Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

19Й.

Лимфатические

у:иы

легкого.

I —

.ичтпныг

лимфатические

узлы; 2 —

йронтиегочпые

лимфатические

узлы;

3 —

нижние

трачеоброн-

хнальные

(бифуркационные)

личфагимее

кие узлы: 4 —

верхние

трахеоброичиа.и.мыг

лимфатические

уз-

лы; 5 —

Tjiaxi4bii.iu.ie

(иаратрахеальные)

лимфнгичегкие

v.i.ibi:

6 —

ja.'U'"*"

грсдог.тгнные

лимфатически!

узлы:

7 —

лимфатические

узлы

легочных

CKH;IOK.

Нижние

трахеобронхиальнме

узлы

(n.l.

tracheobroncbiales

inl'eriores)

располагаются под

бифуркащтей

трахеи

в се развилке и

состоят

из группы

узлов

различной

величины. Часто встречается

1—2

крупных лимфатичес-

ких узла.

По

существу

это

центральные

лимфатические узлы для нижних

долей обоих легких. В них впадают

лимфатические

сосуды,

идущие

от

лег-

ких, сердца,

пищевода,

перикарда, а

также

от

нульмональных

бронхоле-

гочных

лимфатических узлов.

Выносящие

лимфу

сосуды идут к следую-

щим группам

узлов:

трахеобронхиальным

правым и

левым,

трахеальным.

задним

срсдоетеппым

непосредственно

в грудной лимфатический про-

ток.

Верхние

трахеобронхиальные

лимфатические узлы

{n.l.

Iracheo-

bronchiales

superiores)

располагаются

между

трахеей и

главным

бронхом.

ним

лимфа оттекает от

иерхней,

средней

язычковой долей легкого, трахеи

и пищевода, а также от

следующих

групп

лимфатических

узлов — от

ниж-

199.

1имфатические

узлы легкого (правая

гтрома.

вид

гбоку).

1 —

иижииет|ш\г(1Г|)»н1чиа.н.н1.1(-(бифуркаии1>чные)

.шчфнгическис

\U.H.I

(пцанме):

2—

лимфатический

)

ло.|

дуги

непарной

вены:'(

—

«а

ратрн

\ea-ii.in.if

.шмфш

-ичгскнг

уялы:4

—

правые

лимфатические

уа*ыяв-

гочной

связки.

200.

Лимфатические

узлы

легкого

(.к-ван

г-щршш.

вид

сбоку).

—

иерхине

jia\i-ofiji(nixn

j.u.Hi.ic

лимфатические

узлы

(левые):

2 —

„чимфатм

четкий

у-лея

артериального

мрошка:

.'1

—

,1имфатич<'|-ки1'у:мы

||*-р1мнггосрел(м-ткнин;4

—

имфатичеекие

узлы

заднего

срщопч-иин!

5 —

лимфатиче^'иие

узлы

лисичкой

евнзи

(левые).

них

трахеобронхиальных

(или

бифуркационных),

бронхолегочных.

Выно-

сящие

лимфу

сосуды идут в глубокие шейные

лимфатические

узлы, груд-

ной

правый лимфатический протоки

(рис.199,200).

Трахеальные

лимфатические

узлы

(n.l.

tracheales)

залегают

по

бока.м

от

трахеи

бороздке,

образованной

пищеводом

трахеей,

и сопровождают

возвратные

нервы.

В эту

группу

узлов

впадают

лимфатические

сосуды от

гортани,

трахеи

легкого,

пищевода (шейная и верхняя части грудного

от-

дела),

щитовидной

железы. Отводящие лимфатические сосуды

впадают

глубокие шейные и срсдостенные узлы, а также

непосредственно

в правый

и левый

яремный

лимфатический ствол, грудной проток, правый

лимфати-

ческий

проток.

Лимфатический узел дуги

непарной

лены

(n.l. arms venae

azygos)

на-

ходится справа от трахеи под дугой непарной вены,

являясь

самым нижним

из

группы

паратрахеальных

лимфатических узлов.

него вливается лимфа

от

трахеи,

правого

легкого, пищевода,

вилочковой

железы. Отток

лимфы

идет в

бронхолегочиые

трахеобронхиальпые

лимфатические

узлы (см.

рие.199,2).

183

Передние

средостенные

лимфатические узлы

(n.l.

mediaslinales

ante-

rior)

располагаются

в передаем

средостении

исрхнем

межилевралыюм

ноле,

кнсредн

от

верхней

полой

вены по ходу

нравой

и левой

плеч

его

лов-

ных

вен,

кнсредн

от

дуги

аорты и но ходу девой

общей

сонаой

артерии

— ее

средостенньш

участок.

эти

узлы лимфа

оттекает

от

трачен,

легких,

сердца,

перикарда,

вилочковой

железы,

щитовидной

железы,

диафрагмы.

