Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 13. Рак желудка

341

Характерная черта «язвенных» болей — строгая их локализация на участке,

равном окружности кончика пальца. Локализация боли по всей эпигастральнои

области без точной локализации более характерна для рака желудка. Боли при

язвенной болезни, как правило, иррадиируют. Если язва расположена в же-

лудке, особенно в его кардиальном отделе, боли могут иррадиировать в область

сердца и напоминать коронарные боли. При язве пилородуоденального отдела

боли чаще иррадиируют в спину и область правого подреберья.

При раке желудка болевой анамнез значительно короче, чем при язвенной

болезни, и охватывает период в несколько недель или месяцев, не содержит

указаний на характерную для язвенной болезни периодичность. Боли при на-

чальных формах рака желудка нерезкие и не носят закономерного характера,

не стихают после приема пищи, не имеют характера «голодных» болей и не

связаны с сезонностью.

Боли при раке желудка напоминают боли при гастрите с секреторной не-

достаточностью. Однако при гастрите боли нестойкие и сравнительно легко

поддаются терапевтическому лечению. Более чем у половины больных раком

желудка боль отсутствует.

Больные раком желудка могут предъявлять жалобы на похудание. В основ-

ном, для рака желудка характерно медленное похудание, однако при развитии

пилоростеноза возможна и быстрая потеря веса, нередко до 15 кг в течение 3-6

месяцев.

При дифференциальной диагностике рака желудка и хронического гастри-

та следует учитывать, что у больных при неосложненной форме хронического

гастрита общее состояние обычно не нарушается. Может наблюдаться снижение

массы тела, но значительное похудание несвойственно.

Особое внимание следует обратить на такие симптомы, как беспричинное

снижение и потеря аппетита, особенно на отвращение к мясу. Последний симп-

том в сочетании с беспричинной слабостью и похуданием должен всегда насто-

раживать врача относительно рака желудка.

Рак желудка может протекать с преобладанием кишечной симптоматики.

При этом больные чаще всего предъявляют жалобы на запоры, реже отмечают-

ся поносы. Могут быть также жалобы на метеоризм, урчание, «переливание»

в животе.

Анамнез

Большое значение при диагностике рака желудка имеет тщательно собранный

анамнез. Длительность желудочного анамнеза у пациентов раком желудка мо-

жет быть различной: очень короткой — от 1 до 3 месяцев, или, наоборот, очень

длительной — от 4-6 до 20-25 лет.

Общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность,

психическая депрессия, похудание, постоянные ноющие боли в эпигастральнои

области, иногда усиливающиеся после приема пищи, чувство быстрого насыще-

ния, отрыжка «тухлым» могут наблюдаться при язвенной болезни, хроничес-

ком гастрите и других патологических состояниях. При подробном расспросе

пациента важно проследить динамику развития этих симптомов, а изменение

342

Часть П. Частная онкология

привычной для больного симптоматики должно насторожить врача. При внима-

тельном отношении к анамнезу и объективным данным можно заподозрить рак

желудка и направить больного на дообследование.

Объективное исследование

Процесс обследования (осмотр, перкуссия, аускультапия, пальпация) должен

проводиться целенаправленно, с учетом анамнестических данных.

Осмотр. При осмотре следует обратить внимание на питание пациента, цвет

кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Больные, страдающие раком

желудка, могут быть истощены, бледны. Кожа может принимать землистый

оттенок, теряет нормальный тургор, становится сухой, изредка может иметь

желтушный оттенок. Могут наблюдаться несколько осунувшиеся черты лица,

тусклый взгляд. При далеко зашедшей стадии рака желудка у больного появ-

ляется вялость, наблюдается неуверенная походка. Однако общий вид больного

не всегда соответствует степени поражения желудка.

Пальпация. Пальпация является достаточно сложной манипуляцией, что

часто связано с рефлекторным напряжением брюшной стенки. Пальпация ор-

ганов брюшной полости производится в положении пациента лежа с несколько

согнутыми ногами и на правом боку для обследования левого подреберья, что

важно при локализации опухоли в верхнем отделе желудка. При ощупывании

наиболее часто отмечается болезненность в эпигастральной области, при этом

лишь в редких случаях удается пальпировать опухоль. При расположении опу-

холи на задней стенке желудка или высоко в подреберье ее иногда не удается

определить.

