Дегтярев В.П. Нормальная физиология

Подождите немного. Документ загружается.

• лечебно-диагностические манипуляции, к которым отнесе-

ны процедуры, начиная с осмотра пациента и заканчи-

вая протезированием;

• непроизводственные затраты времени: ожидание больно-

го, приготовление материала, затвердение пломбы, раз-

говоры по телефону, с коллегами, «личное время».

Среди стоматологических профессий ортопеды имеют

наиболее рациональную структуру рабочего времени. Они же

больше других расходуют его на лечебно-профилактическую

работу — 57 %, тогда как терапевты — 52 %, а хирурги —

49 %.

Профессиональная деятельность врачей-стоматологов дол-

жна осуществляться в условиях, отвечающих определенным

эргономическим и санитарно-гигиеническим требованиям.

К ним относятся организация рабочего места с рациональ-

ным размещением оборудования, обеспечивающим снижение

психологической, эмоциональной и физической нагрузки на

врача, создание определенного микроклимата в кабинете, ис-

пользование определенного уровня общей освещенности и

освещенности рабочего пространства, вибрации и шума рабо-

чих инструментов. Все эти факторы вносят свой вклад в

обеспечение общей работоспособности врача-стоматолога,

психологическую оценку своего труда, отражаются на качест-

ве работы, скорости развития утомления, динамике заболева-

емости врачебного персонала.

Выделены три группы вредных производственных факто-

ров в труде стоматологов.

1. Факторы, обусловленные характером лечебного процесса:

• контакт с лекарственными аллергенами;

• контакт с токсичными химическими веществами;

• контакт с патогенными микроорганизмами;

• напряжение зрения;

• стереотипные движения мелких мышц рук;

• нервно-эмоциональное напряжение.

2. Факторы, обусловленные несовершенством оборудова-

ния, инструментария, пломбировочных и зуботехнических

материалов:

• нерациональная рабочая поза;

• статические нагрузки;

• шум;

• вибрация;

• микробные и пылевые аэрозоли;

• пары ртути, метилметакрилат.

3. Факторы, обусловленные несовершенством помещений

стоматологических кабинетов:

708

• дискомфортный микроклимат;

• нерациональное освещение.

Врачу-стоматологу в его профессиональной деятельности

приходится принимать множество конкретных решений по

диагнозу и способу лечения заболевания, нередко в условиях

острого дефицита времени. Этот факт, а также сознание того,

что от его действий зависит здоровье пациента, вызывает у

врача психоэмоциональное напряжение. Вследствие этого

труд врача-стоматолога относится к разновидности умствен-

ного труда с повышенной нагрузкой на психоинтеллектуаль-

ную и нервно-эмоциональную сферы.

В течение рабочего дня работоспособность врача-стомато-

лога снижается, что выражается в увеличении времени, затра-

чиваемом на проведение лечебных манипуляций, уменьше-

нии устойчивости внимания, росте латентных периодов раз-

личных реакций. Отмечен рост психоэмоционального напря-

жения, появление отрицательных эмоций, увеличение АД,

чсс.

К концу рабочей недели снижается оценка собственного

самочувствия и настроения у всех специалистов независимо

от профиля. Более утомительным некоторые авторы считают

труд хирургов и терапевтов.

Рабочая поза стоматолога зависит от конструкции обору-

дования и характера манипуляции. Наиболее рациональной

является аппаратура горизонтального типа, что дает возмож-

ность стоматологу работать сидя, иметь рабочие зоны норма-

льного уровня, исключающие лишние движения. В среднем

64 % рабочего времени стоматологи находятся в позе сидя,

вариант которой — сидя с небольшим наклоном и изгибом

позвоночника в сторону больного — занимает наибольшее

время — 75 %, а сидя с сильным наклоном и изгибом позво-

ночника — 22,2 % рабочего времени. В позе стоя врач нахо-

дится около 34 % рабочего времени, из которых стоя с лег-

ким наклоном вперед и изгибом позвоночника в сторону бо-

льного 69 %, а стоя с сильным наклоном и изгибом позво-

ночника — 20 % рабочего времени. При работе в такой позе в

3—4 раза возрастает напряжение мышц спины, рук, наступает

их быстрое утомление, возникают затруднения грудного и

диафрагмального дыхания, кровоснабжения органов брюш-

ной полости. Было выявлено множество неправильных ти-

пичных поз, в которых постоянно работают стоматологи.

