Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

282.

Формлроиаиие

искус-

ственного

iiiuiieooja

антиие-

риетальтич«ч'ким

егеблем

из

большой

кринмины

желудка.

2ЙЗ.

Сформированная

желудочная

трубка.

Подкожно*-

расположение

трансплантата.

284.

Сформированная

желудочная

трубка.

Загрудинное

расположение

трансплантата.

пой трубки производят до уровня ворот селезенки

(рис.282).

Сформирован-

ный

трансплантат проводят в подкожном или

загрудшшом

канале и верши-

ну его выводят на шею.

При

подкожном

проведении

желудочной трубки

(рис.283)

резецируют

мечевидный

отросток.

В области

верхнего

угла раны к подкожной

клетчатке

подшивают брюшину. С

помощью

копьевидных

расширителей

между ко-

жей и

грудиной

образуют канал до уровня

вырезки

грудины, где

вскрывают

его

разрезом

кожи длиной 5 см вдоль

медиального

края левой

грудиноклю-

чично-еоецсвидной

мышцы. В

сформированный

канал

вводят

длинную

нить,

дистальный

конец которой подвязывают к

вершине

желудочной труб-

ки. Левой рукой потягивая проксимальный конец нити вверх, а

правой,

на-

правляя трансплантат в

капал,

выводит

верхушку

желудочной

трубки

через

рану на шее на

4—5

ем

выше

ключицы. Нить

отсекают.

Желудочную

трубку

в области раны

на

шее подшивают

2—3

швами к окружающим

мягким

тка-

ням. Кожные

край

шейной

раны

сшивают

над трансплантатом до его

иср-

пшньг.

Верхушку желудочной

трубки

вскрывают и формируют наружное

отверстие

гастростомы,

подгнивая

слизистую оболочку в коже шеи.

При

загрудинном

проведении желудочной трубки

(рис.284)

после ре-

зекции

мечевидного отростка от

ладней

стенки

грудины

отслаивают

диа-

фрагму и с

помощью

копьевидных

расширителей за грудиной (в

переднем

средостении)

формируют канал до уровня вырезки

грудины.

приемы

те же, что и при

подкожном

проведении

трансплантата.

агтросл-ома

изопериетальтической

трубкой из

большой

кривизны

желудка (рпс. 285).

Большую

кривизну желудка мобилизуют так же, как

при

предыдущей

операции. На уровне

нижнего

полюса селезенки выделяют,

пе-

265

285-

Изсшсригтальтическая

гастростома

рубчатым

стеб-

лем

из

большой

кривизны

ж<М1

удка.

ревнзыватот

пересекают

левую

желудочно-сальниковуто

артерию. С этого

же уровня с

помощью

сшивающих

аппаратов

НЖКА

из большой кривизны

желудка в

дисталышм

направлении

выкраивают

трубку

шириной

3—3,5

см

длпной

10 см.

1алос

операция

протекает так

же,

как и при

наложении

га-

стростомы

антипери

стал

ьт

ческой

трубкой из большой

кривизны

желудка,

СУВТОТАЛЬНАЯ

РКЗЕКЦИН

ПИЩЕВОДА

При этой

операции

резецируют

грудной

отдел

пищевода,

пораженный

опухолью,

вместе

окружающей

клетчаткой,

паратрахеальными,

верхними

нижними

трахсобронхиальными,

задними

средостенными

лимфатичес-

кими

узлами

(рис.286).

Положение

больного па операционном столе — на левом боку с вали-

ком на

уровпе

операционного

доступа.

Доступ.

Правосторонняя

торакотомия

пятом

межребсрье

при

пора-/кс-

нии средней трети пищевода с переходом на

верхнюю

треть

тес-том

—

при поражении средней трети и средней трети с

переходом

на

нижнюю

треть пищевода

(рис.287).

Пальнаторно

и визуально

оценивают

состояние париетальной, висце-

ральной плевры и легочной ткани с у

четом

возможности

мстастазирования.

Ipasoe

легкое отводят кпереди. I

(альиаторно

оценивают

состояние

лимфа-

206

286.

