Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

146. Пути оттока лимфы от

молочной

железы

(схема).

I —

iiiijij

\iaMMjpH

ыг-

лимфатические

узлы;

—

ценгральные

подмиин-'Шис

лимфжтвч*свиеуэяы;3—ПОД-

ключпчиые

лимфатически*'

узлы: 4 —

надключичные

лимфатические

узлы: 5 —

гаубокме

шейцые

лимфа-

таческвеушы;6—

нзрагтсрка.н.нмг.лиыфатически*'

узлы;

—перекрести

ые

лимфатические

1|ути,г;оеди-

мшишн?

лимфатические

системы

обеих

молочных

желез:

8—лимфатические

iwvu.i.

идущие

брюшную

полость;

9 —

поверхностиыс

измшыг

лимфатические

уялм.

7) но лимфатическим путям

Герота

— к

эпш-а*тральным

лимфатичес-

ким

у:итм

и узлам брюшной полости (см.

рис.

146,8). Встречается редко;

И)

внутрикожный

— но брюшной

стенке

к паховым узлам (см.

рис.146,9).

Встречается редко.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ

ЖКЛЕЗЫ

Типовой

операцией

является

радикальная

магт;жтомия

но

Холстеду

(1889) и

Майеру

(1894).

секторальной

резекции,

простой

мастэктомии

маетэктомии

лимфадснзктомисй

имеются

ограниченные

показания.

Их

144

применяют

при

доброкачественных

опухолях

или в

начальных

стадиях ра-

ка молочной

железы,

как

правило,

в сочетании с

послеоперационной

луче-

вой терапией.

Стремление к

расширению

хирургических вмешательств при раке мо-

лочной железы цривсло к

появлению

расширенной радикальной мастэкто-

мии и сверхрадикальных операций по

Урбану—

Холдину

и др. I

(елесоойраз-

ность

этих

операций

сомнительна, так как расширение

объема

операции

не

приводит

к желаемому радикализму и улучшению отдаленных резуль-

татов.

Большое распространение

во

многих странах получила модифициро-

ванная

радикальная

маетэктомия

по

11ейти—Дайесну,

отличительной осо-

бенностью

которой

является

сохранение

большой

грудной мышцы.

Почти

не уступая по радикализму операции

Холстеда—Майера,

операция

Псйти—-

Даясена

сопровождается

меньшими

функциональными

нарушениями

косметическими дефектами.

Стремление к

сохранным

операциям

возможности

дополнения

их лу-

чевой

терапией

способствовало

появлению таких операций, как

радикаль-

ная резекция молочной

железы

(по

Ьлохииу),

включающая

удаление

Уз —

Ун

ткани молочной железы с удалением малой

грудной

мышцы и

клетчатки

подмышечной,

подлопаточной

и подключичной

областей

лимфатически-

ми узлами,

гемимастэктомия

или

латеральная

резекция молочной железы с

лимфаден;жтомией

и др.

Показания и

противопоказания.

Секторальную

резекцию

чаще

все-

го

выполняют

как

диагностическую

операцию со срочным гистологичес-

ким исследованием препарата. Она предшествует

радикальной

маетакто-

мии

либо является лечебной

операцией

при

доброкачественных

опухолях.

Радикальную

мастэктомию

по

Холстеду—

Майеру выполняют при

раке

I, На.

Нб,

Ilia

III6

стадий

(Т1-Д

NOMO,

Т1-ЗМ-ШО).

11ротивопоказа~

циями к

ней

служат: а)

обширное

поражение кожи

железы

при

диффузных

формах рака в виде

инфильтрации

или

изъязвления;

вовлечение в про-

цесс

грудной

стенки

(неподвижная

или

малоподвижная

опухоль);

в) обшир-

ное метастатическое

пораженце

лимфатических узлов

подмышечной

об-

ласти с наличием множественных метастазов или

неподвижного

конгломе-

рата метастатических узлов: г) отек плеча из-за

метастатического

пораже-

ния

лимфатических

венозных

сосудов:

д) метастазы в надключичных уз-

лах: е) тяжелые

сопутствующие

заболевания.

