Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

Верхнян

Силобэктомин

Операции

предусматривает

одновременное

удаление верхней и

средней

долей правого легкого вместе с

бронхопульмональными,

прикорневыми,

верхними

и нижними

(бифуркационными)

трахеобронхиальными

лимфа-

тическими узлами.

Доступ

— боковой в четвертом или пятом

межреберъе.

Операцию

можно производить

двумя

путями,

Первый путь аналогичен

выполнению

сначала верхней, затем средней

лобэктомии. После медиастинотомии на

протяжении

от

уровни

дуги

непар-

ной вены кзади и кпереди от корня легкого до

нижней

легочной

вены

осу-

ществляют

мобилизацию клетчатки и

лимфатических

узлов

трахеоброн-

хиалыюй,

прикорневой

бифуркационной

зон.

Выделяют

верхнюю легоч-

ную

вену,

которую у

перикарда

прошивают

аппаратом

(У0-40,

VAN),

пере-

секают и центральный отрезок

дополнительно

лигируют.

11ересекают

нсри-

кардиально-артериально-легочную

перикардияльно-легочно-бронхиаль-

ную связки. Передний ствол легочной артерии выделяют

диссектором,

пе-

ревязывают,

прошивают

и пересекают

(см.

рис.227). Легочную артерию

отодвигают

киутри

и книзу,

дополнительно

обнажают верхние

трахеоброн-

хиальные

прикорневые

лимфатические

узлы, отделяют их от главного

бронха и

отодвигают

верхней

доле. С помощью

диссектора

выделяют

верхнедолевой бронх,

пересекают,

культю

ушивают. Обнажают

выделяют

междолевой ствол легочной артерии, а по

наружной

ее

стенке — заднюю сег-

ментарную

артерию

(all),

которую

перевязывают

пересекают

(см. рис.

229). Несколько

дистальнее

перевязывают

пересекают

срсднсдолевую

ар-

терию (см.

рис.238).

Потягивая

зажимом

Кохера за

днстальную

культю

всрхнедолевого

брон-

ха книзу и кнаружи,

мобилизуют

бронхопульмональные

лимфатические уз-

лы, отделяют их от

передненаружной

стенки промежуточного

бронха,

туп-

фером отодвигают к корню средней

доли.

Среднедолевой

бронх пересекают

и ушивают по

описанной

методике.

По

междолевой

борозде обе доли отде-

ляют.

При выраженных перемычках легкого анестезиолог раздувает нижнюю

долю, а

но

границе

воздушной

безвоздушной

легочной ткани с помощью

аппаратов

УО-40

УО-60

разделяют задний сегмент верхней доли с шестым

сегментом

нижней

доли, затем среднюю долю отделяют от нижней.

ОПе

до-

ли

вме<гге

лимфатическими

узлами удаляют.

При втором варианте

операцию

производят в обратном направлении. К

нему прибегают в тех

случаях,

когда после

перевязки

переднего ствола ле-

гочной

артерии и верхней легочной

вены

lie

удается

подойти к

среднедолс-

вой и задней сегментарной артериям сверху без опасности

повреждения

междолсвого

ствола.

Косую

междолевую

щель

расширяют

в медиальной ее части обнажают

срсднедолевой

бронх, мобилизуют его е

нрнлежащими

лимфатическими

узлами, пересекают и

прошивают.

Выделяют

нижнедолевую

артерию и, ос-

вобождая в центральном

направлении

междолевой

ствол

легочной артерии

от

прилежащей

пей

средней доли,

диссектором

обнажают

ереднсдолевую

224

артерию, которую

перевязывают

пересекают

(см. рис.238). Выше, по на-

ружной

стенке

междолевого ствола легочной

артерии,

выделяют и

пересе-

кают заднюю сегментарную

артерию

(см. рис.229). Верхушку нижней доли

отделяют от заднего

сегмента

верхней доли.

