Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

2. Неклассифицируемом вариабельном иммунодефиците;

3. Тяжелых комбинированных иммунодефицитах;

4. Синдроме Вискота-Олдрича;

5. Вторичной

гипогаммаглобулинемии

у больных с хроническим

лимфолейкозом и миеломной болезнью, сопровождающейся повтор-

ными инфекциями;

6. Вторичных иммунодефицитах при бактериальных инфекциях,

сопровождающихся сепсисом.

С целью заместительной терапии ВВИГ вводят детям — до

Юг

препарата, взрослым — по

20—30

г с интервалом в

3—4

недели.

ВИЧ-инфекция у взрослых, как и другие дефициты Т-клеточного

иммунитета, не являются показанием к заместительной терапии ВВИГ,

однако в литературе имеются многочисленные сведения об эффектив-

ном их применении.

Иммуномодулирующая

терапия. Доказана в контролированных

исследованиях эффективность ВВИГ при следующих заболеваниях

(табл. 24).

Таблица 24. Эффективность иммуномодулирующей терапии

по результатам контролированных исследований

Заболевание

Аутоиммунная тромбоцитопения

Синдром Кавасаки

Тяжелая миастения (gravis)

Дозировка

400 мг/кг в день в течение 5 дней подряд

или

г/кг

за 2

дня

г/кг

однократно

400 мг/кг в день в течение 5 дней подряд

Таблица 25. Эффективность иммуномодулирующей терапии

по данным литературы

Заболевание

Синдром

Гийена—Барре

(острый идио-

патический полиневрит)

Множественный (рассеянный) склероз

Мультиочаговая моторная невропатия

Аутоиммунная нейтропения

Гемофилия (аутоантитела к

VIII)

Хроническая воспалительная демиели-

низирующая полиневропатия

Кортикостероидзависимая астма

Дозировка

400 мг/кг в день в течение 5 дней подряд

То же

2 г/кг массы тела в день в течение 2 дней,

затем 500 мг/кг

2 г/кг массы тела каждые 4 недели в те-

чение 6 месяцев

Кроме

того,

имеются данные об эффективности применения ВВИГ

при следующей патологии:

1) системной красной волчанке;

331

2) ревматоидном артрите;

3) болезни Крона;

4) язвенном колите;

5) аутоиммунном тиреоидите;

6) васкулите;

7) миозите;

8) ювенильном диабете;

9) гемолитически-уремическом синдроме.

Механизм действия ВВИГ при аутоиммунных заболеваниях окон-

чательно не выяснен. Согласно одной из гипотез, эффективность их

обусловлена подавлением продукции аутоантител по механизмам об-

ратной связи. Согласно другой — антиидиотипические антитела, име-

ющиеся в составе ВВИГ, связываются с антигенраспознающим рецеп-

тором и рецептором к Fc-фрагменту

на поверхности В-лимфоци-

тов, приводя к подавлению функции последних.

Противопоказанием для назначения ВВИГ является наличие по-

вышенной чувствительности к гомологичным Ig, особенно у сенсиби-

лизированных пациентов с избирательным дефицитом

IgA

и антите-

лами к IgA.

Тяжелые анафилактические реакции на ВВИГ наблюдались при

врожденном селективном дефиците IgA в случае сенсибилизации к это-

му иммуноглобулину и были обусловлены синтезом антител против

IgA, содержащихся в препаратах в следовых количествах. В связи с

этим в современных препаратах ВВИГ уровень IgA и

IgM

должен со-

ставлять менее 100 мг/мл. В ВВИГ предыдущих поколений их уровень

был

высоким.

К наиболее частым осложнениям при применении ВВИГ относятся:

1) боль в мышцах;

2) повышение температуры тела и/или озноб;

3) слабость, кожные реакции;

4) тошнота/головокружение или рвота.

Доказано, что частота осложнений может быть минимальной при

соблюдении рекомендованной скорости введения и температуры ра-

створа:

2,5—3

мл/мин при температуре тела.

Описан феномен индивидуальной непереносимости препарата. В

этом случае следует применять другие ВВИГ, пока не будет найден

максимально переносимый. Особенно актуально это для больных с

первичным иммунодефицитом гуморального звена иммунитета, для

которых заместительная терапия ВВИГ становится пожизненной.

