Дегтярев В.П. Нормальная физиология

Подождите немного. Документ загружается.

Образование тканевой протромбиназы запускается ткане-

вым тромбопластином, который образуется при повреждении

стенок сосуда и окружающих тканей и представляет собой

фосфолипидные фрагменты клеточных мембран. В формиро-

вании тканевой протромбиназы участвуют плазменные фак-

торы IV, V, VII, X. Фаза длится 5—10 с.

Кровяная протромбиназа образуется медленнее, чем ткане-

вая. Тромбоцитарный и эритроцитарный тромбогшастины

высвобождаются при разрушении тромбоцитов и эритроци-

тов. Начальной реакцией является активация XII фактора,

которая осуществляется при его контакте с обнажающимися

при повреждении сосуда волокнами коллагена. Затем фактор

XII с помощью активированного им калликреина переводит

фактор XI в активную форму. На фосфолипидах разрушен-

ных тромбоцитов и эритроцитов образуется комплекс фактор

XII + фактор XI. В дальнейшем реакции образования кровя-

ной протромбиназы протекают на матрице фосфолипидов.

Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который

реагирует с фактором IV (Са

) и VTII, образуя кальциевый

комплекс. Он активирует фактор X, который образует комп-

лекс фактор X + фактор V + фактор IV и завершает образова-

ние кровяной протромбиназы. Образование кровяной про-

тромбиназы длится 5—10 мин.

• 2-я фаза — образование тромбина из протромбина. Про-

тромбиназа адсорбирует протромбин и превращает его в

тромбин. Этот процесс протекает с участием факторов IV, V,

X, а также факторов 1 и 2 тромбоцитов. Фаза длится 2—5 с.

а 3-я фаза — образование нерастворимого фибрина из фиб-

риногена; фаза протекает в 3 этапа. На первом этапе под влия-

нием тромбина происходит отщепление пептидов от белка

фибриногена, что приводит к образованию желеобразного

фибрин-мономера. На втором этапе при участии Са

образу-

ется растворимый фибрин-полимер. На третьем этапе при

участии фактора XIII и фибриназы тканей, тромбоцитов и

эритроцитов происходит образование окончательного (нерас-

творимого) фибрина-полимера. Фибриназа при этом образует

прочные пептидные связи между соседними молекулами

фибрина-полимера, что в целом увеличивает его прочность и

устойчивость к фибринолизу. В этой фибриновой сети задер-

живаются форменные элементы крови, формируется кровя-

ной сгусток (тромб), который уменьшает или полностью пре-

кращает кровопотерю.

Спустя некоторое время происходит ретракция сгустка —

тромб начинает уплотняться, и из него выдавливается сыво-

ротка. Ретракция протекает при участии сократительного

белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. В ре-

зультате ретракции тромб плотнее закрывает поврежденный

сосуд и сближает края раны.

294

7.3.3. Фибринолиз

Одновременно с ретракцией сгустка начинается постепен-

ное ферментативное растворение излишков образовавшегося

фибрина — фибринолиз, в результате которого восстанавлива-

ется просвет закупоренного сгустком сосуда. Фибринолиз

всегда сопровождает процесс свертывания крови и даже акти-

вируется теми же самыми факторами. Этот процесс осущест-

вляется в две фазы. В 1-ю фазу профермент плазмы крови

плазминотен под влиянием активаторов плазминогена плаз-

мы и тканей преобразуется в плазмин. Во 2-ю фазу осуществ-

ляется разрыв пептидных связей фибрина под влиянием

плазмина, в результате чего фибрин переходит в растворимую

форму. Ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз выделя-

ют как дополнительные фазы свертывания крови (рис. 7.5).

Фибринолиз, как и процесс свертывания крови, может про-

текать по внешнему и внутреннему пути. Внешний путь акти-

вации плазминогена осуществляется при участии тканевых

активаторов, которые синтезируются главным образом в эндо-

телии. К ним ОТНОСЯТСЯ тканевый активатор плазминогена,

Рис. 7.5. Этапы и механизмы фибринолиза.

ТАП — тканевый активатор плазминогена; ПДФ — продукты деградации

фибрина; ВМК — высокомолекулярный кининоген.