Расширенная

радикальная

мастэктомии

показана

в ранних ста-

диях рака молочной железы

(I—Па

стадия,

Tl-2N()-la

МО)

медиальпой

центральной локализации, а также

при

наличии одиночных метастазов в

ак-

еиллярных

лимфатических

узлах

(116

стадия,

Т1—2N1M0),

Распространен-

ный местный

процесс,

наличие

конгломерата

множественных

метастазов

'В

случае

возникновении

опухоли

оставшейся

моло-пюй

железе

отсутствие

подмышсч-

По-подлопаточных

подключичных

лимфатических

узлов,

являющихся

основным

барьером

на пути

мстаста-чирона11ия,мож*гт

привести

генерал

и;шции

процесса,

поскольку

.чимфоотток

из оставшейся ткани молочной железы

осуществляется

только

через

перфорантныс

сосуды и

лимфатические

пути

Герота.

(Примеч.

ред.)

АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14Г»

аксиллнрпых

особенно

подключичных

лимфатических узлах делают

на-

растернальпую

диссекцию

излишней.

Операцию

Пейти—Дайсена

производят

при

относительно неболь-

шой опухоли

(I—Па

стадия:

TI-2MO-1MO)

наружной

локализации,

двусто-

роннем поражении молочных

желез

пожилом возрасте больных.

Простую

мастэктомию

выполняют

как

паллиативное

вмешательство

при

изъязвленной

распадающейся

опухоли

или при серьезных противопо-

казаниях к радикальной

мастэктомпи.

Мастэктомию

лимфадешжтомией

осуществляют в

тех

же

случаях,

что и операцию

Нейти—Дайсена.

Гемимаст.чктомию

лимфаденэктомией

выполняют

при

наруж*

ной локализации ограниченных по

размеру

онухолсй

(I—Па

стадия:

Tl-2NO-laMO)

пожилых

больных

и при противопоказаниях общего ха-

рактера к

операциям

большего объема.

Радикальную

резекцию

молочной железы производят при раке

молочной железы I

стадии

(ТШОМО),

при

локализации

опухоли в наруж-

ных квадрантах железы.

Иногда при отказе

женщины

от полного удаления молочной железы ра-

дикальную резекцию

осуществляют

стадии

Па

(T2INOVIO)

Мб

(TIMVIО,

T2N1

МО), а

после

нее обязательно проводят лучевое лечение (облучают ос-

тавшуюся

часть молочной

железы

и зоны

регионарного

метастазпрования).

Эта операция

противопоказана

при: 1) центральной локализации опухоли

(под

соском или вблизи него, на

расстоянии

до 3 ем); 2) расположении опу-

холи во

внутренних

квадрантах:

'Л)

дольковом

раке.

Как п при других операциях,

предусматривающих

удаление

лишь части

молочной

железы,

после радикальной резекции

имеется

риск

развития

дру-

гих очагов рака в оставшейся части

железы,

особенно при наличии фокусов

карциномы

situ

и при дольковом

раке,

характеризующемся

множествен-

ностью зачатков.

Частота

местных

рецидивов

после

экономных

операций

при раке мо-

лочной железы I стадии

(TLXOMO)

достигает

18—20

II стадии

(T2NOMO.

T1N1MO,

T2N1MO)

25-35

Положение больной на

операционном

столе.

Больную

укладывают на

спину. Руку на стороне операции

отводят

от

туловища,

помещают на спе-

циальную

подставку

выпрямленном

состоянии

или

согнутой

под

УГЛОМ

90° в локтевом

суставе

и укрепляют, как показано на рис.147.

раницами

операционного

поля

являются:

кнутри

—

линия,

проходя-

щая через сосок

противоположной

молочной

железы,

вверху — уровень

надключичной

нмки,

сзади

—лопаточная

линия,,

внизу —

уровень

пупка. От-

мечают

на коже границы опухоли и намечают линии

операционных

разре-

зов (рис.147, в рамке).

Кожный разрез проводят, отступя от кран опухоли не

менее

чем на

5~6

см, а при

сращении

опухоли

кожей —

предельно

далеко от

видимых

краев

поражения

кожи. Кожный

разрез

следует избирать <• учетом

доступа

для удаления

регионарных

лимфатических

узлов,

грудных

мышц

фас-

ций, возможности закрытия кожного дефекта,

предупреждения

развития

контрактуры

обеспечения

хорошей функции

руки.

