Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

ты, которые представляют собой синтетические, биотехнологические

или природные вещества, способные влиять на различные звенья им-

мунной системы и, вследствие этого, изменять силу, характер и на-

правленность иммунных реакций.

Иммунотропная терапия как способ воздействия на иммунную си-

стему, в зависимости от оказываемого эффекта принципиально под-

разделяется на: 1) иммуностимулирующую; 2) иммуносупрессивную;

3) иммуномодулирующую.

Иммуностимуляцию

определяют как способ активации иммуните-

та. Различают специфические и неспецифические виды иммуностиму-

ляции, которые соответствуют либо активации определенного клона

иммунокомпетентных клеток, либо общему усилению иммунной за-

щиты. Использование иммуностимулирующих средств в практической

медицине признается целесообразным при первичных и вторичных

иммунодефицитах, сопровождающихся рецидивирующими бактери-

альными и вирусными инфекциями, поражающими дыхательные пути,

пищевой канал, урогенитальный тракт, кожу и др., в комплексном ле-

чении больных с онкопатологией.

Иммуносупрессия

— это воздействие на иммунную систему, направ-

ленное на подавление или удаление антител и/или лимфоцитов, спе-

цифически реагирующих на алло- или аутоантигены. Применяется в

клинике при лечении аутоиммунных и лимфопролиферативных забо-

леваний, при трансплантации органов и тканей.

Иммуномодуляция

— это система мер по возвращению иммунного

статуса к исходному, сбалансированному состоянию. Такая терапия

показана здоровым лицам, перенесшим психоэмоциональное напря-

жение либо максимальные физические нагрузки. В иммуномодуляции

нуждаются лица с синдромом повышенной утомляемости, которые

находятся в зоне риска развития иммунодефицитного или аутоиммун-

ного состояния. Сюда же можно отнести комплекс мероприятий по

оптимизации иммунных реакций организма при перемене геоклима-

тических, экологических, световых условий проживания человека.

В последние годы активно развивается новое направление в кли-

нической иммунологии — иммунореабилитация, что по праву связы-

вают с именем акад. Р. И. Сепиашвили.

Иммуннореабилитация

— комплекс лечебно-оздоровительных ме-

роприятий, направленных на восстановление нарушенных функций

иммунной системы. Эффект иммуннореабилитации может быть полу-

чен без непосредственного воздействия на иммунную систему, за счет

лечения патологических состояний, которые непосредственно способ-

ствуют развитию иммунного дисбаланса.

321

Существует несколько классификаций иммунотропных препаратов.

Наиболее часто используется в клинической практике следующая клас-

сификация:

I. Продукты физиологического {биологического) происхождения: так-

тивин, тимостимулин, тималин, тим-увокал, тимомодулин, тимактид,

тимоптин, вилозен, миелопид, спленин, лаферон, реаферон, роферон-А,

интрон-А, фрон, берофор, имукин, лейкинферон, лейкомакс, грано-

цит, пролейкин, иммуноглобулины, алкимер, полибиолин и др.

II. Продукты микробного происхождения:

Живые бактерии — БЦЖ;

2. Экстракты — биостим, пицибанил, уроваксом;

3. Лизаты — бронхомунал,

IRS-19,

поспат, имудон, бронховаксом,

дирибиотин, риновак, респивакс, уростим;

4. Липополисахариды — пирогенал, продигиозан;

5. Дрожжевые полисахариды — зимозан, нуклеинат натрия;

6. Грибковые полисахариды — кестин, бестатин, лентинан, глюкан;

7. Рибосомы + протеогликан — рибомунил;

8. Пробиотики — бластен, биоспорин,

линекс.

III. Синтетические препараты: тимоген, ликопид, диуцифон, лева-

мизол (декарис), кемантан, леакадин, полиоксидоний, гроприносин,

изопринозин, неовир, циклоферон, кополимер1 (копаксон).

IV. Витамины и антиоксидантные комплексы.

V. Растительные препараты: иммунофлам, дифур, бластофаг, ма-

накс, иммунал.