295

урокиназа, фибропластин, а также активаторы форменных

элементов крови — лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

Внутренний путь активации фибринолиза, осуществляемый

плазменными активаторами, разделяется на Хагеман-зависи-

мый и Хагеман-независимый. Первый протекает под влияни-

ем факторов ХПа, калликреина и ВМК, которые переводят

плазминоген в плазмин. Хагеман-зависимый фибринолиз но-

сит срочный характер. Его основное назначение сводится к

очищению сосудистого русла от фибр и новых сгустков, образу-

ющихся в процессе внутрисосудистого свертывания крови.

Хагеман-независимый фибринолиз осуществляется под

влиянием протеинов С и S. Образовавшийся в результате ак-

тивации плазмин вызывает расщепление фибрина. При этом

появляются продукты деградации фибрина, относящиеся к

естественным антикоагулянтам.

На свертывание крови могут влиять различные факторы,

ускоряющие или замедляющие этот процесс.

к Факторы, ускоряющие свертывание крови:

• разрушение форменных элементов крови и клеток тка-

ней, что увеличивает выход факторов, участвующих в

свертывании крови;

• Са

-ионы участвуют во всех основных фазах свертыва-

ния крови и ускоряют их течение;

• тромбин;

• витамин К участвует в синтезе протромбина;

• тепло — повышение температуры ускоряет ферментатив-

ный процесс;

• адреналин, глюкокортикоиды, соматотропный гормон —

влияют на скорость образования коагулянтов.

• Факторы, замедляющие свертывание крови:

• устранение механических повреждений форменных эле-

ментов крови, например парафинирование канюль и ем-

костей для взятия донорской крови;

• цитрат натрия — осаждает Са

;

• понижение температуры;

• стимуляторы образования плазмина — тканевой актива-

тор плазминогена, урокиназный активатор плазмино-

гена.

7.3.4. Противосвертывающие механизмы

В нормальных условиях кровь в сосудах всегда находится в

жидком состоянии, хотя условия для образования внутрисо-

судистых тромбов существуют постоянно. Жидкое состояние

крови обеспечивается наличием в кровотоке не только фиб-

296

ринолитического звена, но и противосвертывающих веществ,

получивших название естественные антикоагулянты, которые

делятся на первичные и вторичные.

а Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови.

Они осуществляют нейтрализацию тромбина в циркулирую-

щей крови при условии его медленного образования и в не-

больших количествах. К ним относятся:

• антитромбины — препятствуют превращению протром-

бина в тромбин, образованию протромбиназы, активи-

руют гепарин;

• гепарин — блокирует фазу перехода протромбина в

тромбин и фибриногена в фибрин, а также тормозит 1-ю

фазу свертывания крови (в комплексе с антитромбином

III составляет 80 % антикоагулянтной активности кро-

ви);

• продукты лизиса (разрушения) фибрина — обладают ан-

титромбиновой активностью, тормозят образование про-

тромбиназы;

• клетки ретикулоэндотелиальной системы — поглощают

тромбин плазмы крови;

• протеин С — витамин К-зависимый белок, стимулирует

фибринолиз.

а Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свер-

тывания крови и фибринолиза. Они ограничивают внутрисо-

судистое свертывание крови и распространение тромба по со-

суду. К ним относятся:

• антитромбин 1-фибрин; адсорбирует и инактивирует

тромбин;

• продукты деградации протромбина;

• продукты деградации фибриногена и фибрина;

• фибринопептиды.

При быстром лавинообразном нарастании количества

тромбина в крови поддержание жидкого состояния крови в

сосудах осуществляется рефлекторно-гуморальным путем по

следующей схеме. Резкое повышение концентрации тромби-

на в циркулирующей крови приводит к раздражению сосуди-

стых хеморецепторов каротидного клубочка. Импульсы от

них поступают в гигантоклеточное ядро ретикулярной фор-

мации продолговатого мозга, а затем по эфферентным пу-

тям — к ретикулоэндотелиальной системе (печень, легкие и

др.). В кровь выделяются в больших количествах гепарин и

вещества, которые осуществляют и стимулируют фибрино-

лиз, например активаторы плазминогена.

