Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

•nidoe

HJ,it'

ошпя

.[i-.nitin

НИНЭКЭЕПЯ

HIM

( ' • I

nidoe

H.rAf

липа

1ГВП

mrfnji-Ti

ишпггн

"01 £

314.

Пересечение

иравой

же-

лудочной артерии.

315. Переиизка

правой

желу-

дочной

артерии.

316.

Рассеченпг

брюшины

же лудо

о-

о д

желудочной

1чш.п;и

ми верхнему краю

поджелудочной

железы.

317.

Выделение левой

желу-

дочной

артерии

и вены.

318. Пересечение и

псрсвнз-

ка

левой

желудочной

артгрпп

вены.

Удаление

желудочно-

ноджслудочной

связки

с лим-

фатическими

узлами.

320.

tiaitcpiiif

пне

формирова-

нии трубчатого транспланта-

та

на

\ровпе

дна

жсл)

лка.

319. Начало

формирования

трубчатого

[ijiicii.Kiii

!,i

и:)

большой

кривизны

желудка

помощью

аппарата

О.

321.

Укрывание

линии

меха-

нического

мша отдельными

узловыми

серозными швами.

19 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

322.

Ограниченное

расточе-

ние

диафрагмы.

Пересече-

ние

пищевода под дутой аор-

ты.

324.

Этап

операции.

Фикса-

ция

пищевода

трашчыаша-

та

нитями.

32.1.

Прошивание

конца

пи-

щевода

трансплантата

ни-

тями.

325.

Фиксация

транспланта-

та к

мс.диастинальной

плевре.

326.

Ушиланнс

диафрагмы.

327.

."h-au

операции.

Форми-

рование

искусственного пи-

щевода

завершено.

Диафраг-

ма

vuurra

до

трансплантата.

328.

Выведение

шейного

от-

дела

пищевода

п|иiI..-LIM.I.

11,-

лого

конца

желудочной

труб-

ки в рану на шее.

329-

Формирование

эзофаго-

;ич

(кичимы

ни

шее.

330. Схема релскции

пище

нода

нластик-и

пищевода

при

раке

нижней

половины

его

(i,uio-

момснтнымформицонаниемвнутригрудпслоиищсводно-желудочпогоавасгомила

левой

(а)

ii|.;infiM

(б)

плевральных

но.ннтих.

препарат

иходят

нижняя

половина

пищевода

с окружающей клетчат-

кой, нижние

трахеобронхиальныс

(бифуркационные),

задние

ерсдоетсн-

ные,

левые желудочные и частично правые

желудочные

лимфатические уз-

лы,

малая

кривизна

желудка.

Сформированный желудочный стебель укладывают в заднее средосте-

ние

проксимальный

конец его нитями фиксируют к

диетальному

концу

оставшейся части пищевода (рис.323,324). Трансплантат

фиксируют

к ме-

диао'гипальной

плевре (рис.325).

Диафрагму

ушивают до желудочной труб-

ки

(рис.826,327).

Послойно

зашивают рану, оставляя дренаж в левом

нод-

диафрагмальном

пространстве.

Периферический

конец

дренажа

через

отдельный разрез

мягких

тканей в левой

подвздошной

области

выводит

наружу.

На шейном этапе

операции.

Доступ

такой же, как при субтотальной ре-

яекции

пищевода, В шейную рану вместе с

проксимальным

отрезком

пище-

294

331.

Одт).мимснтна«

[ie;iei;-

ц»я

пластика

тшщеиода

из

правос'тороннсто

дост)

на

при

раке

нижней

средней

трети.

Проксимальна»

граница

пе-

ресечения

пищевода-

»i

вода

выводит

проксимальный

конец

желудочной

трубки.

11ищевод

транс-

плантат укладывают

та

к, чтобы

концы

их заходили друг за друга на

3—4см

подшивают

окружающим

мышцам,

отграничивал

средостение.

11ослс

это-

го формируют

эзофаго-

гастростому

на

шее,

подшивая

слизистые

оболоч-

ки

пищевода

и желудочной трубки к коже

(рис.328,329).