Основной

ствол

легочной арте-

рии отводят

медиально,

обнажают и

отодвигают

к удаляемым долям

приле-

жащие к

промежуточному

и главному бронхам

лимфатические

узлы. Моби-

лизуют

трахеобронхиальные

бронхопульмоналышс

лимфатические

узлы

отводят

их

диетально.

С помощью

диссектора

выделяют

верхнедолевой

бронх, пересекают и

уптивают.

Легочную связку лигируют и

пересекают

от диафрагмы до нижней ле-

гочной вены. Нижнюю долю

раенравлнют.

плевральную

полость вводят

два

дренажа.

Грудную стенку послойно уптивают наглухо.

Нижняя

лобэктомия

Цель операции — удаление нижней доли правого

легкого

вместе

при-

корневыми, бифуркационными, бронхопульмональными,

кол

пищевод-

ными,

а также расположенными в легочной связке лимфатическими узла-

ми,

пересечение долевого бронха

ниже

устья

средне

до

левого.

Доступ

— боковой в пятом межреберье.

Нижнюю

долю

полностью

выделяют

из

сращений,

легочную

связку

рас-

секают от диафрагмы до

нижней

долевой

вены

отодвигают

легкому

вместе

с заключенными в

ней

лимфатическими

узлами. Производят

допол-

нительную

ревизию корня легкого и средостения, определяют состояние

нижнедолевого бронха и прилежащих лимфатических узлов. Кпереди и

кзади от корня легкого рассекают

медиастннальную

плевру от

уровня

не-

парной вены до нижней

легочной

вены. Последнюю выделяют,

проптпвают

и пересекают.

Расширяют косую

мсждолсвую

щель, нижнюю

доли»

отделяют от

средней

верхней,

нередко с прошиванием по

легочной

ткани

механи-

ческим швом.

В междолевой борозде кзади и кнаружи от

нижнедолсвого

бронха выде-

ляют

нижнедолевую

артерию

(рие.240).

При высоком се делении

выделяют

сегментарные ветви,

верхушечную

сегментарную

артерию

(а\'1).

отходя-

щую почти на уровне

средпсдолевой,

перевязывают

отдельно (рис.241).

Несколько

дигтальпее

перевязывают и

пересекают

базальную часть

нижне-

долсвой

артерии.

Среднюю

долю

отодвигают

кверху,

обнажают

бронхо-

пульмональныс лимфатические

узлы,

расположенные между

среднедоле-

вым

и нижнедолевым бронхами и отводят к нижней

доле

(рис.242). Таким

образом удастся

мобилизовать

и пересечь нижнедолевой бронх в самом на-

чальном отделе.

НнжШОЮ

долю

вместе

регионарными

лимфатическими

узлами удаляют.

Если верхушечный сегментарный бронх отходит на одном уровне со

среднедолевым

или

выше

него,

то необходимо

обработать

его отдельно. При

таком

варианте

деления

бронхов можно

выполнить

нижнюю

лобоктомию

клиновидной

резекцией

промежуточного и

среднедолевого

бронхов с

по~

<шедующим

наложением узловых швов (рис.243).

АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 225

240.

Нижшш

добэхтошш.

Вы-

деление

в междолевой косой

щели

нижиедолевой

артерии.

Нижняя

легочная

ясна

пере-

241.

Iаздгльнан

обработка

верхушечной

сегментарной

артерии

(aVl)

r.;i.s;t

п.ш.й

части

пижнгдодевой

арте-

рив.

12.

(.ИН'ЩОННС

СТО

Dull

нижней

доли

клетчатки

«г

орсшхомульмональными

.тимсратическими

узлами.

213.

Реиекцпя

пижнсдолсво-

бронха

клином

промсжу-

тпчпого

срсднедолсвого

орончо».

Ликвилацин

дешек-

та

промежуточного

ерелт--

долеиою

бронхов

помощью

УЗЛОВЫХ

IIIKOH.

