Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

е пара- и

претрахеальными

(ретрокавал

иными),

а также

трахсобронхиаль-

ными

лимфатическими

узлами должен быть

мобилизован

вплоть

до верх-

недолевого бронха. При прорастании

метастазами

диафрагмалъного

блуждающего нервов

производят

их

резекцию.

Затем мобилизуют задние

средостенные

нижние

трахеобронхиальные

(бифуркационные)

лимфати-

ческие узлы и вместе е

окружающей

их клетчаткой отодвигают к удаляемо-

му

легкому.

СОСУДЫ

корня

легкого

обрабатывают

так же. как и при

типичной

пнсвмон.чктомии.

Метастатическое

поражение

трахеобронхиальньтх

лим-

фатических узлов справа может

послужить

препятствием

дли

выделения

легочной

артерии, которую в таких

случаях

перевязывают

внутрипсрикар-

диально.

Бронх ушивают по методике,

описанной

ранее.

После

удаления

легкого глубоко в средостении видны

обнаженные

тра-

хея, верхняя полая

вена

с культей

непарной

вены,

культя

правого

главного

бронха,

начальный отдел левого главного бронха,

пищевод,

культи сосудов

корня

легкого

(рис.215).

Грудную клетку

зашивают

наглухо,

оставляй

плевральной

полости

дренаж

на 1 сут. Из плевральной полости

удаляют

воздух до

создания

отри-

цательного

давления.

Комбинированная

иневмонэктомия

е резекцией

перикарда

Операцию

выполняют

при

опухолевой инфильтрации (первичная

опу-

холь или метастазы)

основных

сосудов

нории

легкого и перикарда. Вскры-

тие полости

перикарда

даст возможность обработать легочные сосуды на

необходимом

расстоянии от опухолевого инфильтрата.

Доступ — боковой в пятом

межреберье.

Выделение

легкого,

мобилиза-

цию

его

корня

и клетчатки с лимфатическими узлами всех зон

метастазиро-

вания

осуществляют так же, как при

типичной

пневмонэктомии.

Перикард

приподнимают

двумя зубчатыми зажимами и

между

ними

надсекают

ножницами.

Далее перикард рассекают параллельно

диафраг-

малыюму

нерву, кпереди пли кзади (рис.216) от него. Осматривают внут-

реннюю

поверхность

перикарда и уточняют объем его

резекции.

Затем

пе-

рикард широко

рассекают.

Разрез кверху окаймляет легочную артерию и

книзу

огибает нижнюю легочную вену и идет кзади от нее.

Магистральные

сосуды легкого

интрапсрикардиалыю

окружены

дубликатурой

перикарда,

связаны с верхней и

нижней

полыми

венами. Перемычки внутри перикарда

рассекают.

Внутриперикардиальную

обработку сосудов целесообразно начинать с

легочной

артерии,

которая проходит

позади

восходящей части дуги аорты и

верхней полой вены. Рассечение листка

перикарда,

покрывающего у верх-

него

края легочную

артерию

и верхнюю

полую

вену,

облегчает

выделение

артерии.

После

отведения верхней полой вены медиально диссектором

выделяют

легочную артерию

(особенно

осторожно ее заднюю стенку, которая лежит

вне

иол

ости перикарда). Под артерию подводят

диссектором

две лигатуры,

2(И

216.

Комбинирован

на

\iiMi

м;н1\1ия

с.

ргдгкщтей

ие~

|шка|ма.

Пгрпкарлпотомин

in.и,

диафрагмального

нер-

ва,

разрез

окаймляет

легоч-

ную

артерию

нижнюю

ле-

гочную

вену.

217,

Внутришфикардиа.чьнаи

обработка сосудов г

помо-

щью

аппарата

О-10.

поочередно

завязывают

их,

центральный

отрезок дополнительно проши-

вают

и сосуд

пересекают.

Аналогично

обрабатывают

верхнюю

нижнюю

легочные

вены,

что обычно не

представляет

трудности.

Интрансрикар-

диально также

надежнее

последовательно

прошивать

сосуды двухрядным

танталовым

тпвом

помощью

аппарата

О—40

или УС с

дополнительным

дигированпем

проксимальна*

браншей

аппарата (рис.217). Механический

тшш

на вены можно накладывать изолированно или на one

вены

вместе

у их

соединении

вблизи

левого

предсердия.

