Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

393.

Мобилизации

пряной

пилошшм

поперечной

ободочной кишки.

ободочной

гкнлкп.

[niMi

пересечение

большого

i-а.и.ника.

Слепую и

восходящую

ободочную кишку вместе с.

забрюшшшон

клет-

чаткой и

лимфатическими

узлами тупо отслаивают от

задней

брюшной

стенки. При

мобилизации

следует

остерегаться

повреждении

правого

моче-

точника. Правая половина толстой кишки

становится

подвижной

и вместе с

терминальным отделом

подвздошной

кишки легко

выводится

в рану.

Обнажают

подвздошно-ободочныс

правые

ободочные сосуды. Выде-

ляют их как можно

проксимальное,

клетчатку вместе с

лимфатическими

со-

судами

тупфером

смещают и

сторону

кишки,

чтобы они

отошли

к препара-

ту. На сосуды накладывают зажимы, пересекают и

перевязывают

(рис.394).

Пересекают и перевязывают соединительные аркады между

подвздош-

но-кишечными

артериями и

нодвздошно-ободочной

артерией

(рие.395).

394. Пересечение и

перевязка

подвэдошпо-ободочной

артерии,

рамках:

пересеченно

правой

оГюдичиий

артерии.

Поочередно

накладывают

зажимы,

пересекают

перевязывают

соедини-

тельные

аркады между средними и правыми

толстокиптечными

артериями.

При выявлении метастазов в лимфатические узлы

области

средней тол-

стокишечной артерии приходится расширять

границу

резекции

попереч-

ной

ободочной кишки до левой

трети

и тогда надо

удалять

весь

большой

сальник. При

;>том

среднюю толстокишечную артерию у

места

отхождения

ее от верхней брыжеечной артерии берут на

зажимы,

пересекают и перевя-

зывают

телком. Такой прием

позволяет

удалить группу

расположенных

здесь

лимфатических узлов.

Кишку,

мобилизованную и

подготовленную

к отсечению вместе с

бры-

жеечно-ободочными.

околоободочными,

правыми

ободочными,

нодвздош-

но-ободочными,

частично средними ободочными

лимфатическими

узлами

и частью большого сальника,

выводит

из рапы.

Для удобства обработки концов оставляемых отделов подвздошной и

поперечной кишки необходимо па

протяжении

2—3

с;м

от

предполагаемой

365

395.

Пересечение

и перевяз-

ка

соединительных

аркад

ПОДВЗДОшнп-оПодо'гной и

подвздошной

артерии.

396.

Подготовка

пересече-

нии!

понеречной

ободочной

кишки.

Пересечение

прямых

кишечных

сосудов.

397.

Ушивание

поперечной

ободочной

кишки

крупную-

Наложение

обшитого

шва

черед

вее

'•дон.

рамках:

слева —

погружение

кисетным

швом,

сигани

—

наложение

итдельныч

с^розно-ммшочнмх

твои.

линии

пересечения

освободить их стенку от брыжейки.

Для

этого

несколько

прямых

кигаечных

сосудов

пересекают

между

зажимами

(рис.396).

Брюшную

полость

от удаляемого

отдела

кишки отгораживают марлевы-

ми салфетками. Кишку можно

пересечь

между

прямыми

зажимами. При

анастомозе

конец в бок кишку ушивают тремя рядами швов (рис.397): об-

вивным,

кисетным

и узловым.

Применение

сшивающих

аппаратов

уменьшает

возможность инфици-

рования

брюшной

полости.

Па оставляемый

отдел

подвздошной

кишки,

затем на поперечную ободочную кишку накладывают сшивающие аппара-

ты

(УКЛ,

О, НЖКА) и прошивают кишку

скрепками

(рис.398).

Не

снимая

аппаратов

па концы удаляемой части кишки, накладывают зажимы. Кишку

между аппаратами и

зажимаМРГ

пересекают.

Поверхность среза

обрабаты-

367

398.

