Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 8. Рак кожи и меланома

191

Примечание. Выполняют при Т

С44.9.03.2.1.2. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края

3,0 см, с резекцией пораженных экстрадермальных структур

(мышцы, хрящ, кости) с пластикой раневого дефекта переме-

щенными кожными лоскутами или посредством свободной

кожной пластики

Примечание. Выполняют при Т

С44.9.03.2.1.3. Лечебная регионарная лимфаденэктомия (операция Крайля,

подмышечная лимфаденэктомия, операция Дюкена, под-

вздошно-паховая лимфаденэктомия)

Примечание. Выполняют при N

С44.9.03.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С44.9.03.2.3.1.1. Дистанционная лучевая терапия

♦ Разовая доза (РОД) на опухоль 2 Гр

♦ 35 фракций

♦ Суммарная очаговая доза (СОД) 70 Гр

♦ Продолжительность лечения 7 недель

С44.9.04.2. РАК КОЖИ СТАДИЯ IV (любая Т любая N M

)

С44.9.04.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С44.9.04.2.1.1. Возможно удаление первичной опухоли с санитарной целью

и удаление одиночных отдаленных метастазов

С44.9.04.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С44.9.04.2.3.1. Паллиативная лучевая терапия на первичную опухоль

8.1.10. Прогноз

Прогноз определяется стадией заболевания и в значительной степени зависит от

гистологического строения и степени дифференцировки опухоли, формы роста

и размера опухоли, наличия метастазов.

При I—II стадиях излечение наступает у 100 % больных раком кожи (Чис-

совВ. И., 2002).

8.2. МЕЛАНОМА

8.2.1. Заболеваемость

Меланома является сравнительно редкой злокачественной опухолью. Ее удель-

ный вес в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразовани-

ями составляет от 1 до 1,5 %. Заболеваемость меланомой в России за последнее

десятилетие имеет тенденцию к росту: если в 1992 г. интенсивный показатель

заболеваемости составлял 2,93 на 100 000 населения, то в 2001 г. он был равен

4,55 на 100 000 населения. Прирост показателя составил 54,6 %, а среднегодо-

вой темп прироста— 4,96 % (Чиссов В. И. и др., 2003). Существуют геогра-

192

Часть П. Частная онкология

фические особенности распространения меланомы кожи: чаще встречается у

лиц, проживающих в южных странах. Повышенная солнечная активность

увеличивает риск возникновения меланомы кожи. В различных регионах

мира ежегодный показатель заболеваемости колеблется от 5 до 30 на 100 000

населения. Заболевают меланомой кожи, в основном, лица после 30 лет.

8.2.2. Факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов,

меры профилактики их озлокачествления

Весьма важным обстоятельством является то, что приблизительно у 70 % боль-

ных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Пиг-

ментные невусы или родимые пятна согласно Международной гистологической

классификации опухолей кожи (ВОЗ), которая приведена ниже, относятся к

доброкачественным опухолям.

A. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ (НЕВУСЫ)

1. Пограничный невус.

2. Сложный невус.

3. Внутридермальный невус.

4. Эпителлоид и (или) веретеноклеточный невус.

5. Невус из баллонообразных клеток.

6. Галоневус.

7. Гигантский пигментированный невус.

8. Фиброзная папула носа (инволюционный невус).

9. Голубой невус.

10. Клеточный голубой невус.

Б. ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

1. Предраковый меланоз, меланотическое пятно Хатчинсона

B. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

1. Злокачественная меланома.

2. Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, вклю-

чая меланотическое пятно Хатчинсона.

3. Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса.

4. Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигментированно-

го невуса.

Г. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ПИГМЕНТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1. Монгольское пятно.

2. Лентиго.

3. Эфелид.

Пигментные невусы встречаются, по различным данным, у 25-50 % боль-

ных. Преимущественной их локализацией является область головы и шеи.

К меланомо-опасным невусам относятся следующие (Пачес А. И., 1997):

1. Меланоз Дюбрейя (в 80 % случаев).

Глава 8. Рак кожи и меланома

193

2. Гигантский пигментный невус (до 13 % случаев).

3. Голубой (синий) невус.

4. Невус Отта.

5. Пограничный невус (предраковый дерматоз, который может быть пятни-

стым, кокардным, мишенеподобным).

6. Смешанный (сложный) невус (в 50-80 % случаев).

7. Ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоидный не-

вус).

8. Диспластический невус (предшественник меланом).

9. Пигментный внутридермальный невус.

10. Лентиго.