11рн

опухолевой инфильтрации

вей

внутри

перикарда

аппарат У

О—40

накладывают

на предсердие, и таким об-

разом осуществляют краевую резекцию его (рис.218). После

этого

завер-

шают

циркулярную

резекцию

перикарда

пересечением его кзади от обрабо-

танных сосудов (рис.219). Далее острым

или

тупым

путем

с помощью

туц-

фсра выделяют и смешают клетчатку с бифуркационными лимфатически-

ми узлами в сторону от удаляемого

легкого

(рис.220).

11ри

:>том

лигируют

бронхиальные сосуды.

Выделяют

до бифуркации

трахеи

и пересекают

главный

бронх,

легкое,

лимфатическими узлами удаляют. Культю бронха обрабатывают одним из

описанных

способов.

Дефект

перикарда ушивают редкими

швами

с созданием

дополнитель-

ной

контранертуры

в области

верхушки

сердца.

При

более

значительном

дефекте

закрывают лоскутом

париетальной

(костальной)

плевры на ножке

или

синтетической

сеткой

(рис.221).

Большие

дефекты

перикарда,

когда ис-

ключается

вероятность выпадения и

ущемлении

ушка

предсердия

или серд-

ца,

.можно

не

ушивать.

|ри

зтпм

перикард

шире

рассекают до

уровня

верху-

шки

сердца.

Рану грудной стенки

послойно

ушивают

с оставлением в плевральной

полости над

диафрагмой

одного

дренажа.

Комбинированная

пневмонэктомин

резекцией

бифуркации

трахеи

Операцию

выполняют

при

распространении

центрального

рака легкого

па

весь главный бронх,

трахсобронхиальный

угол или

шпору

бифуркации

трахеи, а также при их

прорастании

метастазами.

Оптимальный

доступ

— боковой в

четвертом

или

пятом

межреберье

или задний.

Наибольшее

распространение

получили

два варианта: 1)

клиновидная

резекция

боковой

стенки

трахеи и

кариньт

с удалением легкого: 2) цирку-

лярная резекция бифуркации трахеи вместе с легким и

трахеобронхиаль-

ным

анастомозом.

При

нпевмонэктомии

справа с клиновидной резекцией боковой стенки

трахеи и

карины

узловые

швы

синтетической

нитью

накладывают

попереч-

но на

расстоянии

3 мм друг от друга через все слои медиальной стенки лево-

го главного

бронха

трахеи

(рис.222).

Зону

швов

укрывают

медиастиналь-

ной

плеврой.

При правосторонней

ннсвмонэктомии

циркулярной

резекцией би-

фуркации

трахеи

выделение

легкого,

мобилизацию

его

корня, обработку

206

218.

Краевая

резекции

левого

предсердия

помощью аппа-

рата

УО-40.

В рампе:

двухрн

дпый

таиталевы

шов на

гтснклч

предсердия.

219.

Раггечепие

перикарда

кзади

t»т

('огудов

корня

легко-

220. Мобилизации нижних

трахеобронхиа.тьных

(би-

фуркационных)

лимфати-

ческих

уллов.

•^'тМР

"/fifes

221.

Методики

ликвидации

дефекта

перикарда,

—

•

и;п

•

узловые

швы:

—

плас-

тика

1(1Г1,ч

KiM

коги

ii.nnii

плев-

ры;

—

nfi|iu;n)bJHin'

кып

|IUIM-|>-

гуры.

222.

Комбинированная

пнев-

монэктомня

клиновидной

резекцией

бифуркации

т\т-

хси.

Наложение

швов

на

пе-

реднюю,

наружнун!

заднюю

<ггенки

трахеи и

левого

глав-

ного бронха

после

клиновид-

ной

резекции

бифуркации

трахеи.

Дм

непарной

вены

пересечена.

223.

Мнсвмоплктомия

оправа

г циркулярной

резекцией

би-

фуркации

трахеи.

Пересече-

ние

мембранозной

пешш

трахеи выше

бифуркации.