Вынося-

щие лимфу

сосуды

идут к

глубоким

шейным

трахеальиым

лимфатичес-

ким узлам, а также

впадают

непосредственно

правый

и левый

лрсмный

лимфатические

стволы, правый

лимфатический

проток, грудной

проток

и в

части случае»

непосредственно

подключичную

внутреннюю

яремную

иены в венозном углу у

места

их

слияния

(см.

рис.200,15).

Задние

ередостенные

лимфатические

узлы (n.l.

mediastinales

poste-

rior}

располагаются

позади

и но бокам от

пищевода,

около

грудного

отдела

аорты, в заднем средостении. В них лимфа поступает из легких, диафрагмы

пищевода.

Ныноснщие

лимфу сосуды

впадают

правые,

левые

нижние

трахеобронхиальные

лимфатические

узлы, а в части случаев непосред-

ственно

грудной проток

(ем.

рис.

198,6

200,4),

Лимфатические

узлы легочных

связок

(n.l.

ligamentlim

pulmonales)

находятся

дупликатуре

париетальной

плевры,

образующей

легочные

связки.

ним

направляется

лимфа частично от

плевры

нижних

(внутрен-

них) участков легкого. Отток

лимфы

от данной

группы

узлов происходит в

задние

средостенные лимфатические узлы.

Пред

позвоночные

лимфатические узлы

(н.1.

preverlebrales)

распола-

гаются

но

передней

поверхности грудного отдела позвоночника, прини-

мают

лимфу от грудною отдела пищевода,

париетальной

плевры,

от меж-

позвоночных

лимфатических

узлов. Отток лимфы идет в

грудной

лимфати-

ческий проток.

Диафрагмальные

лимфатические узлы

(п.К

phrenici)

располагаются

на верхней поверхности диафрагмы у

мечевидного

отростка грудины и пе-

редних

концов

VII ребер, в районе подхода

диафрагмалъпых

нервов к диа-

фрагме (см.

рис.196,9).

В яти узлы лимфа

поступает

из

парастальной

плев-

ры, перикарда и

печени.

Выносящие

лимфу сосуды идут к

передним

и зад-

ним

узлам средостения, а

также

парастсрнальиым

бронхонульмональ-

ным

лимфатическим

узлам.

От верхней доли

левого

легкого лимфа оттекает в левые

трахеоброн-

хиальные

лимфатические

у;иы.

являющиеся

наряду с

бифуркационными,

главными

регионарными

лимфатическими

узлами

длн

легких

(рис.201),

затем

в цепочку

паратрахсальных

лимфатических

узлов, нижний

из

кото-

рых располагается над дугой подключичной артерии. Часть лимфы от этих

лимфатических

узлов

направляется

а грудной

проток,

другая — в нижние

глубокие шейные

лимфатические

узлы.

От язычковой доли и ее сегментов лимфа оттекает через корневые лим-

фатические

узлы в левые

трахеобронхиальпыс.

а от

нижнего

язычкового

сегмента

(С

)

— в бифуркационные.

лимфа

идет

в левые

наратра-

хеальные

лимфатические

узлы и грудной

проток.

Для нижней доли левого

легкого

главными регионарными

лимфатичес-

кими узлами

являются

бифуркационные

трахеобропхиальные.

186

201. Пути

оттока

лимфы от долей легкого в регионарные

лимфатя'ИЧ'кис

узлы

(нпуцшлегоч-

ныс

цпмршрудпыс)

(схема).

I — от

!i.'j

(

\in'u

.«(.in

,н-ыно..!гткого

(синий

цвет):

2 — от

нижней

д<ми

лигнит

.н-гкого

(коричневый

цнет);

— от

н1ы,ц|-Г|

доли

правого

легки

го

(аеяенмЙ

цнгт):

— от

сродней

доли

прнпого

.и-гкоп*

(<кг.1Тый

цвет):

5 — от

1К'|1\нгч"1

;(о.(и

принт

.idкого

(сиреневый

цвет).

Не менее важно

практически

(хотя п

незначительно

но объему

лимфы)

направление

лимфатических

сосудов вниз по легочной связке к

ее

лимфа-

тическим

узлам,

далее к узлам заднего

средостения,

лежащим

между пище-

водом и аортой, и последующее впадение в

заПрюшинные

узлы у чревной

артерии. Отток лимфы от верхней доли правого легкого идет к

правым

тра-

хеоПропхиальпым,

а затем к

паратрахеальпым,

нижним

глубоким

шейным

лимфатическим

узлам и в правый

лимфатический

проток. От средней доли

правого

легкого и ее сегментов

лимфа

оттекает в

корневые,

правые

трахсоб-

ронхиалъные,

бифуркационные,

иаратрахеальные,

затем в нижние глубо-

кие

шейные

лимфатические узлы, а

через

них — в правый лимфатический

проток. От нижней доли

справа,

так же как

слева,

лимфа опекает в двух на-

правлениях.