VI. Энтеросорбенты: белосорб, энсорал, микотон, силлард, антрален.

VII. Иммуносупрессоры: гликокортикоиды, азатиоприн (имуран),

сандиммун, програф, селсепт, рапамицин, мизорибин, бреквинар, де-

оксиспергуалин лефлюномид, тимоглобин, лимфоглобин, ОКТЗ, ти-

моглобулин, симулект.

VIII. Комплексные ферментные препараты: вобензим, флогензим,

вобемугос.

Приведем краткую характеристику некоторых препаратов.

25.1. ПРОДУКТЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО (БИОЛОГИЧЕСКОГО)

ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Препараты, полученные из вилочковой железы (тимуса). К имму-

нотропным препаратам центральной регуляции иммуногенеза отно-

сятся препараты тимуса. В настоящее время из тимуса выделено не-

сколько фракций, содержащих различные

биологически

активные про-

дукты. Интегральная биологическая роль этих факторов в организме

322

состоит в усилении лимфопоэза, индукции дифференцировки Т-кле-

ток, увеличении их ответа на митогены и усилении реакции смешан-

ной культуры лимфоцитов, генерации Т-клеток с супрессорными и кил-

лерными функциями, продукции различных цитокинов.

Тимоптин — содержит нативные полипептиды тимуса. Препарат

способствует восстановлению исходно сниженных показателей клеточ-

ного иммунитета, увеличению активности нейтрофилов и фагоцито-

за, устранению очагов хронической инфекции.

Показания: Тимоптин может применяться при вторичных имму-

нодефицитных

состояниях

(при тяжелых вирусных и бактериальных

инфекциях, ХОЗЛ), недостаточности или аплазии вилочковой железы

(акцидентальной инволюции тимуса), иммунодефицитах, обусловлен-

ных лекарственными препаратами. Применение в хирургической прак-

тике способствует снижению степени воспалительного процесса и

уменьшению количества осложнений.

В онкологической практике применяют на фоне специфической

противоопухолевой терапии после радикального лечения, так как пре-

парат способствует повышению устойчивости систем лейкопоэза и

клеточного иммунитета, повышает фагоцитарную активность нейт-

рофилов крови.

Выпускается во флаконах по

100

мкг. Содержимое флакона раство-

ряют в 0,5 мл раствора натрия хлорида и вводят подкожно. Инъекции

проводят 1 раз в 5 дней. Курсовая доза

400—500

мкг.

Противопоказания: 1) аллергические заболевания; 2) беремен-

ность; 3) индивидуальная непереносимость.

Вилозен

— низкомолекулярный экстракт тимуса, обладающий мито-

генным действием на Т-лимфоциты и способностью влиять на некото-

рые иммунорегуляторные функции, активируя Т-супрессоры. Препа-

рат подавляет продукцию иммуноглобулина Е и стимулирует продук-

цию иммуноглобулинов М и G. Есть данные, что вилозен оказывает

мембраностабилизирующее действие на базофилы обоих типов.

Показания. Применяют для профилактики поллиноза за

15—20

дней до предполагаемого обострения.

Выпускается в виде лиофилизированного порошка в ампулах по

10 мкт. Применяется 1% раствор интраназально

4—5

раз в день, курс

лечения

14—20

дней.

Тактивин

— комплекс пептидов из тимуса различных видов мле-

копитающих. Стимулирует созревание, дифференцировку, функцио-

нальную активность и выход в циркуляцию Т-лимфоцитов, а также

на синтез альфа- и гамма-интерферонов. Повышает активность тими-

ческого сывороточного фактора.

323

Показания. При хирургических вмешательствах препарат спо-

собствует быстрому заживлению послеоперационных ран, уменьше-

нию количества осложнений.

У онкологических больных с помощью тактивина удается снять

резистентность к противоопухолевой терапии и повысить ее

эффек-'

тивность.

Препарат выпускается в виде

0,01%

раствора во флаконах по 1 мл

(100 мкг) или в ампулах. Применяется подкожно по 1 мл

(1—2

мкг на

1 кг массы тела) на ночь ежедневно в течение

5—14

дней. При стойких

нарушениях иммунитета тактивин назначают с заместительной целью

ежедневно в течение

5—6

дней с последующим введением препарата

1 раз в

7—10

дней. При необходимости курс повторяют.

