Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

37Й.

Пересечем*

желуд

но-галыишивых

сосудов.

часть желудка рлдом с ораншами

сшивающего

аппарата накладывают

пря-

мые

зажимы

Кохера

или

Пайра.

Стенку желудка

ближе

аппарату

рассе-

кают (см.

рнс.319*320),

обрабатывают

антисептическим

раствором. Таким

образом желудок прошивают до

дистальной

границы

резекции.

Здесь

со

стороны большой

кривизны

стенку

желудка

захватывают

Г-образный

за-

жим или

прошивают

механическим

швом

перпендикулярно. Удаляемую

часть

желудка

укрывают салфетками.

Отступи

6 см от

верхнего

края опухо-

ли,

пищевод

между

двумя

Г-образными

зажимами

пересекают

(см.

рис.,453,

в рамке

внизу).

Резецируемые отделы

пищевода

и желудка

удаляют.

Препа-

рат подвергают

срочному

морфологическому

исследованию

по линии

дис-

тальной

проксимальной

резекции.

В ожидании заключения линию меха-

нического шва погружают отдельными

серозно-мышсчными

швами

(рис.

321) до проксимального конца выкроенной желудочной трубки.

Над зажимом,

наложенным

на

пищевод,

циркулярно

рассекают

мышеч-

ную оболочку. Слизистую оболочку пересекают в один прием на

0,5—1

см

диетальнсс

уровня

сократившейся

рассеченной

мышечной

оболочки. Сли-

зистая

оболочка после такого

пересечения

не погружается в просвет пище-

вода, ее край ровный и

хорошо

выражен.

Этот технический прием позво-

ляет избежать

натяжения

слизистой оболочки

пищевода

при наложении

анастомоза.

Если по данным морфологического исследования

пищевод,

резециро-

ван в пределах здоровых тканей, то

приступают

к формированию

пищевод-

но-желудочного

анастомоза.

Наложение

иищсводно-желудочного

анастомоза, как и

онкологически

правильно

выполненная мобилизация

проксимального

отдела желудка яв-

ляется

наиболее

ответственным моментом

операции.

ФОРМИРОВАНИЕ

ПОГРУЖНОГО

ГТИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО

АНАСТОМОЗА

НО

ТИНУ

КОНЕЦ В

ПОК

Не снимая

зажима

пищевода

и желудка (или не срезая механического

шва),

накладывают

отдельные

ссрозно-шелковые

швы на заднюю полу-

окружность

анастомоза.

В шов захватывают мышечную оболочку

нищевода,

отстуня

от края 0,7—

1 см, и

еерозно-мышечную

оболочку желудочной трубки по передней стен-

ке,

отступя

1,5—2

см

(рие.379.а).

В связи с

отсутствием

серозного покрова на пищеводе и рыхлостью его

мышечной оболочки особое

значение

приобретает

техника

прошивания

его стенки.

Продольное

прошивание

пищевода, если в шов

не

попадает

внутрен-

ний,

циркулярный

слой мышечной оболочки, как

правило-

оказывается

несостоятельным

из-за

прорезывания

шва.

Поперечное

прошивание,

по-

мимо расслаивания циркулярного

мышечного

слон, может привести к

стенозу

в области анастомоза.

Оптимальным

является прошивание пи-

щевода в косом

направлении

с захватыванием в шов обоих

мышечных

слоев стенки.

При наложении швов на стенку желудка следует

учитывать

внутриор-

ганный

ход сосудов. Они проникают в стенку желудка со стороны малой и

большой

кривизны

и идут практически поперек

продольной

оси желудка.

11осле

резекции

проксимального

отдела со

всей

малой

кривизной

желудоч-

ная

трубка

питается

из

системы

правой

желудочно-сальниковой

и частично

правой желудочной артерии.

11о

мере удаления от большой кривизны усло-

вия

кровоснабжения

ухудшаются. В швы, накладываемые вдоль продоль-

ной оси желудка, легко попадают

внутриорганныс

сосуды, что

еще

больше

ухудшает

питание

стенки

желудка,

особенно

ближе к

малой

кривизне. В

связи

с этим швы на желудке должны

располагаться

между сосудами и

па-

раллельно ИХ

ХОДу.

