DentArt 2005 г. №3

Подождите немного. Документ загружается.

Ваше решение

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Юрий Малык,

Поликлиника терапевтической

стоматологии и паролонтологии,

Университет Пюлвига-Максимилиана

(г. Мюнхен, Германия)

Анамнез

Пациентка, 30 лет, обратилась с жалобами на

боли в области нижней челюсти слева и на под-

вижность керамической коронки. Боли продолжа-

лись 3-4 месяца, но последние 4 дня перед об-

ращением в клинику стали интенсивнее и продол-

жительнее. Характеристика боли: тупая, имеет

приступообразный характер, трудно локализуемая,

усиливается при накусывании. За три недели до

обращения в клинику Университета Мюнхена па-

циентка обратилась за помощью по месту жи-

тельства с жалобами на нелокализованные боли

слева и на рашементировку керамической корон-

ки. Но после проведенного рентгенологического

обследования стоматолог порекомендовал зуб уда-

лить. Коронка была зацементирована на времен-

ный цемент. При дальнейшем опросе выяснилось,

что предполагаемый больной зуб 36 был лечен

около 6-7 лет назад по поводу осложненного ка-

риеса, корневые каналы запломбированы и в

дальнейшем зуб был покрыт керамической корон-

кой. С тех пор боли отмечались постоянно, но

они были непродолжительными. Общемедицин-

ский анамнез: жалоб со стороны внутренних ор-

ганов нет, пациентка не страдает аллергией, не

принимает лекарств.

Диагностика

Внеротовой осмотр. Асимметрии, свищей, отека

нет.

Обследование полости рта. Слизистая полости

рта бледно-розового цвета, без видимых пато-

логических изменений. Свищей, отека нет.

Состояние гигиены полости рта хорошее.

Обследование зуба 36. Зондирование — без-

болезненное. Вертикальная перкуссия — поло-

жительная. Температурный тест — отрицатель-

ный. При пальпации проекции верхушки кор-

ня — незначительная боль. После снятия ке-

рамической коронки выяснилось, что культя зу-

ба выполнена литой серебряной вкладкой.

Рентгеновский снимок исходной ситуации

Результаты рентгенологического

обследования.

На внутриоральном снимке металлическая куль-

тя занимает коронковую часть зуба и доступ к

корневым каналам. В трех каналах прослежива-

ются остатки рентгенологически контрастной мас-

сы, которая заполняет каналы на половину

длины. В области верхушек корней — очаги вос-

паления, утолщение периапикальной щели.

Проблемы

Металлическая вкладка, которая закрывает дос-

туп к корневым каналам.

Ревизия запломбированной части каналов.

Борьба с микроорганизмами, находящимися в

необработанной части канала.

Высокий риск осложнений в связи с вирулент-

ностью микроорганизмов.

Коллега, решать Вам!

Какой бы Вы поставили диагноз?

Какой бы Вы выбрали метод лечения: консер-

вативное лечение, резекцию верхушек корней

или удаление зуба?

С какими проблемами и опасностями Вы мог-

ли бы столкнуться при проведении выбранно-

го лечения?

Каков Ваш прогноз?

Что в этом случае сделали бы Вы?

Новая рубрика в журнале, презентующая интересные клинические случаи в начале номера с послеловавшим

выбором и лечением в конце номера, предложена Юрием Малыком, автором этой публикации.

Правда, идея уже «витала в воздухе»... Например, на конгрессах Европейской Академии эстетической стомато-

логии стала традиционной сессия планирования лечения, в ходе которой докладчик подробно представляет ин-

тересный клинический случай, дальше следует бурное обсуждение, вопросы, зачастую заканчивающиеся даже го-

лосованием. Наконец, докладчик излагает истомившейся в ожидании аудитории ход и отдаленные результаты

выполненного лечения.