Так, например, у ортопедов рабочие позы, занимающие до

60 % рабочего времени, напряжены, неудобны, поддержива-

ются при отсутствии опоры для ног и тела, при резко при-

поднятом одном плече, приводят к изгибу позвоночника по

типу кифоза или сколиоза. От позы врача прямо зависит

удобство положения его тела, а следовательно, время наступ-

709

ления утомления и в конечном счете - качество и эффектив-

ность лечения.

Шум и вибрация являются вредными профессиональными

факторами стоматологов. Уровень шума в стоматологических

кабинетах составляет около 85 дБ, что на 15—20 дБ превыша-

ет допустимые показатели. Длительное и напряженное удер-

жание вибрирующего наконечника бормашины и инструмен-

тов характеризует статический компонент мышечной нагруз-

ки стоматолога, что может вызвать нарушения кровообраще-

ния, трофики ограниченной группы мышц. Динамические

элементы в работе стоматолога составляют всего 3 % рабоче-

го времени. Шумовибрационньш фактор ускоряет развитие

утомления врача-стоматолога. Так, время удержания статиче-

ского усилия к концу рабочей смены достоверно снижается у

терапевтов на 8 с, у хирургов — на 10 с, а у ортопедов — на

2 с. Статическая выносливость у терапевтов-стоматологов

снижается на 73 %, а у ортопедов — на 85 %. Уменьшаются

показатели абсолютной силы мышц и при динамическом

усилии.

Микроклимат стоматологических кабинетов прямо влияет

на работоспособность персонала. Комфортной 90 % опро-

шенных назвали температуру воздуха 18—23 °С при его отно-

сительной влажности 40—60 % и скорости движения воздуха

0,1—0,2 м/с. В течение рабочего дня у стоматологов было об-

наружено методом термоэстезиометрии снижение порогов

тепловой чувствительности и повышение порогов к холоду, а

также уменьшение температуры кожи кисти.

Работа стоматолога сопровождается высоким напряжением

зрительной сенсорной системы. Малое операционное поле

порядка 1 см, объекты различения диаметром 0,1—0,3 мм тре-

буют высокой освещенности. Ухудшение освещенности при-

водит к снижению общей работоспособности специалиста, а

неадекватный цветовой спектр мешает правильному подбору

цвета зубов или пломбировочного материала.

В воздухе стоматологических кабинетов выявлено нали-

чие бензола, толуола, ксилола, этилацетата, ацетона, ди-

хлорэтана, что оказывает аллергогенное воздействие. Та-

ким же действием обладает весь комплекс медикаментов и

материалов, используемых в стоматологической практике:

пластмассы акриловые, силиконовые, полихлорвиниловые,

виниловые, а среди вспомогательных веществ гипс, воск,

пасты, цементы, металлы, щелочи, кислоты. Отсутствие

аллергических реакций на компоненты стоматологических

материалов отмечают не более 30 % врачей. Более 60 %

опрошенных отмечают сухость кожных покровов, развитие

дерматитов, поэтому лицам, склонным к аллергии, рабо-

тать в учреждениях стоматологического профиля не реко-

мендуется.

710

Установлен высокий уровень общей бактериальной обсе-

мененности воздуха стоматологических кабинетов. В 18 %

случаев из пробы воздуха высевается патогенный золоти-

стый стафилококк. Из смывов рук врачей-ортопедов в 54 %

высеваются патогенные и условно-патогенные микроорга-

низмы. Существует опасность заражения стоматолога ВИЧ,

гепатитом, что требует применения высококачественной

стерилизации инструмента и профилактических средств —

резиновых перчаток, маски, защитных очков и прозрачных

экранов.

Действие неблагоприятных производственных факторов

приводит к росту заболеваемости врачей-стоматологов. Так,

по заболеваниям нервной системы и органов чувств ортопеды

имеют более высокие показатели, чем терапевты, и превыша-

ют показатели хирургов-стоматологов в 2 раза. В структуре

заболеваемости с временной утратой трудоспособности доми-

нируют заболевания органов дыхания (55 %), на втором мес-

те болезни органов кровообращения (14 %), на третьем — бо-

лезни органов пищеварения (6 %), затем идут болезни кост-

но-мышечной (5 %) и мочеполовой (5 %) систем. Професси-

ональная заболеваемость в наибольшей степени обусловлена

действием химических факторов, в меньшей степени — фун-

кциональным перенапряжением органов в процессе лечения

больных, на третьем месте — действием вибрации.