При пальпации могут быть получены данные, характеризующие распрост-

ранение процесса в области пупка, печени; в ряде случаев можно определить

метастазы в нижний отдел живота. У женщин можно обнаружить наличие от-

даленных метастазов при вагинальном исследовании (метастаз в яичники Кру-

кенберга). Пальцевое исследование через прямую кишку позволяет диагности-

ровать метастазы в малом тазу (метастаз Шницлера). Необходимо пальпировать

надключичные зоны, особенно левой надключичной области, где может локали-

зоваться метастаз Вирхова, и другие периферические лимфатические узлы.

Клинические проявления рака желудка зависят от локализации опухоли в

желудке (табл. 13.2), стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли,

предшествующих и сопутствующих заболеваний, осложнений, распростране-

ния процесса на соседние органы.

Рак пилороантрального отдела или нижней трети желудка характеризуется

разнообразием симптоматики, нередко не отличающейся от симптоматики рака

других локализаций, и преимущественно зависит от стадии и анатомической

формы роста опухоли. Для распространенного экзофитного рака характерны

признаки стеноза привратника, сопровождающиеся нарушением эвакуаторнои

функции желудка (ощущение полноты, чувства тяжести в желудке, отрыжка

тухлым, срыгивание принятой пищей). При сопутствующем воспалении и рас-

паде опухоли могут наблюдаться болевой синдром, лихорадочное состояние,

анемия. При эндофитной форме рака этой же локализации симптоматика вы-

ражена гораздо слабее.

Глава 13. Рак желудка

343

Таблица 13.2

Особенности клинического течения в зависимости от локализации распространенного

рака желудка

Локализация рака Ведущие признаки

Дистальный отдел (нижняя треть)

Тело желудка (верхняя треть)

Проксимальный отдел (верхняя

треть)

Тотальное поражение

Задняя стенка

Нарушение эвакуации вследствие пилоростеноза:

появление отрыжки и даже рвоты пищей

Общие симптомы: интоксикация, анемия

Дисфагия, общие симптомы, гастрокардиальный

комплекс

Желудочный дискомфорт

Прорастание в поджелудочную железу, синдромы

панкреатита, радикулита

Рак средней трети желудка в течение длительного времени протекает бес-

симптомно, и даже распространенные формы не дают симптомов стеноза. Рак

малой кривизны может проявиться лишь дисфагией, рвотой, отрыжкой, но

без нарушения эвакуаторной функции желудка. И лишь наличие дисфагии,

которая развивается при запущенной стадии этой локализации рака, может

привести пациента к врачу.

Рак задней или передней стенки тела желудка на ранней стадии протекает

бессимптомно и относится к «немым» формам рака. Первыми проявлениями

рака этой локализации являются общие нарушения: слабость, вялость, сниже-

ние веса, отеки, психическая депрессия, гипертермия. Боль и диспепсические

явления возникают редко. Довольно часто наблюдается кровотечение, иногда

профузное, что обуславливает анемию.

Рак дна желудка также относится к «немым» ракам и на ранней стадии по-

чти не диагностируется. Он выявляется лишь при наличии болевого синдрома.

Такие боли ошибочно могут быть приняты за проявление стенокардии или па-

тологии легких и плевры.

Различные анатомические формы рака желудка могут сопровождаться

различной симптоматикой. В целом экспансивный тип рака желудка вслед-

ствие склонности к распаду, инфицированию может сопровождаться лихорад-

кой, интоксикацией. Эндофитные опухоли характеризуются гастритическими

жалобами больных и часто имеют симптоматику язвенной болезни. Первично-

изъязвленный рак желудка клинически не отличается от пептической язвы

и характеризуется стойкостью язвенной симптоматики, неэффективностью

консервативной терапии, быстрой эпителизацией и повторными изъязвления-

ми. Диффузно-инфильтративные раки типа скирра характеризуются длитель-

ным латентным периодом и иногда проявляются «беспричинными» поносами.