Концы

длинных

нитей швов берут за зажимы, не

завязывая,

(..легка

под-

тянув все нити, сближают пищевод и желудок. Удостоверившись в отсут-

ствии

натяжения,

швы

завязывают

поочередно. На

крайних

швах оставляют

зажимы,

остальные срезают.

Учитывая

внутриорганный

ход сосудов, в желудочной трубке

края пи-

щевода

производят сквозное линейное рассечение

передней

стенки на ши-

рину 2 см, равную

примерно

диаметру

пищевода

(рис.379,6).

Приступают к

наложению

внутреннего

ряда отдельных шелковых швов через все слои

пи-

щевода

желудка.

После

сшивания

задней полуокружности анастомоза заканчивают фор-

мирование

его

передней

полуокружности.

Применяют

шов узлами в про-

свет анастомоза

(рис.379.в).

Накладывают, как описано выше, наружный

ряд узловых шелковых швов на переднюю полуокружность

иищеводно-же-

лудочного

соустья: вкол иглы на пищеводе

производят

в косом, а

на

желуд-

ке — в

поперечном

к его

продольной

оси

направлении

(рис.379,г).

Отдель-

ными

швами

из

толстого шелка

ушивают

диафрагму. Трубку из большой

кривизны

желудка

укрывают

медиаетиналыюй

плеврой и фиксируют к

диафрагме

отдельными

шелковыми швами.

379.

Формирование

наруж-

ного

пищйводио-кишг-чного

анастомоза

по

типу

конец

бок,

я —

наложение,

заднего

наружно-

го

рллэссроано-чышгчиых

швов:

Г)

—

i-i.

.1.1,

ими-

желудочной

тр\б-

|>гнсрстия,:(Л"

инаетомозн

пи-

щеводом: и — наложение

пгргд-

ис

BHvrpeiifif

гч

[>нда

шпон

у:ыа-

ми внутрь

просчета

анастомоза;

г —

i.j

IO.I.

пни-

переднего

наруж-

ного

ряда

ccj

швоп

погружного

лудочного

анастимша.

но- мышечные

Плевральную

полость

дренируют

двумя дренажами:

передний

дренаж

диаметром

0,5

см выводят в

четвертом-пятом

межреПерье

по левой

срсдне-

ключичпой

линии.

Конец дренажа

располагается

под куполом

плевры.

Зад-

ней дренаж диаметром 1 см

проводят

восьмом-дссятом

мсжрсберье по

задней

подмышечной

линии

располагают

заднснижних

отделах плев-

ральной полости.

ФОРМИРОВАНИЕ

ИНВАГИНАЦИОННОГО

ПИЩЕВОДНО

ЖКЛУДОЧНОГО

АНАСТОМОЗА

НО ТИПУ КОНЕЦ В КОНЕЦ

При формировании

пищеводно-жслудочного

анастомоза конец в конец

следует отдать

предпочтение

инвагинациоиному

анастомозу.

Он

умень-

шает возможность

несостоятельности

швов и

жслудочно-нищеводного

ре-

флюкса.

346

Желудочную трубку выкраивают таким образом, чтобы она была на

1,5—

2 см выше, чем пищевод, но у проксимального конца имела

одинаковый

ним

диаметр.

Это облегчает

инвагинацию

пищевода

в желудок.

Начальные

этапы

операции такие же. как и

при

субтотальной

прокси-

мальной

резекции желудка с погруженным

нищеводно-желудочным

анас-

томозом конец в бок. Со стороны малой

кривизны,

начиная тотчас

вытпе

привратника,

параллельно

большой

кривизне

помощью

аппаратов

про-

гнивают желудок до

дпстальной

границы

резекции.

Продольную линию ме-

ханического

шва

погружают

номощью

отдельных шелковых швов. С кон-

ца желудочной трубки

срезают

линию

поперечного

механического

шва.

В просвет желудка

проводит

иглодержатель с иглой и длинной нитью.

длина

которой примерно в 3 раза больше

продольного

размера

выкроенной

к>льтн

желудка. Иглу о нитью выводят через

прокол

на передиен стенке

примерно в

середине

трубки из

желудка.

Дальнейшее

формирование

питце-

водно-желудочного

анастомоза

производят

аналогично инвагинациоиному

пи

щево

дно-кишечному

анастомозу после

гастр.жтомии

(см. выше) (см. рис,

358-362).