Как вариант

операция

может быть

закончена

одномоментным

внутри-

плевральным

формированием

пищеводно-желудочного

анастомоза

(рис.

330),

ОДНОМОМЕНТНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

ПЛАСТИКА

ПИЩЕВОДА

ПРИ

РАКК

СРЕДНЕЙ

НИЖНЕЙ

ТРКТИ

ЕГО

Удаляют грудной

отдел

пищевода

вместе

с окружающей клетчаткой, па-

ратрахеальными,

верхними и

нижними

трахеобронхиальными,

задними

ередостеиными,

левыми и частично правыми

лимфатическими

узлами,

ма-

лой кривизной желудка.

Доступ

— комбинированный:

верхцесрединная

лапаротомин

и право-

сторонняя боковая

торакотомия.

Операции)

начинают в

положении

больно-

го на спине (см. рис.271).

Абдоминальный

этап

операции

ограничивается

ревизией. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы и органы брю-

шной полости последнюю ушивают провизорными швами.

Затем

в положе-

нии больного на левом боку (см. рис.287) после правосторонней

торакото-

мии

выполняют

субтотальную резекцию

пищевода

с той

лишь

разницей,

295

332.

Формирование

изопе-

ристал

ьти

четкой

трубки из

большой

кривизны

ян*

дудка

помощью

аппарата

О-

333.

Окончание

формирова-

ния

трансплантата.

ГГересе-

ЧСНИ1-

желудочной

трубки

области

дна

желудка.

334.

;)там

формврования

косого

эзофапнастпоапаетомоза

на

ни*е.

Сформирована

задняя

гу

бз

анастомоза,

начато

формирование

неродной.

R рамке:

схема

налоис-шш

шнин

на

итенкч

пищевода.

что пищевод

пересекают

только в проксимальном

отделе

(рие.331)

после

мобилизации

его

области

пищеводного отверстия диафрагмы погружают

брюшную

полость. Плевральную полость

лашивают

наглухо с

оставле-

нием

диух

дренажей. Вольного

поворачивают

на спину.

Выполняют

шейный

этан

операции

выведением

гнойного

отрезка

пи-

щевода в рану.

Снимают

провизорные

швы с

лапаротомной

раны. Приступают к моби-

лизации желудка и

выкраивании»

желудочной

трубки

изоперш-тальтичег-

ком варианте

(рис.332,333).

Препарат, и который

входит

грудной отдел

ни-

щевода

окружающей

клетчаткой,

наратрахеальпые.

верхние

нижние

(бифуркационные)

трахеобронхиалъные,

задние

медиастинальные.

левые и

частично

правые

желудочные

лимфатические

узлы,

малый

сальник,

малан

кривизна желудка и

желудочпо-поджелудомнан

евнзка,

удаляют.

Ушивают

пищеводное

отверстие

диафрагмы. Желудочную трубку выводят на

шею

через

подкожный или

загрудннпый

канал. Пищевод и

трансплантат

укла-

дывают

так, чтобы

концы

их заходили друг за друга на

8—4

ем, и

подпитвают

к окружающим

мышцам

шеи. отграничивая

средостение.

Формируют

;)яо-

фаго- и

гастростому

на шее.

Отсроченный

эзофэ!

огастроанастомоз

на

шее

формируют через

2—3

мес

после

операции

(рис.334).

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

ЖЕЛУДКА

Лимфатическая

система

желудка

(рис.335,336)

представлена

капилля-

рами и сосудами,

расположенными

во

всех

слонх

его

стенки.

Особенно

гу<г

тая сеть

каиллляров

и сосудов имеется в

подслизистом

нодсерозном

слоях. Отводящие лимфатические

сосуды,

формируясь в

подслизистом,

мышечном и

подсерозном

слоях,

направляются

к региональным лимфати-

ческим

узлам

но двум

направлениям:

от % ширины передней и

задней

сте-

нок желудка — к

лимфатическим

узлам на

малой

кривизне,

а от Уз стенки,

расположенной

ближе к большой кривизне, — к

лимфатическим

узлам дан-

ной области.