Рак желудка возникает на фоне хронического гастрита, поэтому гастритичес-

кие признаки на начальных стадиях развития рака могут выступать на первое

место, затушевывая картину более грозного заболевания.

Большое влияние на клинические проявления рака желудка оказывают

заболевания других органов и систем, особенно органов брюшной полости. До-

статочно часто рак желудка, в основном кардиоэзофагеальный, сочетается со

344

Часть II. Частная онкология

скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У значительного ко-

личества больных раком желудка может наблюдаться сочетанная патология

толстой кишки и гепатопанкреатодуоденальной зоны. Нередки сочетания рака

желудка и калькулезного холецистита, рака желудка и индуративного панкре-

атита и др.

Примерно 2 % от общего числа больных раком желудка составляют пациен-

ты с первично-множественными опухолями желудка. Опухоли могут развивать-

ся синхронно и метахронно, причем интервал между выявлением последующих

новообразований составляет от полугода до двух десятков лет. Рак желудка

чаще всего сочетается с раком толстой кишки, значительно реже вторая опу-

холь может наблюдаться в пищеводе, молочной железе, матке. У больных, опе-

рированных по поводу рака желудка, целесообразно ежегодно проводить иссле-

дование толстой кишки, а у пациентов, оперированных по поводу рака толстой

кишки, следует, наоборот, исследовать желудок.

Чаще всего рак желудка приходится дифференцировать с язвенной болез-

нью желудка, гастритом, полипозом. По клиническому течению рак желудка

может напоминать пернициозную анемию. Реже дифференциальную диагно-

стику приходится проводить с неэпителиальными опухолями и редкими для

желудка неопухолевыми заболеваниями — сифилисом и туберкулезом желудка

и др.

Неэпителиальные опухоли желудка встречаются довольно редко и состав-

ляют 0,5-5 % всех новообразований желудка. Среди опухолей желудка неэпи-

телиального происхождения наиболее часто встречаются злокачественные лим-

фомы, лейомиобластомы, лейомиомы и лейомиосаркомы, карциноиды и др.

Диагностика этих заболеваний очень трудна, и даже при гастроскопии патоло-

гический процесс в желудке может быть не определен, а правильный диагноз

в ряде случаев устанавливают лишь после гистологического исследования уда-

ленного препарата.

Желудок — один из наиболее часто поражаемых органов злокачественной

лимфомой (рис. 13.15, см. вклейку). Лимфома может возникнуть в разном воз-

расте, но преимущественно встречается у больных 40-50 лет, чаще у женщин.

Первичная лимфома может иметь вид отграниченных инфильтратов, или быть

множественной с тенденцией к тотальному поражению стенки органа, или в

виде множественных сливающихся поверхностных язв, достигающих значи-

тельных размеров. В опухолевый процесс преимущественно вовлекается ант-

ральный отдел и малая кривизна. По рентгенологической картине или при

фиброгастроскопии лимфому желудка нельзя отличить от рака. Как и при раке,

выявляется дефект наполнения или общее уменьшение объема желудка. Окон-

чательный диагноз злокачественной лимфомы устанавливается только на осно-

вании гистологического заключения.

Микроскопически лимфомы желудка бывают мелкоклеточными — типа

MALT (лимфома, ассоциированная со слизистыми оболочками) и крупнокле-

точными. Мелкоклеточную лимфому в биоптатах очень трудно дифференциро-

вать с воспалительным инфильтратом, а крупноклеточную — с раком, и только

лишь иммуноморфологическое исследование в ряде случаев может помочь отли-

чить эти заболевания.

Глава 13. Рак желудка

345

Ранняя MALT-лимфома, поражающая слизистую оболочку и подслизистый

слой, является антигензависимой. Массированная антихеликобактерная анти-

биотикотерапия может привести к полному излечению этой опухоли. Распрос-

траненные крупноклеточные лимфомы обладают разной чувствительностью к

химио- и рентгенотерапии. После резекции желудка рецидив такой лимфомы

может наблюдаться в течение двух лет, и чаще всего опухолевый процесс локали-

зуется во внебрюшинных органах, в периферических лимфатических узлах.

