Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 14. Рак ободочной кишки

381

неблагоприятных условиях у тяжелобольных, ослабленных основным и сопут-

ствующим заболеванием, что, несомненно, отражается на исходе лечения.

Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толсто-

кишечной непроходимости на первом этапе является опорожнение кишечника

от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть ре-

шена двумя путями: наложением свища (колостомы) для отведения кишечного

содержимого наружу или обходного анастомоза для отведения его внутрь ки-

шечника. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно

при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного

к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный

характер и направлены, прежде всего, на устранение непосредственной угрозы

жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки.

В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут

быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной

обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы.

Последующие этапы выполняются через несколько месяцев после дополнитель-

ной подготовки пациента. Однако первичные радикальные операции у больных

обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза показаны толь-

ко при общем удовлетворительном состоянии больного, отсутствии явлений пе-

ритонита и асцита. При этих же условиях, но при неудалимой опухоли может

быть наложен обходной межкишечный анастомоз.

При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой по-

ловины толстой, а также правой и средней трети поперечной ободочной кишки,

могут быть проведены следующие оперативные вмешательства:

1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и

поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;

2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного

или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой

половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной киш-

ки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и

цекостомы.

Правосторонняя гемиколэктомия при острой обтурационной толстокишеч-

ной непроходимости, являющаяся радикальной операцией, проводится только

при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии признаков

перитонита или асцита.

В период острой кишечной непроходимости, обусловленной раком левой

половины толстой кишки, в основном применяются два вида оперативных вме-

шательств: обструктивная резекция пораженного опухолью участка толстой

кишки с наложением проксимальной колостомы или только колостомы. Пер-

вичная резекция осуществляется лишь при общем удовлетворительном состоя-

нии больного и отсутствии признаков перитонита или асцита. Однако основным

видом оперативных вмешательств при острой обтурационной непроходимости

левой половины толстой кишки является наложение проксимального по отноше-

нию к опухоли свища на толстую кишку (трансверзостома, сигмостома) — см.

рис. 14.11 на вклейке.

382 Часть И. Частная онкология

При острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью

левой половины толстой кишки, широко применяется трехэтапная операция

типа Цейдлера-Шлоффера. Эта операция выполняется в тех случаях, когда име-

ются явления перитонита. На первом этапе операции типа Цейдлера—Шоффера

производится наложение разгрузочной колостомы проксимальнее опухоли (по

типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы). Второй этап заключается

в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кишки

и наложении межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности

кишечника. Этот этап выполняется после полной ликвидации признаков ки-

шечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На третьем

этапе, обычно через 2-3 недели после заживления анастомоза, выполненного

на втором этапе, производится закрытие колостомы.

Одним из оперативных вмешательств, применяемых при острой толстоки-

шечной непроходимости, обусловленной раком, является операция Гартмана,

предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела обо-

дочной кишки, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела

прямой кишки. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью

участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колосто-

мы. Преимущество операции заключается в возможности последующего отсро-

ченного восстановления непрерывности кишечного тракта.

Химиотерапия рака ободочной кишки проводится в режимах моно- и поли-

химиотерапии :

1) монохимиотерапия: 5-фторурацил в дозе 500-600 мг/м

внутривенно с 1-го

по 5-й день или через день, суммарная доза 4-5 г. Фторафур в дозе 800-

1000 мг/м

внутривенно или внутрь ежедневно, суммарная доза — до 30 г.

2) полихимиотерапия: 5-фторурацил или фторафур, адриамицин, митоми-

цин-С в терапевтических дозировках по соответствующим схемам (Пере-

водчикова Н.И.,1993):

Фторафур 1000 мг/м

внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день каждые

4 недели.

Митомицин-С 10 мг/м

внутривенно капельно каждые 8 недель.

5-Фторурацил 500 мг/м

внутривенно в 1, 2, 3 и 4-й дни.

Митомицин-С 10 мг/м

внутривенно в 1-й день.

Винкристин 1,5 мг/м

внутривенно в 1-й день.

Интервал между курсами 4 недели.

5-Фторурацил 600 мг/м

внутривенно в 1, 8, 29 и 36-й дни.

Адриамицин 30 мг/м

внутривенно в 1-й и 29-й дни.

Митомицин-С 10 мг/м

внутривенно капельно в 1-й день.