АБДОМИНАЛЬНАЯ

ОНТОТАЛЬНАН

ПРОКСИМАЛЬНАЯ

РЕЗККЦИЯ

ЖЕЛУДКА

Производят

всрхнесредпннуто

лапаротомию

(см. рис.339). Мри ревизии

особое

внимание обращают на определение

верхней

границы

опухоли.

Желудок мобилизуют с большим и малым сальником, сохраняя правую

желудочно-салышковую

артерию,

lice

:>тапы

мобилизации при выполне-

нии

операции

из

чрезбрюшинного

доступа

практически не

отличаются

от

таковых при комбинированном

доступе

(см.

рис.340—3-14,

348—352.

316—

318).

Большой сальник

отсекают

от поперечной ободочной кишки на всем

протяжении

сохранением

правой желудочно-сальниковои артерии. Пере-

секают между

зажимами

и перевязывают короткие артерии желудка. Пере-

иязывают

привратника

правую

желудочную

артерию. Постепенно накла-

дывая

длинные

изогнутые

зажимы на малый сальник непосредственно у пе-

чени,

пересекают

перевязывают

его па всем протяжении от

привратника

до пищевода.

Выделяют

перевязывают

левые желудочные сосуды.

Надсекают

иищеводно-диафрагмальную

связку по

передней

полу-

окружности и пальцем выделяют

пищевод

из

средостения.

Проводят

паль-

паторно

ревизию

средостения.

Обращают внимание на величину и

консис-

тенции)

(плотность) лимфатических узлов средостения и

самого

пищевода.

Устанавливают верхнюю

границу

резекции в зависимости от границ

опухо-

левой инфильтрации.

Выполняют

сагиттальную

дпафрагмотомию

круротомию.

прошивая и

перевязывая

двух

сторон нижние

диафрагмальиыс

сосуды.

Пересекают

оба блуждающих нерва под диафрагмой. Таким образом мобилизуют весь

желудок и часть нижнегрудного отдела

пищевода.

Затем

приступа

KIT

непо-

средственно

к субтотальной проксимальной резекции желудка. Большой

сальник исресекают на зажимах вдоль правой желудочно-сальниковои ар-

терии (см. рис.377), которую пересекают на уровне

намеченной

резекции

347

желудка

(см. рис.378). Определяют

пульсацию

правой

жслудочно-са

льни ки-

пой

артерии.

Из большой кривизны

дистальной

части желудка с

помощью

сшиваю-

щих

аппаратов

УКЛ,

УО,

как уже

описано,

формируют трубку

(см.

рис.319,320).

Между

Г-обра:шыми

зажимами

пересекают

пищевод (ем.

рис.353).

Пораженную часть желудка с пищеводом удаляют и

направляют

для срочного

морфологическою

исследования по

верхней

нижней

грани-

цам резекции.

Погружают

продольную

линию механического гава

на

желудочной

трубке рядом

серозно-мышсчных

швов

(см. рис.321).

11роксимальнее

зажи-

ма на пищеводе

циркулярно

рассекают мышечный слой. 1

Цилиндр

слизис-

той оболочки

пересекают

сразу над зажимом.

1(осле

отсечения

возникает

некоторый

избыток

слизистой

оболочки, что благоприятствует наложению

анастомоза. При необходимости резецированный участок пищевода также

подвергают

срочному

морфологическому

исследовании).

Пищсводно-желудочный

анастомоз формируют

ио

одной из описанных

методик.

Ксли

намечают сформировать

гштцеводно-жслудочный

анастомоз

конец в бок. то оставляемую часть желудка по всей

линии

пересечения за-

шивают наглухо. Для наложения

ынвагинационного

анастомоза конец же-

лудочной

трубки оставляют неушитым; на

пего

накладывают зажим

Кохера.

Дальнейший

ход операции такой

же.

как

при

наложении

инвагипацион-

ного

пищеводно-кигасчного

шва после

гастрэктомии.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЯХ

ТОЛСТОЙ

кишки

^ ^

ЛИМФЛТИЧКСКАЯ

СИСТЕМА

ТОЛСТОЙ КИШКИ

Лимфатическая система толстой

китпки

представлена

внутриорганны-

мп

лимфатическими

сетями,

состоящими из капилляров и лимфатических

сосудов,

располагающихся

подслизистом,

мышечном и брюшинном

слоях

кишки.

Эти

сети

непрерывно

переходят одна

другую

как но

толщине

<*те,н-

ки

кишки,

так

но

ее

длиннику.