Хирургическим больным тактивин вводят в течении 2 дней перед

операцией и 3 дней после нее.

Тималин

— комплекс полипептидов, по аминокислотному составу

подобный тимозину. Повышает реакции клеточного иммунитета, в том

числе Т-зависимого иммунного ответа, восстановливает ряд физио-

логических функций организма: гемопоэз, нейроэндокринную регу-

ляцию и др.

Показания. Применяется у больных с угнетенным клеточным им-

мунитетом при гнойно-воспалительных заболеваниях: перитоните,

травмах, обморожениях, ожогах. Способствует восстановлению по-

казателей иммунитета и

гомеостаза,

улучшению клинического состо-

яния больных. При язвенной болезни желудка препарат ускоряет ре-

паративную регенерацию и заживление язвы.

Выпускается во флаконах по 10 мг. Перед инъекцией порошок ра-

створяют в

1—2

мл раствора натрия хлорида и вводят внутримышеч-

но ежедневно в течение

3—10

дней взрослым по

5—20

мг, детям по

1—

0,5 мг. На курс лечения, мг взрослым — 30—100, детям до 1 года — 1,

1—3

лет —

1—2,

4—6

лет —

2—3,

7—14

лет —

3—5.

Повторный курс

при необходимости назначается через

1—6

месяцев.

Тимостимулин

(ТР-1;

Италия) — полипептидный гормональный

комплекс тимуса, обладающий иммуномодулирующим и иммуности-

мулирующим действием.

Показания. Применяется при вторичных иммунодефицитных со-

стояниях вследствие вирусных инфекций, обострений хронических бак-

териальных процессов, синдроме повышенной утомляемости, в после-

операционном периоде, а также при иммунодефицитах у пожилых

людей, в том числе при онкологических процессах во время химио-

терапии и после радикального лечения. Стимулирует синтез ИЛ-2 и

интерферона.

324

Выпускается в ампулах по 10, 25 и 50 мг. Применяется по

0,5—

1,5

мг/кг

массы тела внутримышечно, ежедневно в течение недели, по-

том трижды в неделю (1 курс). Курсы повторяются

2—3

раза в течение

5—6

месяцев.

Кроме указанных, для стимуляции системного иммунитета в про-

цессе иммунореабилитации больного используют такие препараты, как

тим-увокал,

тимомодулин,

тимактид.

Иммуномодуляторы

костномозгового происхождения

(миелопеп

ги-

ды). Представляют собой — выделенные из костного мозга иммуноре-

гуляторные пептиды, обладающие широким спектром биологической

активности: стимулируют различные иммунные реакции, восстанав-

ливают нарушения в процессах гемопоэза, пролиферации и дифферен-

цировки клеток иммунной системы, участвуют в реализации функций

различных субпопуляций лимфоцитов.

Препараты этой группы способствуют ускорению созревания В-

лимфоцитов в костном мозге; в продуктивную фазу иммунного от-

вета — увеличивают количество клеток, вырабатывающих антитела;

повышают общую резистентность организма. Важным свойством ми-

елопептидов является способность купировать боль, воздействуя на

процессы передачи сенсорных сигналов в нервной системе. Они ока-

зывают антистрессорное действие, стимулируют В-систему иммуните-

та на уровне вторичного иммунного ответа и действуют на красный

росток кроветворения, что позволяет использовать их при анемиях.

Для клинического применения из этой группы препаратов разрешен

миелопид.

Миелопид — препарат, выделенный из культуры клеток костного

мозга свиньи. Он действует преимущественно на плазматические клет-

ки, стимулируя синтез антител (особенно противовирусных), регули-

рует избыточную активность Т-киллеров, К- и NK-клеток, усиливает

функцию Т-хелперов.

Показания. Как профилактическое средство применяется для пре-

дупреждения развития общих и местных инфекционных осложнений

после хирургических операций, переломов, термических и химических

ожогов и других видов травм. Как лечебное средство используется в

комплексной терапии при хронических неспецифических заболевани-

ях легких, гнойно-септических состояниях и сепсисе, а также при им-

мунодефицитных состояниях, развивающихся после травм, обширных

и тяжелых хирургических операций.

