Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

99.

Крючками

разводят

пластинки

щитовидного

хряща,

«скрывают

просвет

гортани

прим

водят

иссечение

юлосовой

складки.

Дефект

слизистой

оболочки

гортани

ушивают узловаты-

ми швами (н

рамке

вверху).

Накладывают

пшы

на рану щитовидного хрнща (в рамке

внизу).

100.

Перед

небо

кован

резекции

гортани.

Рассекают

щитовидный

хрнщ{и

рамке

слева

—объем

его

резекции).

Ни

здоровой

стороне

вскрывают

просвет

гортани (в рамке

справа).

Единым

fi.ioitovi

иссекают

пораженную

голосовую

складку

комиссуру

с участком

противоположной

голосовой складки.

101. Вместе с

опухолью

удаляют участок

подлежащего

щитовидного

хряща.

Накладывают

швы на

слизистую

оболочку гортани

после

се

мобилизации

(в

рамке

слева)

на

щитпнпдный

хрящ (в рамке

«-Ирана).

восстановления

функций гортани, закрытие ларипгоггомы — через

3—4

Mic

тюглс

операции.

Фасциально-футлярное

удаление

клетчатки

шеи

(см. рис.122— I 39) про-

изводят

при

появлении

регионарных метастазов,

НАДСКЛДЛОЧНАЯ

ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ ГОРТАНИ

Мод

местной

инфильтрационной

анестезией

0,25—0.5

% раствором но-

вокаина

выполняют

верхнюю или

нижнюю

трахеостомию.

операцию

выполняют

под

ондотрахеальиым

наркозом с интубацией

через

трахсосто-

у.

Производят Т-образный разрез кожи на

шее

спереди

(рис. 102): его гори-

зонтальная

часть

соответствует

проекции

подъязычной

кости,

а вертикаль-

ная — доходит до яремной вырезки грудины.

Кожные

лоскуты

отсепаровывают

без

подкожной мышцы. Пересекают

передние

мышцы

шеи на уровне

нижнего

кран щитовидного

хращя

(см.

рис.

102) и рассекают

щитовидный

хрящ в

форме

треугольника. В области

боковых

отделов

щитоподъязычной

мембраны

перевязывают

верхние

гор-

танные

артерии.

Ножницами

выделяют

большие рожки подъязычной кос-

ти. При

атом

следует

тщательно

выделить и сохранить язычные артерии и

подъязычные нервы с двух сторон. 1

Ipii

данном виде резекции гортани под-

вижность языка имеет особое

значение.

|,алее

производят

подподънзычную

фаринготомшо

на стороне,

противоположной

поражению (см. рис.102).

Ножницами

следует рассечь ткани между корнем языка и надгортанником

вывести

надгорташшк

в рану

(рис.

103).

В блок

иссекаемых

тканей вклю-

чают

надгортанник,

предпадгортаннпковую

Клетчатку,

вестибулярные

складки,

передпевсрхние

отделы щитовидного хряща.

Иссечение

тканей гортани следует производить строго на уровне гор-

танных желудочков — от

черпаловидных

хрящей кпереди. Восстанавливают

целостность

слизистой

оболочки

вестибулярного

отдела

гортани. Из корня

языка формируют

складку,

нависающую

над входом в гортань. Гортань под-

шивают

несколькими

швами к

подъязычной

кости

(рис.

104).

Рану

прикрывают

мышечными ножками, образованными вначале опе-

рации при

пересечении

грудиноподънзычной

грудиноши'говидной

мышц (см. рис.104). По

завершении

операции в

трахеостому

вводят трубку

ЛЬ

5 или 6. Питание

осуществляют

через

носопищеводный

зонд. Решение

вопроса о

деканюляции

удалении

зонда зависит от

восстановления

дыха-

тельной и защитной функций

гортани.

Фаециально-футлнрное

удаление

клетчатки и лимфатических узлов

шеи

(см.

рис.122—139)

производят

при появлении регионарных метастазов.

ЛАРИНГЭКТОННЯ

Операцию осуществляют под

эндотрахсальным

наркозом с интубацией

через трахеостому, которую накладывают под

местной

инфильтрационной

анестезией

0,25—0,5

% раствором новокаина. В

верхней

трети трахеи делают

дугообразный разрез (с

основанием

сверху) и осуществляют интубацию (см.