Варианты кожного

]46

1-17.

Операции мри

paicf

молочной

желе.ш.

Положение

болЫЮЙ

на

one

(шципннпм

гтолс.

рамке:

лшшп

операционных

разрезов

для секторальной

резекции

магтльтпмни.

разреза

зависят от локализации и размеров

опухоли,

формы ее роста (узло-

вая или диффузная)

анатомических

особенностей

строения грудной клет-

ки больной. Наиболее распространен классический разрез

но

Холстеду

его

модификация

в виде простого вертикального разреза (рис. 148, 1,2).

Вертикальный разрез кожи и

его

модификации (см.

рис.

148.2.6,7.8)

при-

меняют при расположении раковой опухоли в центре молочной железы, т.е.

позади

соска,

выше и

ниже

его, а также

при

расположении

опухоли в

ниж-

нем

отделе железы, вблизи от

переходной

кожной

складки.

Такой разрез

обеспечивает

широкое

удаление

кожи и тканей в области

переходной

складки и даже

подреберья,

не затрудняя

закрытия

кожной

раны.

При

расположении

опухоли в наружном или

внутреннем

квадранте у

края молочной

железы

лучше

пользоваться

поперечным

разрезом

(см. рис.

148.4).

Этот разрез имеет неоспоримые преимущества

при

адекватном

уда-

лении

тканей.

11]>н

локализации опухоли в верхних квадрантах железы окайм-

ляющий разрез

смещают

кверху, а при опухоли в нижних квадрантах —

проводят

ниже.

Поперечный

разрез обеспечивает условия для

удаления

клетчатки

подмышечной,

подключичной и подлопаточной областей, а так-

же

для

параетернальнон

диссскцни.

Он

позволяет

широко

мобилизовать

кожные лоскуты и закрыть раневую поверхность

без

дополнительных

плас-

тических приемов. Этот разрез более выгоден и в косметическом

отноше-

нии.

147

"Х7

'"N

.Л

-«т**»*****"

-^п^

14Н.

Кожные

разрезы

способы

закрытия

дефекта

после радикальной

«астэктомии.

149.

Секторальна»

резекции

молочной

железы.

Парианты

кожных

ралрсзоп

занигимсмгти

от

локализации

опухоли.

При

поперечном

доступе

проводит

два

огибающих

железу

разреза,

на-

чиная от грудины,

смещал

начало их кверху

пли

книзу

зависимости

от ло-

кализации

опухоли в верхневнутреннем или

нижпевнутрештсм

квадрантах

продолжал

к подмышечной ямке так, чтобы они соединились за краем ши-

рочайшей мышцы

спины

на

5~6

см ниже

верхушки

подмышечной

нпади-

ны.

В противном

случае

послеоперационной

рубец в подмышечной впади-

не может

привести

к ограничению движений в плечевом

суставе.

При диффузных формах рака наиболее

целесообразен

разрез

Ьека

(см.

рие.148,5).

Им особенно удобно пользоваться при широкой и короткой

грудной

клетке.

СЕКТОРАЛЬНАЯ

1'КЗЕКЦИЯ

Мри подозрении на рак молочной

железы

операционное поле обрабаты-

вают как для радикальной

масюктомии.

Отмечают на коже границы

опухо-

149

150. Иссечение

сектора

молочной

жглсзы.

рамке:

закрытие

дефекта.

ли и

намечают

лини

и операционных

разрезов

секторальной

резекции

радикальной

мастактомии

(см.

рис.147).

Расположение

кожных

разрезов

зависимости

от локализации опухоли

иреде/гавлено

на рис.149.

Двуми

полуовальными разрезами в радиальном

направлении

цо

отно-

шению

соску

рассекают кожу по краям

пораженного

сектора. Ткань желе-

зы

рассекают

одной

стороны

таким же

дугообразным

разрезом

(отступая

3—5

см от края опухоли) па всю толщу железы до фасции большой

грудной

мышцы.