Наличие патологии зрения, нарушения функций опорно-

двигательного аппарата, предрасположенность к аллергиче-

ским реакциям должны считаться противопоказаниями для

абитуриентов стоматологических учебных заведений.

Изучение представленных особенностей труда вра-

чей-стоматологов осуществлялось с аналитических позиций.

Вместе с тем трудовой процесс врача-стоматолога представ-

ляет собой с позиций системного подхода хорошую модель

иерархического квантования поведения. Так, у стоматологов-

ортопедов профессиональная деятельность характеризуется

наличием следующих «системоквантов»: беседа и осмотр бо-

льного с постановкой диагноза, обработка зубов под корон-

ку или протез, снятие слепков, припасовка протеза, фикса-

ция протеза. Каждый «системоквант» организуется на осно-

ве определенной мотивации и заканчивается достижением

четкого результата. Аналогично может быть представлен

производственный процесс и в других стоматологических

специальностях. Оценка изменений психологических и фи-

зиологических показателей в соответствии с реализуемыми

«системоквантами» по отношению к их промежуточным и

конечным результатам могла бы дать более адекватное пред-

ставление о «физиологической стоимости» каждого этапа

деятельности врача и степени адаптации врача к условиям

производственной деятельности.

711

19.5.1. Деонтологические аспекты

работы врача-стоматолога

Стоматологическое лечение отличается от других видов

медицинской помощи. Это отличие определяется, во-первых,

массовостью, во-вторых, частотой обращения к стоматологу в

связи с заболеванием очередного зуба, сначала молочного, а

затем и постоянного прикуса; многократностью посещений

врача по поводу лечения каждого зуба и, наконец, болезнен-

ностью и неприятными ощущениями, возникающими при

стоматологических методах лечения, к которым человек вы-

нужден неоднократно прибегать с детского возраста до глубо-

кой старости.

Врач всегда должен помнить об особенностях состояния

больных, посещающих стоматологические кабинеты. Изве-

стно, что в процессе филогенеза наряду с приспособления-

ми к внешней среде в организме сформировалась собст-

венная внутренняя среда, обладающая относительным по-

стоянством (гомеостаз). С этих позиций все методы лече-

ния являются своего рода агрессией, направленной на

изменение гомеостаза. В результате агрессии в организме

мобилизуются компенсаторные, защитные механизмы, на-

правленные на восстановление нормальной взаимосвязи с

внешней средой. Мобилизация защитных сил требует боль-

шого напряжения функций органов и систем, на которые

затрачиваются энергетические ресурсы организма. В роли

агрессора наравне с физическими факторами часто высту-

пает психоэмоциональный. Он нередко способен вызвать

более значительные и глубокие изменения функционально-

го состояния организма, чем факторы физического воздей-

ствия. Повторение стрессовых ситуаций может привести к

развитию патологических состояний и болезней, поэтому

их устранение представляет собой по существу избавление

организма от фактора риска.

Часто в стоматологическом кресле у больного проявляют-

ся сильная скованность и мышечная напряженность, которые

возникают из-за чувства страха перед стоматологическими

манипуляциями. Страх стоматологического вмешательства

вызывает «вегетативную бурю», приводящую к нарушениям

функций жизненно важных органов и осложняющую течение

анестезии и оперативного вмешательства. Изменяются порог

чувствительности и степень переносимости боли, усиливают-

ся ответные реакции на тактильное и болевое раздражение,

создаются предпосылки неадекватной реакции организма на

внешние факторы воздействия. Обычно эта неадекватность

сводится к обострению чувствительности и повышению реак-

тивности, иногда она проявляется в беспокойном поведении,

обморочном состоянии.

712

Неадекватные состояния больного затрудняют или делают

невозможным проведение лечебных мероприятий в полости

рта. В таких случаях особенно возрастает роль врача-стомато-

лога, владеющего приемами психотерапевтического воздейст-

вия на человека.