Выпускается в виде лиофилизированного порошка в ампулах по

0,003 г. Назначается по

1—2

ампулы, содержимое которых растворя-

ют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида так, что получают

325

0,3 или 0,6% раствор. Вводится подкожно, ежедневно или через день,

3—5

инъекций на курс до получения положительной динамики в кли-

нических и иммунологических показателях.

Побочное действие. Возможна болезненность и уплотнение тка-

ни в месте введения препарата. У очень ослабленных пациентов в пер-

вые двое суток может повышаться температура тела.

Противопоказания: беременность с наличием резус-конфликта.

Препараты селезенки.

Спленин

— безбелковый биологический пре-

парат, выделяемый из селезенки крупного рогатого скота. Первона-

чально применялся для улучшения состояния у неоперабельных онко-

логических больных. Впоследствии было установлено, что он облада-

ет способностью улучшать функцию печени, азотистый обмен, синтез

белка, повышает секрецию желчи. Кроме рассасывающего действия,

стимулирует функцию железистых тканей.

Выявлены иммуномодулирующие свойства спленина. Он способен

нормализовать клеточную систему иммунитета, повышая содержание Т-

лимфоцитов, усиливая их способность к ответу на митогены и

гликокор-

тикоиды. Препарат снижает содержание циркулирующих иммунных ком-

плексов, индуцирует продукцию

тимического

сывороточного фактора.

Показания. Применяется при иммунодефицитных состояниях, в

онкологической практике.

Выпускается в ампулах по 1 мл. Курс лечения: 2 мл препарата внут-

римышечно 1 раз в сутки в течение 20 дней.

Лейкомакс

(Novartis) — активное вещество — молграмостим, кото-

рый является рекомбинантным человеческим гранулоцитарно-макро-

фагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ). Состоит из

124 аминокислот с молекулярной массой

14477

D. Вырабатывается

штаммом Е.

coli,

несущей плазмиду с геном ГМ-КСФ.

Препарат усиливает экспрессию

HLA

II на моноцитах человека и

увеличивает синтез антител. Повышает фагоцитарную активность зре-

лых нейтрофилов. Приводит к значительному увеличению числа ней-

трофильных лейкоцитов в периферической крови. Эффект зависит от

величины дозы. При подкожном введении максимальная концентра-

ция в сыворотке достигалась через 3—4 ч.

Выпускается во флаконах для инъекций, содержащих

150

мкг мол-

грамостима в виде лиофилизированного вещества. Максимальная су-

точная доза — 10 мкг/кг массы тела.

Показания. Применяется при противоопухолевой химиотерапии

для уменьшения тяжести нейтропении, что снижает риск развития ин-

фекции; при миелодиспластических синдромах и апластической ане-

мии для уменьшения риска развития инфекции вследствие нейтропе-

326

нии; при пересадке костного мозга для ускорения восстановления мие-

лопоэза; с той же целью — при лейкопениях инфекционного генеза

(включая ВИЧ-инфекцию); при лечении цитомегаловирусной инфек-

ции ганцикловиром для уменьшения тяжести нейтропении, вызванной

ганцикловиром.

Применение: на фоне противопухолевой

химиотерапии—

под-

кожно по

5—10

мкг/кг массы тела в сутки. Лечение начинают через

24 ч после последнего курса химиотерапии и продолжают в течение

7—10

дней.

При миелодиспластических синдромах и апластической анемии

вводят 1 раз в сутки 3 мкг/кг массы тела подкожно. Обычно для появ-

ления первых признаков увеличения числа лейкоцитов в результате

терапии требуется

2—4

дня.

При лейкопении, обусловленной инфекциями (включая ВИЧ), —

по

1—5

мкг/кг, подкожно 1 раз в сутки. После появления первых при-

знаков увеличения числа лейкоцитов суточную дозу корригируют каж-

дые

3—5

дней с целью поддержания числа лейкоцитов на желаемом

уровне (обычно < 10 000 в 1 мм

Побочные явления: лихорадка, тошнота,

одышка,диарея,сыпь,

озноб, рвота, боль в мышцах и костях, головная боль, астения, ано-

рексия, тромбоцитопения, анемия.