итерационная

трубка

иведе-

на в левый

главный

бронх

че-

рел

мембранозную

«тенку.

В рамке:

пересечение

стенки

тра-

\си.

Пунктиром

обозпачгм»

MIV-

то

пересечения

левого

главного

бронха.

14 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

('.«судов

и удаление

клетчатки

лимфатическими

узлами всех зон

мегаста-

зирования

осуществляют

так же, как при

тииичпой

пневмонэктомии.

Лиги-

рун>т,

прошивают

пересекают

дугу

непарной

вены. Правый

блуждающий

нерв

выделяют и отводят кзади.

Острым

тупым

путем

(препаровочным

тунфсром)

выделяют

и с

помо-

щью

диссектора

берут на резиновые держалки

над

бифуркационный

отдел

трахеи и оба главных

бронха.

За

резиновую

держалку,

проведенную под би-

фуркацию

трахеи,

подтягивают

бронхи

кверху. Через отверстие мембра-

нозной стенки левого главного бронха вводят интубационную

армирован-

ную

трубку, через которую

нослс

пересечения

бронха

осуществляют венти-

ляции»

левого легкого (рис.223).

Поперечно

пересекают левый главный бронх, трахею и легкое

бифур-

нацией

трахеи удаляют.

ри

пневмонзктомии

циркулярной

резскдисй

би-

фуркации трахеи удаляют

не

более двух

хрящевых

колец

левого главного

бронха и

пяти

хрящевых колец (длиной

2—3

см) трахеи выше бифуркации.

Дефект в

3—4

см

позволяет наложить анастомоз конец в конец без натя-

жения.

При

более

обширной резекции и наложении

трахеобронх

иального

анас-

томоза

возникает

перегиб

натянутого левого

главного

бронха

под

дугой

аорты,

препятствующий

адекватной вентиляции легкого.

Наложение

анас-

томоза

без натяжения требует достаточной

мобилизации

трахеи и левого

главного бронха.

Анастомоз

между трахеей

левым главным бронхом создают

отдельны-

ми

швами

из синтетического

материала

па

расстоянии

3 мм друг от

друга,

узлы завязывают снаружи (рис.224). Сначала формируют левую и

заднюю

стенки анастомоза, затем накладывают

провизорные

швы на

переднюю

правую

стенки. Интубационную трубку извлекают из левого главного брон-

ха и больного

интубируют

через трахею. Ушивают

бронхотомическос

от-

верстие

мембранозной

стенке левого главного бронха. Завязывают прови-

зорные швы, ранее

наложенные

па переднюю и правую стенки трахеоброи-

хиального анастомоза (рис.225). Поскольку диаметр

просвета

трахеи боль-

ше, чем бронха,

хорошей

адаптации

краев трахеи с

просветом

левого глав-

ного бронха достигают за счет большего расстояния

между

швами

на конце

трахеи либо

иссечением

клина

из

мембранозной

стенки

бронха,

либо обра-

зованием

дубликатуры

из

мембранозной

стенки трахеи, либо пересечением

левого

главного

бронха в косом

направлении.

Адаптация

краев слизистой

оболочки и

плотное

смыкание концов трахеи и

бронха

создают

герметизм

обеспечивают

нормальную регенерацию тканей без

последующего

стеноза

анастомоза.

После

завершения трахеобронхиального

анастомоза

интубационную

трубку подтягивают

таким

образом, чтобы ее

дистальный

конец

находился

выше анастомоза. Проверяют под слоем жидкости герметизм анастомоза,

укрывают его по всей

окружности

лоскутом костальной

плевры

на

ножке,

фиксируют

перитрахеобронхиалъным

тканям

несколькими

швами или

биологическим клеем

МК-8

(рис.226). Медиастинальную

плевру

ушивают.

Рану

грудной

стенки

послойно

ушивают с оставлением дренажа на

24—48

плевральной

полости.

210

224.

Формирование

трахео-

бронхиального

анастомоза,

наложение

швов

на

левую

стенку

трахеи

левого

глав-

ного бронха.

Верхняя

лобэктомин

Операция

предусматривает удаление верхней доли правого легкого

вместе с

бронхопульмопальными

трахеобронхиальными

лимфатически-

ми узлами и долевым

бронхом,

пересеченным

у места его

отхождепин

от

главного.