Курс лечения возобновляется с 56-го дня.

Лучевое лечение рака ободочной кишки в настоящее время применяется

ограниченно (Важенин А. В. и др., 2003), что обусловлено такими факторами,

как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность пер-

форации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки.

Лечение рака ободочной кишки представляет собой сложную задачу. Для

ее решения эффективно могут быть использованы приведенные ниже (в сокра-

Глава 14. Рак ободочной кишки

383

щенном варианте) федеральные стандарты лечения больных раком ободочной

кишки («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новооб-

разований». — М., 2002).

С18.00.2.* ЛЕЧЕНИЕ

С18.10.2. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, СТАДИЯ 0 (T

)

С18.10.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С18.10.2.1.1. Эндоскопическое удаление опухоли

С18.10.2.1.2. Правосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки,

восходящего отдела ободочной кишки.

С18.10.2.1.3. Левосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, про-

ксимальной средней трети сигмовидной кишки.

С18.10.2.1.4. Резекция сигмовидной кишки

Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмо-

видной кишки.

С18.01.2. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, СТАДИЯ I (Т

, T

)

С18.01.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С18.01.2.1.1. Правосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки,

восходящего отдела ободочной кишки.

С18.01.2.1.2. Левосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, про-

ксимальной средней трети сигмовидной кишки.

С18.00.2.1.3. Резекция сигмовидной кишки

Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмо-

видной кишки.

С18.02. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, СТАДИЯ II (T

, T

)

С18.02.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С18.02.2.1.3. Правосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки,

восходящего отдела ободочной кишки.

С18.02.2.1.2. Левосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, про-

ксимальной средней трети сигмовидной кишки.

* Код МКБ-10.

384

Часть II. Частная онкология

С18.02.2.1.3. Резекция сигмовидной кишки

Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмо-

видной кишки.

С18.03. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, СТАДИЯ III (любая Т N

любая Т N

)

С18.03.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С18.03.2.1.1. Правосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки,

восходящего отдела ободочной кишки.

С18.03.2.2.2. Левосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, про-

ксимальной средней трети сигмовидной кишки.

С18.03.2.1.3. Резекция сигмовидной кишки

Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмо-

видной кишки.

С18.03.2.1.4. Расширенные операции

С18.03.2.1.4.1. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке печеночного изгиба ободочной кишки и раке

правой половины ободочной кишки при N

С18.03.2.1.4.2. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке селезеночного изгиба ободочной кишки, при

раке левой половины ободочной кишки и сигмовидной кишки при N

С18.03.2.1.5. Субтотальная колэктомия и субтотальная колпроктэктомия

Примечание. Выполняют при первично-множественном раке ободочной и пря-

мой кишок, при диффузном полипозе толстой кишки.

С18.03.2.1.6. Комбинированные операции

CI8.03.2.1.6.1. Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением

или резекцией одного или нескольких органов

Примечание. Выполняют при раке ободочной кишки при Т

в случае непос-

редственного распространения опухоли на соседние органы и при M

в случае

одиночных метастазов в печени и/или яичники, в случае множественных мета-

стазов в печени, когда поражение ограничено одной долей печени.

С18.03.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Примечание. Комбинированное лечение выполняют при раке ободочной кишки

при Т

1-4

С18.03.2.2.1. Хирургический компонент

С18.03.2.2.1.1. Правосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке червеобразного отростка, слепой кишки,

восходящего отдела ободочной кишки.

Глава 14. Рак ободочной кишки

385

С18.03.2.2.1.2. Левосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке нисходящего отдела ободочной кишки, про-

ксимальной средней трети сигмовидной кишки.

С18.03.2.2.1.3. Резекция сигмовидной кишки

Примечание. Выполняют при локализации опухоли в дистальной трети сигмо-

видной кишки.

С18.03.2.2.1.4. Расширенные операции

С18.03.2.2.1.4.1 Расширенная правосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке печеночного изгиба ободочной кишки и при

раке правой половины ободочной кишки при N

2-3

С18.03.2.2.1.4.2. Расширенная левосторонняя гемиколэктомия

Примечание. Выполняют при раке селезеночного изгиба ободочной кишки, при

раке левой половины ободочной кишки и сигмовидной кишки при N

2-3

С18.03.2.2.1.5. Субтотальная колэктомия и субтотальная колпроктэктомия

Примечание. Выполняют при первично-множественном раке ободочной и пря-

мой кишок, при диффузном полипозе толстой кишки.