Сейчас ВВИГ потребляются в больших количествах. Например в

Германии в течение года вводится внутривенно более 3000 кг Ig.

Производство ВВИГ пока не стандартизовано. Однако существу-

332

ют критерии

качества

производства, цель которых — обеспечить пе-

реносимость, безопасность и эффективность препаратов.

Важное значение для эффективности ВВИГ имеет сохранение Fc-

функции молекулы

Ig.

Кроме того, весьма актуальными являются также вопросы, связан-

ные с очисткой ВВИГ и их безопасностью в плане возможного пере-

носа вирусов.

В настоящее время для этой цели применяется сольвентно-детер-

гентный метод очистки, который гарантирует безопасность ВВИГ в

отношении вирусов гепатита В, С и ВИЧ.

Препараты, относящиеся к так называемым "гипериммуноглобули-

нам", могут быть получены против вируса цитомегалии, гепатита В,

Varicella Zoster, Pseudomonas aeruginosa и др. путем отбора доноров с

особенно высокими титрами антител против этих антигенов, а не за счет

искусственного обогащения препаратов соответствующими антителами.

Общим условием для ВВИГ, обеспечивающим содержание высо-

ких титров антител к указанным возбудителям, является пулирование

плазмы от многих доноров, как минимум — 1000 человек.

В настоящее время существует несколько препаратов ВВИГ исполь-

зуемых в Европе и Америке.

Сандоглобулин (Sandoglobulin, Novartis, Швейцария). Содержит

IgG

(до 95%). Широко используется в комплексе с антибиотиками в клини-

ках неонаталогии Западной Европы и Америки. Получен из пула плаз-

мы 16 000 доноров, содержит антитела к цитомегаловирусу в титре 1:2560.

Показания. При тяжелых инфекциях, сепсисе новорожденных, до-

стоверно (в 3 раза) снижалась смертность при внутривенном введении

1 г препарата. В группе недоношенных детей смертность снижалась в

4—5

раз. Отклонений в развитии детей, получавших сандоглобулин,

не обнаружено.

Эффективен также при септическом шоке у взрослых и при хрони-

ческих инфекциях.

Так, на 30% повышалась выживаемость взрослых больных с септи-

ческими состояниями, наблюдался широкий спектр активности про-

тив грам- и грам+ патогенов.

При лечении аутоиммунных заболеваний сандоглобулин оказался

наиболее эффективным у больных с идиопатической тромбоцитной

пурпурой. Наиболее выраженное увеличение количества тромбоцитов

отмечено при введении препарата в дозе 400 мг/кг массы тела в тече-

ние 5 дней подряд.

При других аутоиммунных заболеваниях схема применения сандо-

глобулина следующая: 1 г/кг 3 дня подряд с последующим введением

500 мг/кг 1 раз в

3—4

недели постоянно.

333

Высокая эффективность сандоглобулина обусловлена тем, что пре-

парат содержит интактную молекулу иммуноглобулина, не активиру-

ющую систему комплемента и прекалликреина.

В последние годы получены данные об эффективности применения

сандоглобулина в комплексном лечении женщин с высоким риском

развития спонтанных абортов.

Выпускается в ампулах по 10 и 20 мл, а

также

зо

флаконах по 50 и

100 мл. Из числа других эффективных препаратов ВВИГ можно на-

звать цитотек, интраглобин F, октагам, пентаглобин N.

Иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введе-

ния (Россия). Очищен и концентрирован методом фракционирования

этиловым спиртом. Активным компонентом являются

с активно-

стью антител разной специфичности. Неспецифическая активность пре-

парата проявляется в повышении резистентности организма.

Показания: тяжелые бактериальные и вирусные инфекции, после-

операционные осложнения, сопровождающиеся септицемией. Выпуска-

ется во флаконах по

10,

25 и 50 мл. Для детей разовая доза

3—4

мл/кг

массы тела (в целом не более 25 мл) в течение

3—5

суток. Разводят

изотоническим раствором натрия хлорида либо 5% раствором глюко-

зы из расчета 1:4. Скорость введения —

8—10

капель/мин.