Доступ

— боковой в четвертом межреберье.

Легкое выделяют по

всей

поверхности с тем, чтобы произвести тщатель-

ную

ревизию всех долей. При

сращениях

верхушку и

медиастинальную

по-

верхность

доли выделяют осторожно острым

путем

во избежание

ранения

крупных сосудов

(илечеголовной

ствол,

верхняя

полая

и непарная вены).

При

периферическом

раке

определяют

локализацию опухоли, отношение к

париетальной

плевре,

корни)

легкого и

перикарду,

прорастание в среднюю

долю

или

верхушечный

сегмент

нижней

доли. При центральном

раке

оце-

нивают

степень

вовлечения долевых сосудов и

перибронхиальный

переход

процесса на главный бронх. Определяют

состояние

бронхопульмональных,

прикорневых,

верхних

нижних

(бифуркационных)

трахеобронхиальных

лимфатических узлов. С этой целью

медиаетинальную

плевру

вскрывают

над корнем легкого вверх от неиарнои

вены

до

куиола

плевры

для обнаже-

ния

паратрахеальной

области и трахеобронхиального угла, вниз — до ниж-

ней легочной вены.

211

225.

Ушивание

дефекта

мембранозной

стенки

левого

главного

бронха.

Завершение

т|»а\еоб-

ронхиального

анагтомоде

на

оротрахеальпой

трубке.

[niMi.f

слева

—

•,

шишмше

дефекта,

оправа

—

дефект

ушит.

1 [осле

пересечения

перикардиально-лсгочной

перикардия

льно-артс-

риально-бронхиальшш

связок диссектором

выделяют

верхнюю легочную

вену. При этом необходимо

выделить

отдельно

венозный

ствол, образую-

щийся от

слияния

J—3-й

сегментарных

вен.

После

отодвигания

верхней

ле-

гочной вены вниз и верхней полой

вены

кнутри

обнажают

основную ветвь

легочной артерии, ее передний и междолевой стволы. Диссектором выде-

ляют

передний

ствол

(al

alll),

перевязывают, прошивают и

пересекают

(рис.227). Венозный ствол, идущий от

всех

трех

сегментов

верхней доли,

также

перевязывают,

прошивают и

пересекают,

оставляя

вены,

идущие «т

средней

доли (рис.228). Мсждолевой ствол легочной артерии тунфером ос-

вобождают по верхнсиаружной

стенке

до уровня

отхождснин

средней

доле-

212

226.

Укрытие

трахеоброн-

хиального

анастомоза

лоску-

том

коеталыиш

плевры.

рамке:

окончательный

виз

пос-

.и-

нлевризании

ан;нчом<ма.

227.

Верхняя

Липфоиание

прошивание

переднего

ствола (а! и alll)

легочной

артерии.

228.11ерег,ечени*'

шмме

лиги-

рола

ниа

иропгаванил

вгны

верхней доли.

229.

Лигпронанис

залн«с«г-

ментарной

(а!Т) артерии

верхней

доли.

вой артерии с

целью

обнажении

перевязки

на

этом

уровне задней

(аП)

сег-

ментарной

артерии

(рис.229). Это дает возможность отодвинуть

междоле-

вон

ствол легочной

артерии

кнутри

и мобилизовать клетчатку с

бронхо-

нульмональными

лимфатическими узлами,

расположенными

между про-

межуточным и

всрхнсдолевым

бронхами.

Затем

выделяют верхние

трахеобронхиальные

лимфатические

узлы, ос-

вобождают их от

стенки

главного бронха и

тупфером

отодвигают

дистально

корню

верхней

доли.

11осле

рассечения

медиастинальной

плевры

кзади от

корня легкого аналогично

мобилизуют

нижние трахеобронхиальные (би-

фуркационные)

узлы.

Мосле

пересечения

бронха,

если

междолевьте

щели

свободны,

долто

удаляют.

При периферическом раке можно

уптивать

бронх

механическим

швом

(аппаратами

УО-40

или У КБ)

дополнительными

восьмиобразными

швами

на

атравматичсской

игле.