рис.105).

Нижний край разреза трахеи

двумя

шелковыми швами фикси-

руют к коже яремной вырезки. При

трахеостомии

интубации нужно

ис-

109

102.

Наде

кладочная

горшмш-

[MSiisi

резсктшя

гортани.

На

уровне

нижнего

кран

щити-

нидного

хрнща

пересекают

двух

сторон

грудиноподън-

ЛЛЧНуЮ

ГруДИПОЩИТОВИД-

нуюмыпщыивыделнютихдо

\JHHtliil

ПОД'ЬНЗЫЧНОЙ

КОСТИ.

Рассекают

щитовидный

хрящ

в виде

треугольника.

Произ-

водят

иод

подъязычную

фз-

ринготомию

на

ядоровой

сто-

роне

продлевают

разрез

по

нижнему

краю

подъязычной

кости.

рамке:

ру^рсз

кожи.

103. II рану выводят надгор-

танник

и единый

блоком

ис-

секают на уровне

гортанных

желудочков обе

вестибуляр-

ные

складки,

надгорта

мни

вместе с

преднадгортанпико-

110И

клетчаткой

резециро-

ван

Hbivi

щитовидным

хря-

щом.

|i;i\n,i

объем

исс«каемы\

тка-

ней.

104.

Гортань

подшивают

подъязычной

кости

(в

рамке).

Рапу

закрывают

мышечными

ножками,

сформированными

начале

операции.

пользовать

отдельный

инструментарий,

перчатки и

простыни.

После

этого

этапа

операции

их необходимо

заменить.

Доступ. Наиболее

распространенный

доступ

—Т-обра:шый

разрез кожи

на

шее

спереди с

горизонтальной

частью в проекции

подъязычной

кости,

вертикальной — но

средней

линии

шеи до

нремпоп

иырсзки

грудины. Для

лучшего

формирования трахеостомы в нижнем

отделе

разреза

выкраивают

кожную

„ракетку" диаметром до 3—4 см (рис.105).

1чожные

лоскуты

отсеиа-

ровывают

до

грудиноключично-сосцевиднмх

мышц. Над грудиной

пересе-

кают две пары передних

мышц

шеи:

грудиноподъязычные

грудинощито-

иидные

(см,

рис.105).

Последние

удаляют

вместе с гортанью. Обнажают и

мобилизуют

доли

щитовидной железы с оставлением перешейка и паратра-

хеальшш

клетчатки на удаляемой гортани

(рис.106).

Боковые стенки гортани отделяют от

окружающих

тканей,

верхние

гор-

танные артерии

выделяют

перевязывают

и гортань косо

(кзади

и вверх)

отсекают от

трахеи

на

уровне

трстьсго-чствертого

кольца трахеи (рис.107).

Это способствует созданию

широкой

трахеостомы. Просвет гортани

тампо-

нируют и

ушивают.

Затем гортань выделяют снизу вверх с отсечением ее от

пищевода

и глотки

(рис.108).

Над

подъязычной костью пересекают

челюст-

ио-подънзычную,

нодбородочно-нодъязычную

шилоттодъязычную

мыш-

цы (рис.109). Благодаря рассечению этих мышц над

подъязычной

костью

обнажается стенка глотки.

Выделяют

и откусывают

большие

рожки подъ-

язычной кости.

При

этом

нужно

помнить

о возможности

повреждения

подъязычных

нервов и язычных артерий,

которые

располагаются

верхне-

го кран

рожков;

их

«уюдуст

отодвинуть

кверху.

111

105.

Ларингэктомин.

Произ-

водит

нижнюю

трахеотомии»

интубацию.

Над

грудиной

пересекают

груди но

подъя-

зычные

[•рудинощитовид-

ныс

мышцы и

откидывают

их

кверху.

Обнажают

переднюю

поверхность

щитовидной же-

лезы.

В рамке:

разр<^

кожи.

106. Рассекают

щитовидную

железу с двух

сторон

иа

уров-

не

ннутрпших

краев долей,

оставляя

перешеек

пара-

трахсалькую

клетчатку

на

удаляемом

препарате.

107.