Субтотал1,шш

р«меюшя

пищевода.

Объем удаляемых тканей и

регионарных

лимфатичес-

ких

уз-mu

зависимости

от

лика.шзации

onyxu.ni

(а, б)

(схема).

тичсских узлов

срсдостеття

и определяют уровень

поражения

пищевода.

При отсутствии

признаков

распространении

опухолевого процесса по

плев-

ральной полости

приступают

к дальнейшей ревизии средостения.

Мобилизация для ревизии и ревизия. Рассекают легочную связку от

диафрагмы до нижней легочной вены. Лимфатические узлы, находящиеся

в толще легочной связки, смещают к

средостении).

Над

пищеводом,

спереди

сзади

него от диафрагмы до

купола

плевры

рассекают

медиастинальную

плевру,

оставляя на пищеводе полоску се шириной 3 см (рис.288).

Пальпа-

торно определяют верхний и нижний край опухоли, оценивают се связь

позвоночником, аортой,

трахеей,

элементами

корня легкого. На расстоянии

2—3

см от верхнего и нижнего краев опухоли

пальцем

обходит

пищевод со

всех сторон и в сформированные каналы вводят держалки.

Потягивая

за

держалки,

еще

раз

оценивают

рсзектабельноеть

пищевода.

При

резектабельности

завершают мобилизацию

пищевода.

Тупым и

острым

путем

с помощью зажимов пищевод вместе с окружающей

клетчат-

287.

Положение

больного

операционный

доступ при

субтотальной

резекции

пи-

щевода.

28К.

Рассечен

ие

медиасти-

пальпой

плевры

игр.ми

(мади

от

пищевода

оставле-

нием

ее

полоски на

пмщеыо*

де.

289. Выделение

пищевода

окружающей клетчаткой и

лимфатическими

узлами

из

заднего

средостении.

290.

;(тан

мобилизация

пи-

щевода. Отделение передней

гтенкн

пищевода

от

перикар-

ла.

Этап

мобилизации

пи-

вода.

Отделение

задней

нки

пищевода

от аорты.

292.

Пересечение

перевяз-

ка

пищеводных

ш-тней

груд-

коп ao|ij

ы.

D«MtX>*MBI

пергвязапа

пижнян

!1ищ|'и<мнун

артерия,

перевязана

(•реднпн

пищеводная

артерии.

293.

Мобилизации

нижних

трахеоброихиалышых (би-

фуркационных)

лимфатп-

41'гких

>:1лов.

294.

Пересечение

нер^внл-

ка

непарной

вены.

295. Мобилизованный груд-

ной

отдел

пищевода

вместе

<•

внутри грудными

лимфати-

ческими

\;1ЛаМН.

кой и задними

средоетеипыми

лимфатическими

узлами

выделяют

из

задне-

го

средостения

(внизу

— до

диафрагмы,

вверху — до бифуркации

трахеи),

сохраняя при этом веточки блуждающих

нервов,

идущие к легким

(рис.289).

Острым

путем

отделяют

нищсвод

от

перикарда

(рис.290) и аорты

(рис.291).

При мобилизации нижней и

средней

трети пищевода

выделяют,

перевязывают

пересекают

пищеводные ветви аорты (рис.292). И едином

блоке с

пищеводом

из средостения

выделяют

нижние

грахеобронхиальные

лимфатические узлы (рис.293). Это

лучше

делать с помощью

зажимов

для

уменьшения

кровотечения из сосудов,

питающих

лимфатические

узлы. Вы-

деляют, прошивают аппаратом

У0-40'

и пересекают

непарную

вену

(рис.294). Концы ее дополнительно перевязывают. Сразу

ниже

отхождения

веточек к легким

пересекают

оба

блуждающих

нерва.

От уровня бифуркации до

верхней

грудной апертуры пищевод выде-

ляют

из

средостения

тупым

путем вместе с окружающей клетчаткой и па-

ратрахеальными

лимфатическими

узлами

(рис.295).