С18.03.2.1.6. Комбинированные операции

CI8.03.2.1.6.1. Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением

или резекцией одного или нескольких органов

Примечание. Выполняют при раке ободочной кишки при Т

в случае непос-

редственного распространения опухоли на соседние органы и при М

в случае

одиночных метастазов в печени и/или яичники, в случае множественных мета-

стазов в печени, когда поражение ограничено одной долей печени.

CI8.03.2.2.2. Химиотерапевтический компонент

Примечание. Выполняют после удаления опухоли через 21-35 дней.

CI8.03.2.2.2.1. 5-фторурацил (разовая доза, мг/м

— 425; курсовая доза,

мг/м

— 2215; режим введения — ежедневно; продолжи-

тельность, дни — 5); Лейковарин (разовая доза, мг/м

—

20; внутривенно).

Примечание. Интервал между курсами химиотерапии 4 недели.

С18.04. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ СТАДИЯ IV (любая Т любая NM

)

С18.04.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С18.04.2.1.7. Комбинированные операции

CI8.04.2.1.7.1. Комбинированные резекции ободочной кишки с удалением

или резекцией одного или нескольких органов

Примечание. Выполняют при раке ободочной кишки при Т

в случае непос-

редственного распространения опухоли на соседние органы и при М

в случае

одиночных метастазов в печени и/или яичники, в случае множественных мета-

стазов в печени, когда поражение ограничено одной долей печени.

386 Часть П. Частная онкология

CI8.04.2.2. ХИМИОТЕРАПИЯ

Примечание. Выполняют после удаления опухоли через 21-35 дней.

CI8.04.2.2.1. 5-фторурацил (разовая доза, мг/м

— 425; курсовая доза,

мг/м

— 2215; режим введения — ежедневно; продолжи-

тельность, дни — 5); Лейковарин (разовая доза, мг/м

— 20;

внутривенно).

Примечание. Интервал между курсами химиотерапии 4 недели.

CI8.04.2.2.2. 5-фторурацил (разовая доза, мг/м

— 450; курсовая доза,

мг/м

— 2250; режим введения — 5 дней, ежедневно, внут-

ривенно); левамизол (разовая доза, мг/м

— 50 мг; курсовая

доза, мг/м

— 150 мг 3 раза в день в первые три дня); 5-фто-

рурацил (разовая доза, мг/м

— 450; после перерыва 23 дня

еженедельно в течение 1 года).

14.14. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной

кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболоч-

кой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 % . При II стадии этот показа-

тель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы

5-летняя выживаемость составляет около 30 %.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Назовите показатели заболеваемости при раке ободочной кишки.

2. Перечислите предраковые заболевания ободочной кишки.

3. Приведите патолого-анатомические характеристики рака ободочной кишки.

4. Опишите особенности метастазирования рака ободочной кишки.

5. Как осуществляется деление на стадии?

6. Перечислите основные клинические проявления рака ободочной кишки.

7. В чем особенности течения рака ободочной кишки в зависимости от локали-

зации?

8. Перечислите основные клинические варианты рака ободочной кишки.

9. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика рака

ободочной кишки?

10. Охарактеризуйте принципы и методы диагностики рака ободочной кишки.

11. Какое диагностическое значение имеют рентгенологические и эндоскопи-

ческие методы исследования?

12. Осветите принципы лечения рака ободочной кишки.

13. Какие объемы операций выполняются в зависимости от локализации

рака?

14. В чем суть паллиативных операций?

15. Перечислите показания к лекарственному и комбинированному лечению.

Г лава 15

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

15.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Рак прямой кишки занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачествен-

ными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет

45 % среди новообразований кишечника и 4-6 % в структуре злокачественных

новообразований всех локализаций.

Заболеваемость раком прямой кишки в России имеет выраженную тенденцию

к росту: если в 1991 г. интенсивный показатель заболеваемости новообразова-

ниями прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса составлял 11,6 на

100 000 населения, то в 2001 г. — 15 на 100 000 населения; прирост показате-

ля составил за 10 лет 29,5 %, среднегодовой темп прироста — в среднем 2,9 %

в год. Наибольшие интенсивные показатели заболеваемости в 2001 г. были в

городе Санкт-Петербурге (21,3 на 100 000 населения), Ленинградской (21,3) и

Псковской (21,9) областях.