Отделяют от трахеи

доли

Щ1Г10ВИДНОЙ

железы,

иыде-

ляи>т

боковые

стенки горта-

ни,

перевязывают

сосуды

пересекают трахею (в

косом

направлении)

на

уровне

тра-

хеоетомы.

По завершении

мобилизации

гортани до наложения

швов

на переднюю

стенку глотки

надо

промыть полость глотки и рта

антисептическим

раство-

ром с помощью

зонда,

введенного через рот

(выполняет

анестезиолог),

loc-

ле

этого

выделяют стенки

грушевидных

синусов и на здоровой

стороне

вскрывают

полость

глотки.

Осматривают

область

расположения

новообра-

зования

и под контролем

зрении

иродолжагот

рассечение

глотки кверху и

на

другую

сторону,

отступи

1 см и более от

надгортанника.

Затем надгортан-

ник

захватывают

инструментом,

подтягивают книзу и завершают

полное

иссечение гортани (рис. 110).

После удаления гортани

электронасосом

эвакуируют содержимое

цо-

лости глотки, рта и носа и

слизистую

оболочку обрабатывают

антисептика-

ми.

Вставляют

носопищеводный

зонд

для питания в

послеоперационном

периоде.

Дефект

глотки

ушивают

кетгутом

(рис.!

11).

Эти швы погружают

вторым

рядом швов, а затем

накладывают

швы на мышцы глотки.

С целью формирования

трахеостомы

накладывают

шелковые

швы на

кожу и стенку трахеи. Ушивают кожную рану. Удаляют

иптубациопную

трубку и вставляют

трахеостомическую

(Л(Ь

5 или 6).

Чтобы избежать инфицирования раны содержимым глотки, вместо руч-

ного шва

целесообразно

применить

механическое

ушивание глотки с по-

мощью сшивающих аппаратов с двумя рядами танталовых скобок типа V Г-

или

KJI-60.

Эти аппараты

накладывают

на глотку до отсечения

гортани.

Для этого

мобилизованную

гортань приподнимают кверху и

под

нее подво-

дят

сшивающий

аппарат.

После

отсечения

гортани и снятия

аппарата

на-

кладывают второй

ряд

наружных швов (над швом из танталовых скобок),

лучше

всего

непрерывной

атравматичнои нитью либо

хромированным

кет-

гутом. Затем накладывают

кетгутовые

швы па мышцы глотки. Формируют

8 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

108.

Гортань

поди

имают

кверху и

отсекают

от пищево-

да

глотки.

110.

После

мобилизации

гор-

тани снизу вверх

ш-крьгнают

полость

глотки сбоку в

оолас-

ти

грушевидного

€:инуеа

на

нфшкш

стороне

(в

рамке).

Инструментом

захватывают

надгортанник

и под контро-

лем

зрения

удаляют

гортань.

109.

Подъязычную

кость ин-

струментом

оттягивают

i;iin-

лу

и над

ней

пересекают

че~

lllifl

1!1!-||П,|

F.lt.ll.MIHV

lit.

ПОдбО'

родочно-под'ьнлычную и ШИ-

лоиодъязьпную

мынгцы.

Об-

нажают

стенку

глотки.

111.

liniihi

ушивания

дефек-

та глотки.

Кетгуговые

швы на

стенку

глотки,

затем

второй

рнд

нон.

над

ними

— швы на

мышцы.

трахеоетому

кожу ушивают шелком

наглухо.

Таким

образом,

в блок уда-

ляемых

тканей включают гортань с двумя кольцами трахеи и подъязычную

КОСТЬ.

При

наличии

регионарных

метастазов на шее сначала выполняют опе-

рацию

Крайла

(см.

рис.133—139)

либо

гортанный

вариант

фасциалъно-фут-

лярного

иссечения

клетчатки

шеи

(содержимое

подчелюстного

треугольни-

ка не удаляют)

(см.

рис.122—130),

а затем в едином блоке производят ла-

рингэктомию.

Вопрос

целесообразности

профилактического

удаления

клетчатки

шеи с содержащимися в

ней

лимфатическими узлами обсуж-

дается.