Лимфогранулематоз, в отличие от первичных неходжкинских лимфом, в

желудке практически не встречается. Чаще наблюдается поражение желудка

при генерализованных формах, указывающее на терминальную стадию заболе-

вания.

Опухоли гладкомышечного происхождения — лейомиомы и лейомиосарко-

мы — в желудке встречаются редко (рис. 13.16, см. вклейку). Средний возраст

больных — 40-50 лет и старше. Клинические проявления этих опухолей обус-

ловлены их локализацией и эндогастральным ростом. В большинстве случаев

лейомиома растет в виде одиночного узла овальной формы, тесно связанного

со стенкой желудка. Встречаются опухоли из нескольких узлов. Они могут

располагаться в под слизистом слое, мышечной оболочке или субсерозном слое.

Описаны случаи полиповидных лейомиом на ножке. Слизистая оболочка над

опухолью обычно не изменена.

Лейомиомы имеют плотноэластическую консистенцию и гладкую поверх-

ность, на разрезе — серовато-беловатый цвет, волокнистое строение. Опухоль

состоит из пучков однородных эозинофильных (розоватых), веретенообразной

формы клеток, с удлиненными ядрами и закругленными концами. Фигуры

митоза отсутствуют или редки.

Злокачественный вариант лейомиомы — лейомиосаркома — вторая по час-

тоте злокачественная неэпителиальная опухоль желудка.

Лейомиобластома, или эпителиоидная лейомиома (рис. 13.17, см. вклей-

ку), составляет до 0,6 % новообразований желудка. Гистогенез опухоли не

установлен, большинство исследователей считают ее новообразованием диф-

фузной нейроэндокринной системы (АПУД-системы). Как правило, имеет уз-

ловатый вид, но может обладать и инфильтрирующим ростом. Возникая из

мышечного слоя стенки желудка, лейомиобластома иногда достигает огром-

ных размеров. Клиническое течение заболевания и биологическое поведение

опухоли непредсказуемы. Большинство лейомиобластом характеризуется

доброкачественным клиническим течением, несмотря на клеточный поли-

морфизм, однако при микроскопических признаках доброкачественности

некоторые опухоли могут метастазировать.

Опухоль состоит из округлой или полигональной формы клеток диаметром

15-25 мкм, напоминающих эпителиоидные. Цитоплазма клеток слабоэозино-

фильна или оптически пустая, бесцветная. Ядра без атипии, светлые, овально-

округлой формы, иногда располагаются эксцентрично. Паренхима опухоли раз-

делена на дольки тонкими прослойками соединительной ткани.

Редко в желудке встречается карциноидная опухоль — новообразование диф-

фузной нейроэндокринной системы (АПУД-системы). В основном рассматрива-

ется как потенциально злокачественная опухоль. Локализация в органе может

346

Часть II. Частная онкология

быть любой. Клетки карциноида вырабатывают серотонин. Опухоль может быть

гормонально-активной, но чаще ее гормональная активность незначительна.

При гормональной активности может развиться «карциноидный синдром»: ощу-

щение жара, прилива крови, слабость, головокружение, ощущение голода при

снижении уровня сахара крови, аллергические высыпания на коже, астмати-

ческие приступы, поносы и др.

Крайне редко в желудке встречаются опухоли из оболочек нервов — нейро-

фиброма и невролеммома, а также сосудистые опухоли: гем- и лимфангиома,

гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, зернисто-клеточная опухоль, ли-

пома и др.

В ряде случаев рак желудка приходится дифференцицировать с неопухоле-

выми поражениями: сифилисом, туберкулезом, актиномикозом, безоарами.

Сифилис желудка — очень редкое заболевание, так как желудок является не-

благоприятной средой для Treponema pallidum. В настоящее время частота си-

филитического поражения желудка возросла. Поражение желудка всегда сопро-

вождается положительными серологическими пробами.