Под

контролем

руки, фиксирующей опухолевый узел,

хирург

произво-

дит

разрез с. другой стороны и острым путем отслаивает

поражен

ный

сектор

от

фасции,

а при глубоком расположении узла --

вмсете

с фасцией

(рис.] 50).

выполняют

гемостаз,

кетгутомыми

швами ушивают ткань молоч-

ной

железы, начиная от дна

раны,

обрабатывают и

зашивают

кожу. В

запи-

си

мости от результатов

срочною

гистологического

исследования

операцию

либо

на

;»том

заканчивают, если

процесс

доброкачественный,

и наклады-

ваю!давящую

повязку,

либо

(при

обнаружении

рака)

расширяют

до

объема

радикальной

мастэкточии.

150

151.

Радикальная

магт.чкто-

мня.

Объем

яссткнсмыл

тка-

ней (схема).

РАДИКАЛЬНАЯ

МАСТЭКТОМИЯ

МО

ХОЛСГЕДУ-МДЙКГУ

Радикальная

маетэктомия

по

Холстсду—Майеру

— наиболее

распростра-

ненное вмешательство

при

раке молочной железы. Принцип

операции

за-

ключается

удалении

молочной

железы единым блоком с большой и малой

грудными мышцами,

фасциями,

подкожной

жировой

клетчаткой и лимфа-

тическими

узлами

подключичной,

подмышечной и

подлопаточной

облас-

тей (рис.151).

Разрезают кожу, не

проникая

вглубь

подкожной

жировой клетчатки,

Края кожи прошивают толстыми шелковыми нитями-держалками

но

па каждом полуовальном разрезе

(рис.

152)

или подхватывают

цапками

от-

сепаровывают

стороны,

оставляв

на кожных лоскутах минимальный слой

жировой клетчатки

(не

более

0.5—1

см). В

подмышечной

впадине

клетчатку.

прилегающую к коже, удаляют

полностью,

обнажая внутреннюю поверх-

ность

волосяных

фолликулов.

Кожу

отсепаропывают

в медиальную сторону

до

середины

грудины,

кверху — до

ключицы,

латерально

— до края широ-

чайшей

мышцы

спины

и книзу — до середины

эпигастральной

области.

включая

верхнюю

треть

прямой

мышцы живота, или до края

реберной

дуги.

Площадь

сепаровки

кожи

представлена

на

рис.

152 (в рамке) и

153.

Заканчи-

ва

ют сепаровку кожи в соответствии с намеченными границами

удаляемого

препарата.

У края

отсспарованного

кожного лоскута

расе**кают

подкожную

жировую клетчатку и

фасцию,

углубляясь

перпендикулярно

поверхности

152. Кожные

[i.i

qi'-.n,i

ua.io-

,кгшм

нитей-держалок

на

края кожных

.IOCKVTOB.

К рамке:

ралмерм

и.ющадн

оепа-

КМ1КИ

КОЖНЫЛ

ЛОСКУТОВ

М|)И

|>аКО

молочной

жгмозы.

153.

Сеиароика

кожных

лос-

кутоы

<•

использованием

1ш-

тей-держалок.

тела.

Затем

отсепаровывашт

подкожную жировую клетчатку от

подлежащих

тканей,

достигая

медиальном

отделе

раны линии

прикрепления

волокон

большой

грудной

мышцы,

нижнем

—

верхнего

отдела

прямой

мышцы

жи-

вота, в наружном

—широчайшей

мышцы спины и в верхнем —

ключичной

части

большой

грудной мышцы. После

завершении

отсенаровки

подкож-

ной

жировой

клетчатки

до большой грудной

мытттцы

кран раны изолируют

марлевыми салфетками. Молочную железу вместе с

отсепарованной

под-

кожной жировой

клетчаткой

также обертывают марлей.

Грудинную

часть

большой

грудной

мышцы вдоль волокон отделяют от

ключичной

ее части,

оставлял

у ключицы лишь небольшой край мышцы

(рис.154).

Дли

наилучшего

доступа к

медиальному

отделу

подключичной

вены пересекают на

небольшом

участке волокна

большой

грудной мышцы

у места

прикрепления

ее к

грудине

(ри.е.155).