Невусы бывают врожденные и приобретенные. Появляются в детском воз-

расте, с ростом организма они увеличиваются в размерах и, как правило, пре-

кращают свой рост после периода полового созревания. С возрастом невусы

обычно депигментируются и фиброзируются.

Среди факторов, способствующих малигнизации невусов, следует отметить

повышенную инсоляцию, различные виды травм, эндокринные и генетические

факторы. Более половины больных меланомой отмечают связь заболевания с

механической травмой существующего невуса. Функциональные изменения

эндокринной системы при половом созревании, беременности, климаксе ока-

зывают влияние на пигментный обмен и могут способствовать возникновению

меланомы кожи. Обусловленные генетическими факторами цвет кожи, волос,

глаз, наличие лентикулов (веснушек), число, размер и форма пигментных пятен

на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи влияют на

частоту развития меланомы. Существование так называемых семейных мела-

ном свидетельствует о значении генетических факторов в этиологии меланомы.

Мерами профилактики меланом кожи являются:

1. Ограничение длительного и интенсивного воздействия солнечного света

на область локализации пигментных невусов (преимущественно головы

и шеи).

2. Профилактическое иссечение травмируемых невусов.

8.2.3. Особенности роста и метастазирования

В настоящее время наибольшее признание получила нейроэктодермальная

теория тканевого происхождения (гистогенеза) меланом кожи. Меланобласты

(предшественники меланоцитов) возникают в невральном гребешке и в последу-

ющем мигрируют в эпидермис. Меланома кожи исходит из меланоцитов или из

невусных клеток. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса по

линии дермоэпидермальнои границы, основной их функцией является синтез

пигмента меланина, который захватывается и накапливается эпидермальными

клетками.

В настоящее время принято деление меланом кожи на три основных типа,

которые были предложены Кларком в 1969 г.: поверхностно-распространяющу-

юся, узловую, злокачественную лентиго-меланому.

194

Часть П. Частная онкология

В развитии меланом различают две фазы: горизонтальную, характеризу-

ющуюся распространением ее в пределах эпителиального пласта, и последую-

щую вертикальную, характеризующуюся проникновением в поверхностные

слои эпидермиса и инвазией через базальную мембрану в дерму и подкожную

жировую клетчатку. Горизонтальная фаза развития поверхностно-распрос-

траняющейся меланомы продолжается до 7 лет, а лентиго-меланомы — от

10 до 20 лет. Вертикальная фаза развития характеризуется быстрым ростом

меланомы и склонностью к метастазированию. Ранее существовало мнение о

том, что узловой меланоме присуща только вертикальная фаза развития. В на-

стоящее время установлено, что узловая меланома в своем развитии проходит

и горизонтальную фазу.

Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 60 % наблюде-

ний, первоначально выглядит как пигментное пятно не более 0,5 см в диаметре

не возвышающееся над поверхностью кожи черного или коричневого цвета.

В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с образовани-

ем экзофитного компонента. Узловая меланома встречается примерно в 20 %

наблюдений, имеет форму узла, гриба или полипа черного или сине-красного

цвета. Злокачественная лентиго-меланома развивается на фоне меланоза Дюб-

рея, составляет около 20 % всех меланом кожи. Горизонтальная фаза развития

образования длительная, переход лентиго в лентиго-меланому происходит по-

степенно. При злокачественной трансформации лентиго приобретает неправиль-

ную форму с фестончатыми контурами и неравномерным характером распреде-

ления пигмента.

Метастазирование меланом происходит лимфогенным путем в кожу, лимфа-

тические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости,

почки, надпочечники. Тенденции метастазирования меланом зависят от биоло-

гических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют

в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатичес-

кие узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности

со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует

выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, роже-

подобная, тромбофлебитоподобная. Сателлиты — это мелкие множественные

высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде

пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных ме-

тастазов проявляется множественными подкожными узлами различных разме-

ров, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли.

Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной си-

невато-красной кожи, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма

кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезнен-

ными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией

кожи вокруг меланомы.

8.2.4. Стадии меланомы

В настоящее время с целью унификации стадирования меланомы используется

Международная классификация по системе TNM (1997).

Глава 8. Рак кожи и меланома

195

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

Т — определять до лечения не рекомендуется

N — регионарные лимфатические узлы

♦ N

— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес-

ких узлов.

♦ N

— метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных

лимфатических узлов.

♦ N

— метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионар-

ных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы.

♦ N

— метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионар-

ных лимфатических узлов.