ОПКРАЦИИ

ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Типичными

операциями

iipii

раке

щитовидной

железы являются геми-

тиреоидэктомия

с перешейком, субтотальная резекция щитовидной желе-

зы,

тиреоидэкточия.

Показания.

Гемитиреопдэктомию

удалением

перешейка вы-

полняют

при поражении одной из долей

первичной

опухолью,

соответ-

ствующей

Т1.

Субтотальная резекция щитовидной железы показана при первич-

ной

опухоли,

соответствующей Т2.

Тиреоидэктомию

осуществляют при первичной опухоли, соответ-

ствующей

ТЗ.

Положение

больного на

операционном

столе

—

валиком иод

плеча-

ми и запрокинутой

головой,

(см. рис.98).

Разрез кожи на

шее

производят

спереди

по нижней или верхней шей-

ной складке. При метастазах на

шее

разрез продлевают вдоль

грудиноклю-

чично-сосцевидной

мышцы

(рис.112).

Кожу

подкожной

жировой

клетчат-

кой

отсепаровьтвают

вниз до уровня

яремной

вырезки 1'рудины

вверх

—

до

щитовидного

хряща. Рассекают

поверхностную

фасцию с

платизмой.

не-

редние

длинные мышцы

шеи

(грудиноподъязычная,

грудинощитовидная)

(рис.113).

Обнажают щитовидную

железу,

производят ревизию железы и

зон регионарного

метастазирования,

ГЕМИТШ'ЕОИДЭКТОМИЯ

УДАЛЕНИЕМ

ПЕРЕШЕЙКА

Пораженную

долю

выделяют

экстрафаециально.

Верхнюю и

нижнюю

щитовидные артерии и вены

перевязывают

на протяжении. До перевязки

нижней

щитовидной

артерии обнажают и прослеживают возвратный нерв.

Вместе с долей

удаляют

перешеек.

Целесообразно

в одном блоке с долей

удалять также

прс-и

наратрахеальную

клетчатку.

11роизводят

ревизию лим-

фатических узлов

шеи.

11ри

обнаружении метастазов

выполняют

фасциально-футлярное

иссе-

чение клетчатки шеи на стороне

метастатического

поражения без удаления

клетчатки подчелюстного треугольника.

Рану

послойно

ушивают, вводят один или два резиновых выпуск-

ника.

116

112.

Тирсоидэктомш!.

Кож-

ные лоскуты

мобилизуют

указанных

пределах.

Грани-

цы

иссекаемых

тканей

обоз-

начены

пунктиром.

рамке:

pa:i[icy

кожи.

113.

Рассекают

фасции.

гр\-

диношитовидную

и грудпно-

л<|,п,(мычм\

мы

им

на

уровне

нижнего

кран

щито-

видной

железы.

ОЬТОТЛЛЫТЛЯ

РЕЗЕКЦИЯ

ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Операция

заключается

полном

экстра

фасци

льном удалении поражен-

ной доли г

опухолью

перешейком,

а также еубтотальной

резекции

проти-

воположной

доли.

В последней

субфасциалъно

области

задненаружной

поверхности

оставляют

2—3

г ткани

железы.

Выделение железы

начинают

верхнего

полюса пораженной

доли

после

перевязки

верхней

щитовидной

артерии. Выделяют и прослеживают

возвратные

нервы с обеих сторон.

Вместе

железой

удаляют пре- и

паратрахеальную

клетчатку.

Тактика в

отношении

регионарных лимфатических узлов та же,

что

при

гемитнреоидэктомии

удалением

перешейка.

В рапу вводят два

рези-

новых

выпускника.

ТИРЕОИДЭКТОМИЯ

Выделяют

окстрафасциально

обе доли

щитовидной

железы с перешей-

ком,

перевязывают

обеих

сторон на

протяжении

верхние и нижние щито-

видные

сосуды

(рис.114). Трахею

скелетируют,

обнажают оба возвратных

нерва

пищсводно-трахеал

мюи

борозде и прослеживают их на шее

па

всем

протяжении до вхождения в

гортань

(рис.11

5—117).

По ходу

возвратных

нервов

мобилизуют

удаляют

пара- и

претрахсальную

клетчатку,

которую

иссекают также из

iiсредневерхнего

средостения.