Мри

центральном

раке

необходимо

произвести

открытую обработку

верхиедолевого

бронха

после

пересечения

его на

уровне

устья, т.е. у

места

отхождсния от главного бронха,

желательно

с клиновидной резекцией глав-

ного и

промежуточного

бронхов и

последующим

наложением отдельных

швов

синтетической

нитью (рис.230).

При

междолевых

сращениях

после

пересечения и ушивания бронха по-

тягиванием за

удаляемый

бронх верхнюю долю тупо и

ножницами

отде-

ляют по границе воздушной и безвоздушной легочной ткани по ходу гори-

зонтальной

щели от

средней

доли и по ходу косой междолевой щели от

вер-

хушечного сегмента нижней доли.

При

отсутствии междолевой [цели разде-

ление

можно

производить

после

прошивания

легочной

ткани

механичес-

ким швом (аппаратами

У0-60

или УО-40) с

последующим

наложением

восьмиобразных

швов по всей линии

скрепок

(рис.231).

Ксли

заднюю

сегментарную

артерию не удается

перевязать

до мобили-

зации верхнедолевого бронха, необходимо в первую очередь отделить верх-

нюю

и среднюю доли или задний сегмент верхней доли и

верхушечный

сег-

мент

нижней

доли со стороны

заднего

средостения путем

механического

прошивания

легочной

перемычки.

Разделение данных

долей

позволяет

вы-

делить междолевой ствол легочной артерии и перевязать вторую сегментар-

ную

артерию

(all).

Следующим

этапом

в таких

случаях

будет

мобилизация нижних

тра-

хеобронхиальных

(бифуркационных) и

бронхопульмональных

лимфати-

ческих узлов,

пересечение

и ушивание бронха (рис.232).

Нередко

артерию

второго сегмента

перевязывают

и пересекают после обработки

верхисдоле-

вого бронха.

Для

полного

расправления

оставшихся долей лигируют и

пересекают

легочную

связку.

Проверяют

герметизм

линии швов на бронхе и легочной

ткани.

В плевральную полость

вводит

два

дренажа:

во второе

межреберье

по

ереднеключичной

линии и в девятое межреберье по задней

аксиллярной

линии. Рану

грудной

стенки

нослойно

утттивают.

плевральной

полости создают путем отсасывания

отрицательное

давление.

230.

Отделение

верхией доли

от средней аппаратом

УО-40

(а).

Резекция

верхне.долевого

бронха с

к.ншпм

главного

промежуточного

бронхов,

проживание

бронха

аппара-

том УО-40 (б).

231. В

отсутствие

м(тн!доле-

вой

борозды

iiin-.if

пересече-

ния и

ушивапин

иерхие.до-те-

вого бронха

рагпранляют

СреДНЮЮ

Н11Ж11К1К»

ДОЛИ И

аппаратом

(УО-40

и.ш

УО-60)

отделяют

игпхнюю

долю.

232.

Лигиронание

заднесег-

ментарной

артерии

(all)

кза-

ди

от

корпи

легкого,

мобили-

-;aiin;p

нижних

трахеоброн-

\ii.i.и,пм\

(бифуркационных)

nariiHfcKllX

УЗЛОВ,

Верхняя

лобэктомия

с циркулярной

резекцией

главного и промежуточного бронхов

Операция

предусматривает

удаление

верхней доли с кольцом резеци-

руемых

главного

и промежуточного бронхов вместе с

бронхопульмональ-

ными,

прикорневыми,

верхними и

нижними

(бифуркационными)

трахео-

бронхиальньтми узлами с

наложением

межбропхиального

анастомоза

ко-

нец в конец.

Доступ — боковой или

переднебоковой

в пятом межребсрье.

Выделение

легкого,

мобилизацию

его корня и обработку

сосудов

верх-

ней доли производят так же, как при

типичной

лобэктомии.

Дугу

непарной

вены

перевязывают,

прошивают

и пересекают, а в

отсут-

ствие увеличенных

трахсобронхиальных

узлов

сосуд

оттягивают кверху.