Таким

образом,

обязательными

регионарными

лимфатическими кол-

лекторами

являются

трахеобронхиальные

узлы. Они

широко

анастомози-

руют

через

коммупнкантные

лимфатические сосуды с различными группа-

ми лимфатических узлов: с

лимфатическими

узлами переднего и заднего

средостения, шеи (надключичные, глубокие

шейные),

забрютпинного

про-

странства

(чрснные).

ОПЕРАЦИИ

ПРИ

РАКЕ ЛЕГКОГО

Показании

противопоказания.

Хирургическое

лечение

показано

ири

установлении

диагноза

операбельного

рака легкого в

отсутствие

проти-

вопоказаний к

операции.

Абсолютными

онкологическими

противопоказаниями

операции

на

легком

при раке

являются:

отдаленные

метастазы

лимфатические

узлы

(шейные,

надключичные

и др.)

или

внутренние органы и ткани (плевра, пе-

чень,

ночки,

надпочечники

др.),

обширное

прорастание

опухоли в аорту.

диафрагму и др.

Серозная жидкость в

плевральной

полости,

распространение

опухоли

на перикард, блуждающий и

диафрагмальный

нервы, иногда на пищевод,

грудную

стенку,

поражение главного бронха,

трахеи

не

являются

абсолют-

ными

противопоказаниями

к оперативному

вмешательству,

поскольку

ря-

де случаев расширенная операция (иногда в сочетании с

лучевой

или меди-

каментозной

терапией)

дает

удовлетворительный

результат.

Основными радикальными

операциями

при раке легкого являются

пневмонэктомия

лобэктомин,

а также их варианты (расширенная пли

комбинированная

пневмонэктомия,

лобэктомия

циркулярной

иди клино-

видной резекцией бронхов,

билобэктомия

и др.).

Главными

уровнями

радикальности операции считают

полное

удале-

ние

единым

блоком

пораженного

участка органа (доли, легкого) и регио-

нарных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой

(т.е.

в пределах

анатомического футляра и зоны

метастазирования),

отстояние линии

пере-

сечения бронха от видимого края опухоли на

1,5~2

см и отсутствие

опухо-

левых

клеток,

определяемых микроскопически, в крае пересеченных брон-

ха и сосудов.

Пневмонэктомию

(типичную

или радикальную)

выполняют

при

ш>-

ражении

долевых (промежуточного справа) бронхов с

вовлечением

нро-

цесс

главного

бронха при центральном раке,

периферическом

раке со зна-

чительным

поражением

соседней

доли, множественных метастазах в лим-

фатические узлы нескольких зон регионарного метастазирования, а также

опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого

независимо

от локализа-

ции

и характера роста первичной

опухоли

(T2NOMO

Т1-2

МАЮ,

т.е. II и III

стадии).

Расширенная пневмонэктомия преследует цель повышения ради-

кализма

операции

за счет более широкого, чем при типичной

пневмонэкто-

мии,

удаления

клетчатки с

лимфатическими

узлами переднего и заднего

средостения, включая

паратрахеальныс

параэзофагеальные,

обнажаемые

путем

медиастинотомии

(Т

1-3N2BI0,

т.е. III стадия).

Комбинированная

нневмонэктомия

показана

при

распростране-

нии опухолевой инфильтрации на основные

сосуды

корня легкого с

вовле-

чением

в процесс перикарда (резекция перикарда), по главному бронху до

трахеобронхиального

угла или киля

трахеи

(резекция

бифуркации трахеи),

на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция

пищевода, диафрагмы), когда типичная

пневмонактомия

с тотальным уда-

лением

главного

бронха и

экстраперикардиалыюй

обработкой

сосудов

188

корня невозможна или

сомнительно

радикальна

(T3NO-1MO,

т.е. III

ста-

дия).

Расширенную

комбинированную

пневмонзктомию

обычно произво-

дят

лишь

при

высокодиффсрепцировапных

формах рака.

Ограниченность

опухолевого

процесса

долей

(периферический рак или

центральный

рак

сегментарных

бронхов,

дистального

отдела долевого

бронха) без регионарных метастазов или с

одиночными

метастазами

бронхолегочные

лимфатические

узлы (Т

1NOMO.

т.е. 1 стадия) является по-

казанием к

лобэктомии.

Иерхняя

лобзктомия

показана при

раке

сегментарных бронхов,

дис-

талыюго

отдела верхнедолевого бронха,

периферическом

раке

без регио-

нарных

метастазов

или с одиночным метастазом в бронхолсгочном лимфа-

тическом узле

(TiV)MO,

T1N1MO).

Верхнюю

лоб;жтомию

с циркулярной резекцией главного и

промежуточного

(нижнедолевого слева)

бронхов

производят

при

раке

верхнедолевого бронха, распространении опухоли па главный бронх

без

ре-

гионарных метастазов или

одиночных

метастазах

бронхонульмональных

лимфатических

узлах

(Т

\OY10,

NlMO,

T2NOMO,

т.е.

I и

Пстадии).