Рассекают

глубокую грудную

фасцию вдоль наружного края

большой

грудной мышцы

(см.

рис.154).

Хи-

р\рг

подводит

указательный

палец

под

большую

грудную

мышцу у

места

прикрепления

ее к

плечевой

кости, оттягивает мышцу

«верх

и медиально и

пересекает

ее в

области

сухожильной части.

Ассистент

при

;>том

оттягивает

крючком кнаружи

кверху отсспарованнун) кожу

передней

части

надплс-

чья (риг.156).

11осле

отсечения

большой

грудной

мышны

от

плеча,

ключицы и частич-

но от

грудины

лимфатический

аппарат подмышечной и

подключичной

об-

ластей

оказывается

прикрытым

малой

грудной

мышцей

и листком глубо-

кой грудной

фасции.

Зга

фасцил

спускается вниз от

ключицы

расще-

пляется па два листка в

области

малой

грудной

мышцы.

Кпутри.

кнаружи

от

мышцы

она тянется над

жировой

клетчаткой,

окутывающей

сосудисто-

нервный пучок в

виде

полупрозрачного

просвечивающего листка.

Кнаружи

:ггот

листок

утолщается,

образуя плотную фасцию, прикрывающую подмы-

шечную

впадину

(фасция Жерди).

Осторожно

рассекают

глубокую грудную фасцию вдоль

нижнего

края

сосудисто-нервного

пучка

и латерального края широчайшей мышцы спи-

ны,

после

чего

она легко сдвигается вниз (рис.157).

Малую грудную

мышцу

выделяют из

фасцпалыюго

футляра,

пересе-

кают

перевязывают грудные ветви артерий грудной клетки и плечевого

отростка

(рис.158).

Затем

малую

грудную

мышцу отсекают от

клювовидного

отростка

ло-

нагки,

пересекая

сухожильную

часть

мышцы,

или с латеральной стороны

под

малую

грудную

.мышцу

подводят

указательный

палец,

отслаивают ее от

грудиoii

стенки,

пережимают

с двух сторон зажимами на расстоянии

5~<)

см

от

клювовидного

отростка лопатки и пересекают

скальпелем

под зажимами

ближе к

грудной

стенке

(рис.159).

Образовавшуюся культю

малой

грудной

мышцы

обертывают

марлевой

салфеткой

откидывают кверху. В дальней-

шем

се

используют

для укрытия сосудисто-нервного пучка.

II клетчатке,

расположенной

под мышцей, выделяют

мышечные

ветви

артерии

грудной

клетки и

плечевого

отростка, входящие в мышцу с се зад-

ней (глубокой) поверхности. Их

пересекают

между зажимами и перевязы-

вают.

Выделяют

клетчатку с

лимфатическими

узлами,

расположенными

по

153

151.

Продольное

рассечение

большой

грудной

мышцы,

от-

деление

ключичной

'мм

се.

1Ь

1И[|им

обозначена

num..

рассечонвп

фасции

ни

наружно-

му краю

большой

грудной

мыш-

НЫ.

155.

Пересечение

части воло-

кон

большой

грудной

мышцы

м«<;та

ирлкрсплгиш!

ее

грудаше.

156.

Перееечеяве

грудной мышцы

жом.

157. Линия

разреза

глубокой

грудной фасции

(большая

грудная

мышца

пересечена

откинута

кни;1у).

158.

Перевязка

ветвей

арте-

рии грудной клетки и

плече-

вого

отростка.

159.

Пересечение

малой

грудной мышцы.

160.

Вгкрытие

tj.iaia.uinia

1ЮДКЛЮЧИЧ1ЮЙ

пены

(обе

грудные мышцы

пересече-

ны).

161.

Удаление

подключично-

подмышсчиой

клетчатки.

162.

За

нгршающнй

этап

выделении

подключи

mii

иодмыии-чнои

вены

удаление

жировой

клетчатки с

лимфатическими

узлами.

рамко:

сдвигание

клетчатки

с ветви

подключичной

вгны

минштом.

ходу сосудисто-нервного пучка.