Представление последовавшего лечения на странице 78

Журнал о науке и искусстве в стоматологии

Грэхем Дж. Маунт,

AM, BDS, DDSC, FRACDS, FICD, FADI

Университет Аделаиды

(г. Аделаида, Австралия)

Стоматология

минимального вмешательства:

классификация полостей

В последние годы значительно углубилось наше понимание процесса де-

минерализации, воспринимаемого как кариес, а также потенциала реми-

нерализации тканей зуба в аспекте устранения и излечения кариеса. Хи-

рургический подход, предложенный Блэком, на сегодняшний день уста-

рел, и сейчас во всем мире изучается стоматология минимального вме-

шательства. Второе издание книги д-ра Грэхема Дж. Маунта и д-ра Уа-

йетта Р. Хьюма «Сохранение и восстановление структуры зуба» раскры-

вает современный взгляд на тему минимального вмешательства. Настоя-

щая серия из шести статей объясняет детали и дает логическое обос-

нование нового системного подхода. Эта публикация — вторая из шес-

ти статей на тему стоматологии минимального вмешательства.

Введение

Термин «стоматология минимального вмеша-

тельства» был введен для описания нового под-

хода к реставрации ранних кариозных пораже-

ний. Схема кариозной атаки и продвижения ка-

риозного процесса через эмаль и дентин была

осмыслена много лет назад, она же и определи-

ла используемые методы лечения. Однако чисто

хирургический подход к лечению кариеса, вве-

денный Блэком,

сейчас признан недопустимо де-

структивным для того, чтобы применяться в пер-

вую очередь. Он относительно неэффективен,

поскольку не излечивает заболевание. Главной

проблемой метода является то, что он может

привести к регулярным заменам выполненных ра-

нее реставраций, т.е. к «заместительной стомато-

логии». При этом полость становится все больше,

нагрузки на реставрацию выше, а зуб ослабляет-

ся и ослабляется.

Минимальное вмешательство означает то, что

следует уделять больше внимания обучению паци-

ента и ориентировать его в первую очередь на

предупреждение или печение заболевания, а так-

же на исключение или сведение к минимуму не-

обходимости оперативного вмешательства. Сейчас

признано, что пока на поверхности не образова-

лась полость, есть реальная возможность вылечить

поражение. Этот подход отнюдь не легче, чем

традиционные хирургические процедуры, но он

намного консервативнее по отношению к тканям

Фото 1. Поперечный разрез моделей в артикуляторе. На обоих моля-

рах-антагонистах — умеренно обширные реставрации из амальгамы,

избыточно обработанные для улучшения анатомической формы.

В результате получилось очень глубокое перекрытие и произошел

отлом язычного бугорка нижнего моляра.

Фото 2. Нижний моляр, представленный на фото 1.

Центральная ямка была создана в амальгаме слишком глубокой,

и язычный бугор отломился.

Обзоры

зуба и дает возможность значительно увеличить

время его жизни. Также совершенно недопусти-

мо удалять ткани зуба при препарировании, ожи-

дая, что это может помочь предотвратить забо-

левание.

Знания, на которых основывается эта филосо-

фия, накапливались многие годы, а принципы ми-

нимального вмешательства использовались в прак-

тике достаточно широко, чтобы убедиться в их

истинности. За последние 20 лет в научной ли-

тературе было опубликовано множество работ, в

которых подчеркивается важность профилактичес-

ких мер и изменения принципов препарирования.

Имеются, по крайней мере, три учебника,

234

которых это описано достаточно детально. Вне

всякого сомнения, пришло время отказаться от

старой концепции «превентивного расширения»,

однако необходимо проводить дальнейшие иссле-

дования методов формирования полостей.

