Дегтярев В.П. Нормальная физиология

Подождите немного. Документ загружается.

Перфорины «высверливают» отверстия в мембране чужерод-

ной клетки, а цитолизины, проникая через это отверстие

внутрь клетки, разрушают ее. NK-лимфоциты могут убивать

опухолевые клетки, также клетки, пораженные некоторыми

бактериями и вирусами. Однако их распознающие способно-

сти относительно невелики. Эти лимфоциты могут узнавать

клетки, покрытые антителами. В то же время они являются

главными защитниками от внутриклеточных микробов на

стадии раннего ответа.

Важной особенностью NK-лимфоцитов является способ-

ность продуцировать цитокины, обладающие хемокиновой

активностью, а это вовлекает фагоциты в борьбу с возбудите-

лями воспалительных и инфекционных заболеваний.

NK-клетки начинают вырабатывать и секретировать цитокин

задолго до вступления в борьбу Т-лимфоцитов.

Лейкоциты являются одной из самых реактивных клеточ-

ных систем организма, поэтому их количество и качествен-

ный состав изменяются при самых различных воздействиях.

Лейкопоэз регулируется лейкопоэгпинами — колониестиму-

лирующими факторами, среди которых обнаружены базофи-

ло-, эозинофило-, нейтрофило-, моноцито-, лимфоцитопоэ-

тины, которые регулируют образование строго определенных

форм лейкоцитов. Лейкопоэтины действуют непосредственно

на органы кроветворения, ускоряя образование и дифферен-

циацию определенных белых кровяных телец.

Лейкопоэз стимулируют влияния симпатической системы,

продукты распада самих лейкоцитов и тканей, образующихся

при их воспалении и повреждении, нуклеиновые кислоты,

некоторые гормоны, микробы и их токсины. Однако все эти

вещества действуют на лейкопоэз не прямо, а за счет лейко-

поэтинов, продукция которых под их влиянием увеличива-

ется.

7.2.3. Тромбоциты

Тромбоциты — плоские клетки неправильной округлой

формы — образуются в костном мозге, продолжительность их

жизни 8—11 сут. Функции тромбоцитов многообразны и

определяются их специфическими свойствами: способностью

к агглютинации, адгезии и образованию псевдоподий. Тром-

боциты продуцируют и выделяют факторы, участвующие во

всех этапах свертывания крови. Благодаря способности фаго-

цитировать инородные тела вирусы и иммунные комплексы,

тромбоциты участвуют в иммунных реакциях организма. Они

содержат большое количество серотонина и гистамина, кото-

рые влияют на величину просвета кровеносных сосудов и их

проницаемость. Продукция тромбоцитов регулируется гром-

284

боцитопоэтинами кратковременного и длительного действия.

Первые ускоряют отщепление кровяных пластинок от зрелых

мегакариоцитов и ускоряют их поступление в кровь. Вторые

стимулируют дифференцировку и созревание гигантских кле-

ток костного мозга мегакариоцитов. Благодаря тромбоцито-

поэтинам устанавливается точное равновесие между разруше-

нием и образованием кровяных пластинок.

7.2.4. Взаимосвязь компонентов полости рта

с системой крови

Подобная взаимосвязь заложена еще в эмбриогенезе. Сли-

зистая оболочка формируется у эмбриона к 12 дню и выпол-

няет функцию кроветворного органа. По мере развития плода

эта функция переходит к печени, селезенке и костному моз-

гу. Только на 3-м месяце эмбрионального развития мезенхи-

мальное кроветворение окончательно исчезает, а к 7-му ме-

сяцу внутриутробной жизни костномозговое кроветворение

становится основным. Единство источника развития соеди-

нительной ткани и кроветворных органов (мезодерма) объяс-

няет скопление лейкоцитов в первую очередь в тканях и ор-

ганах, богатых стромой. К ним относятся кожа с подкожной

клетчаткой и слизистая оболочка полости рта. Патологиче-

ские процессы в различных участках слизистой оболочки не-

редко являются первичными признаками поражения крове-

творной системы.

При обследовании таких больных врач должен обратить

внимание на цвет слизистой оболочки рта (бледный, бледно-

желтый, темно-красный или синюшный), состояние десен

(припухлость, разрыхленность, кровоточивость), языка (по-

краснение, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий

блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой

оболочки других отделов рта, миндалин. На слизистой обо-

лочке могут быть множественные и различные по величине

кровоизлияния. При тяжелых поражениях кроветворной сис-

темы в полости рта и на миндалинах развиваются некротиче-

ские изменения. Больные могут указывать на чувство жжения

в кончике языка.