стенке

кишки

располагается

скопление

лимфатических

фолликулов, особенно

червеобразном

отростке.

ТОПОГРАФИЯ

ЛИМФЛТИЧКСКИХ

УЗЛОВ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Предслепокишечные

лимфатические узлы

(n.l.

preccralcs)

распола-

гаются

забрюшишю

по ходу

слепокитпечной

артерии.

Принимают

дшсфт

от червеобразного отростка и слепой кишки.

Выносящие

сосуды впадают в

подвздошпо-ободочные

лимфатические

узлы

(рис.ЗНО)

Заслепокишечные

лимфатические

узлы

(п.1.

relrocecales)

раснола-

гаются

забрюшинпо,

позади

слепой кишки по ходу

задней

слепокип1счной

артерии. It них

поступает

лимфа

из

червеобразного отростка и

слепой

ки-

шки.

От

;)той

группы узлов лимфа

идет

подвздошпо-ободочные

лимфати-

ческие

узлы.

Правые ободочные

лимфатические

узлы (n.l.

colici

dextri)

распола-

гаются в

брыжейке

ободочной

кишки,

сопровождая

правую

ободочную ар-

терию,

ним оттекает лимфа от

восходящей

ободочной кишки. Выносящие

лимфатические сосуды впадают в

верхние

брыжеечные

узлы.

Средние

ободочные

лимфатические

узлы

(н.1.

colici

rnedii)

распола-

гаются в

брыжейке

поперечной

ободочной кишки,

сопровождая

ветви

сред-

ней

ободочной артерии. В них направляется

лимфа

от поперечной ободоч-

ной кишки и

большого

сальника.

Отводящие

сосуды впадают в верхние

брыжеечные

и поясничные

лимфатические

узлы

(рис.

381).

.Левые

ободочные

лимфатические

узлы (n.l. coliei

sinistri)

сопровож-

дают левую

ободочную

артерию в

брыжейке

левой

ободочной

кишки. Полу-

чают лимфу от левой

половины

толстой

кишки. Отток

лимфы

от

них

осу-

ществляется

нижние

брыжеечные

поясничные

лимфоузлы.

Сигмовидные лимфатические узлы (n.l.

sigmoidei)

залегают

под брю-

шиной

по

ходу

сигмовидной

артерии и ее ветвей.

них

впадает лимфа от

сигмовидной

кишки.

От данных

узлов

выносящие

сосуды

впадают

в ниж-

ние брыжеечные

лимфатические

узлы.

От

слепой

кишки

и червеобразного отростка

отводящие

сосуды

впадают в группу

подвздошно-ободочных

лимфатических

узлов (n.l.

ileoco-

350

380.

Регионарные

лимфатические

узлы толстой кишки.

1 —

аппендикулярные

лимфатические

\.I.PI.I:

2 —

предслспокишечпыг

лимфатические

узлы;

'&•—

шно-оболочные

лимфатические

узлы:

4 —

ободочные

rijMin.ii-

лимфатически*-

узлы;

5 —

ободочные

сред-

ние

лимфатические

умы:

6 — ободочные

леиые

лимфатические

узлы: 7 —

нижние

брыжеечные

лимф»

и-

чес.кие узлы: 8 —

брыжеечно-сГшдочние

лимфатические

узлы;''

—

околоободочпые

лим((*ш

ические

у.1лы:

10 —

сигчонидныс

лимфатические

узлы.

lici),

расположенных но ходу

одноименных

кровеносных

сосудов. Часть го-

судов, идущих от

червеобразного

отростка, впадает

непосредственно

цен-

тральные верхнебрыжеечные лимфатические узлы (n.l.

iiiesentcriei

snperio-

res), обусловливая

перенос

инфекции

из

отростка в

забрюшинное

про-

странство.

Червеобразный отросток связан с лимфатической

системой

желудка,

слепой

кишки,

почки,

яичников

и маточных труб в основном в районе верх-

небрыжеечных и почечных узлов. Подобные лимфатические связи необхо-

димо учитывать при

метастазпрованни.

Отводящие

лимфатические

сосуды ободочной кишки

прерывают-

ся в основном в

брыжеечно-ободочных

(n.l.

mesocolici)

и околоободоч-

ных (n.l.

parat-olici)

лимфатических

узлах (см.