Для взрослых разовая доза

25—50

мл, вводится без дополнитель-

ного разведения внутривенно со скоростью

30—40

капель/мин, не бо-

лее. Курс —

3—10

трансфузий,

через

1—3

суток. Применяют только в

условиях стационара. Перед введением следует выдержать при 20 °С

не менее, чем 2

ч.

Побочное действие. У отдельных лиц могут наблюдаться ал-

лергические реакции различного типа, в исключительных случаях —

анафилактический шок.

Противопоказания: аллергические реакции на препараты кро-

ви (в случае тяжелого сепсиса единственным противопоказанием яв-

ляется анафилактический шок на препараты крови).

Данных об использовании препарата для лечения аутоиммунных

заболеваний нет.

С целью пассивной специфической иммунотерапии традиционно

используется специфический иммуноглобулин или его фракция — гам-

ма-глобулин для внутримышечного введения: антистафилококковый,

антистрептококковый, антидифтерийный, против Pseudomonas aeru-

ginosa.

Иммуноглобулин антистафилококковый человеческий содержит анти-

токсические Ig в концентрации не менее 20 МЕ/мл, что в

3—10

раз

превышает их содержание в сыворотке крови в норме.

334

Показания: гнойно-септические процессы, заболевания опорно-

двигательного аппарата (остомиелит) и других органов и систем.

Выпускается

в ампулах по 5 мл. Вводится внутримышечно детям

до 1 г по

3—5

мл ежедневно или через день (всего

7—10

инъекций).

При необходимости курс следует повторить, но не ранее, чем через 2

месяца. По рекомендации ВОЗ, минимальная эффективная доза имму-

ноглобулина — 25 мг/кг массы 1 раз в неделю. Однако при стойких

симптомах необходимо увеличить дозу, чтобы превысить нормальный

уровень

IgG

в сыворотке крови, который в среднем составляет 10 г/л.

Нормальный гамма-глобулин используется для предупреждения у

детей рецидивирующих респираторных вирусных инфекций, гепатита

А, эпидемического паротита, краснухи, кори, ветряной оспы.

Комплексный

иммуноглобулиповый

препарат {КИП) для перораль-

ного введения (Россия). Препарат содержит иммунолотически актив-

ные фракции белков сыворотки крови человека (IgG, M, А) с повы-

шенной концентрацией антител к энтеробактериям (шигеллам, саль-

монеллам, эшерихиям и др.); 1 доза КИП — 300 мг белка.

Показания. Лечение острых кишечных инфекций, дисбактериозов

после приема антибиотиков, химиотерапии, лучевой терапии и т. д.;

профилактика инфекционных процессов у лиц с вторичным иммуноде-

фицитом, иммунокоррекция в неонаталогии и геронтологии/педиатрии.

Выпускается во флаконах, содержащих 1 дозу. Принимается per os

после разведения кипяченой водой комнатной температуры (полфла-

кона воды), выпивают за 30 мин до еды.

Противопоказания: наличие в анамнезе аллергических реакций

на препараты иммуноглобулинов.

25.2. ПРОДУКТЫ МИКРОБНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Большую группу иммунотропных препаратов составляют препа-

раты микробного происхождения. При различной технологии изго-

товления общим для них является эффект стимуляции различных не-

специфических защитных факторов. Чрезвычайно важно, что актива-

ция макрофагов приводит в свою очередь к стимуляции Т-клеточного,

а затем и В-клеточного звена иммунитета в связи с индукцией синтеза

ИЛ-1

и последующего запуска интерлейкинового каскада.

Широкое распространение в клинической практике получили ли-

заты бактерий.

Бронхомунал ("Lek", Словения) — лиофилизированный лизат бак-

терий, чаще всего вызывающих воспаление дыхательных путей (всего

8 возбудителей). Препарат повышает природные защитные силы орга-

335

низма и тем самым стимулирует специфический антимикробный им-

мунитет, уменьшая частоту инфицирования и, вместе с тем, необходи-

мость приема антибиотиков.

Показания. Применяется как активный способ борьбы с инфек-

циями, вызывающими воспалительные процессы в носоглотке, брон-

хах и легких. Рекомендуется при любых инфекциях дыхательных пу-

тей, как средство профилактики или дополнительной терапии.