При

этом

вначале

пищевод отделяют от позвоночника, а затем от мембранозной части

трахеи.

Surgical

suturing

instruments

and

their

гПпмн!

uses,

Catalogue.

V/0

"Medexporl",

Moscow,

LSSR, 1976, p. 9.

272

Дли.

удобства выполнения этого момента операции в просвет

пищевода

можно

ввести желудочный

зонд.

Надсекают

пищеводно-диафрагмалъную

связку

мобилизуют

пищевод в области

пит,

ев одного

отверстия

диаф-

рагмы.

Потягивая

за

нижние

отделы

пищевода,

грудную

полость

выводят

кар-

днальный

отдел

желудка. На

уровпе

кардиального

жома выделяют и пересе-

кают оба блуждающих нерва,

прошивают

пищевод

двумя

аппаратами

УО-40

и пересекают между

механическими

швами

(рис.296). Проксималь-

ный

конец

пищевода

укрывают салфеткой.

Линию

механического

шва в об-

ласти кардиального жома погружают узловыми швами (рис.297). Отдельны-

ми узловыми

швами

ушивают

пищеводное

отверстие диафрагмы (рис.298).

Проксимальная граница

резекции

пищевода

(рис.299)

должна

отстоять от

верхнего края опухоли не

менее

чем па 5 см. Обычно при

локализации

опу-

холи в

средней

трети или в

средней

трети

переходом

на нижнгою

треть

пи-

щевода

этот

принцип

соблюдается

в том

случае,

когда

пищевод

пересекают

на

2—3

см выше

непарной

вены.

Перед

пересечением

пищевод

прошивают двумя аппаратами УО-40.

Рассекают

пищевод между механическими

швами.

Если опухоль

локали-

зуется в

средней

трети и переходит на

верхнюю

треть,

то

пищевод

проши-

вают аппаратом УО-40 под куполом плевры,

ниже

аппарата накладывают

зажим и пересекают пищевод между

аппаратом

и зажимом. Препарат,

включающий в

себя

грудной отдел пищевода вместе

окружающей клет-

чаткой, па ратрахеальными, верхними и нижними

трахеобронхиальными

задними

гредостснными

лимфатическими

узлами,

удаляют.

Производят

срочное

морфологическое

исследование

проксимального

дпстального

концов удаленного пищевода.

Плевральную полость промывают

антисептическими

растворами и

по-

еле

проверки на гемостаз

послойно

зашивают

наглухо с оставлением верх-

него (на уровне второго межрсберья) и нижнего (на уровне седьмого

межре-

беръя) дренажей.

На шейном этапе операции в положении больного па

спине

с валиком

под лопатками и поворотом головы направо производят

послойный

разрез

мягких

тканей вдоль

медиального

кран

нижней

трети

левой

грудиноклю-

чично-сосцевидной

мышцы до

предтрахеальной

пластинки

шейной

фас-

ции и рассекают се продольно.

Сосудисто-нервный

пучок

тупым крючком

отодвигают кнаружи.

('.

помощью двух

пинцетов

в рану выводят шейный от-

дел пищевода (рис.300) и в

глубине

раны подшивают его

стенку

к окружаю-

щим мышцам,

отграничиваясь

от

средостения.

Рану

послойно

ушивают до

пищевода.

Для

формирования

эзофагостомы

вдоль

механического

шва пересе-

кают вначале мышечную, а затем

подслизисто-слизистую

оболочку пище-

вода. Часть

пищевода

вместе

с линией

скрепочного

шва удаляют. Слизис-

тую оболочку пищевода

подшивают

к коже шеи

(рис.301)-

Если

при

сроч-

ном морфологическом

исследовании

проксимального конца удаленного

пищевода выявляют элементы опухоли, то перед формированием

ззофа-

гостомы

дополнительно

резецируют

1—2

см оставшейся части

пищевода

повторяют морфологическое

исследование.

АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

273

296.

Пересечет»

дигтально-

го

конца грудного отдела пи-

щевода.

297.