Смертность от новообразований прямой кишки, ректосигмоидного соедине-

ния, ануса в России также имеет тенденцию к росту: если в 1992 г. интенсивный

показатель смертности составлял 9,4 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 11,3

на 100 000 населения; прирост показателя за 10 лет составил 18,6 %.

15.2. СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие ав-

торы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хроничес-

кие запоры, пролежни и язвы. Химическое действие канцерогенных агентов

также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол,

скатол).

К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:

♦ полипы (аденоматозные, ворсинчатые) — см. рис. 15.1 на вклейке;

♦ полипоз диффузный (семейно-наследственный);

388

Часть П. Частная онкология

♦ хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический не-

специфический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;

♦ трещины, свищи — аноректальные.

Полипы относятся к группе облигатных предраков с высокой вероятностью

трансформации в рак.

15.3. ФОРМЫ РОСТА И ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ. ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли:

♦ экзофитная форма (рис. 15.2, см. вклейку);

♦ эндофитная форм (рис. 15.3, см. вклейку);

♦ смешанная, или переходная.

При раке прямой кишки наблюдаются следующие гистологические фор-

мы:

а) железистый рак — аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-кле-

точный, смешанный, скирр — чаще наблюдается в ампулярном и супра-

ампулярном отделах прямой кишки;

б) плоскоклеточный рак, меланома — поражается аноректальный отдел

прямой кишки.

По степени дифференцировки гистологически различают раки прямой киш-

ки: высокодифференцированныи, средней степени дифференцировки, низко-

дифференцированный .

Для стадирования рака прямой кишки применяются отечественная и Меж-

дународная классификации, которые приводятся ниже.

Отечественная классификация:

♦ I стадия — небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или язва

до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подсли-

зистый слой кишки. Регионарных метастазов нет.

♦ II стадия — опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы

кишки, занимает не более половины окружности кишки.

Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные

лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке.

♦ III стадия — опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, зани-

мает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки.

Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

♦ IV стадия — обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прораста-

ет окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные

лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM (1997)

аналогична классификации рака ободочной кишки. Особенности имеются для

рака анального канала.

Глава 15. Рак прямой кишки

389

По системе TNM для рака анального канала:

Т — размер первичной опухоли

♦ Т

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

♦ Т

— первичная опухоль не определяется.

♦ Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

♦ Т

— опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

♦ Т

— опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

♦ Т

— опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

♦ Т

— опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагали-

ще, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мы-

шечного сфинктера не классифицируется как Т

N — наличие регионарных (лимфогенных) метастазов

♦ N

— недостаточно данных для определения регионарных лимфатичес-

ких узлов.

♦ N

— нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— метастазы в околопрямокишечных лимфатических узлах(е).

♦ N

— метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах(е) с

одной стороны.

♦ N

— метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфатических уз-

лах и/или в подвздошных и/или паховых лимфатических узлах с обеих

сторон.

М — наличие отдаленных метастазов

♦ М

— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М

— нет отдаленных метастазов.

♦ М

— имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

390

Часть II. Частная онкология

Прямая кишка делится на 3 части:

♦ анальную, или промежностную (длина 2,5-3 см);

♦ среднюю — расширенную ампулярную (длина 8-9 см);

♦ надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяжен-

ность 3,5-4 см).

Наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80 % случаев),

реже — в надампулярном (12-15 %), еще реже — в аноректальном (5-8 %).

Ампулярный отдел прямой кишки делится на три части: нижне-, средне- и

верхнеампулярную. Локализация рака в каждой из них в среднем составляет

по 25-27 % (рис. 15.4).

Рис. 15.4. Схема деления прямой кишки на отделы

Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои осо-

бенности в зависимости от локализации ракового поражения прямой кишки:

а) от верхних

прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распрост-

раняются вверх в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней пря-

мокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них — в

парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы (см. рис. 15.5а);

б) от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректальные

лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишеч-

ных артерий, и от них — в группу гипогастралъных лимфатических

узлов (рис. 15.56);

в) от анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в лимфатические

узлы {параректальные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в груп-

пу гипогастралъных лимфатических узлов, а также в пахово-бедренные

лимфатические узлы (рис. 15.5в).