Понятно, что ни один реставрационный мате-

риал нельзя рассматривать как постоянный, так

как со временем произойдет разрушение либо

тканей зуба, либо реставрации. Любое отрестав-

рированное поражение подвержено риску даль-

нейшего увеличения в размерах, хотя бы потому,

что при препарировании структура зуба ослабля-

ется. Каждая замена реставрации приближает сле-

дующее разрушение и замену. Необходимо пом-

нить о том, что любые изменения жевательной

поверхности при выполнении очередной рестав-

рации могут привести к нарушению окклюзион-

ной гармонии. Лаже небольшое изменение окклю-

зионной анатомии может привести к чрезмерным

нагрузкам на скаты оставшихся бугров

(фото 1-4), формированию отклоняющих скатов

бугров, а также к функционально открывающим-

ся контактам (фото 5, 6). Все это обуславливает

нарушение окклюзии и может вызвать проблемы

с периодонтом. Таким образом, в первую очередь

логично пытаться оставлять как можно больше

тканей зуба, а при необходимости починки рабо-

тать с поражением весьма консервативно.

Новая классификация

Идея дизайна полостей, препарируемых сог-

ласно принципам минимального вмешательства,

воспринимается как замена традиционной класси-

фикации Блэка. По сути дела, последняя являет-

ся классификацией, согласно которой дизайн по-

лости задается в предположении того, что мате-

риалом выбора является амальгама. Однако в

последние годы сильно изменилось понимание ка-

риеса и роли материалов, используемых при ле-

чении поражений. В настоящее время считается,

что инфекционное заболевание невозможно выле-

чить хирургическим путем. Таким образом, если

мы примем минимальное вмешательство как фи-

лософию, необходимо ввести совершенно новую

классификацию, рассматривающую скорее пора-

жения, чем полости. Предопределение дизайна

отпрепарированной полости не является ни необ-

ходимым, ни желательным. В первую очередь

нужно идентифицировать поражение до того, как

оно превратилось в полость, а затем проводить

его печение путем реминерализации и наблюдать

до выздоровления. При нарушении целостности

поверхности поражения с образованием полости

требуется хирургическое вмешательство. Такое

вмешательство должно быть направлено на устра-

нение полости, а используемый материал должен

обеспечивать качественное краевое прилегание

для предотвращения возможной краевой микро-

проницаемости. Бактерии, оставленные под рес-

таврацией, будут изолированы, дальнейшая инва-

зия не произойдет, и наступит блокирование раз-

вития бактерий внутри поражения. Таким обра-

зом, дизайн полости и материал для ее восста-

новления определяются только локализацией по-

ражения, его размером и формой и не требуют

предопределенной геометрии полости.

Классификация Блэка всегда была проблем-

ной, поскольку она определяет поражение и

предписывает дизайн полости вне зависимости от

ее размера. В результате удаляется стандартное

количество структур зуба, независимо от обшир-

Фото 3. На фото нижнего моляра видно, что реставрация

из амальгамы была чрезмерно обработана, по-видимому, для того,

чтобы лучше смотрелась. В результате язычные бугры

оказались подвержены риску откола.

Фото 4. Нижний моляр, представленный на фото 3, после удаления

амальгамы. В основании язычных бугров имеется трещина, идущая

в мезиально-дистальном направлении. В этом случае следует

выполнить защитную реставрацию.

Журнал о науке и искусстве в стоматологии

Обзоры

Фото 7. Новая классификация является альтернативой

хирургическому подходу Блэка.

Когла поражения области 1 достигают раз-

мера 1, реставрация в том или ином виде ста-

новится обязательной, поскольку такие поражения

будут постоянно находиться под окклюзионными

нагрузками при наличии плохо удаляющегося на-

лета. Малейшее нарушение целостности фиссур

может быстро привести к вовлечению в кариоз-

ный процесс обширных участков дентина.

С другой стороны, поражения области 2

размера О в большинстве случаев не требуют

реставрации на ранних стадиях, поскольку эти

поверхности не испытывают окклюзионных нагру-

зок. Наибольший риск для таких поражений

представляют исследования острым зондом. Пос-

кольку зонд может легко повредить уже демине-

рализованную поверхность, единственным мето-

дом запечатать повреждение будет реставрация.