♦ N

— транзитные метастазы.

♦ N

— оба вида метастазов.

Примечание. К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие

кожу и подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относя-

щиеся к регионарным лимфатическим узлам.

М — отдаленные метастазы

♦ М

— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М

— нет признаков отдаленных метастазов.

♦ М

— имеются отдаленные метастазы.

♦ М

1а

— метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических

узлах, за пределами регионарной зоны.

♦ М

1Ь

— висцеральные метастазы.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ pTNM

РТ — первичная опухоль

♦ рТ

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

♦ рТ

— первичная опухоль не определяется.

♦ pT

— меланома in situ (I уровень инвазии по Кларку) (атипичная мела-

ноцитарная гиперплазия, неинвазивная злокачественная опухоль).

♦ рТ

— опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до папилляр-

ного слоя (II уровень инвазии по Кларку).

♦ рТ

— опухоль, имеющая толщину 1,5 мм и/или инфильтрирующая вер-

хнюю половину ретикулярного слоя дермы на уровне потовых желез

(III уровень инвазии по Кларку).

♦ рТ

— опухоль, имеющаяся толщину до 4 мм и/или инфильтрирующая

ретикулярный слой (IV уровень инвазии по Кларку).

♦ рТ

3а

— опухоль толщиной до 3 мм.

♦ рТ

— опухоль, имеющая толщину более 4 мм и/или инфильтрирующая

подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку), и/или имеющая

сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.

196

Часть II. Частная онкология

♦ рТ

4а

— опухоль, имеющая толщину более 4 мм толщиной и/или инфиль-

трирующая подкожную клетчатку.

♦ рТ

4Ь

— сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.

Примечание. В случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии

рТ-категория определяется по наименьшему критерию.

pN — регионарные лимфатические узлы.

pN — категории соответствуют N-категориям.

рМ — отдаленные метастазы.

рМ-категории соответствуют М-категориям.

Группировка по стадиям

Cnflbz

Стадия I

Стадия II

Стадия III

Стадия IV

РТ

рт

рТ

рт

Любая рТ

, N2

Любая N

В классификации TNM используются критерий глубины инвазии опухоли в

дерму, предложенный Кларком в 1969 г., и критерий толщины опухоли, предло-

женный А. Бреслоу в 1970 г.

Различают 5 уровней инвазии по Кларку:

I уровень — неинвазивная опухоль, ограниченная эпидермисом;

II уровень — опухолевые клетки располагаются в сосочковом слое дер-

мы;

III уровень — опухолевые клетки находятся между сосочковым и сетча-

тым слоем;

IV уровень — опухолевые клетки обнаруживают в сетчатом слое дермы;

V уровень — опухолевые клетки обнаруживают в подкожной жировой

клетчатке.

♦

8.2.5. Клиническая характеристика

Клиническая картина меланом чрезвычайно разнообразна. Опухоли могут

иметь различную форму, размеры, окраску, консистенцию, расположение. Их

размеры могут быть от нескольких миллиметров до 1-3 см в наибольшем изме-

рении. Меланома может иметь круглую, овальную, треугольную, полигональ-

ную и любую другую форму. Поверхность меланомы может быть неизменен-

ной или мокнущей, изъязвленной, легко кровоточащей, может быть покрыта

корочками. Кожный рисунок на поверхности меланомы исчезает. Консистен-

ция новообразования, как правило, плотная, реже бывает эластичной. В верти-

кальной фазе развития опухоль, как правило, возвышается над уровнем кожи

(рис. 8.10). Форма новообразования при этом может быть бугристой, узловой,

полусферической, грибовидной. Пигментация бывает равномерной, но чаще

Глава 8. Рак кожи и меланома

197

наблюдается неравномерный характер распределения пигмента. В пределах

одной и той же опухоли встречаются несколько цветовых сочетаний. Мелано-

ма может иметь различную окраску — коричневую, черную, синюю, серую, ро-

зовую, фиолетовую, но может быть и лишенной пигмента. Весьма достоверные

признаки меланомы — появление новых «дочерних» узелков или пигментных

включений в окружности опухоли (кожных метастазов) — см. рис. 8.10.

8.2.6. Признаки малигнизации невусов

Существуют ряд клинических признаков, при появлении которых необходимо

провести углубленное исследование пациента с целью исключения меланомы

кожи. По А. И. Пачесу (1997), к ним относятся:

1. Изменение цвета невуса, его резкая пигментация (вплоть до черного цве-

та), а в некоторых случаях уменьшение пигментации.