Сосуды,

отводящие

лимфу от желудка, тянутся по ходу питающих арте-

рий.

'Гак,

от % дна и тела желудка они идут

вместе

с левыми желудочными

кровеносными

сосудами

(рис.337),

от

латеральной

левой части дна и боль-

шой

кривизны

— по ходу левых

жслудочно-еальниковых

и коротких желу-

дочных

сосудов.

От правой половины большой

кривизны

желудка лимфа

опекает по

лимфатическим

сосудам,

сопровождающим

правые

желудочно-

сальниковые

сосуды. От

ншторичсекой

части лимфа оттекает но лимфати-

ческим сосудам,

сопровождающим

желудочно-двенадцатипсрстпые

крове-

носные

сосуды.

От малой

кривизны,

прилежащих участков

кардии

и тела желудка лим-

фатические

сосуды идут по ходу левых желудочных

артерий.

ТОПОГРАФИЯ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ ЖЕЛУДКА

Чревные лимфатические узлы

(н.1.

coeliaci)

располагают!:л

мощной

группой

вокруг чревной артерии

кнереди

от брюшной аорты. В них

впа-

дают лимфатические сосуды, идущие от

желудка,

печени,

попек,

надпочеч-

ников,

а также от следующих

групп

лимфатических узлов —

печеночных,

желудочных,

поджелудочных,

верхних

брыжеечных,

левого и правого лим-

фатических

стволов.

Селезеночные лимфатические узлы

(n.l.

lienalis)

располагаются

в во-

ротах

селезенки,

принимают

лимфу от

селезенки,

желудка и хвоста подже-

лудочной железы.

Выносящие

сосуды впадают в

чревные

и поясничные

лимфатические узлы.

Поджелудочные

лимфатические

узлы (n.l.

pancreatic!)

располагаются

но

верхнему

и нижнему краям поджелудочной железы. В них поступает

лимфа от поджелудочной железы

желудка.

Выносящие лимфатические

сосуды

впадают

чревные

поясничные

лимфатические узлы.

.WI

335.

Лимфатическая

сигтема

желудка.

—чревные

лнмфатмческв«уэлм:2—

печеночные

лимфатич^гкиеузльиЗ

—кардиал

кныр

лимфатические

va.n.i:

1 —

же.-1>д<1чеые

лимфатические

уилы

(прайме):

5 —

желудочные

дяифятнчеекйе

y.i.tfai

(л«'вые}:

6 —

((«дорические

лимфатические

узды:

7 —

минкрсатод>

оденалмше

однфаппеские

у.элы:

8 —

желудочно-

I.'Пп.1.HI,и-

личфатичм-кие

узлы

(ленмс):

Ч—

жслудочнегсалышковые

им

фаты

си

кис

узлы

(правые).

Печеночные

лимфатические

узлы

(n.l.

hepaticJ)

залегают в толще

пе-

ченочно-дуоденальной

связки.

Из этой

группы

лимфатических

узлов

выде-

ляют

узел

сальникового

отверстия

желчно-пузырный

узел. В эту группу

лимфатических

узлов

ппадают

сосуды,

несущие лимфу от

печени,

желчного

пузыря,

привратникокой

части желудка, верхней части

двенадцатиперст-

ной,

кишки,

головки и тела поджелудочной железы. Выносящие лимфати-

ческие

сосуды

идут к чревным лимфатическим узлам.

Левые

желудочные лимфатические узлы

(n.l.

gastric!

sinislri) залегают

толще

желудочно-поджсдудочной

складки

брюшины

у малой

кривизны

желудка, сопровождал левую желудочную артерию, и принимают

лимфу,

оттекающую от левой

половины

желудка. Выносящие

лимфатические

сосу-

ды от указанной группы узлов впадают в чревные и

поджелудочно-селезе-

ночныс

лимфатические узлы.

Кардиалъные

лимфатические

узлы

(п.

lymphatic!

eardiae,

annulus

lymphaticus

cardiac)

находятся вокруг кардии.