Следует обращаться очень осторожно с ранними

поражениями в стадии белого пятна, а также

предпринимать все возможные меры для излече-

ния поражения путем реминерализации и просве-

щения пациента.

Поражения размеров 1 и 2 всех трех об-

ластей в обшем являются начальными поражени-

ями, и во многих случаях они могут препариро-

ваться с получением наиболее консервативного

дизайна полости. Лалее полость восстанавливает-

ся одним или несколькими доступными адгезив-

ными реставрационными материалами. Пораже-

ния, достигающие размера 3 или более, прак-

тически всегда связаны с заменой старых рестав-

раций («заместительная стоматология»), в таких

случаях часто показано использование более

прочного материала. В случае обширных пораже-

ний поверхностей 1 и 2 требуется защита и вос-

становление бугров с применением более слож-

ной реставрационной техники. Следует отметить,

что эта классификация, в отличие от классифи-

кации Блэка, учитывает сложность, связанную с

возрастающим размером полости. В этом случае

предпочтительно использование более трудоемкой

техники.

Фото 8. На коронке премоляра показаны три области, с которых

начинается кариозный процесс. Это фиссуры, контактные

поверхности и десенная треть коронки.

Преимущества

Предполагается, что принятие данной класси-

фикации даст ряд преимуществ.

1. Система имеет простое числовое представле-

ние и подходит для компьютерных записей.

2. Наличие кариозного поражения и его относи-

тельные размеры отображаются, начиная с са-

мых ранних стадий.

3. Учитывается возрастающая сложность методи-

ки, применяемой для реставрации поражения.

4. Дизайн полости не предопределен заранее.

Таким образом, препарирование является воп-

росом мастерства и здравого смысла доктора.

5. При работе с поражением предпочтительно

применение методик минимального вмеша-

тельства.

Одновременно мы отмечаем, что невозможно

полностью отказаться от классификации полостей

по Блэку. Она была распространена настолько

широко, что еще многие годы будет необходи-

мость в заместительной стоматологии, применяе-

мой к полостям, изначально отпрепарированным

согласно принципам Блэка. Таким образом, нуж-

но параллельно преподавать и применять обе

системы. Однако ввиду простоты и точности из-

ложенной классификации она станет основной и

в недалеком будущем будет системой выбора.

Литература

1. Black G V. A work on operative dentistry; The tec-

hnical procedures in filling teeth. Medico-Dental Publis-

hing Company, Chicago, 1917.

2. Mount G J, Hume W R. Preservation and restoration

of tooth structure. London, Mosby, 1998.

3. Roulet J F, Degrange M. Adhesion: the silent revoluti-

on in dentistry. Quintessence Publishing Company,

Paris, 2000.

4. Wilson A D, McLean J W. Glass-ionomer cement

//Quintessence: London, 1988).

5. Mount G J. Letter to the Editor. //Quint. Int 2000;

p.31: 375.

Статья предоставлена

компанией GC Europe N.V.

Журнал о науке и искусстве в стоматологии

Татьяна Спабун,

клиника художественной реставрации зубов «Крокус»

(г. Харьков, Украина)

Клинический случай

лечения зубов с поперечным

переломом корня

у пациента пожилого возраста

Актуальность настоящей темы обоснована тем, что печение переломов

корней зубов является всегла неотложной помощью, когда в сжатые

сроки нужно принимать решение, выбирая стратегию и тактику лечения,

а возможность подробного изучения последней литературы по этому воп-

росу исключена, особенно для большинства практикующих врачей, не

сталкивающихся ежедневно с оказанием неотложной стоматологической

помощи. Для них будет актуальной информация о возможности сохра-

нения зубов, тем более витальных, при поперечных переломах корня со

смешением коронкового фрагмента на 4-5 мм.