рнс.ЗНО),

лежащих

соответ-

351

381.

Пути

orrmta

лимфы

от

различных

отл<миш

толстой

кишки

регионарные

лимфатические

\:(,1Ы

(схема).

—мг<менййи

шк-ммншей

кинп;»

(же.п-ыи

цвст);Ь—

irr

IKIIM-JH-IHOII

ободочной

нишки

((.-ними

цш-фВ

—

нт

нисходящей

сигмовидной

кишкп

(снреигпмй

цкч-i):

1 —

верхние

брыжеечные

лимфатические

\:I;IH:

2 —

нижние

брыжеечные

лимфатические

\;).1ы:

3 —

околоободочные

лимфатические

узлы.

ственно

на

стенке кишки

или

между стенкой

кишки

периферическими

артериальными

дугами.

От

восходящей

ободочной

кишки

(рпс.381,Л)

лимфатические

сосу-

ды

идут

околоободочным

узлам,

расположенным

по ходу

ободочной

ветви

иодвздошно-ободочной

артерии. Из этих

узлов

лимфа

направляется

и узлы,

расположенные вокруг

стволов

правой

средней ободочной артерии

(п.1.

roliri

dextri

inedii),

а затем поступает в

верхнебрыжеечные

узлы,

располо-

женные

вокруг

корим

верхнебрыжеечной

артерии,

аорты,

нижней

полой

вены.

От нижних

участков

восходящей

кишки

лимфатические

сосуды

идут к

передним и

задним

слепокишечным

лимфатическим

узлам

(n.l.

proeecales

rctrocct-ales).

От

поперечной

ободочной

кишки

(рис.

381,Б)

отводящие

лимфати-

ческие

сосуды

направляются в се

брыжейку,

где

прерываются

околоободоч-

нымл

узлами

(п.!.

paracolici).

Отводящие

лимфатические

сосуды,

идущие

от

правой

половины

поперечной ободочной кишки, впадают в средние обо-

дочные

лимфатические

узлы, расположенные на

восходящей

ветви средней

ободочной

артерии,

а затем

направляются

к узлам верхнем брыжеечной ар-

терии.

.152

От левой

половины

поперечной

ободочной кишки и левого

ободочного

изгиба

лимфатические

сосуды идут к околоободочным лим-

фатическим

узлам,

лежащим

около

сосудистой

дуги

Рнолана,

затем к узлам,

расположенным около

восходящей

ветви

левой ободочной

артерии

и далее

к узлам,

находящимся

у места

отхожденття

нижней брыжеечной артерии

(п.1.

mescntcrim

int'eriores).

От нисходящей

ободочной

и сигмовидной кишки (рис.381

.В)

лимфа от-

текает по сосудам,

прорывающимся

в лимфатических узлах,

располагаю-

щихся

между стенкой и артериальными

дугами

(n.l.

colici

sintstri

sigmoi-

dei).

Выносящие

лимфатические

сосуды этих узлов

направляются

к регио-

нарным

лимфатическим

узлам,

лежащим

у корня нижней брыжеечной ар-

терии (n.l.

mesenteries

inferiores).

Эти узлы являются общими

регионарны-

ми

узлами

для

сигмовидной

прямой

кптпкн.

Часть лимфы может

поступать

непосредственно

в кишечный ствол

(truneus

intestinalcs)

или в млечную цистерну

(eysterna

chylli).

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ

ТОЛСТОЙ

КИШКИ

При раке толстой

кишки

зависимости

от

локализации

распростра-

ненности процесса выполняют правостороннюю

гемиколэктомито,

резек-

цию

поперечной

ободочной

кишки,

левостороннюю

гсмиколэктомию

или

резекцию

сигмовидной кишки.

Показания. Выбор

оперативной

тактики

определяется стадией

процес-

са, локализацией опухоли в толстой

кишке,

общим

состоянием

больного.

По

экстренным

показаниям

операцию

выполняют

при перфорации

опухоли, массивном

кровотечении.

Срочное

вмешательство

может потребо-

ваться в тех случаях, когда больной

поступает

полной

кишечной

непрохо-

димостью.

При

частичной

кишечной

непроходимости,

хроническом

крово-

течении,

операцию

лучше выполнять после предварительной подготовки.