Ради-

кальность

достигается резекцией бронхов на расстоянии не менее 2 см от

края опухолевой

инфильтрации

удалением

жировой клетчатки и лимфа-

тических узлов зон

регионарного

метастазирования в таком же объеме, как

при

пневмонзктомии.

Почти

полная

резекция

главного

бронха создаст оп-

тимальные

условии

для удаления верхних и

нижних

(бифуркационных)

трахеоПропхиальных

лимфатических узлов.

У лиц пожилого возраста со сниженными

функциональными

возмож-

ностями дыхательной и

сердечно-сосудистой

систем,

которым противопо-

казана

гшевмоноктомия,

верхняя

лобзктомия

резекцией

бронхов или без

таковой может быть

выполнена

при поражении

метастазами

лимфатичес-

ких узлов корня легкого и

трахеобронхиальных

(T1-2N1MO).

Такие опера-

ции

следует

считать условно радикальными.

Среднюю

лобзктомню

при

раке производят

редко,

к ней имеются

строгие

показания:

периферический

рак небольших размеров (диаметром

до 3 см) или

центральный

рак

сегментарного

бронха в

отсутствие

метаста-

зов в

бронхопульмональных

лимфатических узлах

(Т

1ГМОМО).

При

метаста-

зах в этих узлах возможно поражение нижних (бифуркационных) или даже

верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, а также

узлов,

распо-

ложенных

у верхней легочной вены и легочной артерии, что требует вмеша-

тельства большего объема.

Нижнюю

лобэктомию

выполняют

при

центральном

раке

сегментар-

ных бронхов или периферическом раке нижней доли

(опухоль

диаметром

до 3 см) без метастазов или с одиночными

метастазами

бронхонульмо-

нальных

лимфатических узлах

(TlNOMO,

TlNlMO).

Нижняя билобэктомия

справа

показана при центральном раке

ниж-

нсдолевого или

среднедолевого

бронха,

периферическом

раке

нижней

или

средней доли с распространением на междолевую борозду, метастазами в

бронхопульмональных лимфатических узлах

(T1NOMO,T2NOMO,T1N1MO).

При

нижней

билобиктомии

преследуется

цель

удаления

нижней и

средней

189

202.

Заднсбоковой

до«ггуп.

В рамке:

по

отношению

ребрам.

долей е

пересечением

промежуточного

бронха

несколько

ниже

устья

верх-

недолевого бронха вместе с

нижними

трахеобронхиадънымп

(бифурка-

ционными)

лимфатическими

узлами.

Доступ.

1рп

раке легкого операции могут быть

выполнены

из

передне-

бокового,

бокового и

заднеГюкового

доступов,

имеющих свои

преимуще-

ства

и недостатки. К каждому из

них

устанавливают

показании.

оаднебоковой

доступ

применяется

редко: при

необходимости

широ-

кой

мобилизации

нижнего

отдела трахеи и ее

бифуркации,

включал

проти-

воположный

главный

бронх,

дли

выполнения

пневмои:начшии

с циркуляр-

ной

резекцией

бифуркация

трахеи, особенно при

отсутствии

возможности

раздельной

пптубацни

бронхов.

Больного укладывают на живот (рис.202). Разрез проводят между

внут-

ренним краем лопатки и

позвоночником

через трапецевидную и обе ромбо-

видные

мышцы,

огибают угол

лонатки

до средней подмышечной

линии,

до-

стигая

крал большой грудной мышцы. Производят

резекцию

ребра

под-

падкостнично

пересечением

его у шеек V и

VII

ребер.

190

203. I

lejMMiM-fmKOBon

ДОСТУП.

рамко;

п»

отношении»

креПрям.

Переднебоковой

доступ широко открывает переднюю поверхность

крупные

сосуды корня

легкого,

удобен

прп

проведении

правосторонней

левосторонней

цневмонэктомии,

удалении верхней и

средней

долей право-

го легкого.

11рп

ятом

доступе больной лежит на

спине

с несколько

приподнятым

бо-

ком, через который будет

выполнена

торакотомия.

Соответствующую руку,

согнутую в локтевом суставе, отводят вверх и фиксируют над головой боль-

ного (рис.203).

Разрез

производят

от грудины до средней

подмышечной

линии по ходу

IV ребра. Широчайшую мышцу

сшшы

отводит

кнаружи.

Плевральную

по-

лость вскрывают в четвертом

межреберье.

Межреберные

мышцы

рассекают

от края

грудины

кзади, не

доходя

3—4

см до головок ребер.

Преимуществами

этого доступа

являются

малаи

травматнчность,

удоб-

ное положение для ведения наркоза и

операции,

предотвращение

затека-

ния

бронхиального содержимого в

противоположное

легкое и остающиеся

доли,

удобстве)

выделении

главного бронха и удаления

верхних

трахеоброн-

191

хиальных

бифуркационных

лимфатических узлов. Однако при данном

доступе

,цегко

проникнуть только в

переднее

средостение,

герметичное

же

закрытие грудной клетки затруднено.