Психотерапия в стоматологии — это прежде всего преду-

преждение и устранение чувства страха. Для ликвидации на-

пряженности, скованности и страха необходимо использовать

отвлекающие приемы (внешнее торможение), например ин-

тересные для больного беседы. В некоторых случаях только

сообщение о том, что «больно не будет», приводит к сниже-

нию психоэмоционального напряжения у пациента. Врач все-

гда должен помнить, что психика больного очень лабильна,

поэтому значение слова я интонации голоса врача могут

иметь большое значение в формировании настроения и пове-

дения больного.

С больными следует разговаривать спокойно, но в то же

время решительным тоном. От спокойствия и решительности

врача зависит исход лечения. Разговор о необходимости и це-

лесообразности предстоящих манипуляций нужно вести с

учетом индивидуальных особенностей больного (профессия,

уровень общего или медицинского образования, состояние

нервно-психической сферы). Правильно проведенная беседа,

наглядные примеры способствуют верной ориентации боль-

ного в намеченном плане лечения и снижают нервно-психи-

ческое напряжение. В некоторых случаях показано назначе-

ние психотропных средств, которые ослабляют чувство стра-

ха, тревоги, делают больного более доступным для психотера-

пии, способствуют лучшему и быстрому контакту врача и

больного.

Одним из компонентов, предупреждающих отрицательное

воздействие боли на организм человека, является анестезия.

Неправильно считать анестезию средством создания для бо-

льного только условий, исключающих болевые ощущения.

Анестезия — это важный фактор, способствующий поддержа-

нию гомеостаза и как следствие этого сохраняющий защит-

ные силы организма, предупреждающий их истощение. Пра-

вильно проведенное обезболивание предотвращает те нежела-

тельные реакции, которые возникают в организме в ответ на

обычное лечение зубов и которые, как правило, незаметны

для лечащего врача.

Прямой зависимости между характером вмешательства,

степенью болевых ощущений при лечении зубов, внешним

поведением и данными, характеризующими степень функ-

циональных изменений этих систем, не обнаружено. Следу-

ет отметить, что поведение пациента не всегда коррелирует

с вегетативными реакциями организма. Вместе с тем не за-

регистрировано ни одного случая, когда беспокойное пове-

713

дение пациента не сопровождалось бы значительными фун-

кциональными сдвигами в деятельности различных систем.

Вариабельность отношения к необходимости лечения зубов

и разнообразие ответных реакций организма на него зависит

от индивидуальных конституциональных особенностей и

типа ВНД. В связи с этим врач-стоматолог еще в период бе-

седы с больным должен составить себе представление о воз-

можных реакциях больного, доступно объяснить характер и

объем лечения и принять решение о возможности проведе-

ния лечебных процедур немедленно или в отсроченный пе-

риод.

Врач обязан руководствоваться также тем, что лечение

стоматологических больных должно не только приводить к

восстановлению нарушенных функций, но и создавать косме-

тический эффект. Это повышает трудоспособность больных и

расширяет возможность общения их с коллективом.

Глава 20 ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ

Способность к самовоспроизведению является одним из

основных свойств живых организмов. Благодаря этому

процессу обеспечивается существование каждого вида жи-

вых существ, поддерживается преемственность между ро-

дительскими особями и потомством и, таким образом,

жизнь на Земле.

Воспроизведение включает ряд последовательных этапов:

половую дифференциацию, половое созревание, формирова-

ние половой мотивации, половое взаимодействие, оплодотво-

рение, беременность, роды, вскармливание и воспитание по-

томства.

Половая дифференциация возникает на основе интеграции

хромосом яйцеклетки и сперматозоида. Оплодотворение яй-

цеклетки, несущей Х-хромосому, сперматозоидом с Х-хромо-

сомой определяет развитие зародыша женского типа. Если

сперматозоид содержит Y-хромосому, то развитие зародыша

происходит по мужскому типу. Так формируется генетиче-

ский пол, который определяет программу развития организма.

На основе этой программы происходит дифференциация по-

ловых желез организма — гонадный пол. Гонадный пол опре-

деляет гормональный пол — направленность и специфичность

действия гормонов, формирующих соматический пол, т.е. фе-

нотип человека с присущими ему особенностями строения и

развития наружных и внутренних половых органов и вторич-

ных половых признаков.

В момент рождения пол определяют по строению наруж-

ных половых органов. В процессе полового созревания как в

мужском, так и в женском организме, формируются функции

воспроизведения.