Противопоказания: миелолейкоз, повышенная чувствитель-

ность к

молграмостиму.

Первую дозу лейкомакса следует вводить под тщательным меди-

цинским наблюдением.

Граноцит

(Rhone-Poulenc

Rorer). Активное вещество — леногра-

стим, представляет собой рекомбинантный гликопротеид, соответству-

ющий человеческому гранулоцитарному колониестимулирующему

фактору.

Является цитокином и стимулирует клетки-предшественники лей-

копоэза. Увеличивает количество гранулоцитов в периферической

крови. Стимулирующая доза препарата — в диапазоне от 1 до

мкг/кг

массы тела в сутки.

Показания: нейтропения у больных, развивающаяся под влияни-

ем химиотерапии, а также у реципиентов аллогенного костного моз-

га. Препарат применяют на следующий день после окончания курса

химиотерапии, растворив в воде для инъекций. Курс — до 28 дней.

При трансплантации костного мозга — на следующий день после

пересадки вводят внутривенно, ежедневно; продолжительность инфу-

зии — 30 мин. Курс — до достижения нормального количества грану-

лоцитов в периферической крови.

327

Побочные явления: лейкоцитоз, тромбоцитопения, болезнен-

ность в мышцах и костях, а также в месте инъекции. Следует помнить,

что лечение граноцитом должно проводиться только в условиях спе-

циализированного стационара.

Противопоказания: повышенная чувствительность к леногра-

стиму, острый и хронический миелолейкоз, одновременное проведе-

ние химиотерапии.

Безопасность у беременных не установлена. Не рекомендуется кор-

мящим матерям. Следует соблюдать осторожность при миелодис-

плазии и при всех предопухолевых состояниях миелоидного крове-

творения.

Из иммунотропных препаратов физиологического (биологическо-

го) происхождения в последнее десятилетие получили распростране-

ние так называемые цитомедины.

Цитомедины — низкомолекулярные пептиды, обладающие функ-

цией тканевоспецифических внутриклеточных и межклеточных мес-

сенджеров. Считают, что они восстанавливают

измененные

вследствие

заболевания или старения функции тех органов, из которых были по-

лучены.

Наиболее известным из них является простатилен (Россия, Санкт-

Петербург), используемый в урологии (андрологии) при воспалитель-

ных заболеваниях предстательной железы, в том числе осложненных

бесплодием. Кроме органоспецифического, обладает лимфоцитакти-

вирующим действием, вследствие чего у больных наблюдаются поло-

жительные изменения как в клинической картине, так и в показателях

иммунограммы. Способствует повышению количества Т-хелперов,

иммунорегуляторного индекса, количества В-лимфоцитов при исход-

ном их уменьшении, что расценивается как компенсаторный меха-

низм для усиления продукции специфических антибактериальных ан-

тител. Важным свойством препарата является способность существен-

но повышать содержание секреторного

IgA

в секрете предстательной

железе.

Выпускается во флаконах

по

10 мг активного вещества, которое

растворяют в 2 мл 0,5% раствора новокаина. Вводят внутримышечно

15—16-го

дня общего курса лечения ежедневно в течение 6 дней, а

затем еще 4 инъекции через день.

При нарушении эндокринно-иммунных взаимосвязей хорошо себя

зарекомендовал препарат

эпиталамин

(Россия, Санкт-Петербург) —

препарат, получаемый из эпиталамуса крупного рогатого скота. Пре-

парат способствует восстановлению регуляторных механизмов, свя-

зывающих эндокринную и иммунную системы.

328

Препарат является иммуномодулятором, поскольку регулирует син-

тез стероидов, благодаря стимулирующему влиянию на кору надпо-

чечников. Не являясь гормональным препаратом, активирует функ-

циональную активность железистых тканей.

Показания. Применяется при заболеваниях, которые сопровож-

даются эндокринно-иммунными синдромами, в том числе в акушерс-

кой и гинекологической практике. Активизируя надпочечники и яич-

ники, устраняет дисбаланс эстрогены/гестагены, повышает уровень

эндогенных стероидов, в связи с чем нормализует показатели иммуно-

граммы. Эффективен при лечении хронического простатита, дисфунк-

ции яичников, при состояниях, сопровождающихся нарушением ней-

ро-иммуно-эндокринных связей, например, климактерический синд-

ром, вегето-сосудистая дистония и др.