Коковой

доступ

позволяет

подойти к

любому

структурному

образова-

нию

плевральной

полости и средостения, выполнять

различные

по объему

операции

на

легких

независимо от локализации

опухоли.

„'

|,осту

малотрав-

матичен,

дает

возможность

широко

действовать

в главной междолевой бо-

розде при

перевязке

долевых

и сегментарных

сосудистых

ветвей,

резекции

бронхов

даже

бифуркации трахеи с

наложением

трахсобронхиального

мсжбронхиального

анастомозов.

Он не ограничивает и

возможности

удале-

ния основных групп лимфатических

узлов

(средостения,

паратрахсальных.

околопищеводиых,

верхних и

нижних

трахеобронхиальных),

также

ин-

трапернкардиалыюй

обработки сосудов корня легкого, В

связи

птим

боко-

вой

доступ,

в котором

сочетаются

преимущества

переднего

заднего,

полу-

част

вес

большее

распространение.

Вольной лежит на

здоровом

боку, на

приподнятом

валике

операционно-

го стола. Руку на

стороне

операции,

согнутую в локтевом

суставе,

отводят

вверх

и фиксируют к дуге

операционного

стола

над

головой

больного

(рис.204).

'Газовому

поясу придают боковое положение. Разрез кожи ведут

по ходу V ребра от угла лопатки

или

задней

подмышечной

линии

ниже

кнутри

на

2—3

ем от соска у мужчин

или

огибают снизу молочную

железу

женщин

до

срединно-ключичной

линии.

Прикрепляющиеся

к углу лопатки

мышцы не

рассекают.

Широчайшую и

большую

грудную мышцы надсе-

кают лить на

протяжении

3—4

см, мышечные волокна

передней

зубчатой

мышцы тупо

расслаивают.

Межреберные мышцы сначала рассекают, затем

пальцем тупо разрывают до кран грудины и головок ребер.

Плевральную

полость вскрывают в пятом межреберье.

Ревизии.

Мосле вскрытия

плевральной

полости

выделение легкого

должно быть

максимальным,

с освобождением от париетальной (косталь-

ная,

медиастинальная,

диафрагмальнан)

плевры.

При

полном

выделении

легкого удается правильно оценить характер первичной опухоли и ее рас-

пространение

на

соседнюю

долю и другие органы (грудная стенка, пери-

кард, верхняя полая

вена

и др.).

Методика

разъединения

сращений

зависит

от их

плотности.

Основным условием должно быть предотвращение поврежде-

ния

легкого.

Тонкие сращения разъединяют

тупым

путем тупфером или

на.н>цами.

При

;>том

опасность

заключается

в возможности надрыва

парен-

химы легкого.

Более

надежно разьединение таких

спаек

ножницами. Для

этого

легкое

поэтапно

отводят

ту

нфсрами.

Сращения

натягиваются,

что по-

зволяет визуально

легко

их

разъединить.

Плоскостные

плотные

ткани разъ-

единяют

ножницами или

элсктроножом

вблизи от грудной стенки.

ели

разъединение

плотных сращений между

плевральными

листками

связано с

опасностью

повреждения

легкого и

кровотечения,

то легкое

выделяют

пол-

ностью или частично

экстранлсвральным

путем

в слое между париетальной

плеврой

внутренней

фасцией

грудной клетки. В

этот

слой проникают

ножницами, а в дальнейшем отделение

париетальной

плевры

производят

тупо

пальцами

или

тупфером.

При периферическом раке плащевой зоны

204.

Боковой

доступ.

р;1мке:

цп

отношению

firftpaM.

легкого с прорастанием в висцеральную плевру и

спаяннем

костальной

плеврой выделение легкого на этом участке

осуществляют

всегда

экстра-

плеврально.

После выделения легкого кровоточащие участки грудной

стенки

в об-

ласти разъединения спаек подвергают электрокоагуляции до

наступления

надежного гемостаза.

Кровотечение

из грудной стенки нередко яв-

ляется

причиной

послеоперационного гемоторакса.

При

недостаточной

злсктрокоагуляции

применяют другие методы:

обшивание

кровоточащих

участков

матрацными

швами,

гемостатичсскую

губку

др.

Объем

вмешательства

зависит и от характера изменений

регионарных

(особенно

средостениих)

лимфатических

узлов,

выявленного при

срочном

морфологическом

исследовании.

этой целью

справа

производят

медиа-

стинотомню

от верхней

апертуры

грудной клетки до легочной связки

(рис.205).

Медиастинальную

плевру вскрывают кпереди от корня легкого и

АТЛАС

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ

20i>.

ТТневмоноктомня

при ра-

ки

правого

легкого.

Медиас-

TinuiroMiKi.

ж.пм)

пи-пиан

кпереди

I>T

корня

лкгкого

на

протяжении

от

нижней

ле-

гочной иены до

куыола

груд-

ной полости.