При

выраженных

еращениях

в косой междолевой щели

вначале

обраба-

тывают

нижнедолевон

бронх. Поеле

медиастинотомии,

выполненной

кзади

от

корня

легкого,

мобилизуют

и отодвигают к

нижней

доле бифуркацион-

ные

лимфатические

узлы.

Освобождают заднюю

поверхность

главного,

промежуточного и

нижнедолевого

бронхов.

Последний

выделяют диссекто-

ром,

пересекают,

культю его

ушивают.

Затем

перевязывают

и пересекают

нижнедолевую артерию.

Верхнюю

среднюю

доли расправляют. В плевральную полость

вводят

два дренажа, грудную стенку послойно

ушивают

наглухо.

Нижняя

бн.тб.жтомш!

Операция

предусматривает удаление нижней и средней долей правого

легкого с

пересеченным

ниже устья верхнедолевого промежуточным

брон-

хом,

бронхопульмональными,

прикорневыми,

трахеобропхиальными

околопищеводными лимфатическими

узлами.

Доступ — боковой в

пятом

межреберье.

Легочную

связку

рассекают

от диафрагмы до

нижней

легочной вены,

медттастинальную

плевру

— от дуги

непарной

до

нижней

легочной вены

кттереди

кзади

от корня легкого. Расширяют косую и горизонтальную

междолсвыс

щели между

верхней

и средней,

верхней

и нижней долями.

Ес-

ли между долями нет четких границ, то их разделяют после

прошивания

ме-

ханическим

швом.

Рассекают

перикардиально-бропхиальную

связку.

Дис-

сектором

выделяют

срсдттедолевую

вену,

перевязывают

пересекают

(см.

рис.237). Затем выделяют

междолевой

ствол

легочной

артерии

ниже

места

отхождення задней сегментарной

артерии,

перевязывают,

прошивают

пе-

ресекают. Если артерия к

заднему

сегменту

верхней

доли

отходит на

уровне

среднедолевой

артерии

или

дшггальнее,

то вначале

перевязывают

среднедо-

левую,

а затем

нижнсдолевую

артерии. После этого на всем

протяжении

мо-

билизуют нижнюю легочную

вену,

перевязывают, прошивают и

пересека-

ют ее.

Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю

легочную

вену приподнимают. После рассечения фасции между

главными

бронхами

мобилизуют нижние (бифуркационные)

трахеобронхиальные

лимфатические

узлы,

которые

вместе с окружающей клетчаткой смещают

дистально

присоединяют

к ним лимфатические узлы у промежуточного

бронха,

а также

расположенные

ниже

бронхопульмоиальиые.

11ромежуточ-

ньтй

бронх

ниже устья верхнедолевого пересекают и

обе

дол

и легкого вмес-

те с лимфатическими узлами

удаляют.

Культю бронха обрабатывают по

описанной

методике.

При раке средней

доли

переходом

на

промежуточ-

ный бронх и

невозможпо<ггн

обработки

легочной

артерии сначала выде-

ляют и пересекают бронх. Нередко

нижнюю

билобэктомшо

сочетают

с кли-

новидной или

циркулярной

резекцией

главного и верхнедолевого бронхов,

межбронхиальный

анастомоз

создают между главным и

верхнедолевым

бронхами.

Оставшуюся

верхнюю долю расправляют. В

плевральную

по-

лость вводят два дренажа. Рану грудной стенки послойно

ушивают.

Из плев-

ральной

полости

удаляют

воздух.

228

ОПЕРАЦИЯ

НА

ЛЕВОМ ЛЕГКОМ

Пневмонэктомия

Целью операции

является

удаление легкого с

вьтсокопересеченным

главным бронхом

единым

блоком с лимфатическими узлами

(прикорневьт-

ми,

верхними

и нижними

трахеобронхиальными)

и жировой клетчаткой.