Серозио-мышечные

уз-

ловые

ишы

над

линией

меха-

нического

шиа

в области

кар-

дии.

298.

Ушивание

пищеводного

отверстия

диафрагмы.

299.

Проксимальная

граница

резекции

пищевода.

300.

Выведение

шейного

от-

дола пищевода

чср«з

рану на

301.

Формирование

з.чофа

гостомы.

302. Этан

форм

рока

ни

я фа-

рингостомы.

1'КЗККЦИЯ

РУДНОГО

ОТДЕЛА

ПИЩЕВОДА С

ФОРМИРОВАНИЕМ

ДВУХ

УЗОФАГОСГОМ

(НА HIKE И

||К1'КДНКЙ

Ы'ЮШНОЙ

СТЕНКЕ)

При

этой

операции

в объем

дал

немых

тканей

входит

практ1тче<жи

весь

грудной

отдел

пищевода

е окружающей

клетчаткой

и лимфатическими

уг-

лами, как

при

субтотальной

резекции

пищевода.

Положение больного на левом боку с валиком на

уровне

питою

межре-

берья.

Доступ комбинированный:

правосторонняя

боковая

торакотомия

верхнес'редипнан

лапароточия.

Цриторакотомин

ход

операции

аналогичен

таковому при

субтоталыюй

резекции пищевода с той лишь

разницей,

что

внизу

пищевод перееекают е сохранением его абдоминального

сегмента.

Затем в

положении

больпого

на

спине

осуществляют

абдоминальный этап:

во

время

которого

перевязывают

и пересекают левую желудочную артерию

2—3

короткие желудочные артерии, что придает

мобильность

верхней

тре-

ти желудка,

необходимой

для формирования

нижней

эзифагостомы

на

пе-

редней

брюшной

стенке.

Шейный

этап

операции

выполняют с выведением

шейного отрезка пищевода в рану и

оформлением

верхней

эзофагостомы.

операции этого тина является то, что

впоследствии

277

303.

Одномоментная

[нмп-.шш

пластика

пищевода

при

раке

нижней

половины

его.

Объем

удаляемых

тканей

зависимости

от

локализации

опухоли

(а.б)

(схема).

можно

выполнить

эзофагопластику

изопериетальтическим

стеблем из

большой кривизны желудка, сохранив

карднальный

жом и

сформировав

нищеводно-пищеводный

анастомоз.

ЭКСТИРПАЦИЯ

ПИЩЕВОДА

Удаляют весь пищевод вместе с, окружающей клетчаткой, паратрахеаль-

нымп.

верхними и нижними

трахсоброцхиальными

и задними

средостсн-

нымм

лимфатическими узлами.

Положение

больного

на операционном столе — на левом боку с

вали-

ком на уровне пятого

мсжребсръя.

Доступ -

правосторонняя

торакотомил

в пятом

межреберье

(см.

рие.287).

278

304.

Положение

больного

при

вьпт.шешш

абдоми-

нального

ivraiia

при

раке

ниж-

ней трети

пищевода.

Косая

па

[нпи.мин.

Ход операции аналогичен

субтоталыюй

резекции

пищевода.

Однако в

зтом

случае

в связи с высокой локализацией

опухоли

во время

выполнения

грудного этапа операции мобилизованный

пищевод

пересекают

только на

уровне

кардиалышго

жома и оставляют его в грудной

полости,

которую

по-

слойно зашивают с

оставлением

двух дренажей.

...

(.алее

выполняют

тпейпый

этап операции, во время которого

пищевод

максимально

выводят

рану.

На

переднюю

заднюю

етенку пищевода на

границе с

глоткой

накладывают

нити-держалки.

Отсепаровывают

края ко-

жи шейной

раны

радиусе

2—2,5

гм.

Поэтапно

циркулярно

на границе с

глоткой

пересекают

пищевод, сразу

подшивал

етенку глотки к краю

отсепа-

ровашюй

кожи (рис.302).

ОДНОМОМЕНТНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

ПЛАСТИКА

ПИЩЕВОДА

ПРИ РАКЕ

НИЖНИЙ

ПОЛОВИНЫ

ЕГО

Удаляют

нижнюю

половину пищевода

вместе

с окружающей

клетчаткой,

нижними

трахеобронхиальными,

задпимп

средостенными,

левыми

желу-

дочными

и частично правыми желудочными

(n.l.

gaslrici

dexlri)

лимфати-

ческими узлами и всей малой кривизной желудка

(рис.ЗОЗ).

Положение больного на операционном столе — на нравом

боку

не-

которым разворотом грудной клетки на спину.

Доступ

—

комбинированный

(абдоминоторакальный).

Производят

косую

лапаротомию:

разрез начинают слева от

средней

ли-

нии живота на

3—4

см выше пупка и далее

ведут

косо вверх в

направлении

шестого (при поражении

ретроперикардиального

сегмента)

или седьмого

(при

поражении

над- и

ноддиафрагмального

сегментов)

межреберьн,

дохо-

дя до

реберной

дуги

(рис.304).

Рассекают

кожу,

подкожную жировую клет-

чатку,

передний

листок

влагалища

прямой

мышцы живота, прямую мышцу

живота,

поперечную

фасцию,

предбрюшинную

клетчатку,

брюшину. Прис-

тупают к ревизии органов брюшной

полости.

274

!>.

Положение

больного

выполнении

одцомо-

нтнойрезекции

iмастиЬ'и

щсвода

из

левостороннего

мшиноторакалъного

до-

па.

Ревизия

мобилизация.

Мерный

этап

ревизии

аналогичен абдоми-

нальному

отану,

но дополнительно

надсекают

ппшеводно-диафрагмальную

связку в области

ппщеводшн-о

отверстия

диафрагмы и через

него

тупо

про-

никают в

заднее

средостение.

Оценивают

состояние нижнего отдела пище-

вода и

отношение

опухоли

с ножками диафрагмы,

легкими,

аортой,

позво-

ночником. Если на данном этапе не выявлено

противопоказаний

выпол-

нению

радикальной операции, то разрез мягких тканей с

пересечением

ре-

берной дуги продолжают на грудную стенку в выбранном

межреберье

до

задней

подмышечной

линии

(рис.305).

Вскрывают

грудную

полость.

На втором этапе ревизии рассекают

легочную

связку на

протяжении

от

диафрагмы до нижней

легочной

вены.

Лимфатические

узлы,

находящиеся

толще

связки,

смещают к

средостению.

Па протяжении от диафрагмы до

нижнего

край

дуги аорты

кпереди

и кзади от

пищевода

рассекают

медиасти-

нальную

плевру,

оставляя

на пищеводе

полоску

ее шириной

3—4

см

(рис.306).

Пальпаторно

визуально

оценивают

состояние

лимфатических

узлов заднего

средостения,

связь

опухоли с перикардом, легкими, аортой,

позвоночником. Убедившись в отсутствии

неудалимых

лимфатических уз-

лов заднего

средостения

резсктабсльности

опухоли,

пищевод

на

3—4

см

выше и ниже опухоли обходят пальцем

берут на держалки. Потягивая за

держалки,

еще

раз оценивают

резсктабелыюсть.

Тупым и острым путем с помощью зажимов

нижнюю

половину

пищево-

да вместе с окружающей клетчаткой и

лимфатическими

узлами

выделяют

из

заднего

средостения.

При

этом отделяют

пищевод

от задней поверхности

перикарда:

внизу

— до

диафрагмы,

вверху — до

бифуркации

трахеи

(рис.307). Особое внимание обращают на

состояние

нижних

трахеоброн-

хиальных

лимфатических узлов, которые

подлежат

удалению. При мобили-

зации нижней и средней трети пищевода выделяют, перевязывают и пере-

секают

пищеводные

ветви грудной аорты (рис.308).

280

306.

Рассечение

медиасти

нальнлй

плевры

над

пищсво

дом

слева.

307.

Выдеаенше

нижней

трс-

тп

пищевода

окружающей

клетчаткой и

лимфатически-

ми узлами.

