

гического института О. Raab установил, что акридиновый и некоторые другие

красители, даже в низких концентрациях, инертных в темноте, приводили к

гибели парамеции при облучении их солнечным светом. Первые упоминания

о методе фотодинамической терапии (Photodynamic therapy; PDT) датируются

1903 годом, когда Н. Tappeiner и A. Jesionek применили эозин и флуоресцеин

в сочетании со световым излучением для лечения злокачественного поражения

кожи. На основании многолетних наблюдений было выдвинуто предположе-

ние, что фактор селективности красителей, выражающийся в определенном

сродстве их к перерожденным клеткам, должен быть дополнен вторым факто-

ром — облучением светом определенной длины волны, при котором молекула

фотосенсибилизатора переводится в возбужденное состояние. Эти два фактора

запускают механизмы деструкции перерожденных тканей. В 1978 г. профессор

Т. Dogherty сообщил об успешном лечении первых 25 пациентов со злокаче-

ственными новообразованиями. В дальнейшем метод фото динамической тера-

пии (ФДТ) получил развитие в Англии, Франции, Германии, Италии, Японии

и ряде других стран, а с 1992 г. и в России.

Лечение методом ФДТ выполняется в несколько этапов. На первом этапе

больному вводят фотосенсибилизатор, после чего выжидают время, необхо-

димое для его накопления в опухолевой ткани (от нескольких часов до трех

128

Часть!. Общая онкология

суток). О накоплении фотосенсибилизатора и о размерах опухоли судят по ре-

зультатам спектрально-флюоресцентной диагностики. На следующем этапе

пораженный участок облучают светом определенной длины волны в течение

20-30 мин. В качестве источника света используют лазерные аппараты со све-

товодами, позволяющими подвести свет лазера к различным органам. После

этого в участках опухолевой ткани, клетки которой накопили фотосенсиби-

лизатор в достаточном количестве, развиваются фотохимические цитотокси-

ческие реакции с внутриклеточным образованием синглетного кислорода и

избирательной гибелью раковых клеток. При этом здоровые клетки разруше-

нию не подвергаются. Этап восстановления занимает от 2 до 6 недель (рис. 6.9

и 6.10, см. вклейку).

Важным положительным качеством ФДТ является то, что ее можно много-

кратно повторять при рецидивах опухоли без отрицательных реакций со сторо-

ны организма.

В последние годы ФДТ привлекает все больший интерес как новая, перспек-

тивная технология лечения онкологических больных, обладающая большими

потенциальными возможностями для локализации и избирательного разруше-

ния злокачественных опухолей.

6.4. ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Химиотерапия злокачественных опухолей — это использование с лечебной це-

лью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо по-

вреждающих опухолевые клетки. В широком смысле этот термин отражает все

виды лечения злокачественных новообразований, связанных с влиянием фар-

макологических средств непосредственно на опухоль. Наиболее полно все аспек-

ты химиотерапии злокачественных опухолей отражает термин «лекарственная

терапия опухолей», подразумевающий применение синтетических препаратов,

веществ природного происхождения, антибиотиков, гормонов и других проти-

воопухолевых средств. Однако приемлемыми являются оба термина (Поддуб-

ная И. В., 1998, 1999; Переводчикова Н. И., 2000).

Химиотерапия злокачественных новообразований является самостоятель-

ным и перспективным направлением онкологии, роль которого с каждым го-

дом возрастает. Это объясняется значительными достижениями в области

изыскания и изучения противоопухолевых препаратов, уточнения их фарма-

кокинетики и механизма действия, а также перспективой рационального и це-

лесообразного их использования в комплексе с хирургическим вмешательством

и лучевой терапией.

В настоящее время химиотерапия злокачественных опухолей достигла уров-

ня, позволяющего выделить группы распространенных форм злокачественных

новообразований, которые могут быть принципиально излечены более чем в

50 % случаев с помощью одного лекарственного метода. К ним относятся лим-

фогранулематоз, хорионкарцинома матки, опухоль Беркитта, герминогенные

опухоли яичка, острый лимфобластный лейкоз у детей.

При дополнении лечения так называемыми «регионарными воздействиями»

(лучевая терапия, хирургические вмешательства) с частотой до 50 % по крите-

Глава 6. Принципы лечения злокачественных образований

129

риям, принятым в клинической онкологии, излечимы опухоль Вильмса, острые

лейкозы, саркома Юинга, эпителиальные опухоли яичников, эмбриональная

рабдомиосаркома у детей, лимфосаркомы.