Выделение

начинают с того места, где под-

ключичная

вена

уходит за ключицу, у ее медиального конца. В этом месте

листок глубокой грудной фасции настолько плотен, что

его

рассекают

скальпелем

(рис.

160).

11оследующее

выделение клетчатки с лимфатически-

ми узлами вдоль передней и нижней поверхности вены

осуществляют

скальпелем, ножницами или тупо, сдвигая ее книзу

(рис.161).

Мелкие

сосу-

ды освобождаются от клетчатки,

пересекают

между

зажимами

вблизи ос-

новного ствола и перевязывают.

Удаление клетчатки

вместе

лимфатическими

узлами начинают лишь

после того, как четко

определено

место

положение

подключичной

вены.

Для

этого осторожно

рассекают

скальпелем

остатки

глубокой грудной фасции и

сдвигают рыхлую жировую клетчатку. В освобожденном

пространстве

по-

казывается стенка вены.

Продвигаясь

в латеральном

направлении,

освобож-

дают от

клетчатки

всю

переднюю

и нижнюю поверхность

подключичной

подмышечной

вен,

так как на

них

главным образом располагаются лимфа-

тические

сосуды и узлы (plexus axillaris

lymphaticus

ct n.l.

axillares).

Встре-

158

чающиеся

по ходу

выделения

вены ветви

очищают

от

клетчатки,

сдвигая

клетчатку разведенными

брашнами

ножниц или анатомическим пинцетом

вниз, в сторону молочной железы (рис.162, в рамке). Па

них

накладывают

кровоостанавливающие зажимы, пересекают и

перевязывают

(рис.162). Со-

суды

лучите

перевязывать

кетгутом,

так как

узелки

шелковых

нитей,

остаю-

щиеся

в тканях,

особенно

при развитии

гранулем

вокруг

них,

дальнейшем

трудно отличить от

проявлений

рецидива

тт метастазов в зоне оперативного

вмешательства.

Так

/ко

тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней ос-

тается

лить

тонкая

фасция,

покрывающая

межреберные

мышцы.

Клетчатку вдоль

сосудисто-нервного

пучка

выделяют

вплоть

до края

широчайшей

мышцы

спины,

удаляют клетчатку задней стенки

подкрыль-

цовой

впадины

(с

передней

поверхности подлопаточной мышцы). Обна-

жающийся при этом

мсжреберно-плечсвой

нерв,

натягивающийся

между

боковой

поверхностью грудной клетки и плечом, пересекают дважды —

места выхода из третьего межребсрья и при переходе на

плечо.

Подлопаточ-

ный

нерв,

артерию

и вену, а

также

их ветви,

спускающиеся

вниз

по

наруж-

ному краю подлопаточной мышцы, и длинный грудной нерв сохраняют.

Для

облегчения удаления

клетчатки

этой

зоны

вместе с

задними

подмы-

шечными

лимфатическими

узлами рассекают

фасциго

по ходу этих сосудов

нервов

(рис.

163,164).

При метастазах в этой зоне

грудоспинной

и длин-

ный

грудной нерв, а также соответствующие артерии

вены пересекают и

да

ют вместе

жировой клетчаткой и лимфатическими узлами.

Завер-

шают освобождение вены,

подключичной,

подмышечной

п подлопаточной

областей от

жировой

клетчатки и лимфатических узлов.

Всю клетчатку, выделенную по ходу

вены

и с грудной стенки, оберты-

вают

большой

марлевой салфеткой и вместе с молочной железой, большой

и малой грудной мышцами оттягивают в

медиальном

направлении.

У края

широчайшей

мышцы спины отсекают

фасции»

передней

зубчатой мышцы.

Препарат

подтягивают

кнаружи

и кверху и, начиная с медиальной сто-

роны,

отсеками-

большую и малую грудную

мыптцьг

от

грудной

клетки

(рИСЛ

65).

При

этом

среди мышечных

волокон

необходимо

выделить

перфо-

рирующие

ветви

внутренней

грудной артерии И

одноименных

вен

пере-

вязывать их или коагулировать.

Таким

образом,

молочную железу удаляют единым блоком вместе с

большей частью

большой

малой

трудных

мышц,

фасциями, клетчаткой и

лимфатическими узлами

подключичной,

подмышечной и

подоонаточной

областей.