Гепарин ингибирует первые 3 фазы свертывания крови,

вступая в связь с веществами, которые принимают в них уча-

стие: тромбином, фибриногеном, адреналином, серотонином,

297

фактором XIII, образуя при этом комплексы, обладающие

антикоагулянтной активностью и литическим действием на

нестабилизированный фибрин.

Регуляция свертывания крови осуществляется с помощью

нейрогуморальных механизмов. Возбуждение симпатического

отдела АНС, возникающее при страхе, боли, при стрессовых

состояниях, приводит к значительному ускорению свертыва-

ния крови — гиперкоагуляции. Основная роль в этом механиз-

ме принадлежит адреналину, который:

• активирует фактор XII, который является инициатором

образования кровяной протромбиназы;

• активирует тканевые липазы, расщепляющие жиры и

тем самым увеличивающие содержание жирных кислот в

крови, обладающих тромбопластической активностью;

• усиливает высвобождение фосфолипидов из форменных

элементов крови, особенно из эритроцитов;

• активирует высвобождение из сосудистой стенки тром-

бопластина, который быстро превращается в тканевую

протромбиназу.

Раздражение блуждающего нерва или введение ацетилхо-

лина приводит к выделению из стенок сосудов веществ, ана-

логичных выделяющимся при действии адреналина, — тром-

бопластина, активаторов плазминогена, гепарина и анти-

тромбина. Следовательно, в процессе эволюции в системе

гемокоагуляции сформировалась лишь одна защитно-при-

способительная реакция — гиперкоагулемия, направленная

на срочную остановку кровотечения. Идентичность сдвигов

гемокоагуляции при раздражении симпатического и пара-

симпатического отделов АНС свидетельствует о том, что

первичной гипокоагуляции не существует; она всегда вто-

рична и развивается после первичной гиперкоагуляции как

результат (следствие) расходования части факторов сверты-

вания крови.

Ускорение гемокоагуляции вызывает усиление фибрино-

лиза, что обеспечивает расщепление избытка фибрина. Акти-

вация фибринолиза наблюдается при физической работе,

эмоциях, болевом раздражении.

На свертывание крови оказывают влияние высшие отде-

лы ЦНС, в том числе и кора большого мозга, что подтверж-

дается возможностью условнорефлекторного изменения

гемокоагуляции. Она реализует свои влияния через АНС и

эндокринные железы, гормоны которых обладают вазоак-

тивным действием. Импульсы из ЦНС поступают к крове-

носным органам, к органам, депонирующим кровь, и вызы-

вают увеличение выхода крови из печени, селезенки, акти-

вацию плазменных факторов. Это приводит к быстрому об-

разованию протромбиназы. Затем включаются гуморальные

298

механизмы, которые поддерживают и продолжают актива-

цию свертывающей системы и одновременно снижают дей-

ствия противосвертывающей. Значение условнорефлектор-

ной гиперкоагуляции состоит, видимо, в подготовке орга-

низма к защите от кровопотери. Кровотечение, возникаю-

щее после операции удаления зуба, обычно прекращается

через несколько минут, но может продолжаться и более дли-

тельное время. Характер кровотечения и его длительность

определяются как местными, так и общими факторами.

Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от

объема и степени повреждения тканей. К общим причинам

кровотечения из лунки удаленного зуба относятся различ-

ные заболевания.

7.3.5. Защитная роль системы гемостаза полости рта

При различных стоматологических вмешательствах часто

отмечаются травмы тканей ротовой полости и сосудов, со-

провождающиеся кровотечениями, что требует осуществле-

ние быстрого гемостаза.

Травмированные ткани ротовой полости соприкасаются со

слюной, которая ускоряет свертывание крови и стимулирует

фибринолиз. Установлено, что в слюне содержится соедине-

ние, напоминающее по своим свойствам тромбопластин.

В небольшой концентрации в слюне обнаружены факторы V,

VII, IX, X, XII, XIII, а также компоненты фибринолитиче-

ской системы — активатор и проактиватор плазминогена.

Кроме того, слущенные клетки и лейкоциты, разрушаясь,

выделяют т р и п с и и о г/ од о б н ы с и другие протеазы, способные

лизировать фибрин.

В то же время наличие фибринолитических агентов в слю-

не может вызвать луночковое кровотечение после экстракции

зуба, которое связано с быстрым растворением фибринового

сгустка. Часто этому способствует стресс, переживаемый

многими больными при обращении к стоматологу.