Прошивание

кишки

при

помощи

аппарата

УКЛ

или

УО.

вашт

антисептическим

раствором.

Снимают сшивающие аппараты. Вею

правую половину

толстой

кишки с

участком

тонкой

кишки,

брыжейкой и

группой

располагающихся

здесь

лимфатических узлов удаляют.

дальней-

шем обработка

подвздошной

кишки

зависит

от методики ее

анастомозиро-

вания с

поперечной

ободочной

кишкой.

Широкое распространение получил

илсотрансверзоапастомоз

конец

бок, а также бок в

бок,

наложенный изо- или

антинериотальтически.

При

анастомозе

конец в бок с

использованием

аппаратов

скрепочный

ряд швов оставляемого отдела

поперечной

ободочной кишки погружают в

кисетный шов,

поверх

которого

накладывают ряд узловых

серозно-мыптеч-

иых

швов шелком или

синтетической

нитью

(рис.399).

11ри

анастомозе бок

в бок

аналогичным

образом

проводят

обработку подвздошной кишки.

Приступают к

анастомозированшо

нодвздошпой

и поперечной ободоч-

ной кишки.

Для наложения илеотрансверзоанастомоза конец пересеченной

подвздошной

кишки

па прямом зажиме подводят к поперечной ободочной

и укладывают

поперек.

Между

подвздошной

и свободным краем попереч-

ной

ободочной

кишкой,

отступя

4 см от ушитого

конца

последней, наклады-

вают шелком узловые

серозно-мышсчные

швы (рис.400). Отсекают ранее

прошитый скрепками или

раздавленный

зажимом участок

подвздошной

кишки.

Просвет

поперечной ободочной кишки вскрывают на

расстоянии,

равном просвету подвздошной кишки.

Слизистые

оболочки обрабатывают

антисептическим

раствором.

11осле

этого накладывают рнд узловых шелко-

вых швов через все

слои

стенок

сначала на

заднюю

полуокружность анасто-

моза. Швы на переднюю

полуокружность

следует

накладывать так. чтобы

узлы

были

обращены

внутрь

просвета

кишки.

После

того как наложен внутренний ряд швов и закрыт просвет кишки,

производят

смену салфеток, инструментов, перчаток. На переднюю стенку

.468

399.

Ушивание

поперечной ободочной кишки с

применением

сшивающих

аппаратов.

Нало-

жение

кисетного шва вокруг ряда скрепок.

В рамках:

слева

—

погружение

ряда

скрсмик

кисетным

шном.

справа —

наложение

<-ерол1О-мышечных

швов.

анастомоза накладывают второй

(наружный)

ряд узловых шелковых швов.

Сшивают

свободные края брыжеек

подвздошной

и поперечной

ободочной

кишки. Так заканчивают анастомоз конец в бок.

При

выполнении

илеотрансверзоанаетомоза

бок в бок

антип

ристал

ь-

тически

(„целующийся"

анастомоз по

Б.

В. Петровскому) конец

ушитой

подвздошной

кишки подводят на

протяжении

около 10 см к

поперечной

ободочной кишке. Отступя

3—4

см от концов

кишок,

по их свободному краю

накладывают сначала один шов-держалку, а

затем,

отступя от него

5—6

см,

другой.

11о

краю

tenia

lihera между держалками накладывают первый

(зад-

ненаружньтй)

ряд узловых

серозно-мышечных

швов.

Операционное поле

изолируют

салфетками.

На расстоянии 0,5 ем от ли-

нии

шва

скальпелем

рассекают

стенки

тонкой и толстой кишок. На задние

стенки анастомоза накладывают шов

через

все слои непрерывный из

расса-

24 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

369

400.

Наложение

нодиздошно-ноиеречно-ободочного

ант

«то

:;s

конец

(шк.

Серозно-mt*

Hifiiii.ic

ним.!

на

заднюю

стенку

анастомоза.