При

резсктабсльной

опухоли

{радикальная

или

паллиативная,

одно-

этапная

или многоэтапная)

выбор

операции

обусловлен характером ослож-

нения

состояния

больного. При

перитоните,

возникшем

в результате пер-

форации

опухоли,

следует

признать

целесообразным

радикальное вмеша-

тельство,

заключающееся в резекции

толстой

кишки и

формировании

двух

кишечных стом.

Если прободение кишки диагностировано своевременно и перитонит не

выражен,

то можно произвести резекцию с

выведением

прокеттмального отрез-

ка кишки в

виде

колостомы

закрытием

дистального

наглухо

(обструктивная

резекция

китпки,

операция

Гартмана).

11одобные

операции

следует

выполнять и

при

тяжелом

кровотечении

из

распадающейся

опухоли, а так-

же при

кишечной

непроходимости,

не поддающейся адекватной коррек-

ции. При

умеренном

кровотечении,

хорошо купированной

кишечной

не-

проходимости можно

выполнить

одномоментную радикальную

операцию

восстановлением

пассажа но толстой кишке.

Обструктивная

резекция

(операция Гартмана)

отличается

от одномо-

ментной

операции,

сопровождающейся

наложением

кишечного анастомо-

за,

радикальностью и меньшим риском.

23 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

ЗГ»3

382.

Объ«м

операции

при раке слепой и

восходящей

ободочном

кишки.

Объем

операции

при

ранг-

правого

изгиПа

ободочной

кишки.

Паллиативные операции

(создание

двухствольного

противоестествен-

ного

заднего

прохода

или

колостомът)

в порядке подготовки к радикальной

операции целесообразны

при

поздно

установленном

прободении опухоли в

забрютпиннуто

клетчатку. Выполнение такой

операции

одновременно с

ин-

тенсивной противовоспалительной терапией позволяет

локализовать

вос-

паление

и в дальнейшем

выполнить

радикальную операцию.

Во всех остальных случаях паллиативные операции (наложение калово-

го свища,

межкишечньтй

анастомоз) рекомендуется выполнять лишь в не-

рсзсктабельных

случаях.

Оперативное лечение рака толстой кишки

обязательно

включает

вмеша-

тельство на лимфатических

путях.

Объем

резекции

зависит от

расположе-

нии

опухоли

путей

ее регионального

метастазированин:

необходимо уда-

лить

определенную

часть толстой кишки в одном блоке с околокишечной

клетчаткой и лимфатическими

узлами,

расположенными

вдоль кровенос-

ных сосудов.

354

При раке слепой и восходящей ободочной

кишки

(рис.382) удаляют всю

правую половину толстой кишки с частью терминального отдела подвздош-

ной, а также

нодвздоттшо-ободочные

и правые ободочные

лимфатические

узлы.

Ксли

есть подозрение на метастазы в средние ободочные лимфатичес-

кие узлы, то последние также

удаляют.

11ри

раке

правого

изгиба и правой трети поперечной

ободочной

кишки

объем резекции

(рпс.383)

расширяется

до средней

трети

поперечной обо-

дочной кишки с

пересечением

правых и

средних

толстокишечных сосудов

и удалением

расположенных

вдоль них

лимфатических

узлов.

11ри

раке средней

трети

поперечной

ободочной

кишки

(рис.384)

без

по-

ражения регионарных лимфатических узлов резецируют всю

поперечную

ободочную

кишку, пересекают

средние

толстокишечные сосуды, удаляют

расположенные

по их ходу лимфатические узлы. При обнаружении метас-

тазов в средних ободочных лимфатических узлах

операцию

расширяют и

производят

ировостороннюю

гемиколзктомин)

удалением

шшеречной

355

384.

Об'ьем

операции при раке

средней

трети

поперечной

ободочной кишки.

ободочной

кишки,

пересечением

по

двздошно-тол

сто

кишечных,

правых

средних

толстокишечных сосудов, а также

расположенных

но

их ходу лим-

фатических

узлов.

Подобная тактика обусловлена тем, что рак средней тре-

ти

поперечной

ободочной кишки может

метастазировать

не только в

сред-

ние ободочные, но также и в правые ободочные и

подвздошно-ободочныс

лимфатические

узлы.

11ри

раке левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба и

нисходящей ободочной кишки

показана

(рис.385)

левосторонняя

гемико-

актом

я.

Толстую кишку от средней трети

поперечной

ободочной до верхней тре-

ти

сигмовидной

кишки

удаляют в одном блоке с

левыми

ободочными лим-

фатическими

узлами.