Анатомическими

особенностями операции являются

расположение

глав-

ного бронха, легочной артерии и возвратного

нерва

под дугой аорты, нали-

чие артериальной связки, короткий

ствол

рассыпной

тип ветвления верх-

ней легочной вены,

прикрытие

ее сердцем и прилегание пищевода к задней

стенке бронха.

Доступ

—

боковой

пятом

межреберье.

Медиастинальную

плевру

рассекают кзади от

диафрагмального

нерва

кпереди

от корня

легкого,

от купола плевры до уровня

нижней

легочной ве-

ны с обязательным продолжением

циркулирно

соответственно

дуге аорты

(рис.244). Далее разрез идет по задней

поверхности

корни,

кпереди от нис-

ходящей части аорты. Ото позволяет широко открыть

корень

легкого и

об-

ласть

аортального

окна.

Клетчатку, покрывающую сосуды корня

легкого*

рассекают и

тунфсром

сдвигают к

легкому,

при

мтом

обнажают верхнюю ле-

гочную вену,

расположенную

наиболее

поверхностно,

легочную

артерпю.

которая

обычно прикрыта лимфатическими узлами — самыми

нижними

из

групп

аортального

окна

(рис.245).

Обработку сосудов

начинают

с верхней легочной вены.

Ке

максимально

освобождают,

диссектором

проводят

лигатуру,

перевязывают,

центральный

отрезок

дополнительно

прошивают

пересекают.

После этого выделяют

нижнюю

легочную вену. Для

облегчения

рассекают и лигируют над диа-

фрагмой легочную связку и

вместе

с клетчаткой и лимфатическими узлами

отводят к легкому.

Йену

перевязывают,

прошивают

и пересекают.

Чтобы выделить

свободно

легочную

артерию,

необходимо

пересечь пе-

рикардиалыю-легочно-артериальную

связку,

плотный

фасциальный

лис-

ток над ней, а

также

веточки

блуждающего и

симпатического

нервов,

кото-

рые идут к

легкому.

Легочную

артерию

следует

осторожно отделить от

глав-

ного

бронха

тупфером.

Ко

прошивают

аппаратом,

пересекают и дополни-

тельно лигируют

проксимальное

бравшей

аппарата (рис.246).

Последним обрабатывают

главный

бронх.

го мобилизуют вместе с лим-

фатическими

узлами области

аортального

окна,

верхними

и нижними (би-

фуркационными)

трахеобронхиальными

узлами.

Для этого пересекают ос-

тальные веточки блуждающего нерва, отходящие к легкому, ниже

отхождс-

ипя

возвратного

нерва.

Веточки нерва

целесообразно

лигировать.

посколь-

ку их

сопровождают

артериальные

сосуды. Основной ствол блуждающего

нерва и пищевод отводят кзади, возвратный нерв вместе

дугой

аорты —

кверху.

Оптимальные

условия

для удаления верхних

трахеобронхиальных

лим-

фатических узлов и наиболее проксимального пересечения главного брон-

ха создаются

при

рассечении артериальной связки. Вначале выделяют и

смещают в сторону легкого трахеобронхиальные лимфатические узлы

229

21-1.

Пиевмонэктомия

при

ра-

ке

де.иого

легкого.

Медиасти-

UOToviiiii

впереди

ит

uopiui

легкою

от

нижней

легочной

нгш.1

до

к\иола

грудной

ио-

ЛОГГГ11

И ПО

XtlJV

ЛУГИ

аорты.

245. Мобилизация

клетчатки

лимфатическими

узлами

корня

легкого,

парааорталь-

ними

гмещоние

Корин»

легко

го,

216.

Еропгавншсе

леион

ос-

шшлом

ветви

легочной

арте-

рии

дкухрядньтм

танта.юиым

1IIHOM

помощью

aunajiaTH

\O-40.

;ja

аппарат

ироиедгна

лигатура.

Легочные

ш-иы

прошиты,

лигироыаим

пе-

ресечены.

247. Выделение

подаорталь-

iibtx

верхних

трахсоброн-

\iiii.