Проводят

тщательный

гемостаз,

для чего

обычно

осуществляют

электро-

коагуляцию. Не следует коагулировать ветви основного ствола подключич-

ной и подмышечной вены, так как

зто

может привести к некрозу стенки ве-

ны или тромбозу. Рану дважды

промывают

раствором новокаина или анти-

септической жидкостью, обрабатывают 70 % этиловым спиртом. Кетгутом

фиксируют культю малой грудной

мышцы

к грудной

стенке,

прикрывая ею

сосудисто-нервный

пучок (рис.166). В

подмышечную

впадину через кон-

трансртуру

вводят дренаж (или два дренажа) с

боковыми

отверстиями, уста-

навливаемый в

пижнезадних

отделах

подкрыльцовой

ямки так, чтобы его

159

163.

Выделение

клетчатки

иолл

па

точной

области

группой

зал

них

грудных

лим-

фатических

уял*ш.

Рассече-

ние

фасции

медиальное

тыльных

сосудов

грудной

стенки.

16-4.

Удаление

клетчатки с

пе-

редней поверхности

подло-

паточной

мышцы.

Пересече-

ние

межреберпо-нлеченого

нерва.

165.

Отсечение

большой

грудной мышцы от грудной

стенки. Обработка

црободаю-

щих

госудов.

166.

Вид

операционного

но.ш

погле

удалении

молочной же-

лезы

вместе

оолмиой

и ма-

лой грудными

мышцами,

клетчаткой

иидключнчной.

подмышечной

подлопаточ-

ной областей и

фиксации

культи

малой

грудной

мыш-

цы к грудной

стенке.

АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ

168.

Расширениям

радикалъ-

fiau

(подмышечшггрудчн-

нал)

магтэктомю!.

Объем

ис-

секаемых

тканей

{схема).

167.

Ушивание

раны

передней

грудной

станки.

Положение

дренажа.

конец

ис

достигал

сосудисто-нервного

пучка.

По

окончании

операции дре-

наж

подсоединяют

вакуумному

отсосу

для активной аспирации в течение

4—5

еут

(рис.167).

Ушивают рану.

РАСШИРЕННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ

МАСТЭКТОМИЯ

(С УДАЛЕНИЕМ

ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ)

|ри

дтой

операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой

грудными

мышцами, фасциями, жировой клетчаткой

подмышечной,

под-

ключичной,

подлопаточной

парастеряахыюй

областей

с заключенными в

ней

лимфатическими

узлами, а также

частью

грудины

хрящевых

концов

II—V

ребер

(рис.168).

Вначале

выполняют

радикальную

маст;жтомию

по

Холетеду—Майсру.

При атом

отсечение

от грудной стенки железы вместе с подлежащими

мыш-

цами

фасциями

производит

снизу

вверх и

снаружи

кнутри.

Отсечение

препарата

продолжают

лишь

до места

прикреплении

волокон

оодыпой

грудной

мышцы

хрящевой части

II—V

ребер

и к

краю

грудины

(рис.169).

Изолируют

молочную

железу вместе с блоком

подмышечной,

подключич-

ной

подлопаточной

клетчатки,

большой

и малой

грудными

мышцами.

Рассекают

волокна

межреберных

мышц в

первом

четвертом

межребе-

рьях, выделяют,

перевязывают

и пересекают внутренние грудные сосуды

(рис.170, в

рамке).

Рассекают надкостницу по краю грудины

(рис.170),

сдви-

гают

ее распатором к средней

линии

на 0,5 см от края и

узким

долотом рас-

секают вдоль переднюю пластинку

грудины,

начиная от первого

грудинно-

рсберного

сочленения

до четвертого

межреберного

промежутка,

отступя

от

грудинно-реберных

сочленений на 0.5 см.

Рассечение

грудины производит

сверху

вниз

под острым углом. Изогнутое долото с тупым

проводником

вво-

дят под

грудину

первом

межреберном

промежутке и рассекают заднюю

169.

Мобилизация

молочной железы с

блоком

подключичной,

подмышечной

ной

клетчатки, малой и

частично

большой

грудными

мышцами.