При метастазах в

регионарные

лимфатические

узлы одновременно про-

изводят

щитовидный вариант

фасдиалыю-футлярного

иссечения

клетчат-

ки шеи

(рис.118—121),

при

котором в дополнение к стандартному

вмеша-

тельству

производят

удаление пре-

наратрахеальноп,

а также

загрудин-

ной клетчатки. Верхней границей удаляемого

препарата

является

заднее

брюшко двубрюшной мышцы. Ткани подчелюстного треугольника не

иссекают.

УДАЛЕНИЕ

КЛЕТЧАТКИ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ ШЕИ

Стандартными

операциями

целью

удаления

лимфатических

узлов

шеи являются

фасгщалъно-футлнрное

иссечение

клетчатки шеи,

верхнее

фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки

шеи

операция

Крайла.

Показании.

Фасциально-футлярное

иссечение клетчатки шеи

выполняют при

нальпаторно

неопределяемых

шейных

лимфатических

уз-

лах (в

зависимости

от формы и распространенности злокачественной опу-

холи), увеличенных и

подозрительных

на метастазы

лимфатических

узлах,

смещаемых,

изолированных,

не спаянных с анатомическими образования-

ми шеи метастатических лимфатических узлах.

Верхнее фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи по-

казано главным образом при раке нижней губы II и

III

стадии, когда

отсут-

ствуют признаки метастатического

поражения

глубоких

лимфатических

узлов шеи.

118

114.

Переднюю

поверхность

щитовидной

железы обна-

жают

мобилизуют

се

здоро-

вую

(левую)

долю.

При

этом

широк»

иссекаю'!

иаратра-

хеальную

клетчатку

после

Перевязки

верхней

щитовид-

ной

артерии

перевязывают

нижнюю

щитовидную

арте-

рию.

115.

Выделяют

левую долю

щитовидной

железы,

сохра-

ни»

левый

возвратный

нерв.

16.

Отсекают

от

трахеи

шн-

железу.

117,

Мобилизуют

правую

до-

лю

щитовидной

железы,

ко-

торой

|i;i(

пила!

л-п-н

опухоль.

Перевязывают

нижнюю щи-

товидную

артерию,

сохраним

правый

возвратный

нерп.

118.

Грудинг»ключичш>-сое-

цевидную

мышцу отпивают

к средней линии

шеи.

Иссе-

кают

клетчатку

надключич-

noii

области

вместе

г.

мятой

фасцией

шеи.

поднимают их

кверху. При этом рассекают

фасцию

ндоль

траисциевид-

1П..Й

МЫШЦЫ.

119.

Иссекаемую

клетчатк>

шеи

подводят

пол

грлдино-

клн»чич1И)-еосцсвидную

мышцу,

которую

максималь-

но

оттягивают

кнаружи. До-

баночный

нерв

приподни-

мают я из-под

него

удаляй»

клетчатку.

120. Иссекают

клетчатку

вдоль

внутренней

яремной

121.

Операцию

завершают

иссечением

в едином

блоке

щитовидной

железы

к.'1ет-

чатки с

лимфатическими

уз-

лами

шеи

после

перевязки

верхней

щитовидной

арте-

рии.

122.

Фасцыалыю-футлнрпое

иссечение

клетчатки

шеи.

Операционное

моле

после

мобилиза-

ции

кожных лоскутов с

выделением

границ

иссекаемых

тканей.

рамке:

|1,].!|н-л

кожи.

Операцию

Крайла

производят при множественных

смещаемых

ме-

тастазах

регионарные

лимфатические

ялы

шеи

или

при

метастазах в

лимфатические

узлы шеи с ограниченной

смещасмоетью,

спаянных с ана-

томическими

образованиями

шеи.

Положение

больного

на

операционном

столе — с валиком под плеча-

ми,

откинутой

и повернутой в противоположную сторону головой.

ФАСЦИАЛЬНО-ФУТЛЯРНОЕ

ИССЕЧЕНИЕ

КЛКТЧАТКИ

ШЕИ

Т-образный разрез кожи

(рис.122).

Горизонтальную

часть разреза прово-

дят

на 2 см ниже

подбородка,

параллельно

краю

нижней

челюсти до заднего

края

грудиноключпчно-еосцевиддпш

мышцы,

вертикальную часть — от мес-

та пересечения

горизонтальной

части с

передним

краем

грудиноключично-

123

сосцевидной

мышцы

вниз до ее латеральной

иожки.