рачках:

вверху

слова

—

вскрытие

просвета

поперечной

ободочной

кит

к»;

вверху

скрапа

—

нажг.кгниг

отдельны

пинт

лмкамн

внутрь

через

все слои на заднюю и переднюю полуокружность

анастомоза:

вни-

справа

— вид

анастимша

после

наложении

се[х»;мт-мышечпых

union:

внизу

слепа

—

антиперигги.ш.ти-

чсгкий

jiiiir

roviEi.i

(„целующийся")

по

Петровскому

завершенном

виде.

еываютцего

материала.

Этой

же

нитью

сшивают

передние стенки.

Нить

про-

тягивают

изнутри

со стороны просвета:

один

и:)

краев

разреши

прошивают в

направлении

от

слизистой

к серозной

оболочке,

а другой

край

от

серозной

слизистой. Концы

нитей

непрерывного

шиа

связывают

и отсекают. Для

внутреннего ряда можно применять

непрерывный

шов

захлестыванием

или

узловые шелковые

швы.

Сменив

салфетки,

перчатки и

инструменты,

накладывают второй на-

ружный ряд

серозпо-мышечпых

узловых

шелковых

швов

на переднюю

стенку анастомоза. Дефект между

брыжейками

подвздошной и

поперечной

ободочной кишок ушивают отдельными

шелковыми

швами. Подшивают

друг к другу концы тонкой и толстой кишок. Рапу брюшной

стенки

послой-

но ушивают.

370

40).

Резекции

поперечной

оболочной

кишки

Пересече-

нш'

желудочно-ободочиой

связка

сохранением

зке.п-

дочно-салышколой

артерии

вены.

1>КЗККПИЯ

ПОПЕРЕЧНОЙ

ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Поперечную

ободочную

кишку удаляют вместе с брыжейкой, околообо-

дочными, средними

брыжеечно-ободочными.

нижними

панкреатическими

и нижними

на

реато

дуоденальными

лимфатическими

узлами,

большим

сальником.

Брюшную

полость

вскрывают

верхним

срединным разрезом (см. рис.

340), Производят ревизию органов брюшной

полости,

забрю

тинных лим-

фатических узлов.

Окончательную

ревизию

при

опухоли

поперечной

обо-

дочной кишки

осуществляют

после

пересечения

ближе к желудку в бессосу-

дистой зоне, на некотором

протяжении

жслудочно-ободочной

связки (рис.

401). в непосредственной близости от

желудочно-сальниковых

сосудов.

От-

крывают

Сальниковую

сумку и

выясняют,

прорастает

ли опухоль в поджелу-

дочную железу, двенадцатиперстную кишку, желудок, начальный

отдел

тонкой

кишки,

надпочечники,

забрюшинную

клетчатку,

имеются ли

диссе-

минатьт

по брюшине сальниковой

сумки.

Убедившись в возможности

выполнения

радикальной

операции

про-

должают мобилизацию кишки.

Один

из ассистентов отводит вниз попереч-

ную

ободочную кишку.

пСПОДЬЭТЯ

окно

желудочно-ободочпой

связке,

за-

вершают отделение сальника от желудка.

Сальник

должен

остаться

при-

крепленным

только к поперечной ободочной кишке. Мобилизацию боль-

шого

сальника

осуществляют

до правого и левого изгибов поперечной обо-

дочной

кишки.

Намечают границы резекции.

Начиная

от них. производят рассечение

нижнего листка

брюшины

брыжейки поперечной ободочной кишки. В ней

371

402.

Расселение

нижнего

липка брыжейки

попереч-

ной ободочной кишки.

403,

Пересечений

средних

ободочных

сосудов.

404.

Дальнейшее

пересече-

ние брыжейки

поперечной

обоДОЧНОЙ

КИШКИ В

Н.лфак-

.•юнии

правою

и:

левого изги-

бов. Пересечение

соедини-

тельной

аркады

между пра-

вой и

средней

ободочными

артериями.

405. Пересечение

попереч-

ной ободочной кишки.

Ю6.