В этой статье мы приводим наш взгляд на более серьезную проблему

реабилитации зубов с поперечным переломом корня, утративших виталь-

ность. Актуальность затронутой темы не вызывает сомнения, так как

травмы зубов — частые повреждения челюстно-лицевой области.

Пациент 60 лет обратился за стоматологичес-

кой помощью на следующий день после травмы

с жалобами на боль в области корней верхних

передних зубов, особо выраженную в области ле-

вого центрального резца, усиливающуюся при

непроизвольном смыкании челюстей во время сна

при преждевременном контакте этого зуба с ан-

тагонистами.

В анамнезе: пациент отмечал, что после его

падения и удара о строительные сваи сутки назад

(утром 09.05.2003) два центральных верхних рез-

ца сдвинулись в небном направлении примерно на

4-5 мм, мешая смыканию зубов; он самостоятель-

но их «вправил» до полного смыкания остальных

зубов, после чего был доставлен

в клинику скорой и неотложной

медицинской помощи.

На момент обращения в сто-

матологическую клинику «Кро-

кус» (днем 10.05.2003) у паци-

ента была наложена шина-

скоба, которая сместила корон-

ковый фрагмент зуба 21 на

3-4 мм в небном направлении,

вследствие чего отмечалось ра-

Фото 1. Частичная внутриротовая

рентгенограмма корней фронтальных зубов

верхней челюсти в день травмы (09.05.2003).

зобщение прикуса соответственно на 3-4 мм. С

момента травмы прошло около 26 часов. Наблю-

дались незначительные микроэкскурсии коронко-

вых фрагментов зубов 11 и 22, несмотря на им-

мобилизацию шиной-скобой.

Данные рентгенограммы: в зубах 11, 21

линия перелома локализуется в коронковой тре-

ти корня, в зубе 22 — в апикальной трети.

Диагноз: поперечный перелом корня зубов

11 и 21 в коронковой трети; зуба 22 в апи-

кальной трети, без вскрытия пульпы.

Была проведена репозиция коронкового

фрагмента зуба 21 с окклюзионным и рентгено-

логическим контролем.

Журнал о науке и искусстве в стоматологии

Практический опыт

Фото 2. После пломбирования канала

коронкового и корневого фрагментов зуба 21

материалом ПроРут МТА и иммобилизации их

введением в канал кламмерной проволоки.

Фото 3. Через 8 месяцев после травмы

(09.01.2004).

Начало лечения

Фото 4. Спустя 10 месяцев после травмы.

Обтурация верхушки корня с последующим

(через 4 часа) заполнением щели перелома

материалом ПроРут МТА (09.03.2004).

С учетом локализации перелома с полным раз-

рывом связочного аппарата коронковых фрагмен-

тов зубов 11 и 21 (фрагменты самостоятельно не

фиксировались в альвеолярном отростке), обшир-

ности поражения и возраста пациента методом

выбора было шинирование зубов 13, 12, 11, 21,

22, 23 с помощью стекловолокна.

По данным Ю.М. Максимовского (2002),

если

поперечный перелом произошел на границе верх-

ней 1/4-1/3 длины корня или на середине, то

после трепанации зуба и удаления пульпы канал

пломбируют, а фрагменты соединяют специальны-

ми штифтами или штифтами из кламмерной про-

волоки. Важно, чтобы штифт надежно совмещал

фрагменты корня.

Интуиция подсказывала, что на этом этапе по-

ка делать больше ничего не нужно. Но были опа-

сения в отношении выдвижения коронковых

фрагментов зубов 11, 21 в момент травмы на

4-5 мм (со слов пациента) и смещения фрагмента

зуба 21 на 3-4 мм в небном направлении с вы-

раженной болью во время смыкания с антагонис-

тами при непроизвольном закрывании рта, а

также возможности беспрепятственного вращения

и движения коронкового фрагмента зуба 21 во

время репозиции.