Иммуностимулирующий эффект бронхомунала обусловлен его вли-

янием на макрофаги, (CD4+) Т-лимфоциты, естественные киллеры, в

связи с чем повышается синтез цитокинов (ИЛ-2, гамма-интерферон,

альфа-TNF).

Особенностью препарата, обусловливающей активацию местных

иммунных реакций, является его способность существенно повышать

на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей, бронхов

и легких концентрацию секреторного IgA. Это приводит к уменьшению

частоты рецидивов инфекций верхних дыхательных путей и позволя-

ет сократить применение антибиотиков и остальных лекарственных

средств. При лечении хронического бронхита бронхомунал сокраща-

ет длительность его течения в целом и продолжительность каждого

эпизода обострения.

Выпускается в капсулах по 3,5 мг и 7 мг.

Принимается натощак утром в острой фазе по 1 капсуле в течение

10—30

дней, а с целью профилактики — по 10 дней в месяц в той же

дозе.

Побочное действие препарата наблюдается очень редко и в виде

расстройства пищеварения.

IRS-J9

(Solvay

Pharma)

— гидролизат

патогенных

микроорганиз-

мов (всего 8 возбудителей) с сохранением антигенных детерминант,

которые в процессе лизиса бактерий утрачивают свою патогенность.

Вместе с тем эти антигенные структуры инициируют на слизистой обо-

лочке защитные иммунные реакции.

Показания. Применяется для профилактики лечения как острых,

так и хронических бактериальных инфекций верхних дыхательных

путей, ринита, синусита, отита, ларингита, трахеита, фарингита, ан-

гины, тонзиллита, отита, бронхита, бронхиальной астмы и вазомо-

торного ринита.

Применяется в виде интраназального аэрозоля, что способствует

равномерному распределению на слизистых оболочках и обеспечива-

ет оптимальные условия для всасывания.

Повышает естественную резистентность путем увеличения содер-

жания лизоцима, стимулирует фагоцитоз. Специфическое профи-

336

лактическое действие препарата объясняется увеличением секретор-

ного

IgA.

Выпускается во флаконах, содержащих 20 мл (60 доз) аэрозоля.

Дозировка. С целью профилактики показано 2 впрыскивания в

день в каждый носовой ход до исчезновения симптомов инфекции.

Противопоказаний нет. В начале лечения возможны риноррея

и чихание.

Имудон (Solvay

Pharma)

— смесь лизатов 14 микроорганизмов, в

том числе молочнокислых бактерий. Применяется с целью иммуноте-

рапии в стоматологии.

Механизм действия обусловлен стимуляцией защитных реакций

слизистой оболочки ротовой полости и включает: 1) усиление фаго-

цитарной активности макрофагов; 2) увеличение содержания в слюне

лизоцима; 3) стимуляцию и увеличение количества антителосинтези-

рующих лимфоцитов; 4) повышение концентрации на слизистой обо-

лочке секреторного IgA; 5) замедление окислительного метаболизма

полиморфноядерных лейкоцитов.

Показания: 1) воспалительные и инфекционные процессы в ро-

товой полости, в том числе эритематозный и язвенный гингивит, по-

верхностный и глубокий парадонтит, стоматит, глоссит; 2) изъязвле-

ния, вызванные зубными протезами.

Выпускается в таблетках по 0,05 г.

Применяется перорально с условием, что таблетки должны быть

растворены в ротовой полости. Промывание ротовой полости следу-

ет производить не ранее 1 ч после приема препарата.

При острых процессах назначают 8 таблеток в день в течение 10

дней, при хронических — 6 таблеток в день в течение 20 дней и более.

Лечение рекомендуется проводить

2—3

раза в год.

Противопоказаний не установлено.