Сшивание

брыжейки

ободочном

кишки

после

на-

ложения

мсжкишечшно

ана«ггомоза

конец в конец.

очерчивают

как бы

треугольник

с одной из

вершин,

обращенной

к месту

отхождения

средней

ободочной артерии от

верхней

брыжеечной, и

двумя

сторонами,

направляющимися

от

атого

угла к

границам

резекции с обеих

сторон

(рие.402).

Доходят до вершины

треугольника

— средней

ободочной

артерии. На нее у места

отхождения

от

верхней

брыжеечной артерии

накла-

дывают два зажима, между которыми сосуд

пересекают

перевязывают

шелком

(рис.403).

Крыжейку

с сосудами

постепенно

пересекают между

за-

жимами. Сосуды перевязывают

(рнс.404).

При создании

толстокитпечных

и других анастомозов следует остере-

гаться натяжения

кишки.что

чревато

несостоятельностью

швов анастомоза.

Хорошая

мобилизация

кишки

позволяет

предотвратить это

осложнение.

Необходимо мобилизовать но

крайней

мере

верхние

половины восходящей

и нисходящей ободочных кишок, включая правый и левый ее

изгибы,

как

описано

разделах,

посвященных

правосторонней

гемикшижтомии

(см.

рис,

391,392.407—409).

В области предлагаемой линии

пересечения

кишки

на протяжении 2 см ее

стенку

освобождают от брыжейки. Ото облегчает на-

ложение

межкишечного

анастомоза (см.

рис.

396).

Подготовленную

пересечению

поперечную ободочную

кишку

выво-

дят из раны. Брюшную полость изолируют марлевыми салфетками. По гра-

ницам

резекции на кишку

накладывают

прямые

зажимы или

бранши

сши-

вающих

аппаратов

(УКЛ,

УО,

НЖКА),

чтобы полоска

стенки

кишки,

осво-

божденная

от брыжейки,

располагалась

на оставляемой части. Кишку

меж-

ду

зажимами

или

между зажимами и

браншами

сшивающих аппаратов (по-

сле предварительного

прошивания

скрепками)

пересекают (рис.405)

Удаляют

нренарат.

Концы

оставшейся

кишки должны быть закрыты

прямыми

зажимами либо скрепочным швом. Как правило, непрерывность

кишки

восстанавливают

анастомозом

конец

в конец (см.

рис.414).

Сбли-

жают концы кишки. На задние их стенки шелком накладывают

серозно-мы-

птсчные

узловые швы.

Операционное поле дополнительно

изолируют

марлевыми

салфетками.

Снимают

с кишки зажимы или

срезают

участки, прошитые

скрепками.

374

Просвет се вскрывают, слизистую оболочку обрабатывают антисептичес-

ким раствором.

Задние

стенки

анастомозируемых

отделов

кишки

прошивают через все

слои непрерывным швом из

рассасывающегося

материала

или отдельными

шелковыми швами. Затем на края

кишки

по передней стенке накладывают

непрерывный

или

узловые шелковые швы (с узлами, обращенными в про-

свет кишки). При

этом

нить

проводят

через все слои на одной стенке со сто-

роны слизистой оболочки, а на другой — со стороны

серозной

оболочки.

Нить завязывают

изнутри.

При

этим

слизистая

оболочка

погружается и края

кишки

хорошо

сопоставляются.

После

наложения

внутреннего ряда швов на

переднюю

стенку

анасто-

моза удаляют марлевые салфетки, меняют инструменты и

перчатки.

Накла-

дывают наружный ряд узловых

шелковых

швов на

переднюю

полуокруж-

ность анастомоза. Линию швов

дополнительно

укрыть

сальниковыми

от-

ростками

или

краями

брыжейки. Одновременно ушивают отдельными шел-

ковыми швами

дефект в брыжейке ободочной кишки (рис.406).

Края раны

передней

брюшной,

стенки

ушивают

после туалета

брюшной

полости и дополнительного

гемостаза.