кзади от

диафрагмального

нерва, вначале от

уровни

ценарной

вены до

ниж-

ней

легочной

вены,

затем вверх до купола плевры. Передний листок плевры

отсепаровывают

до верхней полон

вены,

задний

— до

пищевода.

Ото

позво-

ляет

оценить

состояние

лимфатических узлов корня легкого, верхних

тра-

хеобронхиальных.

пара-

нретрахеальных,

переднего

средостения. Слева

медиастинотомшо

осуществляют от

дуги

аорты кпереди от

корня

легкого до

нижней

легочной

вены,

затем кверху до купола плевры. Это дает возмож-

ность

оценить

состояние

перечисленных

лимфатических узлов, а также уз-

лов иод дугой аорты. Правильная

оценка

при

ревизии

внутриоперационной

ситуации

позволяет

получить достаточную

информацию

о распространен-

ности

опухолевого

процесса,

подтвержденную

срочным морфологическим

исследованием,

определить оптимальный объем

операции

и уменьшить

число

пробных операций.

ОПЕРАЦИИ

НА НРАВОМ ЛЁГКОМ

Пнсвмонэктомия

Под типичной

(радикальной)

пневмопэктомией

подразумевается уда-

ление единым блоком легкого с

выеокоиересеченным

главным бронхом,

регионарных лимфатических узлов (включая верхние и нижние трахео-

бронхиальные) с

окружающей

их клетчаткой.

ри

операции

необходимо

учитывать прохождение

легочной

артерии

ее

деление

на ветви

под

верхней полой веной, расположение главного брон-

194

ха несколько выше и непосредственно кзади от легочной артерии,

прикры-

тие

трахеобронхиального

угла

дугой

непарной

вены,

впадающей в

верхнюю

полую.

Доступ — боковой

пятом

межреберьс.

После

ранее

произведенной

меди

стин

отомни

жировую клетчатку с

лимфатическими

узлами

по верхней поверхности корня легкого остро и ту-

по

отделяют от

перикарда

кнаружи (рис.206). Вначале обнажают верхнюю

легочную вену и

диссектором,

осторожно разводя и сводя его

бранпги.

нод

нее

подводят

лигатуру.

Пальцем

левой руки

постоянно

контролируют

поло-

жение

кончиков

брашн

диссектора.

11отягивая

за держалку и

отодвигал

ве-

ну

книзу,

обнажают переднюю стенку легочной артерии у места ее разделе-

ния на передний и междолевой стволы. При этом верхнюю полую

вену

мак-

симально отводят

медиально.

Рассекают

перпкардиально-бронхиалыгую

псрикардиально-артериальную

связки

(см.рис.206),

что дает возможность

отодвинуть

иерпкард

медиально,

выделить

основную

ветвь легочной арте-

рии, подвести диссектором под нее лигатуру и максимально освободить ее

для

перевязки.

Выделению нижней

легочной

вены обычно

предшествует

лигированис

н рассечение легочной

связки

у диафрагмы,

которую

отодвигают к легкому

вместе

находящимися

ней

одноименными лимфатическими узлами, ос-

вобождая тем самым нижний край сосуда.

После

оттягивания

верхней

ле-

гочной вены вверх

диссектором

удается

обойти

нижнюю

легочную

вену и

легко

пройти

через разделяющую

их

фаециальную

пластинку. Зажим дол-

жен быть

подведен

нод

вшо

нижнюю

легочную

вену, иногда очень корот-

кую, ввиду

впадения

в нес вблизи

перикарда

шестой

сегментарной

вены.

Таким образом, все сосуды корня легкого

оказываются

мобилизованными

для

последующей

перевязки. Нередко обе

легочные

вены

имеют единый

эк-

стра

нерикардиальный

ствол.

11еред

окончательной перевязкой

сосудов

сле-

дует

пропзвестп

заключительную

ревизию

легкого, опухоли и

регионарных

лимфатических узлов.

Последовательность

обработки отдельных сосудов не имеет

принци-

пиального

значения.

Целесообразно

начать перевязку с легочных

вен,

что

уменьшает

возможность

диссеминации

опухолевых

клеток. Для

безопас-

ности

последующих

манипуляций

многие

хирурги

начинают

вмешатель-

ство

на

корне

легкого

с обработки легочной

артерии.

Однако для облегче-

ния операции следует

вначале

перевязать

легкодоступный сосуд, пересече-

ние которого облегчает

последующие

этапы,

Сосуды корня легкого

перевязывают

как

можно

проксимальное

(около

перикарда)

дистальнее

(около

легкого)

шелковыми

или

капроновыми ли-

гатурами. !

1рокеимальный

отдел

дополнительно

прошивают во

избежание

кровотечения. Сосуды надежнее последовательно прошивать двухрядным

танталовым

швом

помощью

аппаратов

(УО-40,

УС.

УАП).

После пересечения

сосудов

(легочные

артерия и вены)

проксимальнее

бравшей

аппарата

накладывают

дополнительно циркулярную

лигатуру,

ко-

торую затягивают при снятии аппарата (рис.207). Такая обработка надежна

и исключает

возможность

кровотечения.