и,и

L.I

лимфатических

уз-

лов

Muc-.it'

пересечении

арте-

риальной

IUI.tl.l1.

24В.

Рассечение

межорон-

ки,

мобн.шлация

нм,кпи\

тра-

хсобронхнальных

(бифлрка-

шюиных)

лимфатических

уз-

лов.

JKI

win*:

.шгированио

бронхиаль-

ной артерии.

(рис.247).

Снизу, по

направлению

бифуркации

трахеи,

рассекают

мсж-

бронхиальную

фасцшшьную

связку,

прикрывающую

нижние

трахеоброн-

хиальпые

узлы

(рис,248).

11ри

этом

необходимо

перевязать

брошшальные

артерии.

Таким

образом

удается

выделить

начальный

отдел левого

главного

бронха.

Бифуркационные

лимфатические узлы можно удалить при задней

мсдиастинотомии

(рис.249). Под бронх

подводят

сшивающий

аппарат

(УО

40 или

УКЬ),

бронх

прошивают,

пересекают,

оставляя культю длиной не бо-

лее 1

ом.

Левый

главный бронх также целесообразно обработать вручную,

что

позволяет

оставить

только одно полукольцо или тотально его удалить

(рис.250). Легкое вместе с лимфатическими узлами

удаляют.

После

гемостаза и

пробы

па

герметичность

культю

бронха

при

обработ-

ке сшивающим аппаратом дополнительно

упшвают

5—7

восьми

образными

тпвами.

Культя бронха

обычно

уходит глубоко в

средостение

и не нуждается

в специальном укрытии (см. рис.250). Рану

грудной

стенки

послойно

унтп-

вают

г:

оставлением на одни

сутки

дренажа в

плевральной

полости.

Расширенная и

комбинированная

иневмонактомия

Основная

задача — удаление легкого с

высоко

пересеченным

главным

бронхом вместе с лимфатическими узлами

переднего

и заднего

средосте-

ния

(параао|>тальными,

верхними и нижними

трахеобронхиальными,

так-

232

249.

опил

танин

иижних-

грахсобронхиальных

(Пи

фуркацшшпыл)

лимфати-

ческих

злон

после

медиасги-

мпгомии

к:1а,(и

от

корни

лгг-

KOI'O-

рамкг:

один

из

моментом

лизаинм.

250.

Пересечение

главного

бронха

оставлением

одного

полукольца.

Уиш-

культи

главного брон-

ха.

В райке:

сшивание

краги

пленум.

же узлами легочной

связки)

окружающей

их клетчаткой. При

прораста-

нии

метастазами

диафрагмалышго

и блуждающего нервов их резецируют

ниже

пли выше отхождения

возвратного

нерпа.

Доступ — боковой в

пятом

межреберье.

11риемы

последовательность

выполнения

этапов

операции во многом

аналогичны

таковым

при

типичной

пнсвмонэктомии.

Особенности заклю-

чаются

а том, что

после

мобилизации

всех

госудов

корня легкого произво-

дят дополнительно широкую

медиаетинотомито

от дуги аорты вверх до ку-

пола

плевры

между

диафрагмальпым

и блуждающим нервами.

Мобилиза-

цию клетчатки с

лимфатическими

узлами

начинают

от купола плевры (поч-

ти от нижней

стенки

плечеголовной

вены),

клетчатку отделяют и низводят

от левой

подключичной

артерии по ходу блуждающего нерва и в медиаль-

ном отделе от

вилочковой

железы.

Ниже дуги аорты пересекают ветви блуждающего нерва,

идущие-

лег-

кому, обнажают возвратный нерв и вместе с дугой аорты отводят вверх. Об-

нажают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят

к легкому.

Артериальную

связку перевязывают около легочной артерии и

аорты, затем

перепекают.

Пальцем иод дугой аорты

проникают

область

ле-

вого

трахсобронхиального

угла и нижней части трахеи,

мобилизуют

отво-

дят

по

ходу главного бронха

претрахеальные

верхние

трахеобронхпаль-

ные

лимфатические

узлы.