Наиболее часто сифилитические поражения имеют вид плоского инфильтра-

та, который образует бляшковидное утолщение стенки желудка. Инфильтрат

может быть распространенным, с выраженной гиперемией стенки желудка, с

большим количеством увеличенных, отечных лимфатических узлов. Сифилити-

ческие язвы бывают множественными, часто больших размеров, неправильной

формы, с основанием, расположенным выше окружающей слизистой оболоч-

ки. Обычно язвы бывают неглубокими, больших размеров, достигая в диаметре

5-8 см, неправильной формы (эллипсовидные, четырехугольные и др.). Микро-

скопические изменения неспецифичны и имеют вид хронического неспецифи-

ческого воспаления. В зоне поражения может наблюдаться облитерирующий

васкулит и поверхностное изъязвление.

Туберкулез желудка — одна из редчайших локализаций этого заболевания.

Преимущественно встречается язвенная форма поражения, имеющего вид по-

верхностного дефекта с неровными (бахромчатыми) краями, «грязным» дном,

в котором могут располагаться видимые туберкулезные бугорки. Возможно

утолщение стенки желудка за счет специфической инфильтрации. Туберкулез-

ные бугорки в большинстве случаев микроскопически выявляются в мышечной

пластинке слизистой оболочки.

Первичный актиномикоз желудка и другие грибковые заболевания желудка

встречаются крайне редко и могут симулировать опухоль. Неблагоприятным ис-

ходом первичного актиномикоза желудка являются метастатические абсцессы

печени.

Клинически и рентгенологически рак желудка могут симулировать безоа-

ры, которые относятся к казуистическим образованиям желудка. Безоаровой,

или каменной, болезнью желудочно-кишечного тракта называют состояния,

при которых пищевые вещества под действием различных факторов формиру-

ются в эндогенные «камни». Такие образования в просвете желудочно-кишеч-

ного тракта могут состоять из разных веществ: минеральных солей, органи-

ческих веществ, медикаментов. Различают: фитобезоары, формирующиеся

из растительной пищи и углеводов; себолитиаз — из сала и других жиров;

Глава 13. Рак желудка

347

анимальлитиаз — из пищи животного происхождения, белков; трихобезоары

(волосяные клубки), в основном встречающиеся у женщин.

13.11.ДИАГНОСТИКА. ЛАБОРАТОРНЫЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ

И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дифференциально-диагностическая роль лабораторных исследований при раке

желудка невелика. Рак желудка на ранних стадиях развития обычно не прояв-

ляется какими-либо отклонениями лабораторных показателей. Нарушения раз-

личных видов обмена в основном связаны с предраковыми состояниями, которые

предшествуют течению ракового новообразования или сопровождают его (атрофи-

ческий гастрит, ахилия, анемия Аддисона—Бирмера и др.).

Желудочное содержимое. В большинстве случаев рак желудка сопровож-

дается снижением секреции соляной кислоты и пепсина. Гипо- и анацидное

состояние у больных раком желудка наблюдается примерно в 70 % случаев.

У 20-25 % больных кислотообразующая функция сохраняется, а у 5-7 % паци-

ентов может наблюдаться гиперхлоргидрия (Бутов Ю. Л., 1979). При брожении

в желудке может наблюдаться наличие молочной кислоты и высокое содержа-

ние белка в желудочном соке.

У больных раком желудка могут наблюдаться явные и скрытые кровотече-

ния. Если в кале содержится незначительное количество крови (так называемые

микрокровотечения), то окраска и консистенция его не меняются и наличие кро-

ви можно выявить только путем постановки бензидиновой пробы Грегерсена.

Постоянное выявление крови в кале — важный признак злокачественного ново-

образования желудка или кишечника, однако отрицательные результаты иссле-

дования не исключают наличие рака желудка.

Исследование крови. При ранней неосложненной форме рака желудка измене-

ний в крови обычно не наблюдается. При раке желудка может отмечаться анемия,

которая, как правило, развивается вторично. Обычно содержание гемоглобина при

раке желудка снижено, а число эритроцитов колеблется от 2 х 10

/л до 3 х 10

/л.