Кожу вместе с

подкож-

ной

жировой

клетчаткой

отсепаровывают

в стороны до уровней

переднего

кран

трапециевидной

мышцы,

ключицы,

средней

линии шеи и на I см выше

нижнего

кран

нижней

челюсти

{см.

рис,122).

Поверхностную фасцию с подкожной мышцей и второй

фасцией

шеи

рассекают вдоль заднего кран

грудпноключично-сосцевидной

мышцы

от

сосцевидного

отростка

до

ключицы

(рис.123).

Наружную яремную

вену

пе-

реиязывают

пересекают.

Грудиноключично-сосцевндную

мыттщу

выде-

ляют из

фасциального

футляра и отводят

кпереди.

Рассекают

ткани

вдоль

края

трапециевидной

мышцы,

сохранил

добавочный нерв.

Клетчатку

выше

ниже

нерва

мобилизуют

вместе с

пятой

фасцией

шеи.

Удаляют

клетчатку

из бокового треугольника шеи

(рис.124).

Грудиноключично-сосцевидную

мышцу

приподнимают,

максимально

отводят

кнаружи и блок удаляемых

тканей

сдвигают

иод ней кпереди (рис.125).

По средней линии шеи от подъязычной

кости

до

грудиноключичаого

сочленения рассекают вторую, третью

фасции

шеи

и ткани

мобилизуют

сторону

внутренней

яремной вены таким образом, что дно раны образует

освобожденная от

фасции

грудиноподъязычная

мышца

(рис,

126). Над

внутренней

яремной

веной на уровне ключицы рассекают третью и четвер-

тую фасции шеи. После

смещения

вены

медиально

удаляют

и смещают

кверху

лежащую

за веной клетчатку (рис.

127).

Клок

тканей смещают кверху

кпереди;

при

этом

обнажают

лестничные

мышцы.

Внутреннюю

яремную

вену

выделяют

из

фаециалыюго

футляра

снизу

вверх

по задней поверхнос-

ти до развилки общей

сонной

артерии.

Следующим

этапом

резецируют нижний полюс околоушной слюнной

железы

на уровне угла нижней

челюсти.

Выделяют и

отводят

вверх заднее

брюшко

двубрюшной

мышцы.

Мосле

отведения

грудпноключично-сосце-

видной

мышцы

кнаружи

становится виден

добавочный

нерв.

Кго

выделяют

и сохраняют, а

клетчатку,

лежащую глубже и

латеральное

нерва, вместе с ра-

нее

мобилизованной

клетчаткой

бокового треугольника шеи

смещают

внутрь до

внутренней

яремной вены (рис.128). Затем иссекают клетчатку

шеи вдоль

сосудисто-нервного

пучка (рис.

129).

Удаляют

клетчатку

подчелюстного

треугольника

(см. рис. 128). Для это-

го

рассекают

ткани

по

нижнему

кран»

челюсти

сдвигают

их

вниз.

Затем

заднее брюшко

двубрюшной

мышцы

сдвигают

шшзу

и над его

верхним

краем

перевязывают

и пересекают

лицевую

артерию.

Подчелюстную

слюн-

ную

железу

включают в блок

удаляемых

тканей,

проток ее перевязывают и

пересекают.

Операцию

завершают удалением клетчатки подбородочной области в

едином

блоке. Сосудисто-нервный пучок шеи укрывают

грудиноключично-

сосцевидной

мышцей

путем

подшивания

се к

грудииоподъязычнои

мышце

(рис.

130,

в рамке).

подчелюстную

область

вводят

резиновый выпускник и налаживают

активную

аспирацию

течение

сут.

Как указывалось

выше,

при так называемом гортанном и щитовидном

вариантах

фасциалъно-фуглярного

иссечения

клетчатки шеи содержимое

поднижи

с челюстного треугольника не

удаляют.

123. Грудиноключично-сосцевидную

чымгцу

выделяют

взфасцшиыюголожан

максимально

опт

инанп.

124. Единым

блоком

иссекают

клетчатку бокового треугольника шеи.

124