2. Неравномерная окраска.

3. Нарушение или полное отсутствие кожного рисунка, шелушение невуса.

4. Появление воспалительной ареолы вокруг невуса (появление красноты в

виде венчика).

5. Изменение конфигурации по периферии; «размывание» границ контура

невуса.

6. Увеличение в размерах и уплотнение невуса.

7. Появление у основания невуса узловатых мелких папилломатозных эле-

ментов с очагами некроза.

8. Возникновение зуда, жжения, покалывания и напряжения в области не-

вуса.

9. Появление трещин, изъязвления и кровоточивости.

8.2.7. Методы специального обследования

(радиоизотопная диагностика, термография)

Диагностика меланомы кожи представляет определенные трудности. Вначале

заболевания отсутствует яркая клиническая картина, и меланому кожи трудно

отличить от множества других доброкачественных пигментных образований

кожи.

При диагностике меланомы кожи используют данные осмотра, пальпации,

радиоизотопного, термометрического и морфологического методов исследова-

ния.

При осмотре желательно пользоваться лупой. Осмотру подлежит как сама

опухоль, так и вся поверхность кожи для выявления первично-множественной

меланомы кожи. Визуально оценивают форму, размер, цвет опухоли и целост-

ность эпидермиса над ней. Пальпации подлежат первичная опухоль, окружа-

ющие ее мягкие ткани и все доступные пальпации лимфатические узлы. Это

необходимо для определения консистенции первичной опухоли и степени ее

смещаемости относительно подлежащих тканей и для выявления транзитных,

регионарных и отдаленных метастазов меланомы. Метастазы меланомы в кожу

имеют ровные края, округлую форму и плотноэластическую консистенцию.

198

Часть П. Частная онкология

Лимфатические узлы, пораженные метастазами меланомы, увеличиваются в

размерах и приобретают плотную консистенцию.

Радиоизотопное исследование является неинвазивным методом диагности-

ки, его проводят с двузамещенным фосфатом натрия, меченным радиоактив-

ным фосфором. Препарат дают перорально натощак и затем методом контак-

тной радиометрии определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и

симметричном участке здоровой кожи.

Термометрический метод отражает интенсивность метаболизма в опухоле-

вых и нормальных тканях и рассчитан на выявление патологических процес-

сов, сопровождающихся изменением температуры кожи. Поверхностно-распро-

страняющаяся (рис. 8.11) и узловая меланомы гипертермичны, причем раз-

ница температур в опухоли и в нормальной коже может достигать 4 °С. Для

определения количественного температурного градиента At вычисляют разницу

температур поверхности опухоли и симметричного здорового участка кожи.

Значения At более 1 °С свидетельствуют о злокачественной природе новообра-

зования, а At менее 1 °С рассматривают как результат, характерный для доб-

рокачественного новообразования. При меланоме термометрический и гисто-

логический диагнозы совпадают в 95 % наблюдений, при доброкачественных

новообразованиях — в 70 % случаев.

8.2.8. Показания, противопоказания и методика забора материала

для цитологического и гистологического исследований

Морфологический метод исследования является решающим в диагностике мела-

номы кожи. Взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования осуще-

ствляют путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к мок-

нущей или изъязвленной поверхности меланомы. Отпечатки делаются с различ-

ных участков опухоли. Если новообразование покрыто корками, то за 1-2 дня до

исследования к нему прикладывают салфетку, смоченную нейтральным жиром,

после чего корки легко удаляются без травмирования опухоли. Цитологическое

исследование является высокоинформативным методом диагностики. Цитологи-

ческий диагноз меланомы совпадает с гистологическим в 97 % случаев.

Эксцизионная биопсия при меланоме абсолютно противопоказана из-за

опасности гематогенной диссеминации процесса.

Ниже приведены Федеральные стандарты диагностики меланомы кожи

(«Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразова-

ний».—М., 2002).

М43.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

М43.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

М43.00.1.1.1. Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных по-

кровов пациента

М43.00.1.1.2. Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружаю-

щих ее мягких тканей

* Код МКБ-10.