Малочувствителен к химиотерапии рак следующих органов: пищевода, пе-

чени, поджелудочной железы, щитовидной железы, почки, шейки матки, вла-

галища. Объясняется это тем, что противоопухолевые препараты действуют

на активно пролиферирующие злокачественные клетки и поэтому наиболее

эффективны при низкодифференцированных быстрорастущих новообразовани-

ях, лимфопролиферативных заболеваниях и лейкозах. При солидных медлен-

норастущих опухолях цитостатики оказывают более слабое терапевтическое

воздействие.

Тем не менее в процессе лечения практически каждого больного со злокаче-

ственными опухолями рассматривается вопрос о целесообразности проведения

химиотерапии.

Основные задачи лекарственного метода:

♦ увеличение частоты и длительности полных ремиссий;

♦ увеличение продолжительности жизни;

♦ улучшение качества жизни.

Показаниями для использования химиотерапии является как первично-

распространенный процесс, так и развитие рецидива болезни после локальных

методов лечения. Широкое распространение получили:

♦ адъювантная химиотерапия (направленная на уменьшение риска разви-

тия рецидива заболевания путем воздействия на микрометастазы после

хирургического или лучевого излечения первичной опухоли). Проведе-

ние истинной (после радикального лечения) адъювантной химиотерапии

рационально в сравнительно ограниченной группе больных: при саркоме

Юинга, остеогенной саркоме, несеминомных опухолях яичка, опухоли

Вильмса, эмбриональной рабдомиосаркоме, первичных опухолях мозга

у детей, раке молочной железы (в основном у женщин в пременопаузе с

метастазами в 1-3 лимфатические узла), отдельных вариантах злокаче-

ственных лимфом, мелкоклеточном раке легкого;

♦ неоадъювантная химиотерапия (применение химиопрепаратов до опера-

ции или лучевой терапии с целью уменьшения размеров опухолевых масс

и последующей оценки чувствительности их к использованным цитостати-

кам). Наибольшее распространение получила при плоскоклеточном раке

головы и шеи, местно-распространенном раке молочной железы.

Проведение неоадъювантной химиотерапии обосновано:

1) лучшим проникновением цитостатиков в неповрежденную опухоль;

2) уменьшением массы опухоли, позволяющим сократить объем тера-

пии;

3) ранней эрадикацией микрометастазов;

4) возможностью применения более высоких доз цитостатиков;

5) оценкой индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам,

что важно для планирования дальнейшей терапии.

130 Часть I. Общая онкология

Вместе с тем неоадъювантная химиотерапия имеет ряд недостатков: отсрочка

основного вида лечения на несколько месяцев, требующихся для проведения не-

скольких циклов; увеличение числа отказов больных от радикального лечения в

случае полной регрессии опухоли; формирование клонов опухолевых клеток, не

чувствительных в дальнейшем к цитостатикам или лучевой терапии.

По способу применения противоопухолевых препаратов различают следую-

щие виды химиотерапии:

1. Системная — рассчитана на общий (резорбтивный) противоопухолевый

эффект. Препараты вводятся внутрь, подкожно, внутривенно, внутримы-

шечно и ректально.

2. Региональная— повышенные концентрации цитостатика воздействуют

на опухоль путем введения препарата в сосуды, питающие новообразова-

ние; при этом ограничено поступление препарата в другие органы.

3. Локальная — нанесение соответствующих лекарственных форм на поверх-

ностные очаги, введение в серозные полости при выпотах, внутрипузырно

или в спинномозговой канал.

Наибольшее распространение получила системная полихимиотерапия.

В табл. 6.3 приведены критерии оценки результатов химиотерапии.

Таблица 6.3

Критерии оценки результатов лечения

Эффект

Полная регрессия (CR)

Частичная регрессия (PR)

Стабилизация процесса

(NC)

Прогрессирование (PD)

Характеристика

Исчезновение признаков опухоли во всех известных оча-

гах при отсутствии появления новых метастазов на срок

не менее 4 недель

Уменьшение на 50 % и более произведения наибольшего

диаметра на наибольший перпендикулярный к нему диа-

метр измеримого образования на срок не менее 4 недель

при условии отсутствия появления новых метастазов или

прогрессирования старых

Уменьшение менее чем на 50 % произведения наиболь-

шего диаметра на наибольший перпендикулярный к нему

диаметр измеримого очага поражения или увеличение его

менее чем на 25 %

Увеличение одного из измеримых очагов более чем на

25 % или появление нового

Необходимой минимальной продолжительностью лечебного эффекта счита-

ют 4 недели.

Объективный лечебный эффект — полная или частичная регрессия опухоли

(CR + PR).

Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, уменьшению или

исчезновению болей и изменению массы тела. Статус больного оценивают до, в

процессе и после окончания лечения по 5-степенной системе ВОЗ.