Количество лейкоцитов и соотношение разных форм лейкоцитов у больных раком

желудка обычно бывает в пределах нормы. При распаде опухоли СОЭ может быть

повышена, но при диффузной форме рака СОЭ длительное время может оставаться

нормальной. При распространенных формах рака наблюдается стойкий лейкоци-

тоз, сопровождающийся сдвигом формулы влево. При метастазах в костный мозг

лейкоцитоз может достигнуть значительных цифр.

В целом у больных раком желудка система свертывания крови характеризу-

ется тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением

активности прокоагулянтов. Наряду с этим активируется система фибринолиза,

увеличивается количество антитромбопластинов и антитромбинов.

В сыворотке крови больных раком желудка часто снижено содержание об-

щего белка, находят снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фрак-

ций, особенно альфа- и гамма-глобулинов, а в более позднем периоде болезни

развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии.

Решающую роль в диагностике рака желудка играют рентгенологическое

и фиброгастроскопическое исследование с взятием биоптатов. Эти исследова-

348

Часть II. Частная онкология

ния позволяют диагностировать новообразования

различной локализации и венчают весь процесс

клинического исследования.

Основные рентгенологические симптомы рака

желудка: дефект наполнения, наличие апери-

стальтических зон, атипичный рельеф слизис-

той оболочки при инфильтрации мышечного

слоя. Дефект наполнения (рис. 13.18) характе-

рен для экзофитно растущих опухолей. В зависи-

мости от формы и поверхности опухоли дефект

наполнения имеет неровную дольчатую или гри-

бовидную форму. В центре опухоли обычно воз-

никает некротический распад, который обуслов-

ливает картину раковой ниши. Опухолевый вал

обычно шире язвенного, а ниши имеют большие

размеры.

Первым рентгенологическим симптомом рака

желудка обычно является локальное утолщение

или обрыв складок слизистой оболочки. На грани-

це с этим участком рельеф нормальной слизистой

как бы подчеркнут. Чаще всего такие изменения

обнаруживаются при инфильтрирующей форме

опухоли. Первично-язвенный и плоский изъязвленный рак чаще имеют вид

плоских ниш, вытянутых вдоль желудка.

Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой

оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обыч-

но зона инфильтрации плоская или несколько углубленная, имеет неровные

края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Складки сли-

зистой оболочки желудка обрываются у краев поражения, а в ряде случаев кон-

вергируют к этому участку.

Рак кардиального отдела рентгенологически характеризуется симптомом

обтекания. Симптом разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для

локализации опухоли вблизи входа в желудок. При переходе опухоли на пи-

щевод определяется задержка контрастного вещества над входом в желудок,

изъеденность контуров абдоминального отдела пищевода, наличие изменений

по малой кривизне в субкардиальном отделе (рис. 13.19). При поражениях этого

отдела основные симптомы злокачественного новообразования — дефект напол-

нения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки — в

значительной мере теряют свое значение.

Для рака тела желудка характерно нарушение рельефа слизистой, дефект

наполнения по задней, передней стенке или по малой кривизне, а при инфиль-

тративном процессе — сужение просвета. При локализации рака в пилороант-

ральном отделе появляются небольшие дефекты, нарушение рельефа слизистой

оболочки, сужение выходного отдела желудка вплоть до полного стеноза с нару-

шением эвакуации из желудка.

Рис. 13.18. Рентгенограмма

контрастированного желудка

при тугом заполнении. В облас-

ти угла желудка определяется

дефект наполнения с неровны-

ми контурами и изъязвлением

в центре (стрелка). Изъязвлен-

ный рак желудка

Глава 13. Рак желудка

349

Рис. 13.19. Рентгенограмма дистального отдела пищевода

и желудка при тугом наполнении. Поражение кардиально-

го отдела желудка и нижней трети пищевода (стрелки).