Такие проявления не являются специфическими — они не

характерны для отдельных болезней крови, но указывают на

наличие патологического процесса в организме. В этих случа-

ях клиническое обследование стоматологических больных не-

обходимо дополнить лабораторными исследованиями, среди

которых важнейшее место занимает клинико-физиологиче-

ский анализ крови.

Исследование крови является задачей соответствующей

лаборатории, но лечащий врач-стоматолог должен знать, ка-

285

кое именно исследование надо провести для выявления опре-

деленной болезни и как оценить полученные результаты. Эти

знания помогут определить объем и характер допустимых и

необходимых вмешательств при лечении стоматологического

больного с заболеваниями крови.

7.3. Свертывание крови

Жидкое состояние крови и ее способность свертываться

при нарушениях целости кровеносных сосудов являются не-

обходимыми условиями жизнедеятельности организма. Био-

логическая система, сохраняющая жидкое состояние крови,

предупреждающая или ограничивающая кровопотери путем

поддержания целостности сосудистой стенки и образования

тромба в местах повреждения сосудов, называется системой

гемостаза. Основными компонентами системы гемостаза яв-

ляются сосудистая стенка, клетки крови и плазменные фер-

ментные системы: свертывающая, фибринолитическая, кал-

ликреин-кининовая, комплемента. Гемостаз подчинен нейро-

гуморальной регуляции и обладает способностью к саморегу-

ляции.

В организме человека и животных функционирует система

регуляции агрегатного состояния крови (PACK), в которую

входят:

• центральные органы кроветворения — костный мозг, пе-

чень, селезенка;

• морфологическое звено — стенки кровеносных сосудов,

клетки крови, тучные клетки;

• местные регуляторные системы — рефлексогенные зоны

сосудов, сердце, легкие, почки, органы пищеварения;

• центральные регуляторные системы — кора и подкорко-

вые структуры, АНС, железы внутренней секреции.

Система PACK обеспечивает поддержание жидкого состо-

яния крови, способность образовывать тромб при нарушении

целости сосудистой стенки и восстанавливать стенки сосудов

после их повреждения. Она объединяет в единый механизм

процессы:

1 — гемостаза, которые обеспечивают остановку кровоте-

чения — сосудисто-тромбоцитарного и коагуляцион-

ного;

2 — фибринолиза, который обеспечивает растворение

тромба и восстановление просвета сосуда;

3 — антисвертывания, которые обеспечивают поддержание

жидкого состояния крови при отсутствии повреждения

стенки сосудов.

286

Баланс свертывающей и антисвертывающей систем оцени-

кается по гемостатическому потенциалу (ГСП) — интеграль-

ному свойству крови сохранять жидкое состояние в норме и

при патологии и свертываться в определенных, чаще всего

жстремальных ситуациях {рис. 7.2). У здорового человека он

нейтрален: свертывающая система функционально уравнове-

шена противосвертывающей. Положительный ГСП свидете-

льствует о преобладании свертывающей системы, отрицатель-

ный — противосвертывающей.

Свертывание крови (гемокоагуляция) является защитным

механизмом, направленным на сохранение крови в сосуди-

стой системе. При нарушении этого механизма даже незна-

чительное повреждение сосуда может привести к значитель-

ным кровопотерям.

Первая теория свертывания крови была предложена рос-

сийским ученым А. Шмидтом в 1863 г. Ее принципиаль-

ные положения лежат в основе современного, существен-

но расширенного представления о механизме свертывания

крови.

В реакции гемостаза принимают участие стенка сосуда,

ткань, окружающая сосуд, факторы свертывания крови, со-

держащиеся в плазме и тромбоцитах.

Свертывание крови является ферментативным процес-

сом, протекающим в 5 фаз, из которых 3 являются основ-

ными, а 2 — дополнительными. В процессе свертывания

крови принимают участие много факторов, из них 13 на-

ходятся в плазме крови и называются плазменными факто-

рами. Они обозначаются римскими цифрами (I—XIII).

Другие 12 факторов находятся в тканях и форменных эле-

ментах крови, преимущественно тромбоцитах, поэтому их

называют гпромбоцитарными. Их обозначают арабскими

цифрами (1 — 12).

• Плазменные факторы свертывания крови — комплекс

белков плазмы, большинство из которых являются профер-

ментами. Плазменные факторы делятся на две группы: вита-

мин К-зависимые и витамин К-независимые.

Фактор I — фибриноген — белок, образуется в печени.

Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает

участие в агрегации тромбоцитов. Необходим для репарации

тканей.

Фактор II — протромбин — гликопротеин, образуется в

печени при участии витамина К. Под влиянием протромби-

иазы переходит в тромбин.

Фактор III — тромбопластин — трансмембранный белок

(фосфолипопротеид). Входит в состав мембран многих кле-

ток. Служит матрицей для развертывания реакций, направ-

ленных на образование протромбиназы по внешнему меха-

низму.

287

Рис. 7.2. Функциональная система, поддерживающая агрегатное со-

стояние крови.

288

Фактор IV — ионы Са

— участвует в образовании комп-

лексных соединений, входящих в состав протромбиназы. Не-

обходим для агрегации тромбоцитов, реакции высвобожде-

ния, ретракции и стабилизации фибрина.

Фактор V — проакцелерин (Ас-глобулин) — белок, образу-

ется в печени. Витамин К-независим. Активируется тромби-

ном. Входит в состав протромбиназного комплекса.

Фактор VI — акцелерин, исключен из классификации.

Фактор VII — проконвертин (тромботропин) — витамин

IC-зависимый гликопротеии. Синтезируется в печени. Акти-

вируется при взаимодействии с тромбопластином и фактора-

ми ХПа, Ха, 1Ха, Па.

Фактор VIII — антигемофильный глобулин А — гликопро-

теин, образуется в печени, селезенке, лейкоцитах. Активизи-

руется тромбином. Создает оптимальные условия для взаимо-

действия факторов ГХа и X.

Фактор IX — плазменный предшественник тромбопласти-

на — антигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса) —

гликопротеин, образуется в печени при участии витамина К.

Переходит фактор X в Ха.

Фактор X — тромботропин (Стюарта—Прауэра фактор) —

гликопротеин, образуется в печени при участии витамина К.

Переводит фактор II в Па.

Фактор XI — плазменный предшественник тромбопласти-

на — профермент сериновой протеазы, активируется факто-

ром ХПа, калликреином совместно с высокомолекулярным

кининогеном (ВМК). Переводит фактор IX в 1Ха.

Фактор XII — фактор контакта (фактор Хагемана) —

профермент сериновой протеазы; предполагают, что он

образуется эндотелиоцитами, лейкоцитами, макрофагами.

Активируется чужеродными отрицательно заряженными

поверхностями, адреналином, калликреином. Запускает

внешний и внутренний механизм образования протромби-

назы и фибринолиза. Активизирует факторы XI и прекал-

ликреин.

Фактор XIII — фибринстабилизирующий фактор, фибри-

наза — профермент трансглутаминазы. Синтезируется фиб-

робластами и мегакариоцитами. Стабилизирует фибрин и

принимает участие в репарации тканей.

Фактор Виллебранда — структурный белок. Связывает

VIII фактор, способствует адгезии тромбоцитов.

Фактор Флегпчера, прекалликреин — профермент серино-

вой протеазы. Способствует активации фактора XII, плазми-

ногена и ВМК.

Фактор Фитцжеральда — высокомолекулярный кининоген

(ВМК)-связываюгций белок. Образуется в тканях. Активиру-

ется калликреином. Принимает участие в активации факто-

ров XII, XI и плазминогена.

289

• Тромбоцитарные факторы свертывания крови:

Pi — акцелератор-глобулин, идентичен фактору V плазмы.

Находится в а-гранулах тромбоцитов; кроме того,

тесно связан с их цитоскелетом.

— акцелератор тромбина; ускоряет переход фибриноге-

на в фибрин.

— липопротеид, является активизированным тромбо-

цитом или обломком его мембраны.

— антигепариновый фактор, комплекс белковых соеди-

нений, сосредоточенных в а-гранулах тромбоцитов.

Связывает гепарин изолированно и в комплексе с

антитромбином III.

— фибриноген тромбоцитов находится как на поверх-

ности тромбоцитов, так и в а-гранулах; играет важ-

ную роль в агрегации тромбоцитов и организации

тромбоцитарной пробки.

— антифибринолитический фактор — связывает плаз-

мин.

— антитромбопластический фактор тромбоцитов; за-

медляет переход протромбина в тромбин. В присут-

ствии гепарина его антикоагулянтное действие уси-

ливается.

— тромбостенин — комплекс сократительных белков.

Обеспечивает изменение формы, двигательной ак-

тивности тромбоцитов, ускоряет реакцию высвобож-

дения тромбоцитарных факторов и ретракцию кро-

вяного сгустка.