356

385.

Объем

операции

при раке

левой

трети

поперечной,

левого

изгиба

Резекция

сигмовидной кишки показана в тех случаях, когда опухоль

расположена в

средней,

подвижной ее части (рис.386). При

онухоли

верх-

ней трети сигмовидной китки следует выполнять левостороннюю

гемико-

л.жтомию

с удалением

сигмовидной

кишки (от левой трети

поперечной

ободочной кишки до

ректосигмовидного

отдела), а также левых ободочных

и сигмовидных лимфатических узлов.

При онухоли

диеталыюго

отдела

сигмовидной кишки (рис.387) или

рек-

тосигмовидного

отдела

показана

резекция сигмовидной и проксимального

отдела прямой китки.

Если,

опухоль стенозирует

просвет

кишки, то следует

отдать

предпочтение

операции

обструктивной

резекции типа операции

Гартмана.

Если опухоль не

препятствует

пассажу

кишечного

содержимого,

то показаны резекция указанных отделов толстой

кишки

и создание коло-

357

386.

Объем

при

раке

средней

трети

сигмовидной

кишки.

ректального анастомоза с удалением

лимфатических

узлов по ходу

не

толь-

ко сигмовидных, но и

верхних

прямокишечных сосудов.

Радикальная

операция

при раке

толстой

кишки любой локализации не-

возможна в случае

обнаружения

метастазов в пара

аортальных

лпмфатичес-

ких узлах или в отдаленные

органы.

Положение

больного на операционном

столе,

lio

время

операции на

всех отделах толстой кишки больной

находится

в положении на спине.

Хи-

рург располагается справа от

больного,

ассистенты слева. При

операции

па

сигмовидной кишке

хирургу

удобнее

находиться слева от

больного.

Ассис-

тенты

располагаются

напротив.

Операционная

сестра

стоит

рядом с

ассис-

тентами.

Доступ.

Срединная

лапаротомин

(рис.388) обеспечивает достаточно

широкий доступ для выполнения ревизии и

операции.

Разрез

ведут от сере-

дины расстояния между

мечевидным

отростком и

пупком

но белой линии (с

358

387. Объем операции при

раке

диета.и,.юн

трети

сигмовидной

кишки.

обходом пупка слева) до

середины

расстояния между пупком и симфизом.

При

необходимости

доступ расширяют вверх и

вниз.

Можно

применить

также

нараректальный

разрез, но он более травматичен и из него труднее

выполнять

ревизию

брюшной полости.

Для левосторонней или правосторонней

гемиколэктомии

применяют

срединный или

соответствующий

нараректальный

разрез. Доступ к

попе-

речной ободочной кишке

осуществляют

путем верхнесрединной

ланарото-

мии

(см.

рВС.339).

Разрез ведут от

мечевидного

отростка ниже

м\

ка

с обхо-

дом его

слева.

Для подхода к

сигмовидной

кишке

пользуются

нижним сре-

динным разрезом

(рис.388)

от

шика

до лобка, иногда с обходом пупка слева

и па

3—4

см

выше

его.

Ревизия и мобилизация. После лапаротомии

производят

ревизию

ор-

ганов брюшной полости и

заб

рюш

иного

пространства. Осматривают и

ощупывают

сначала слепую,

восходящую,

а затем остальные отделы толстой

.188.

Опграцисшный

доступ

при

раке

дш-та

ль

ной трети

СИГМОВЯДНОН

КИШКИ.

389.

Правосторонняя

гемико-

лэктомия.

Рассечение

внут-

реннего

листка

брюшины

пе-

реходной

складки

брвдкейжя

водшадошаой,

слепой и

иос-

ходящсй

ободочной

1,шнк|[.

390.

Рассечение

наружного

листка

брюшины

передней

складки

брыжейки

терми-

нального отдела

подшдош-

Hiu'i

слепой

кишки.

Уточняют

локализацию

опухоли,

раенрострапение ее на

брюшину,

связь

с другими органами и тканнми. Выясняют ее

резектабсльноеть.