ЗОЯ.

Пересечение

перевяз-

ка

пищеводных

иетлей

груд-

ной

аорты

Ojieua.

Пересечена

нереьялаиа

ишкшш

пище-

водная

артерии.

Выделена

средняя

пищеводная

арте-

рия.

ЗОУ.

Краевая

резекция

легко-

го.

При ограниченном

прорастании

опухоли пищевода в

ткань

легкого це-

лесообразно

произвести краевую резекцию легкого в пределах здоровых

тканей с, помощью

сшивающих

аппаратов

УО-40,

УО-60

(рие.309).

Выше

ду-

ги аорты до

верхней

грудной

апертуры

над

пищеводом

рассекают медиас-

тинальную

плевру

(рис.310).

Для удобства

выделения

пищевода

выше дуги

аорты его берут на

резиновую

держалку

{рис.311).

Пищевод тупым

путем

отделяют от окружающих

тканей:

вначале

от

позвоночника,

а затем от мем-

бранозной

чаети

трахеи.

Между зажимами

рассекают

диафрагму от нище-

водною

отверстия

ее до

переднего

угла

операционной

рани

(рис.312).

При

легочно-вентиляцшншой

недостаточности

рассечение диафрагмы можно

ограничить

до

5—6

см (см. рис.322).

Затем

приступают

мобилизации

большой

кривизны желудка на

протя-

жении от

привратника

до

дпа.

Для

этого,

отступя 5 см от желудка, между за-

жимами пересекают

желудочпо-ободочную

связку.

Этот прием

позволяет

сохранить

магистральный

сосуд будущего

трансплантата

— правую

жслу-

дочно-сальниковую

артерию. Кроме того,

особенность

этого

этапа

опера-

ции

состоит

сохранении

магистрального ствола левой

жслудочио-еальни-

ковой

артерии и ее анастомозов с правой одноименной

артерией.

Для

этого

перевязывают

короткие

желудочные артерии

непосредственно

у ворот

се-

лезенки.

Затем

приступают

мобилизации

малой кривизны желудка.

Ьлиже

к пе-

чени

между

зажимами рассекают малый

сальник

на всем протяжении

(рис.313).

На

4—5

см

выше

пилоричсского

жома выделяют,

перевязывают

пересекают

правую

желудочную

артерии)

(рис.314,315).

Рассекают брюши-

ну над

желудочно-поджелу

дочной

связкой

(рис.316).

Клетчатку и лимфати-

ческие узлы,

расположенные

в толще

связки,

сдвигают в сторону желудка,

выделяя таким образом

левые

желудочные

сосуды (рис.317). Левую желу-

дочную артерию (вместе с

одноименной

веной)

пересекают

между зажима-

ми н перевязывают у основания — у

верхнего

края

поджелудочной

железы

(рис.318).

Па расстоянии

4—5

см от пилорического жома со стороны малой

кривизны желудка с

помощью

сшивающих

аппаратов

УО-60

вдоль большой

кривизны

формируют желудочную трубку

шириной

3,5—4

см. Для выкраи-

вания

трансплантата достаточной длины перед наложением

сшивающих

аппаратов

желудок

растягивают

продольно

вдоль

большой кривизны

(рис.319,320).

С целью герметизации

отдельных

фрагментов

механического шва по-

следнюю скобу

предыдущего

отрезка

шва включают в начало каждого по-

следующего.

Линию

механического

шва укрывают узловыми серо-серозными швами

и сальником

(рис.321).

Длина выкроенной желудочной трубки должна со-

ставлять не менее

35—36

см. Затем на уровне нижнего края дуги аорты вы-

деляют и

пересекают

оба блуждающих нерва,

сохраняя

при

этом веточки,

идущие

к легкому. На этом же уровне

шпцевод

иротпивают

двумя аппарата-

ми УО-40 и пересекают между механическими швами.

Этот прием создаст условия для

асептического

проведения

операции.

Пищевод может быть пересечен и сразу же после его мобилизации

(рис.322).

283