При отсутствии достаточного освещения этого

вопроса в свете современных представлений (май

2003 года) и ограничения времени на поиск ли-

тературы мы пошли на трепанацию зуба 21 (по-

казания электроодонтометрии при острой травме

необъективны) и обнаружили живую пульпу блед-

но-розового цвета! Но наложение цемента Про-

Рут МТА (Дентсплай), обеспечивающего герметизм

и сохранение витальности пульпы, на обнажен-

ную пульпу на фоне ослабленного общего и мес-

тного иммунитета в результате травмы оставляло

мало шансов на положительную динамику. Если

все же проводить ампутацию пульпы в коронко-

вом фрагменте, нужно стараться сохранить жиз-

неспособность ее в апикальном фрагменте, хотя

бы временно, на период сращения отломков. Ос-

нованием к этому являлись данные Н.Ф. Данилев-

ского с соавторами (2003)

о том, что даже при

значительных травмах пульпа может оставаться

жизнеспособной и образовывать рубец на месте

травмы. В ряде случаев, даже когда пульпа ко-

ронкового фрагмента воспалена, а промежуток

между фрагментами увеличен и отмечаются приз-

наки внутренней или наружной резорбции корня,

Е.В. Боровский (2003)

предлагает проводить

пломбирование коронковой части корня гидро-

окисью кальция, а через 6-24 месяца после сра-

щения фрагментов его заменяют на гуттаперчу.

Ампутация пульпы в коронковом фрагменте с

сохранением ее жизнеспособности в апикальном

фрагменте больше относится к случаям, когда ли-

ния перелома корня проходит в средней или

апикальной трети корня. У нашего пациента ли-

ния перелома проходит в коронковой трети кор-

ня с полным разрывом связочного аппарата ко-

ронкового фрагмента зуба 21. Этот фрагмент са-

мостоятельно не фиксируется в кости и находит-

ся в связке с соседними зубами только благода-

ря шине. Но это влечет за собой риск возник-

новения микроэкскурсий между фрагментами кор-

ня по типу «ложного сустава» при ампутации

пульпы в коронковом фрагменте.

Учитывая локализацию перелома, возраст па-

циента, мы пошли на экстирпацию пульпы, плом-

бирование магистрального канала зуба 21 мате-

риалом ПроРут МТА (Дентсплай) с иммобилиза-

цией коронкового и корневого фрагментов с по-

мощью жесткого штифта. Для инструментальной

Практический опыт

Фото 5. Иммобилизация коронкового

и корневого сегментов корня зуба 21

с помощью титанового штифта системы

Юниметрик (20.03.2004).

Фото 6. Состояние корня и костной ткани

в области щели перелома, обтурированной

материалом ПроРут МТА (20.02.2005).

обработки корневого канала была выбрана ману-

альная Степ-Бэк техника с созданием минималь-

ной конусности лля лучшей фиксации армирую-

щего штифта. Машинная обработка вращающими-

ся никельтитановыми инструментами при свежих

переломах корней противопоказана.

Сразу после манипуляций, проведенных в зу-

бе 21, стало ясно, что пульпа как депо одонтоб-

ластов удалена и надежды на сращение фрагмен-

тов корня нет, возможна лишь механическая фик-

сация сопоставленных фрагментов с помощью

жесткого внутриканального штифта и сопряжение

в единый блок с соседними зубами с помощью

стекловолокна.

На следующий день пациент отмечал чувство

дискомфорта, незначительную болезненность толь-

ко в зубе 21, возникающие при приеме жесткой

пиши, быстрой ходьбе (следствие

сотрясения фрагментов корня).

На дискомфорт в зубах 11 и 22

жалоб не было. Через 8-10

дней боль в области зуба 21

постепенно перестала ощущаться.