Жировую

клетчатку корня легкого

прилежащих

отделов

средостения

расположенными

в ной

лимфатическими

узлами ту

пфсром

смещают в сто-

рону удаляемой доли. Выделяют

берут

на

резиновые

держалки

главный

промежуточный

бронхи.

Блуждающий

нерв после

пересечения

ветвей, иду-

щих вдоль бронхов, отделяют от

мсмбранозной

части главного бронха и

от-

водят в сторону.

Пищевод

тупо отслаивают от главного бронха,

смещают

кзади и медиально. Для более полного

удаления

лимфатических узлов с

окружающей клетчаткой бронхиальные сосуды у места

предполагаемого

пересечения главного и промежуточного бронхов выделяют

диссектором,

перевязывают и рассекают.

Краниально

каудалыю

от

предполагаемой

линии

пересечения

брон-

хов

накладывают

два

шва-держалки.

Пересекают

скальпелем

главный

бронх по межхрящевому промежутку максимально ближе к

бифуркации

трахеи

(рие.2НЗ).

Мсмбранозную

часть рассекают

ножницами.

После этого

полностью раскрываются

лимфатические

узлы зоны

бифуркации

трахеи,

которые смещают в сторону верхней доли

(рис.234).

Затем на

3—5

мм прок-

симальнес

устья

среднедолевого бронха

пересекают

промежуточный

бронх

(рис.235).

Верхнюю долю вместе с кольцом

резецируемых

бронхов,

клетчат-

кой и мобилизованными

лимфатическими

узлами

удаляют. Выполняют ге-

мостаз и аспирацию мокроты из

просвета

бронхов.

До наложения межбронхиального анастомоза края резецированного

сегмента

бронхов подвергают срочному морфологическому исследованию.

При

наложении

бронхиального шва

нити

проводят

черех

все

слои стен-

ки,

слизистую

оболочку захватывают минимально, что

исключает

наслаива-

ние

стенок

бронхов

друг

на

друга.

Расстояние между

швами

3 мм.

Все

узлы

завязывают

снаружи.

Число

швов

варьирует

от

до

25-

Чрезвычайно

важ-

обеспечить

хорошую

адаптацию краев слизистой оболочки брон-

хов, чтобы уменьшить возможность образования грубого рубца и стеноза

анастомоза.

При

несоответствии

просветов сшиваемых бронхов на

стенку

бронха

большего

диаметра швы накладывают

реже.

Для хорошей

адаптации

краев

сшиваемых бронхов промежуточный

бронх

пересекают наискось.

11рн

зна-

чительном несоответствии просветов из

мембранозной

части

культи

глав-

ного бронха иссекают участок в форме клина, дефект

уптивают

попсрсч-

218

235.

Раггечеиие

промежуточ-

ного

Bpiuixa

ироксимальнос

устья

среднедолсвого

бронха.

236. Формирование

Г>р<шхиалыюго

анастомоза.

Наложение первых

шиои

на

ниутрешше

стенки

бронхов.

р,1М1.<-'

проппзорныс

швы на

ос-

тальные

стенки

бронхов.

пом к оси бронха

направлении

и таким образом суживают его просвет.

Для

этого при наложении швов на

мембрано.-шую

часть

главного

бронха

увели-

чнвают

расстояние между

вколом

выколом

дисталыюм

направле-

нии

культи,

т.е. образуют

дубликатуру

из

сохраненной

мембранозной

стенки.

Формирование

чежбронхиалышго

анастомоза начинают со сшивания

внутренних стенок бронхов отдельными

нитями

(рис.236).

Первый шов на-

кладывают на

границе

хрящевой

и мембранозной

части.

111вы

на задних и

передних

стенках после их

наложении

сразу

же

завязывают.

Швы на боко-

вые

стенки

бронхов целесообразно наложить как провизорные и затем завя-

зать.

После проверки

гсрметизма

мсжбронхиального

анастомоза и

легочной

ткани

осуществляют

плевризацито

анастомоза циркулярно но линии шва

лоскутом

реберной

или

медиастинальной

плевры

на

ножке,

подшиваемым

4—5

швами к

пери

бронхиальным

тканям. Лоскут можно фиксировать

к бронхам биологическим клеем. В плевральную полость вводят два дре-

нажа.