Различают

следующие

груп-

пы лимфатических узлов:

передние,

задние и левые. В эти узлы оттекает

336.

Лимфатическая

система желудка

(желудок

оттлиут

кверху).

I —

желудочные

лимфатические

ч.

им

(дкяыо);

'2—

жс.пди'пш-амыпн.чшыр

узлы

(левые);

чтение

лимфатические

узлы;

4—

поаг.ничнмг-

лимфа

гнчсскт-

J.J.M.I;

атнчеекие

\.ijii.i:

6 —

nfpi.ii

не

при,

кееч:

IMC

шшфнти

четкие

>.1лы:

иермше

иан-

">—

нижние

брыжеечные

ля

|»еато,т>,

[спальные

лимфатн-

TI.-IIC

\.i.iu:

чггки»*

jiibi:

—

л op

соки

лимфатические

v.i.n.i:

—

чрчпп.и-

.шмф;п

лимфатичгскиг

>.иг[.т:

—

желудочные

лимфатические

узлы

(правые):

—

же.и.тчно-гальниковые

!фа-

ныс

.гнмфатнчегкне

y;i.n,i.

лимфа от

кардиальной

части желудка, участка

малой

кривизны,

нижней

части

грудного и

брюшного

отделов

пищевода.

Правые

желудочные

лимфатические узлы

(n.I.

gaslriei

dexlri)

нале-

гают у верхнего крал

привратника.

К'

ним оттекает лимфа от правой

нолоии-

ны

желудка

двенадцатиперстной

кишки.

Привратникоиые

лил1фатические

узлы (n.I.

pytoriei)

располагаются

позади

привратника

на головке поджелудочной железы. В них впадают

лимфатические сосуды,

идущие

от желудка, головки поджелудочной

желе-

зы, верхней части

двенадцатиперстной

кишки.

Иыноснщие

лимфатические

сосуды впадают в печеночные

лимфатические

узлы.

Панкрсатодуоденальные

лимфатические узлы

(n.l.panrreaticoduodc-

nalcs)

располагаются

позади

двенадцати

срстн

кишки вокруг головки

поджелудочной

железы.

Ирин

и мают лимфу от

двенадцатиперстной

мши,

-ц.

поджелудочной железы, желудка. Выносящие сосуды

впадают

в чревные

поясничные

лимфатические узлы.

302

ЗЛ7.

Пути оттока

.тмфы

от

различных

отделов

япм\дка

(схема).

I -

it-r

1,-uji

1иа.[ыто6

части

(кардии):

— от

те.т-.ммудка:

III

- «т

иривратппкоинй

(пилорвческой)

части;

— от тела

я;г.идка

(большой

ирчни^ны):

V — от дна

лимцдка.

[МЧ1.Г-

шток

лымфы

левый

надключичный

лимфатический

у:)ел.

печет,

ни-тики.

Правые

желудочно-салышковые

лимфатические узлы

(n.l.

gastr»-

oinentales

dextri)

,чалс1ают

в толще

брюшины

Гюльшого

сальника по ходу

правой

желудочно-сальниковой

артерии.

В них поступает лимфа от боль-

шой кривизны желудка,

двенадцатиперстной

кишки и

большого

сальника.

Отток лимфы от этой

группы

узлов

происходит

пилорические

лимфати-

ческие узлы.

Левые

желудочно-салышковые

лимфатические узлы (n.l.

gastro-

omentales

sinistri)

залегают

но ходу

левой

жслудочно-сальниконой

артерии

в толще

брюшины

большого сальника. Принимают лимфу от левых отделов

желудка,

двенадцати

ерстпо

кишки, большого сальника. От данной

груп-

пы лимфатических

узлов

лимфа оттекает в

чревные

лимфатические

узлы.

Верхние

брыжеечные

лимфатические узлы (n.l.

mcsenlerici

siiperio-

res)

располагают»;;!

вокруг корня верхней брыжеечной

артерии

и ее основ-

ных

ветвей.

Принимают лимфу от

всей

тонкой

кишки,

а также от

ободочных

правых и средних,

подвздошно-ободочных

лимфатических узлов.

303