Кардиоэзофагеальный рак

Чрезвычайно трудно, а порой просто невозможно отличить изъязвленную

опухоль от доброкачественной язвы. Чаще всего рентгенологическими призна-

ками озлокачествленной язвы являются асимметрия инфильтративного вала,

изменение формы кратера, исчезновение складок слизистой оболочки непосред-

ственно у изъязвления (рис. 13.20). При изъязвившемся раке, как правило,

длинник язвенного кратера параллелен длиннику оси желудка, при доброка-

чественной язве длинник оси перпендикулярен к длиннику желудка. Следует

помнить, что на фоне язв, расположенных в кардиальном, препилорическом и

пилорическом отделах, чаще всего существует опасность развития рака с после-

дующим его изъязвлением.

Рис. 13.20. Рентгенограмма контрастированного

желудка при тугом заполнении. По малой кривизне

в средней трети тела определяется ниша с асиммет-

ричным валом (стрелка)

Распространенные формы рака желудка инфильтративного типа приводят к

циркулярному сужению просвета желудка; на большом протяжении выпадает

перистальтика, стенки желудка при этом теряют свою эластичность, просвет

уменьшается, контуры могут оставаться ровными. Характерно постоянство

формы желудка на протяжении всего исследования. Тотальное поражение же-

лудка диффузно-инфильтративным раком приводит к резкому уменьшению раз-

меров органа, укорочению малой кривизны, а иногда к зиянию привратника.

Использование прицельных снимков, томографии на фоне ретропневмопери-

тонеума, применение аппаратов с электронно-оптическими приспособлениями

позволяют в 80-85 % наблюдений рентгенологически выявить рак желудка

350

Часть II. Частная онкология

на ранних стадиях. В ряде случаев, при необходимости, используются сле-

дующие приемы: рентгенография желудка в прямой и косых проекциях в

горизонтальном и вертикальном положениях больного, в положении лежа на

спине, на животе, а иногда в положении Тренделенбурга; с двойным и тройным

контрастированием газового пузыря желудка, что позволяет определить пора-

жение дна желудка при инфильтративной форме роста опухоли с утолщением

желудочной стенки. При применении методики двойного контрастирования

особенно хорошо видны границы новообразования, что позволяет изучить обе

кривизны желудка и кардиальную область.

В настоящее время фиброгастроскопические исследования являются веду-

щими при диагностике рака желудка (рис. 13.21 и 13.22, см. вклейку). Они

позволяют: производить биопсию опухоли с дальнейшим гистологическим и

цитологическим исследованием с целью морфологической верификации ново-

образования и диагностики ранних форм рака; проводить диагностику неэпи-

телиальных новообразований и неопухолевых процессов; производить лечебные

манипуляции: коагуляцию ножки полипа с его удалением при небольших разме-

рах — до 2 см, остановку кровотечения, проведение зонда для кормления и т.д. При-

менение современных технологий эндоскопической хирургии уже в настоящее вре-

мя позволяет проводить лечение ранних форм рака, не вскрывая просвет органа.

При дооперационном обследовании больных раком желудка следует произво-

дить лапароскопическое исследование. Этот метод дает возможность визуального

осмотра поверхности печени с целью выявления метастазов, производить осмотр

передней стенки желудка, париетальной и висцеральной брюшины с проведением

биопсии, установить видимое прорастание опухоли в соседние органы и ткани с

целью уточнения степени распространенности опухоли (рис. 13.23, см. вклейку).

Данная процедура позволяет избежать необоснованных лапаротомий.

Сканирование печени и ангиография позволяют выявить наличие отдаленных

метастазов. Лимфография позволяет уточнить наличие метастазов в лимфатичес-

ких коллекторах. Диагностическая лапаротомия в ряде случаев используется

для определения возможности оперативного лечения, позволяя уточнить распро-

страненность процесса: выход опухоли за пределы желудочной стенки, наличие

отдаленных метастазов в печень или отдаленные группы лимфатических узлов,

обсеменение по брюшине.

Ниже приведены федеральные стандарты диагностики рака желудка («Алго-

ритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». —

М., 2002).

С16.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ

С16.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С16.00.1.1.1. Врачебный осмотр

С16.00.1.1.2. Рентгенография органов грудной клетки

С16.00.1.1.3. ЭКГ стандартная

С16.00.1.1.4. Рентгенография желудка

* Код МКБ-10.