Кровотечение может быть связано с врожденными или

приобретенными дефектами отдельных факторов свертыва-

ния крови, комплексных соединений, образующихся в ре-

зультате этого процесса, с повышенной реакцией фибрино-

лиза и др. Кровотечение из слизистой оболочки в таких слу-

чаях характеризуется тем, что оно протекает без сопутствую-

щих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то

можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из

краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек

без всякого повреждения. В других отделах полости рта кро-

вотечение наблюдается чаще в результате механических по-

вреждений. Более крупные кровоизлияния, гематомы легко

299

Рис. 8.4. Проводящая си-

стема сердца и хроното-

пография распростране-

ния возбуждения.

СА — синоатриальный (си-

нусный) узел, АВ — атрио-

вентрикулярный узел. Циф-

ры обозначают последова-

тельность распространения

возбуждения в сердце от

момента зарождения им-

пульса в синоатриальном

узле.

образуют так называе-

мую проводящую сис-

тему сердца (рис. 8.4).

Проводящая система

включает в себя глав-

ные узлы автоматии:

• синоатриальный, расположенный в стенке правого пред-

сердия между местом впадения верхней полой вены и

правым ушком;

• атриовентрикулярный, расположенный в межпредсерд-

ной перегородке на границе предсердий и желудочков.

В состав проводящей системы сердца входит также пучок

Гиса, который начинается от атриовентрикулярного узла, за-

тем разделяется на правую и левую ножки, идущие к желу-

дочкам. Ножки пучка Гиса разделяются на более тонкие про-

водящие пути, заканчивающиеся волокнами Пуркинье, кото-

рые контактируют с клетками сократительного миокарда.

Способность к автоматии различных отделов проводящей

системы сердца изучал Станниус путем последовательного

наложения на сердце лигатур. Было установлено, что в обыч-

ных условиях генератором возбуждения в сердце является си-

ноатриальный узел — водитель ритма (пейсмекер) сердца J по-

рядка. Атриовентрикулярный узел является водителем ритма

сердца II порядка, так как его способность к автоматии при-

мерно в 2 раза меньше, чем у синоатриального узла. Автома-

тия волокон пучка Гиса еще меньше и, наконец, волокна

Пуркинье обладают наименьшей способностью к автоматии.

Следовательно, существует градиент автоматии — уменьше-

ние способности к автоматии различных отделов проводящей

системы сердца по мере их удаления от синоатриального узла

к верхушке сердца.

Изучение природы автоматии показало, что в клетках ра-

бочего миокарда предсердий и желудочков МП в интервалах

312

мВ

Рис. 8.5. Потенциалы пейсмекерных клеток синоатриального узла.

Стрелками обозначена МДД.

между возбуждениями поддерживается на постоянном уров-

не. В клетках же синоатриального узла мембранный МП не-

стабилен — в период диастолы происходит постепенное его

уменьшение, которое называется медленной диастолической

деполяризацией (МДД). Она является начальным компонен-

том ПД пейсмекерных клеток (рис. 8.5). При достижении

МДД критического уровня деполяризации возникает ПД пей-

смекерной клетки, который затем распространяется по про-

водящей системе к миокарду предсердий и желудочков. По-

сле окончания ПД вновь развивается МДД.

Ионный механизм МДД состоит в том, что во время репо-

ляризации клеточная мембрана сохраняет относительно высо-

кую натриевую проницаемость. В результате проникновения

внутрь клетки Na

и уменьшения скорости выхода из нее К

возникает МДД. Уменьшение ПД до -40 мВ вызывает откры-

тие медленных натриево-кальциевых каналов, что приводит к

возникновению быстрой деполяризации. Реполяризация обес-

печивается открытием калиевых каналов. В отличие от клеток

водителей ритма рабочие клетки миокарда в состоянии покоя

характеризуются очень низкой проницаемостью для Na

, по-

этому сдвигов мембранного потенциала в них не возникает.