При

опухолевой

инфильтрации

основных

сосу

дов

корня

легкого

производят

резекцию перикарда (рис.25

интрапери-

кардиальную

обработку

их.

Легочную

артерию

прошивают с

помощью

ап-

парата

У0-40

пересекают

проксимальное

артериальной

(-вязки

(рис.252).

У дуги аорты рассекают перикард

кзади

от

сосудов,

после чего острым и ту-

пым путем

(при

помощи

тупфера

илп

пальцами)

относительно

легко моби-

лизуют

наратрахеальньте.

верхние

и нижние

трахеобронхиальныс

лимфа-

тические

узлы

(рис.253).

Бронх

максимально

вытягивают

отводят

кра~

ниально.

Обнажают

пищевод,

мобилизуют

нижние

(бифуркационные) трахео-

бронхиальные

задние

средостенные

лимфатические

узлы, тупфером

сдвигают их к легкому,

перевязывают

прп этом

бронхиальные

медиасти-

нальиые

артерии.

11ри

прорастании

пищевода

осуществляют резекцию его

мышечной

стенки

(рие.254).

Окончательно

освобождаю?

начальный отдел

левого главного

бронха,

на

дистальную

часть которого накладывают

брон-

хофиксатор

подтягивают.

Бронх

пересекают

оставлением

одного

(пер-

вого) хрящевого полукольца (рис.255). Легкое е мобилизованной клетчат-

кой средостения

лимфатическими

узлами

удаляют.

Ушивание

бронха и

остальные хирургические манипуляции такие же, как при

аналогичных

операциях

справа.

Рапу грудной

клетки

ушивают

наглухо

с оставленпем на 24 ч дренажа в

плевральной

полости.

Верхняя

лобэктомия

Операция

предусматривает

удаление

верхней доли с пересечением до-

левого бронха у места его отхождения от главного вместе

лимфатичсеки-

251.

КомГшнпрояанная

IIHCR-

мопоктомии

р*ме1щт'й

пе-

рикарда.

Внутри

рикар-

дпальиое

пересечение

арте-

|Н!с1.11>ПШ~!

(

1ЯЫКИ.

252.

Внутриперикарднал

ьная

оПршотка

легочной

артерии

помощью

аппарата

УО-40

npoi;riiviaju,iiee

артериаль-

ной

сняли».

253.

Мобилизация

трахеоброихяальвых

ЛИмфа-

ГИ'ПЧ'КИХ

УЗЛОВ

ПОСЛ^

[»'31'К-

11ИИ

перикарда

кзади

от

г.т-у-

лов.

254.

Редакции

мышечной

СУШ.If

Illllltt'llli

Jil.

II.IMI.IT

H.I

iM.i.rim

ii.i

,(*"

фект

пищевода.

255.

глатшого

ронха

<•

urraiMt—

11ИОМ

ОДНОГО

ХрНЩевШ

1HJ.1J

коль

па.

ми узлами —

бронхоиульмональными,

области аортального окна, верхними

и нижними

(бифуркационными)

таахеобронхнальнымн.

Доступ — боковой в

четвертом

межреберье.

Верхнюю

долн>

освобождают

по

всей поверхности, выделяют корень

легкого для

ревизии.

Рассекают

мсдиастинальную

плевру

от нижней легоч-

ной

вены

вверх до

средней

части дуги аорты и далее

дугообразно

до

уровни

междолевой

щели

между верхушкой нижней доли и

задним

сегментом

верхней

доли (рис.256). Жировую клетчатку и лимфатические узлы, при-

крывающие легочную артерию

(области

аортального

окна),

отдел

HIT

на-

правлению к легкому без

повреждении

возвратного

нерва,

который

здесь

огибает дугу аорты

(рв<^257).