— сосудосуживающий фактор, или серотонин.

Р]

— пластиночный кофактор, или активатор тромбопла-

стина. Способен ускорять превращение протромби-

на в тромбин в присутствии фактора V и Са

— фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа.

Участвует в превращении растворимого фибрина в

нерастворимый.

Р]2 — аденозиндифосфат (АДФ), фактор агрегации тром-

боцитов. Способствует склеиванию тромбоцитов

между собой и усиливает агрегацию их к поврежден-

ной стенке.

7.3.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Этот механизм обеспечивает гемостаз в наиболее часто

травмируемых мелких сосудах (микроциркуляторных) с низ-

ким давлением крови, путем спазма сосудов и образования

тромбоцитарной пробки (рис. 7.3).

290

Рис. 7.3. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

АДФ — аденозиндифосфат; ТхА

— тромбоксан А

1-й этап — кратковременный спазм (первичный и вто-

ричный) поврежденных сосудов. Первичным спазм (10—

15 с) обусловлен болевой реакцией, приводящей к повы-

шению тонуса симпатической части АНС. Кроме того, при

этом выделяется холинэстераза — фермент, разрушающий

ацетилхолин, что способствует сужению кровеносных сосу-

дов под влиянием адреналина и норадреналина. В даль-

нейшем наступает вторичный спазм, связанный с актива-

цией тромбоцитов и вы делением в плазму биологически

активных сосудосуживающих веществ — серотонина, тром-

боксана А

291

2-й этап — адгезия (прилипание) тромбоцитов к ране-

вой поверхности, обусловлена наличием на их поверхности

рецепторов, с помощью которых они способны прикреп-

ляться к фибронектину, коллагену поврежденной стенки.

Помимо этого, адгезия может происходить в результате из-

менения в месте повреждения отрицательного электриче-

ского заряда внутренней стенки сосуда на положительный.

Тромбоциты, несущие на своей поверхности отрицатель-

ный заряд, прилипают к травмированному участку за счет

электростатического взаимодействия. Адгезия тромбоцитов

связана и с наличием в плазме кровяных пластинок, а так-

же высвобожденного из эндотелия белка — фактора Вил-

лебранда, который при помощи своих активных центров

связывается с рецепторами тромбоцитов и с коллагеновы-

ми волокнами сосудистой стенки. Адгезия тромбоцитов за-

вершается за 3—10 с.

3-й этап — обратимая агрегация (скучивание) тромбоци-

тов у места повреждения начинается почти одновременно с

адгезией и обусловлена выделением из поврежденной стен-

ки сосуда, из тромбоцитов и эритроцитов, АДФ — важней-

шего индуктора агрегации. Усилению агрегации способству-

ет фактор активации тромбоцитов. В результате образуется

рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую проходит

плазма крови.

4-й этап — необратимая агрегация тромбоцитов, при кото-

рой тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в

гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плаз-

мы крови. Реакция происходит под действием тромбина, раз-

рушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из

них физиологически активных веществ: серотонина, гистами-

на, а также ферментов и факторов свертывания крови. Их

выделение способствует вторичному спазму сосудов. Осво-

бождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитар-

ной протромбиназы, т.е. включению механизма коагуляцион-

ного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется неболь-

шое количество нитей фибрина, в сетях которого задержива-

ются форменные элементы крови.

5-й этап — ретракция тромбоцитарного тромба, т.е.

уплотнение и закрепление тромбоцитарной пробки в по-

врежденном сосуде за счет фибриновых нитей и ретракции

кровяного сгустка. В мелких сосудах гемостаз на этом за-

канчивается. В крупных сосудах надежность тромбоцитарно-

го тромба невелика; будучи непрочным, он не выдерживает

высокого кровяного давления и вымывается. Поэтому в

крупных сосудах на основе тромбоцитарного тромба образу-

ется более прочный фибриновый тромб, для формирования

которого включается ферментативный коагуляционный ме-

ханизм.

292

7.3.2. Коагуляционный гемостаз

Коагуляционный гемостаз — многоэтапный ферментатив-

ный процесс, в котором участвуют белки плазмы и тканей,

надмолекулярные образования и Са

. Все плазменные фак-

торы свертывания в крови находятся в неактивном состоянии

и обозначаются римскими цифрами (рис. 7.4).

ж. 1-я фаза — образование тканевой и кровяной протромби-

назы — самый сложный и продолжительный процесс.

Рис. 7.4. Этапы и механизмы коагуляционного гемостаза.

ВМК — высокомолекулярный кининоген.

293