Глава 8. Рак кожи и меланома

199

М43.00.1.1.3. Пальпаторное исследование всех доступных пальпации пери-

ферических групп лимфатических узлов

М43.00.1.1.4. Забор цитологического материала с поверхности опухоли при

наличии изъязвления эпидермиса над ней

М43.00.1.1.5. Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью

определения ее толщины и глубины инвазии

М43.00.1.1.6. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регио-

нарного лимфатического коллектора

М43.00.1.1.7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и

забрюшинного пространства

М43.00.1.1.8. Рентгенография органов грудной клетки

М43.00.1.1.9. Консультация заведующего отделением

М43.00.1.1.10. Консилиум хирурга и химиотерапевта

М43.00.1.1.11. ЭКГ стандартная

М43.00.1.1.12. Консультация терапевта

М43.00.1.1.13. Консультация анестезиолога

М43.00.1.1.14. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита-

лизации)

М43.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

М43.00.1.2.1. Консультация гинеколога

М43.00.1.2.2. Консультация специалистов (эндокринолога и др.)

М43.00.1.2.3. Консультация офтальмолога

М43.00.1.2.4. Компьютерная томография головного мозга

М43.00.1.2.5. Компьютерная томография органов брюшной полости

М43.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. М.43.00.1.3.1, М43.00.1.3.2,

М43.00.1.3.3, М43.00.1.3.4, М43.00.1.3.5, выполняют до начала обследования

М43.00.1.3.1. Определение группы крови

М43.00.1.3.2. Исследование крови на резус-фактор

М43.00.1.3.3. Реакция Вассермана

М43.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ

М43.00.1.3.5. Исследование крови на наличие австралийского антигена

М43.00.1.3.6.1. Клинический анализ крови (не менее З раз: до операции,

после операции, перед выпиской)

М43.00.1.3.6.2. Клинический анализ крови при химиотерапии: не менее

1 раза в неделю на протяжении курса лечения

М43.00.1.3.7.1. Общий анализ мочи (не менее 3 раз: до операции, после опе-

рации, перед выпиской)

М43.00.1.3.7.2. Общий анализ мочи при химиотерапии: не менее 1 раза в не-

делю на протяжении курса лечения

М43.00.1.3.8. Биохимическое исследование сыворотки крови (не менее

2 раз — общий белок, глюкоза, холестерин, мочевина били-

рубин, калий, натрий, креатинин, АлАТ, АсАТ)

М43.00.1.3.9. Биохимическая коагулография

200 Часть II. Частная онкология

М43.00.1.3.10. Исследование крови на сахар

М43.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли

М43.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препара-

тов

М43.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала

М43.00.1.3.14. Изготовление и полное патоморфологическое исследование

операционного материала

М43 00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов

8.2.9. Лечение

Лечение меланомы кожи осуществляется с использованием хирургического,

лучевого, лекарственного, комбинированного и комплексного методов.

Хирургическое лечение проводится на первичном очаге опухоли и на зонах

регионарного метастазирования. Показанием к хирургическому лечению, как

самостоятельному методу служат следующие стадии заболевания: pT

Особенностями хирургического вмешательства на первичном очаге являют-

ся общее обезболивание, широкое иссечение опухоли с окружающей кожей,

подкожной клетчаткой, мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи

должен отступать от краев опухоли на 3-6 см. При опухолях у естественных

отверстий разрезы ограничивают 2-3 см. Если опухоль располагается на паль-

цах, приходится прибегать к их ампутации.

Для закрытия дефекта тканей используют различные методы пластических

операций.

Регионарная лимфаденэктомия выполняется в следующих случаях: pT

любая TN

1-2

. ЭТО вмешательство выполняют в различные сроки. Если клини-

чески имеется поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, то

их удаляют одномоментно с первичным очагом. Если регионарные метастазы

появляются после удаления первичного опухолевого очага, лимфаденэктомия

проводится отсрочено, как самостоятельное вмешательство.

Если регионарные лимфатические узлы клинически не поражены метаста-

зами, то допустимо их профилактическое удаление как одномоментно с пер-

вичным очагом, так и через 2-3 недели после операции на первичном очаге

и гистологического исследования удаленной опухоли (отсроченная лимфаде-

нэктомия).

Типичные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом

аппарате (лимфаденэктомии) — это подмышечно-подключичная, пахово-бедрен-

ная, расширенная бедренно-пахово-подвздошная, парааортально-подвздошно-

паховая, а также операция Крайла, фасциально-футлярное иссечение шейной

клетчатки.

Лучевую терапию при меланоме применяют как этап комбинированного

лечения, чаще в предоперационном периоде. В качестве источника излучения

используют близкофокусную рентгенотерапию. Облучение первичной опухоли

проводят в суммарной очаговой дозе 100-120 Гр. На зоны регионарного метаста-

зирования применяют дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой

дозе 30-40 Гр.