Инфлувак (Solvay Pharma) — противогриппозная субъединичная

вакцина. Ежегодно гриппом болеют миллионы человек, что выливается

в огромные суммы экономических затрат. Кроме того, эпидемии гриппа

сопровождаются повышением общей смертности вследствие поражения

людей пожилого возраста, а также детей и лиц с различными хрони-

ческими заболеваниями, т. е., как правило, среди тех контингентов, у

которых есть нарушения в системе иммунитета. Поэтому с целью про-

филактики гриппа используется вакцинные препараты. Инфлувак —

инактивированная субъединичная противогриппозная вакцина, изго-

товленная из эпидемически актуальных штаммов вируса гриппа, кото-

рые рекомендуются ВОЗ для каждого сезонного подъема заболеваемо-

сти гриппом; имеет незначительную реактогенность и выраженную

337

иммуногенную активность. Продукция антител наблюдается у

95—98%

привитых и сохраняется в защитных титрах на протяжении года.

Состав: очищенные, растворенные, поверхностные антигены

штаммов вируса гриппа (два — типа А и один — типа В).

Показания. Рекомендуется детям и взрослым, у которых повы-

шен риск заболеваемости гриппом:

Страдающим хроническим бронхитом, эмфиземой, астмой, брон-

хоэктатической болезнью, муковисцидозом, туберкулезом легких, хро-

нической недостаточностью сердца, пороком клапанов сердца, гипер-

тонической болезнью, хроническими заболеваниями почек, нефритом,

нарушениями обмена веществ, сахарным диабетом;

2. Людям, находящимся в учреждениях, где наблюдается быстрое

распространение инфекции (детские сады, школы, дома престарелых

и т. д.);

3. Больным с иммунодефицитом, включая ВИЧ-инфицированных

или принимающих иммуносупрессоры. У этой группы больных грипп

может давать серьезные осложнения, поэтому вакцинация является

благоразумной мерой предосторожности. После вакцинации появля-

ются защитные титры антител у многих больных.

Дозировка. Взрослым и детям старше 3

лет—

1 доза (0,5 мл), де-

тям от 6 месяцев до 3 лет — половина дозы (0,25 мл). Дети, которые ни-

когда не были привиты, должны получить вторую дозу в том же объе-

ме через

4—6

недель. Вакцина вводится внутримышечно или глубоко

подкожно. Перед введением ее необходимо нагреть до комнатной тем-

пературы и встряхнуть (это уменьшает количество побочных реакций).

Предупреждение. Вакцина может содержать в себе минимальное

количество гентамицина, поэтому нужно использовать с осторож-

ностью у пациентов с повышенной чувствительностью к этому анти-

биотику.

Побочные реакции: возможны местные побочные

реакции

—

временное покраснение, отечность или болезненность в месте инъекции.

Редко наблюдаются системные реакции: а) гипертермия, слабость,

головная боль, которые начинаются через

6—12

ч после вакцинации и

длятся от 1 до 2 дней; б) ранние аллергические реакции, возникающие

редко после введения и, вероятно, являющиеся результатом повышен-

ной чувствительности к некоторым компонентам вакцины.

Противопоказания: инфлувак противопоказан лицам с аллер-

гией к яйцам. Вакцинацию следует отложить у лихорадящих больных

до нормализации температуры.

Ликопид

(Россия) — высокоэффективный природный иммуномоду-

лятор нового поколения.

338

Является синтетическим препаратом; действующее начало — ле-

карственная форма гликозаминилмурамилдипептида (ГМДП), основ-

ного повторяющегося фрагмента клеточной стенки практически всех

известных бактерий.

Ликопид обладает иммунокорригирующим, противоинфекцион-

ным и противовоспалительным действием.

Главное фармакологическое свойство — стимуляция естественной

резистентное™

посредством активации макрофагов. В результате сти-

мулируется синтез цитокинов, антител, повышается цитотоксическая

активность макрофагов, цитотоксических Т-лимфоцитов и естествен-

ных киллеров.

Применяется для комплексного лечения гнойно-воспалительных и

хронических рецидивирующих процессов, сопровождающихся имму-

нодефицитными состояниями. Назначается в комплексе с антибиоти-

ками. Выпускается в виде таблеток по 1 мг и 10 мг.

Показания и дозировка. 1. Заболевания органов дыхания и

верхних дыхательных путей (трахеит, бронхит, пневмония и др). При

обострении — 2 таблетки по 1 мг под язык 1 раз в день, курс

дней;

при хронических

процессах—

1 таблетка по 10

мг

в день, курс 10 дней.