Выделяют

верхнюю

легочную

вену,

нроши-

лают

аппаратом

УО-40

или

УАН,

пересекают,

центральный

отрезок

допол-

нительно

лигируют.

Мосле

рассечении

нсрикарднально-легочно-артернальной

связки

вскрывают

фиброзное

влагалище основной ветви

левой

легочной

артерии,

последнюю

максимально выделяют кнаружи до

места

отхожденил

от нес

верхушечной сегментарной артерии

(al).

Верхушечную

артерию

перевязы-

вают,

прошивают

и пересекают.

Несколько

дистальнсе

выделяют

сегмен-

тарную артерию переднего сегмента

(alll).

перевязывают и пересекают.

Кс-

ли

эти две артерии отходят

имеете,

то

перевязывают

их

общий

ствол — пе-

реднюю

часть

у места отхождсния, а

периферические

отделы сосудов

раз-

дельно

(рис.258).

Пересекают

вел

очки блуждающего нерва,

идущие

к легкому,

верхушеч-

ный сегмент нижней

доли

отделяют от заднего сегмента

верхней

доли и

проникают

в глубину междолевой

щели

до

легочной

артерии.

Обнажают

ар-

терию к верхушечному

сегменту

нижней

доли

(aVl)

и на

ее

уровне

выде-

23'

256. Верхняя

лобэктомия.

Медиаетинотомия

по

ходу

ду-

ги

аорты

кзади

от

корни

лег-

кого.

ляют

артерию к

заднему

сегменту'

верхней

доли

(all),

которую

перевязы-

вают,

прошивают

пересекают

(рис.259).

Выделяют

междолевую часть

ле-

гочной артерии на

всем

протяжении и в среднем отделе

перевязывают,

про-

шивают

пересекают язычковую артерию и ее ветви

(al

\—V)

раздельно или

вместе,

если

они отходят

общим

стволом (рис.260).

Лимфатические

междолевые узлы,

расположенные

по ходу

артерии,

от-

водят к

удаляемой

доле. Язычковые сегменты верхней доли после отделе-

нии

от нижней доли

приподнимают

вверх,

обнажают

нижнедолевой бронх

мобилизуют

бронхопульмопальные

лимфатические

узлы, расположен-

ные между долевыми

бронхами,

а также

нижние

трахеобронхиальные

(би-

фуркационные).

Легочную артерию отводят,

дополнительно

мобилизуют

верхние

трахеобропхиальпые

лимфатические

узлы

бронхопульмональ-

ные узлы у верхней

стенки

верхнедолсвого

бронха. Таким

образом

удается

мобилизовать верхнедолевой бронх и

пересечь

его

основан

ил

для наложе-

ния

узловых

швов;

лучше

иссечь

его вместе

клином

главного и

нижпедо-

левого бронхов (рис.261).

Ьронх

можно прошить

механическим

швом с

по-

мощью

аппарата

УО40

или

УК1з.

Если междолевая борозда отсутствует или плохо выражена, то

операцию

осуществляют в другом

порядке.

Выделяют и

обрабатывают

верхнюю ле-

гочную

вену.

Затем осторожно отделяют верхнедолевой

бронх

от артерии.

пересекают

и накладывают узловые швы (тая прошивают аппаратом и пе-

257.

Смещение

клетчатки

лимфатическими

узлами

корня легкого и аортального

окна

в сторону

удаляемой

до-

ли.

258. Обработка

передней

час-

ти

легочной

артерии

(а)

alll).

Верхняя

легочная

вена

пересечена.

259.

Выделение

задней

сег-

ментарной

артерии

(all).

261.

Резекция

всрхнсдолсво-

бронха

(..(ином

главного

чижнсдолевого

бронхов.

260.

Лигмрованис

iipoiini-

hJllllc

МеЖ

ДОЛГ

ВОН

борО.чДС

сегментарных

артерий

(alV

а\).

262. В

отеутгтние

междоле,-

цпй

Борозды

сегментарные

артерии

верхней

доли обра-

батывают после

керееечения

верхней легочной

вены,

рс-

иер.чиедолевого

fipoil-

мм!111;м1н:[

дефекта.