Через 4 месяца (08.09.2003)

проведено очередное контроль-

ное обследование. Со слов паци-

ента, функция зубов 11 и 22 со-

ответствует норме, отмечается

только незначительное чувство

дискомфорта в области зуба 21

при откусывании очень жесткой

пищи (например, твердого ябло-

ка). На рентгенограмме отмечает-

ся отсутствие линии перелома в

апикальной трети зуба 22 и поч-

ти полное исчезновение линии

перелома в области зуба 11. На

корне зуба 21 линия перелома

несколько расширилась, однако

патологические изменения со стороны периодон-

та отсутствуют. Состояние периодонтальной щели

и целостность кортикальной пластинки на всем

протяжении корня зуба 21, вероятно, — резуль-

тат отсутствия краевой проницаемости и преду-

преждения бактериальной миграции за счет уни-

кального свойства цемента ПроРут МТА. При

пломбировании только основного корневого кана-

ла зуба 21 цементом ПроРут МТА в совокупнос-

ти с жестким штифтом канал надежно гермети-

зируется, при этом предотвращается интоксикация

дентина в щели перелома и тканей периодонта

со стороны корневого канала, однако проблема

сращения фрагментов корня не решается. Несра-

щение дентина — это всегда ниша для бактерий,

что приводит в дальнейшем к внутренней или на-

ружной резорбции стенок корня.

Лечение переломов корней по данным литературы

В монографии «Клиническая эндодонтия» под

редакцией Е.В. Боровского (2003)

пишут, что в

случае горизонтального перелома корня зуб мож-

но сохранить. Для этого необходимо удалить

пульпу из корневого канала на всем протяжении

и подготовить штифт для иммобилизации фраг-

ментов корня. С этой целью использовался Тер-

мафил (Дентсплай) с носителем из титана или

нержавеющей стали. Медикаментозную обработку

корневого канала автор предлагает проводить

препаратами окиси кальция. Для этого использо-

вался Биокалекс (Дентсплай). Его жидкая консис-

тенция, по мнению Е.В. Боровского, обеспечива-

ет проникновение в промежуток между фрагмен-

тами. Но каким образом после удаления препа-

рата Биокалекс можно просушить щель перелома,

в нашем случае достаточно обширную? Для это-

го, по крайней мере, необходим гидрофильный

силер. Обтурировать щель перелома гидрофоб-

ным сил ером мы не рискнули. В учебнике «Те-

рапевтическая стоматология» под редакцией

Е.В. Боровского (2003)

предлагается использовать

для этой цели композиты, которые обеспечивают

надежное и косметическое шинирование. Но не-

сращение дентина даже при идеальном сопостав-

лении фрагментов и отсутствии обтурации, а так-

же полноценной адгезии шели перелома приве-

дет впоследствии к резорбции корня.

Метод склеивания фрагментов в адгезивной

технике при условии локализации «горизонтально-

го перелома зуба на уровне шейки» был предло-

жен К. Вадхвани еще в 2001 г.

Фрагменты кор-

Журнал о науке и искусстве в стоматологии

Практический опыт

ня «склеивались» с помощью композитного цемен-

та двойного отверждения с установкой в корень

титанового штифта. Со щечной и небной сторон

на всю толщину были отделены десенные лоску-

ты — до полного обнажения линии перелома зу-

ба. Там, где альвеолярная кость перекрывала ли-

нию перелома, выполнена альвеолопластика. Но в

нашем случае нет доступа к щели перелома без

инвазивного хирургического вмешательства.

Радикальными альтернативными методами мо-

гут быть удаление коронкового фрагмента, орто-

донтическая экструзия корневого фрагмента с

последующей реставрацией или хирургическая

экструзия, включая удаление, реставрацию и ре-

плантацию. Последние два метода по возрастным

показаниям и изменениям в тканях пародонта не

могут быть методами выбора на данном этапе, а

первый из них, как и метод, предложенный

К. Вадхвани, может рассматриваться как метод

выбора при возможных неидеальных отдаленных

результатах нашего консервативного подхода.

На данном этапе мы попытались использовать

шансы консервативного метода обтурации щели

перелома.