2. Гнойно-воспалительные процессы. В острой фазе — 1 таблетка

по 10 мг в день, курс 10 дней; при процессах средней тяжести — 2 таб-

летки по 1 мг

2—3

раза в день, курс

дней. С целью профилактики —

1 таблетка по 1 мг под язык в день, курс 10 дней.

3. Папиллома шейки матки. Без хирургического лечения — 1 таб-

летка по 10 мг утром натощак 7 дней, 3 курса с перерывом между ними

по 2 недели; в случае хирургического лечения — начиная с 8-го дня

после операции по 1 таблетке (10 мг) утром натощак, курс 10 дней.

4. Туберкулез легких. Утром натощак 1 таблетка по 10 мг в течение

6—7

дней, 3 курса с перерывом между ними по 7 дней.

5. Вагиноз.

Одна

—

две таблетки по 10 мг 1 раз в день в течение

10—20

дней.

6. Острые и хронические вирусные инфекции: офтальмогерпес, гер-

петические инфекции, опоясывающий лишай и др. Две таблетки по

1 мг 3 раза в день либо 1 таблетка по 10 мг 2 раза в день в течение

3-х дней, 2 курса с перерывом между ними по 3 дня.

7. Псориаз. Одна таблетка по 10 мг 2 раза в день, 10 дней ежеднев-

но, затем еще

дней через день по 1 таблетке 2 раза в день. В тяжелых

и запущенных случаях — по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в день 20 дней.

8. Трофические язвы. Две таблетки (1

мг)

под язык 3 раза в день

дней либо 1 таблетка по 10 мг 2 раза в день 10 дней.

Ликопид значительно повышает эффективность любого противо-

339

инфекционного лечения — антибактериального, противовирусного и

противогрибкового; кроме того, позволяет снизить дозу антибиоти-

ков и противовирусных препаратов.

Противопоказания и побочное действие не выявлены.

Кроме препаратов, технология которых основана на лизисе бакте-

рий, имеется целый ряд других иммунокорректоров микробного про-

исхождения.

Респивакс

(Болгария) — препарат, состоящий из лиофилизата и уби-

тых микробных тел 6 возбудителей, наиболее часто вызывающих во-

спалительные заболевания дыхательных путей.

Механизм действия препарата заключается в стимуляции естествен-

ной резистентности и специфического противомикробного иммуни-

тета посредством влияния на гуморальные и клеточные иммунные ре-

акции.

Активирует местные факторы защиты слизистых оболочек.

Показания: 1) острый бронхит и трахеобронхит; 2) хронический

бронхит и трахеобронхит; 3) острый и хронический тонзилит, фарин-

гит и ларингит; 4) острый и хронический синусит и отит; 5) часто по-

вторяющиеся бронхопневмонии.

Препарат особенно показан больным с инфекциями дыхательных

путей, резистентным к антибиотикам либо в случае сверхчувствитель-

ности к ним (аллергия) и к иной химиотерапии.

Респивакс эффективен при инфекциях, сопровождающихся имму-

нодефицитными состояниями, злокачественных заболеваниях различ-

ной локализации и стадии развития, а также при сифилисе.

Применяется в комплексе с антибиотиками и другими средствами.

Противопоказания и побочное действие не выявлены.

Выпускается в виде таблеток по 25 мг и 50 мг.

С лечебной целью (иммунотерапия) респивакс применяется 30 дней

по 1 таблетке (25 мг — детям, 50 мг — взрослым) утром натощак, ра-

створить таблетку можно в воде, молоке либо другой жидкости. Для

закрепления эффекта продолжить прием препарата по 1 таблетке в

день в течение 20 дней каждого из последующих 3 месяцев. Курс лече-

ния можно повторить через 6 месяцев.

Профилактический курс (иммунопрофилактика): 1 таблетка респи-

вакса утром натощак ежедневно в течение 20 дней каждого из после-

дующих 3 месяцев.

При значительных иммунодефицитах, в том числе сопровождаю-

щих злокачественные новообразования, респивакс можно принимать

по 1 таблетке ежедневно утром натощак в течение

3—6

месяцев.

Уроваксом (Швейцария). Представляет собой экстракт из Escheri-

340