После обработки сосудов корня

легкого

наступает

ответственный

онкологический

.чтап

операции.

195

206.

Мобилизации

смещение

клетчатки

корни

легкого

лимфатическими

узлами к

легкому'.

рамкг:

рассечение

пернвардяально-яртерснииной

связки.

Мобилизацию

подлежащих

удалению

трахеобронхиальных

лимфати-

ческих

узлов начинают от уровня

трахеоброюшального

угла.

Верхнюю

по-

лую

вену

и культи перевязанных

сосудов

корня

легкого

отводят медиально

перикарду,

непарную

вену

оттягивают

вверх,

при

локализации

рака в

верхней доле ее

лигируют

пересекают.

Ножницами рассекают

нретра-

хеальпую

жировую клетчатку

нижнего

отдела трахеи, обнажают

переднюю

ее

стенку

правый

трахеобронхиалъный

угол.

Клетчатку

вместе

с лимфати-

ческими

узлами

смещают

дисталыю

к главному бронху, обнажая его перед-

нюю и боковую

стенки.

дальнейшем

мобилизацию

узлов

производят

сни-

зу от

уровни

культи нижней легочной

вены.

Для этого

рассекают

плотную

фасциальнуто

пластинку,

расположенную между главными бронхами, что

196

207.

Обработка

основных сосудов кори»

ираиого

легкого.

Врамках:

воерху

—

пришивай

иг

ш-рхней

легочной

вены

аппаратом

NO-lOfr.icim)

лш

ироканис

кнучри

•

браншей

аппарата

(справа),

BUII.IV

—

ку.-п.ш

пгнм.

позволяет

обнажить нижние

трахеобронхиальные

(бифуркационные)

околоиищеводныс

лимфатические

узлы

(рис.208).

Мобилизация клетчатки с лимфатическими узлами

области

карипы

связана с

пересечением

артериальных

сосудов, дающих ветви к лимфати-

ческим узлам, по передней

поверхности

трахеи и вдоль

медиальных

стенок

главных

бронхов.

Сосуды

эти

выделяют диссектором,

перевязывают

пере-

секают. Пересечение облегчает обнажение начальной части правого

глав-

197

208.

Мобилизации

клетчатки

с лимфатическими

узлами

(нижними

трахеобронхиаль-

им

и.

нрстрахсальньгми,

корня

легшие)

смещение

сторону

легкого.

209.

Мобилизация

клетчатки

нижними

трахеоЯрсшхиаль-

иыми

(бифуркационными)

лимфатическими

\.i.utми

по-

сле

медиагти

потом

ни

клади

от

корня

лето

го.

Веточки

блуждающею

нерпа,

идущие

к легкому,

пересечены.

210.

Пересечение

главного

бронха

оставлением

одного

хрящевого

полукольца.

рамках:

пропитание

бронхи

двухрядным

тапталолым

швом с помощью аппарата

О-40

дополнитель-

ными

винными

швами.

ного

бронха.

Бифуркационные

лимфатические

узлы

лучше

удалять

после

медиастинотомии со стороны задней поверхности корня легкого и пересе-

чения веточек блуждающего

нерва,

идущих

но

задней

поверхности

главно-

го

бронха

легкому

(рис.209).

Ствол блуждающего нерва

тувферон

отводят

кзади, к пищеводу.

Пересечение

бронха и закрытие его культи — важный момент

операции.

Оно должно

проходить

здоровых

тканях бронха не ближе

чем

в 2 см от

проксимального края

опухоли.

Культя должна быть максимально короткой

и не иметь карманов. Степки бронха

нельзя

травмировать,

чтобы не

нару-

шать

их

кровоснабжения.

Оптимальным

является

,-бескультевой'"

метод обработки бронха.

Вроих

пересекают

скальпелем

но

межхрящевой

связке

оставлением

одного

(пср-

199

211.

Ушивание

культи

главного

бронха

узловыми

швами

на

атравматичных

иглах,

jiiiuKjix:

«пнрху

—

момент

ушивания

культи

бронха,

внизу

—

культя

бронха

ушита.

вого)

хрящевого

полукольца

(рис.210).

Культю бронха

ушивают

узловыми

швами

на

атравматических

иглах таким образом, чтобы

вы

кол

на

внутрен-

ней стенке

проходил

через

киль бифуркации трахеи

(сагша

tracheae),

а по

наружной

стенке — между последним

трахеальным

первым

бронхиаль-

ным хрящевыми полукольцами, т.е.

через

трахсобронхиальпый

угол

{рис.211).

При

затягивании

швов киль бифуркации трахеи

примыкает

трахеобронхиальному

углу, что исключает

образование

кармана и мертвого

ироетранства

в культе. Наиболее приемлемы нити из искусственного воло-

кна.

Ьронх

можно

обработать

сшивающими аппаратами

УКБ

или

УО-40.