Выбор материалов

Принципиальным и наиболее сложным вопро-

сом при выборе метода лечения поперечного пе-

релома корня является выбор метода обтурации

щели перелома и канала корня с последующим

укреплением конструкции титановым штифтом.

Сопряженным вопросом является выбор метода

высушивания, а также дезинфекции и стерилиза-

ции корневого канала. Именно невозможность

полного высушивания щели перелома (по нашему

мнению, это касается и крупных латеральных ка-

налов) и очищения ее от биологических жидкос-

тей является определяющим фактором в выборе

материала для обтурации. Герметик щели перело-

ма должен обладать следующими свойствами:

1) гидрофильностью и способностью отверждаться

во влажной среде без обеспечения идеальной

изоляции от биологических жидкостей щели пе-

релома;

2) надежной краевой герметизацией и постоян-

ством во влажной среде;

3)оптимальным рабочим временем и временем

отверждения, необходимыми для обеспечения

рентгенологического контроля полноценной об-

турации щели перелома;

4) лимитированным временем отверждения, пре-

дотвращающим вымывание материала из щели

перелома;

5) оптимальной пластичностью, обеспечивающей

хорошее проникновение материала в щель пе-

релома;

6) умеренной текучестью, предотвращающей выве-

дение избыточного количества материала в пе-

риапикальные ткани при уплотнении;

7) биосовместимостью и созданием благоприятных

условий для репаративных процессов.

В нашем клиническом случае для лечения бы-

ли выбраны следующие гидрофильные материалы:

полимерный материал на основе гидроокиси каль-

ция Сил апекс (Керр); гидрофильный силер для

каналов ЭндоРез (Ультрадент); водный стекло-

ионополимерный силер для корневых каналов

Эндо-Джен (Джендентал); материал для закрытия

перфораций любой локализации ПроРут МТА

(Дентсплай).

1.Силапекс, полимерный материал, содержащий

гидроксид кальция, имеет свойства, полезные

при решении проблем в данном клиническом

случае: присутствие влаги является обязатель-

ным условием отверждения материала; при от-

верждении Силапекс увеличивается в объеме;

материал термостабилен, что дает возможность

использовать его при работе с обтураторами

Термафил и горячей гуттаперчей. Тем не ме-

нее, быстрое отверждение в присутствии вла-

ги не дает возможности плотно обтурировать

щель перелома с последующим рентгенконтро-

лем и, самое главное, исключает возможность

в случае возникшей необходимости распломби-

ровать канал. Кроме того, по данным А.И. Ни-

колаева,

постепенно происходит вымывание

хорошо растворимого гидроксида кальция тка-

невой жидкостью, что приводит к появлению

пор в материале и может стать причиной на-

рушения герметичности корневой пломбы.

2. Гидрофильный силер дренажных каналов на ос-

нове УДМА ЭндоРез (Ультрадент) — биотоле-

рантный материал, он имеет высокую текучесть

и гидрофильные характеристики, обеспечиваю-

щие отличное проникновение в корневые кана-

лы и в их ответвления даже в присутствии ден-

тинной жидкости; не рассасывается (согласно

инструкции производителя); система смесителей

и доставки удобна для обтурации щели пере-

лома. К отрицательным свойствам при исполь-

зовании этого силера в нашем клиническом слу-

чае относится то, что по инструкции требуется

удаление всей избыточной влаги с помощью ка-

пиллярной насадки, прикрепленной к высокоэф-

фективной отсасывающей системе. Кроме этого,

существует повышенный риск выхода материала

в периодонт при заполнении щели перелома из-

за очень высокой текучести, а заполнение ше-

ли перелома ограничено 15-30 минутами.

3. Водный стеклоиономерный силер для корневых

каналов Эндо-Джен (Джендентал) является гидро-

фильным материалом и замешивается на воде;

имеет рабочее время в полости рта 6-8 минут,

а время отверждения — 30-60 минут. Приме-