Грудную

стенку

послойно

утаивают

наглухо. Из плевральной полости

асиирируют

воздух.

Средняя

лобэктомия

Операция

предусматривает

удаление средней доли

вместе

броыхо-

пульмональными,

нижними

(бифуркационными)

трахеобронхиальпымн

лимфатическими узлами и

ерсднедолевым

бронхом,

пересеченным

у места

его

отхожденил

от

промежуточного.

Доступ

— боковой или

перед

небоковой

в пятом мсжрсберье.

Окончательное

решение

о выполнении

средней

лобэктомин

принимают

iiocjie

ревизии и выявления

взаимоотношений

периферического

рака с со-

седними

долями,

перибронхиальпой

опухоли

при

центральном

раке

ниж-

недолевой артерией,

ра('положенной

позади

бронхов,

а также состояния

бронхопульмональных

лимфатических

узлов.

Мобилизуют

верхнюю

легочную

вену,

выделяют,

перевязывают,

проши-

вают

пересекают

впадающую

нес

среднедолевую

вену,

которая

нередко

состоит из двух ветвей (рис.237). После отодвигания

легочной

вены в кра-

ниальном направлении открывается доступ к

среднедолевому

бронху. Пос-

ледний осторожно отделяют диссектором от

расположенных

сзади и снару-

жи

среднедолсвой

и нижнедолевой артерий.

Бронхопулъмональные

лим-

фатические узлы

тупфером

смещают в сторону удаляемой доли. Бронх пе-

ресекают у

основания,

желательно с клином соседних бронхов, дефект уши-

вают узловыми швами. Затем

диссектором

выделяют междолевой ствол

ле-

гочной

артерии

и отходящую от ее

передней

поверхности

средиедолевую

артерию.

Ке

перевязывают,

прошивают

и пересекают (рис.238).

Если

горизонтальная

щель

не

выражена, то после расправлении

легкого

паренхиму

но

границе

средней и верхней долей

прошивают

аппаратом

УО-

40 или

0-60 и рассекают. Долю вместе с

регионарными

лимфатическими

узлами удаляют.

221

237.

Средняя

лобэктоыяя.

После

иеревлзки

средиедоле-

вой

нены

клетчатку

бронхо-

11\.1Ьмг-пм

;i-,i;i.i4ii

лимфати-

ческими

узлами

мобилизуют

в сторону

удаляемой

доли.

Возможен и

другой

вариант. При хороню выраженных междолевых ще-

лях обнажают междолевой ствол легочной артерии. У места

отхождения

от

него

перевязывают и пересекают

среднедолевуто

артерию (рис.239). При на-

личи

сращений

сначала

тупым

и острым путем разделяют среднюю

верх-

нюю доли по

горизонтальной

щели,

затем среднюю долю отделяют от

ниж-

ней

ш>

косой

щели. Подобный способ позволяет выделять и

тупфером

сдви-

гать в сторону средней доли

лимфатические

узлы как у

сред

недолевого, так

и у промежуточного бронха. Операцию

заканчивают

пересечением

уши-

ванием бронха.

При

поражении

опухолью

среднедолевого

бронха

производят

цирку-

лярную резекцию

промежуточного

нижнсдолевого

бронхов.

Медиастино-

томию

выполняют

кзади от

корня

легкого, мобилизуют

нижние

трахео-

бронхиалыше

(бифуркационные)

лимфатические

узлы,

выделяют пере-

численные

бронхи и отделяют от легочной артерии. Пересекают промежу-

точный бронх иа 1 см выше устья среднедолевого бронха, затем пересекают

нижнедолевой

бронх

иа 2—3 мм выше устья

сегментарного

броиха верху-

шечного сегмента нижней доли. Анастомоз

формируют

по описанной мето-

дике.

В плевральную

полость

вводят два дренажа, рану

грудной

стенки ио-

слойно

ушивают

наглухо.

222

238.

Обработка

греднедоле-

ной

артерии.

СрбДМЭДОЛбМЙ

бронх

ип-ечеи,

юшпоиидпый

дефект

промежуточного

иижиедоленого

оронхон

ушит.

239. Обработка

среднедоле-

вой

артерии

со стороны меж-

долевой косой

щгли.