16 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

ресекают).

Верхнюю

долю

смещают

книзу и кзади, потягивая за

бронх,

вскрывают

фаециальный

футляр

легочной

артерии,

обнажают

сегментар-

ные

артерии,

последовательно

перевязывают

пересекают

(рис.262). Ниж-

нюю

долю

расправляют

верхнюю

долю отделяют от

исе

путем

проншва-

иия

несколько

приемов паренхимы

легкого

по междолевой борозде аппа-

ратом

УО-60

или

0-40. Долю

вместе

регионарными

лимфатическими

уз-

лами

удаляют.

Легочную

связку

рассекают от диафрагмы до нижней

легочной

иены,

нижнюю

долю

расправляют.

плевральную

полость вводят два

дренажа.

Грудную

стенку

послойно

ушивают.

Из плевральной

полости

удаляют

воздух.

Верхняя

лобяктомия

с циркулярной резекцией

главного и нижнедолевого бронхов

Цель — удаление верхней доли с кольцом резецируемых

бронхов

— глав-

ного

нижне-долевого

— вместе с

регионарными

лимфатическими узлами

наложение

межбронхиального

анастомоза конец

конец.

Доступ — боковой в пятом

мсжрсберье.

Выделение

легкого, мобилизацию его корня и

лимфатических

узлов, а

также обработку сосудов

верхней

доли производят так же. как

ири

типич-

ной верхней

лоб;жтом1ш.

После разделения долей

бронхопульмональные

узлы,

расположенные

ио

ходу артерии у

развилки

главного

бронха, а также

нижние

трахсобронхиальные

(бифуркационные)

отводят к удаляемой доле.

Блуждающий нерв после пересечения веточек,

идущих

к легкому, отделяют

от

мембранозной

части главного бронха и

отводит

в сторону.

Выделяют

и берут на

резиновые

держалки главный и нижнедолевой

бронхи.

Для

полного

выделения главного бронха до бифуркации трахеи не-

обходимо

пересечь

артериальную

связку

и сместить основную ветвь легоч-

ной артерии кнаружи и

книзу.

На главный и нижнедолевой

бронхи

по

обеим сторонам от

линии

предполагаемого

пересечения

накладывают

швы-

держалки. Главный бронх на 2 см выше устья

всрхнедолсвого

бронха пере-

секают по межхрящсвому

промежутку

скальислем,

а в мембранозной части

—

ножницами.

Затем

на

3—5

мм

проксимальное

устья

верхушечного

бронха

нижней доли пересекают нижнедолевой бронх (рис.263).

Верхнюю

доли»

отрезками

резецируемых

бронхов,

клетчаткой и лимфатическими узлами

удаляют.

Лигируют

кровоточащие проксимальные концы бронхиальных

артерий.

Аснирируют

мокроту из просвета бронхов.

После

удаления

препарата производят ревизию бифуркационной

зоны

дополнительно

удаляют клетчатку и

нижниетрахеобронхиальные

лимфа-

тические узлы,

Создание

мсжбронхиалыюго

анастомоза

осуществляют

по одному из

описанных ранее способов (рис.261). Контролируют

герметизм

межброн-

хиал

ьного

анастомоза

и легочной

ткани.

Легочную

связку

рассекают

от диа-

фрагмы до

нижней

легочной

вены. Расправляют

нижнюю

долю. В плев-

ральную

полость вводят два дренажа. Грудную

стенку

послойно

ушивают.

Из плевральной полости удаляют воздух.

242

263.

Верхняя

ЛобэКТОНЯЯ

циркулярной

релекцш-п

главного

нижнего,

яого

бронхов.

Пересечение

глав-

ного и

нижпедолевого

брон-

хов.

261.

Формирование

анасто-

\и

i.i.i

между

главным

нп;к-

недолевым

бронхами.