Выпускается во флаконах по 1 мл. Вводят ежедневно внутримы-

шечно в течение 5 дней; через неделю курс повторяют.

При сравнительной оценке эффективности эпиталамина, проста-

тилена и тимогена именно эпиталамин оказался самым активным

иммуномодулятором у больных хроническим простатитом.

В последние годы в клинической практике ряда стран, в том числе

в Украине, активно развивается новое направление, получившее на-

звание — системная энзимотерапия.

Системная энзимотерапия представляет собой современный лечеб-

ный метод, основанный на комплексном действии целенаправленно

составленных смесей гидролитических энзимов природного происхож-

дения. В Украине в настоящее время зарегистрированы следующие

энзимопрепараты:

—

вобензим,

который включает панкреатин,

папаин,

бромелаин,

трипсин, химотрипсин, липазу, амилазу и рутин;

— флогензим, включающий бромелаин, трипсин, рутин;

— вобэ-Мугос, который включает химотрипсин, трипсин и папаин.

Системная энзимотерапия хорошо себя зарекомендовала при не-

которых аутоиммунных заболеваниях — ревматоидный артрит, си-

стемная красная волчанка, псориаз, гломерулонефрит, неспецифиче-

ский язвенный колит, болезнь Крона и др. При заболеваниях, сопро-

вождающихся снижением функции иммунитета — синуситы, острые и

хронические заболевания

бронхо-легочного

тракта, пиелонефрит, ад-

нексит, простатит и др. Показана высокая эффективность системной

энзимотерапии как составной части радикальной и консервативной

терапии в хирургии, травматологии и спортивной медицине. Есть дан-

ные об эффективности системной энзимотерапии в лечении онкопато-

логии.

329

Механизмы иммунотропного действия системной энзимотерапии

включают:

1) стимуляцию фагоцитоза;

2) усиление цитотоксической активности макрофагов;

3) разрушение циркулирующих иммунных комплексов, а также тех

иммунных комплексов, которые отложились в тканях за счет: а) уси-

ления фагоцитоза; б) повышения способности Fc-рецепторов к меж-

клеточным контактам; в) стимуляции клеток системы мононуклеар-

ных фагоцитов и нейтрофилов;

4) уменьшение повреждений, индуцированных комплементом за

счет снижения активности последнего;

5) нормализацию продукции цитокинов, в частности, цитокинов,

обладающих провоспалительным эффектом;

6) регуляцию экспрессии адгезивных молекул, что отражается в сни-

жении интенсивности воспалительной реакции;

7) снижение уровня белков острой фазы.

Кроме

того,

в условиях применения системной энзимотерапии:

1) улучшается фибринолиз и рассасывание гематом;

2) улучшается микроциркуляция;

3) улучшается снабжение тканей кислородом и питательными ве-

ществами;

4) ускоряется рассасывание отеков;

5) ускоряется элиминация

.токсических

продуктов метаболизма;

6) ускоряется заживление послеоперационных ран;

7) ускоряется восстановление двигательной способности;

8) повышается локальная концентрация антибиотиков в тканях.

Назначаются энзимопрепараты в зависимости от патологического

процесса и активности заболевания либо коротким курсом в средних

дозах, либо длительно и в высоких дозах (например, при ревматоид-

ном артрите — по 10 драже 3 раза в день, до 1 года и более).

Противопоказанием являются склонность к кровотечениям, сни-

жение скорости свертывания крови, склонность к диарее.

v Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ).

В последние годы в клинической иммунологии большое распростра-

нение получили препараты иммуноглобулинов для внутривенного вве-

дения, так называемые внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ).

Применение их показано либо в качестве заместительной терапии

при первичных и вторичных иммунодефицитах, либо для иммуномо-

дулирующего лечения при аутоиммунных заболеваниях.

Заместительная терапия. Эффективность заместительной терапии

с помощью ВВИГ установлена при следующих заболеваниях:

Врожденной агамма- и

гипогаммаглобулинемии;

330