20.1. Фазы полового развития

В половом созревании различают три основные фазы: пре-

пубертатную, пубертатную и постпубертатную.

• Препубертатная фаза характеризуется постепенным уве-

личением секреции гонадотропных гормонов гипофиза, фор-

мированием мужского или женского типа сложения. Эта фаза

заканчивается у мальчиков в 10, у девочек в 8 лет. К этому

возрасту половые органы сформированы, уровень половых

гормонов обусловлен деятельностью коры надпочечников.

• Пубертатная фаза включает созревание половых желез,

формирование вторичных половых признаков. Эта фаза у

715

мальчиков длится до 14, у девочек — до 12 лет. Период за-

канчивается появлением первых поллюций (непроизвольное

семяизвержение) у мальчиков и первой менструации у де-

вочек.

• Постпубертатная фаза проявляется последовательным

развитием половых функций и окончательным формировани-

ем вторичных половых признаков. У юношей в половых же-

лезах созревают сперматозоиды, способные оплодотворить

яйцеклетку. У девушек завершается становление менструаль-

ного и овуляторного циклов. Эта фаза длится у юношей до

18, у девушек — до 16 лет.

• Половое созревание завершается формированием поло-

вой зрелости - готовности организма мужчины и женщины к

осуществлению половых функций и деторождению.

Угасание половых функций у мужчин проявляется исчез-

новением способности к оплодотворению и совершению по-

лового взаимодействия. У женщин половые циклы становят-

ся менее регулярными, а затем прекращаются.

Этот период не имеет четко очерченных границ, подвер-

жен индивидуальным колебаниям и зависит от образа жизни,

климатических и экологических условий, перенесенных забо-

леваний, наследственности.

20.2. Половые функции человека

Половые функции организма представляют собой слож-

ный спектр различных проявлений, включающий созревание

половых клеток, формирование половых мотиваций (либи-

до), половое поведение, половое взаимодействие (половой

акт), оплодотворение, беременность, роды, лактацию и по-

следующее воспитание потомства. Все это можно объединить

в функции воспроизведения.

Системный подход к изучению функции воспроизведения,

опирающийся на теорию функциональных систем П.К. Ано-

хина, позволяет не только понять механизмы включения раз-

личных процессов в осуществление данной функции, но и

выделить ведущие системообразующие факторы, аппараты

контроля и аппараты действия, а также закономерности сис-

темогенеза. Последнее проявляется в том, что в процессе он-

тогенеза созревание функциональных систем происходит из-

бирательно и последовательно.

Функциональная система, определяющая половые функ-

ции, начинает функционировать значительно позже, чем

функциональные системы, поддерживающие постоянство пи-

тательных веществ в крови, газового состава крови и др. Ее

становление и начало деятельности определяются в первую

очередь созреванием половых желез, секретирующих половые

716

Особь

противо-

положного

Половой Половой

Оплодо-

Развитие

- Роды

Воспроиз-

Особь

противо-

положного

ритуал

акт *творение'

плода

- Роды - ведение

пола

ритуал

потомства

Рис. 20.1. Функциональная система, обеспечивающая половые

функции (по К.В. Судакову, В.Г. Зилову, 1984).

гормоны, их специфическим действием на особые структуры

мозга и весь организм в целом. Критерием созревания поло-

вой функциональной системы является появление вторичных

половых признаков и полового поведения. Особенностью

этой системы является то, что она строится на различных

гормональных механизмах саморегуляции в женском и муж-

ском организмах, имеет внутреннее и внешнее звено саморе-

гуляции.

В связи с этим можно выделить звено «эндогенной поло-

вой активации» [Судаков К.В., Дедов И.И., 1983], результа-

том деятельности которой является поддержание уровня по-

ловых гормонов, оптимального для каждого возрастного пе-

риода. Фактически данный результат определяет включение

внешнего звена саморегуляции, которое проявляется в актив-

ном взаимодействии особей обоего пола для достижения об-

щего приспособительного результата (размножение и продле-

ние рода).

Половые функции, особенно половое влечение и его удов-

летворение, сопровождаются выраженными эмоциональными

переживаниями.

Принципиальная схема функциональной системы, опреде-

ляющей половые функции организма, представлена на рис.

20.1.

Ill