При

этом

надистальный

отдел бронха

накладывагот

бронхо

держатель,

кото-

рый даст возможность

несколько

натянуть

бронх.

11роксимальнее,

на рас-

стоянии

0,5~1

см от киля

бифуркации

трахеи,

бронх заводят между брап-

шами открытого

аппарата,

которые

ностененно

стягивают

винтом

до отмет-

ки (ем. рис.210, в рамках). При

завинчивании

сшивающего аппарата

сле-

дует избегать

усилий,

так как

чрезмерное

раздавливание хрящей и

тканей

стенок

бронха

может

привести

последующем

образованию

бронхиаль-

ного свища. После прошивания бронх пересекают

скальпелем

ш>

наружной

поверхности

аппарата.

Место

пересечения

смазывают раствором

антисеп-

тика.

Легкое удаляют

единым

блоком

лимфатическими

узлами

корня легко-

го,

верхними

нижними

(бифуркационными) трахеобронхиальными, а

также узлами легочной

связки

имеете

с окружающей их жировой

клетчат-

кой. Проверяют

на

гсрметизм

культю

бронха,

при

необходимости

(IIOCTV-

пление

пузырьков воздуха из-под жидкости) накладывают дополнительно

узловые швы.

Для

большей надежности

герметичности

культю

бронха

при

аппаратной

обработке

дополнительно

прошивают

узловыми или вось-

миобразными швами

(4—6

в зависимости от калибра

бронха)

из

искусствен-

ного волокна на

атравматической

игле

укрывают

лоскутом костальной

плевры с фиксацией его несколькими узловыми швами к

неребронхиаль-

ной

ткани или

используют

клей

МК-8.

Можно также укрыть культю бронха

перикардом, дугой непарной вены,

предварительно

лшнровав

ее

грудной

стенки и у

верхней

полой

вены,

или

же

меднастинальной

нлеврой,

подтянув

вниз дугу

непарной

вены.

Передний и

задний

листки

мсдиастинальной

плевры можно

сптить

узловыми швами.

При

достаточном

гемостазе плевральную

полость

промывают

раствором

антисептика

операционный

разрез послойно зашивают

наглухо.

Во вто-

ром мсжрсберье пунктируют плевральную

полость

толстой иглой и удаляют

воздух до

создания

отрицательного давления (от

—0,981

до

—1,47

к-Па,

или

—10

до

—15

мм

вод.ст.),

предотвращающего

смещение средостения в здоро-

вую сторону

ил-за

повышения

впутриплеврального

давления,

связанного

накоплением

жидкости

плевральной

полости. По показаниям

(зкстра-

плевральное

выделение

легкого и др.)

возможно

введение в

плевральную

иолость

на 1 сут

дренажа

через

девятое

межреберье по задней подмышеч-

ной

линии.

Расширенная

инеимомзктомия

Операции)

выполняют

при

поражении

метастазами

лимфатических уз-

лов

переднего

и заднего средостения, включая

паратрахеальные.

Доступ

— боковой в пятом межреберье.

Медиастинальную

плевру рассекают

от

корня легкого до купола плевры

и кпереди от верхней полой вены, далее обходя

спереди

и сзади корень

лег-

кого до нижней

легочной

вены

(рис.21 2). Пересекают

после

перевязки дугу

непарной

вены.

Лоскуты

медиастиналыюй

плевры

отпрепаровывают

кпереди до груд-

ной

стспки

и кзади до пищевода. Обнажают сосуды корня легкого, верхнюю

полую

вену, жировую клетчатку

переднего

и заднего средостения с распо-

ложенными

в ней лимфатическими узлами (рис.213).

Медиаетинальный

плевральный лоскут может быть использован позже для

укрытия

культи

бронха. Жировую клетчатку переднего и

заднего

средостения

вместе с па-

ра

трахеальными

лимфатическими

узлами тупым и острым путем мобили-

зуют путем

поперечного

ее рассечения на

протяжении

от

купола

плевры

до

стенки трахеи, вдоль

крупных

сосудов

до

трахеобронхиального

угла

(рис.214).

Выделяемый

низводимый

по трахее лоскут жировой клетчатки

201

212.

Расширенная

пневмо-

IIOKTOWHH.

Лоскутная

медиас,-

тииотомия

кпереди

клади

ОТ

верхней

полой

вены до Корин

легкого.

214.

Мооплпзапия

клетчатки

с'

ретротрахезлънымп

и тра-

хеоПронхиальнымя

лимфа-

тическими

узлами.

Дпафраг-

мальный

нерв

пересечен

ни-

же уровня дуги

пепаршш

йе-

ны.

213.

Смещение

клетчатки

лимфатическими узлами

пе-

реднего

средостении

параг-

jiLixi'j.i

ы!ы\!и

iiMe<

i'e

лоску-

том

п.тснры

<гг«»|>оиу

легко-

го.

Дпафрагма_1ьиый

нерв

вверху

пересечен.

215.

Кид

после

|1а<гширенной

пневмшкжтомии.