Иссле-

дуют обе доли

печени,

чтобы

исключить

или выявить

метастазы,

а также

лимфатические

узлы по ходу сосудов

брыжейки

тонкой и толстой кишки,

за

рюши

иного

пространства

но ходу аорты и нижней полой вены. Прово-

дят

ревизию

малого таза,

Похшно

этапов

ревизии,

общих

для всех

операций

на

толстой

кишке,

имеются и этапы,

свойственные

определенной

локализации

опухоли,

кото-

рые одновременно

являются

начальными

этапами

мобилизации

толстой

кишки (см.

описание

в соответствующих разделах).

После

того как установлена

распространенность

процесса

и решен воп-

рос об объеме

операции,

приступают к окончательной

мобилизации

тол-

стой кишки па протяжении,

необходимом

для

операции.

ПРАВОСТОРОННЯЯ

ГЕМИКОЛЭКТОМ11Я

Операцию начинают

мобилизации

слепой,

восходящей

правой

поло-

пины

поперечной

ободочной кишки. В

операционную

рану и

латерально

выводят

терминальный отдел

подвздошной

кишки.

Рассекают

натягиваю-

361

391.

Рвосечмше

брюшины

переходной

складки

снаружи

от

слепой

восходящей

обо-

дочной

кашки.

Щ1ШСН

при

этом

внутренний

листок

висцеральной

брюшины брыжейки

ПОДВЗДОШНОЙ

кишки,

продолжая

линию

разреза

на

париетальную

брюшину

медиальной

от слепой и восходящей ободочной кишки (рис.389).

Намечают

линии

резекции

терминального

отдела

подвздошной

кишки,

отступя

20—25

см от

илсоцекального

клапана

и поперечной ободочной кишки на границе

ее

правой и средней

трети.

От места

намеченного

пересечения

подвздошной

кишки по направле-

нию к ее корню рассекают

наружный

листок

брыжейки,

продолжая

разрез

(рис.390)

на

брюшину

переходной

складки

области купола

слепой

кишки

правого

латерального

канала

до

нравого

нзгпба

ободочной

кишки

(рис.391).

Дпафрагмально-ободочну

синяку,

фиксирующую

этот отдел ки-

шки, легко

определить,

если

отвести

тупым крючком правую

реберную

дугу

и печень кнаружи и вверх, а

восходящий

отдел ободочной кишки — в

проти-

воположную сторону. Связку

пересекают

ножницами (рис.392).

При

моби-

лизации

правого

изгиба

ободочной

кишки

необходимо

пересечь

соедини-

тельнотканные

тяжи

межд\

двенадцатиперстной

кишкой и

задней

поверх-

ностью

толстой

кишки. При выделении этого участка

надо

соблюдать осто-

рожность, чтобы не иовредить ткань

поджелудочной

железы и

проходящие

здесь сосуды. На этом этапе проводят

дополнительную

ревизию

с целью

оценки

распространенности

опухолевого

процесса.

392.

Мобилизация

правого

изгиба ободочной

кишки.

Пе-

ресечение

пралой

двафраг-

малыю-ободочиой

свинки.

При

опухоли слепой кишки обращают

внимание

на возможность про-

растания ее в мочеточник, подвздошные сосуды, органы малого

таза,

обсле-

дуют

лимфатические узлы в

области

одв

зд

шнотол

стоки

щечной

артерии,

корни брыжейки тонкой кишки, по ходу

правой

средней

толстокишечных

артерия,

царааортальныс

лимфатические

узлы.

Опухоль высокорасположенной слепой

кишки

или

восходящего отдела

толстой кишки может прорастать

правую

почку,

мочеточник,

околопочеч-

иую

клетчатку, надпочечник. Следует

также

убедиться в

интактное.ти

две-

надцатиперстной

кишки

и поджелудочной железы.

Желудочно-ободочную

связку

пересекают

(рис.393) между зажимами.

Для этого большой сальник вместе

поперечной ободочной кишкой выво-

дят в рану и

каудально,

а желудок отводят я противоположном

направле-

нии.

В бессосудистой зоне сальника на уровне средней трети

поперечной

ободочной кишки зажимом или ножницами делают отверстие и проникают

полость

сальниковой

сумки. Затем поэтапно на большой

сальник

непос-

редственной

близости от правой

желудочно-сальниковой

артерии наклады-

вают зажим и сальник

между

ними

пересекают

(см. рис.393, в рамке). Таким

образом,

достигается

отсечение от желудка правой половины

салыгика,

ко-

торая

оказывается

в одном блоке с частью

поперечной

ободочиой

кишки,

подлежащей резекции.