Форма ПД пейсмекерной клетки (см. рис. 8.3) синоатриа-

льного узла отличается от формы ПД сократительных кар-

диомиоцитов. Во-первых, для пейсмекерных клеток харак-

терно наличие МДД; во-вторых, МДД медленно, плавно

(особенно у клеток синоатриального узла) переходит в фазу

быстрой деполяризации; в-третьих, у ПД пейсмекерных кле-

ток нет плато реполяризации; в-четвертых, у пейсмекерных

клеток отсутствует овершут (потенциал превышения); в-пя-

тых, мембранный потенциал покоя (МПП) у пейсмекерных

клеток значительно ниже (—55—60 мВ), чем МПП сократи-

тельных кардиомиоцитов (—90 мВ).

313

8.2. Фазовый анализ одиночного цикла

сердечной деятельности

Период от начала одной систолы сердца до начала следую-

щей называется циклом сердечной деятельности. При 75 со-

кращениях сердца в 1 мин общая продолжительность сердеч-

ного цикла равна 0,8 с. При тахикардии (учащение сердечной

деятельности) длительность кардиоцикла уменьшается, при

брадикардии (урежении сердечной деятельности) — увеличи-

вается. Сердечный цикл состоит из нескольких периодов и

фаз (рис. 8.6).

Систола предсердий длится 0,1 с, диастола — 0,7 с. Давление

в предсердиях во время систолы повышается до 5—8 мм рт. ст.

Систола желудочков длится 0,33 с. Она состоит из двух пе-

риодов и четырех фаз. Период напряжения (0,08 с) состоит из

двух фаз:

• асинхронного сокращения (0,05 с) — происходит асин-

хронное, неодновременное сокращение различных час-

тей миокарда желудочков, при этом форма изменяется,

но давление в них не увеличивается;

• изометрического сокращения (0,03 с) — происходит уве-

личение напряжения мышечных волокон желудочков

без изменения их длины. В начале этой фазы атриовент-

рикулярные клапаны сердца закрываются, а полулунные

клапаны еще не открыты, следовательно, полость желу-

дочков замкнута.

В период напряжения давление в желудочках постепенно

нарастает, и когда оно становится равным 70—80 мм рт. ст. в

левом желудочке и 15—25 мм рт. ст. в правом, происходит от-

крытие полулунных клапанов аорты и легочного ствола. На-

ступает второй период систолы желудочков — период изгнания

крови (0,25 с), который состоит также из двух фаз. Первая

фаза — быстрое изгнание крови (0,12 с). В это время давление в

полостях желудочков продолжает быстро нарастать, что обес-

печивает переход большей части крови из желудочков в аорту

и легочную артерию. По мере уменьшения объема крови в же-

лудочках нарастание давления в них замедляется и, следова-

тельно, уменьшается отток крови в аорту и легочную артерию.

Наступает вторая фаза периода изгнания крови — фаза медлен-

ного изгнания (0,13 с), на высоте которой давление в желудоч-

ках достигает максимальных величин: 120—130 мм рт. ст. в ле-

вом и 25—30 мм рт. ст. в правом.

В конце фазы медленного изгнания крови миокард желудоч-

ков начинает расслабляться и наступает следующий этап сер-

дечного цикла — диастола желудочков (0,47 с). Давление крови

в желудочках становится меньше ее давления в аорте и легоч-

ной артерии, и кровь из них оттекает обратно в желудочки.

314

1 2 3 4 56 7

мм

рт.

ст.

40 ,—

Правый желудочек

Легочная артерия

Правое предсердие Правое предсе

f г~4

а 0

мм рт. ст. 12 3 4 5 6 7

120

Рис. 8.6. Соотношение давления в правых (а) и левых (б) отделах

сердца, тонов сердца (в), объема желудочков (г) и электрокардио-

граммы (д).

I—IV — тоны ФКГ; i — сокращение предсердий; 2 — асинхронное сокра-

щение желудочков; 3 — изометрическое сокращение желудочков; 4 — фаза

изгнания; 5 — протодиастолический период; 6 — изометрическое расслаб-

ление желудочков; 7 — быстрое наполнение желудочков; 8 — медленное

наполнение желудочков. Q — начало систолы предсердий; С — закрытие

атриовентрикулярных клапанов; V — открытие атриовентрикулярных кла-

панов; Р, Q, R, S, Т — компоненты ЭКГ.