ЛЕВОСТОРОННЯЯ

ГЕМНКОЛЭКТОМИЯ

При

левосторонней

гемиколэктомии

удаляют сегмент кишки на

протя-

жении от средней

трети

поперечной

ободочной

до верхней трети сигмовид-

ной кишки вместе с

брыжейкой,

частью большого сальника,

забрюптпнной

клетчаткой и лимфатическими узлами,

расположенными

вдоль

кровенос-

ных сосудов (левая ободочная и сигмовидная артерии).

После

вскрытия

брюшной полости и ревизии при

резектабельности

опу-

холи приступают к

мобилизации

проксимального отдела сигмовидной и

нисходящего отдела ободочной кишки. Петли тонкой

кишки

отводят

вцра-

во и

отгораживают

влажным полотенцем. В рану выводят сигмовидную ки-

шку

оттягивают

ее

кнутри.

Намечают

дпстальную

границу резекции.

11а-

риетальную

брюшину рассекают от

предполагаемой

линии пересечения

сигмовидной

кишки

краниально

в сторону

левой

подвздошной области и

затем по переходной складке брюшины левого латерального канала

(рис.407).

Разрез брюшины продолжают вверх до левой

днафрагмально-ободоч-

ной

связки.

пфером

или пальцами отслаивают кнутри нисходящую обо-

дочную кишку вместе

околокишсчной

клетчаткой

и расположенными

здесь

лимфатическими

узлами.

Следует

помнить

о левом мочеточнике,

проходящем

медиально от

нис-

ходящей ободочной

кишки.

Мобилизуют левый изгиб толстой

кишки.

Верхний угол раны крючком

оттягивают вверх и кнаружи, а левую

половину

поперечной

ободочной

кишки—книзу.

Диафрагмалыю-ободочную

связку

натягивают

левой рукой

и рассекают

ножницами

(рис.408). Необходимости в

предварительном

наложении

кровоостанавливающих зажимов на связку обычно не воз-

никает.

407.

Левогтортшнн

гемшш-

лэктомия.

Рассечение

пере-

ходной

складки

брюшины

снаружи

от

нигходншей

СИГМОВИДНОЙ

КИШКИ.

408.

Мобилизация

.if

впго

из-

гиба

ободочной

кишки,

перс-

лечение

диафрагмально-обо-

дочиой

связки.

409.

МоЙилияацпя

левой тре-

ти

поперечной

ободочной

ки-

шки.

Пересечение

желудоч-

цо-ободочной

связки.

jiawKO:

схема

рассечения

боль-

шого

(

и.нш;,ч.

410.

Рассечение

внутреннего

листка

брюшины

брыжейки

сигмовидной и

нисходящей

ободочной

кишки.

411.

Пересечение

перевяз-

ка левых

ободочных

сосудов.

-113.

Пересечение

попереч-

ной

ободочной

и сигмовид-

ной

кишки.

412.

Перевязка

прямых

ки-

шечных

сосудов

и освобожде-

ние

стенки

кишки

от брыжей-

ки.

Между зажимами пересекают и перевязывают левую половину желу-

дочно-ободочпой

связи

(рис.409),

которая

окалывается

в одном блоке с резе-

цируемым

отделом

кишки.

Большой сальник путем

пересечения

между за-

жимами

разделяют на

две

половины и

левую

удаляют

вместе е кишкой.

При

выделении левого

изгиба

толстой кишки надо

соблюдать

осторожность, что-

бы

lie

повредить селезенку и

хвост

поджелудочной железы.

Приступают

к рассечению внутреннего листка брыжейки

сигмовидной,

нисходящей

поперечной ободочной

кишок.;

1ля

этого в рану выводят час-

тично

мобилизованную

левую

половину

ободочной

кишки

оттягивают

ее

кнаружи. От места намеченной

резекции

сигмовидной кишки рассекают

внутренний

листок

брюшины

в области его перехода е брыжейки кишки на

заднюю

брюшную

стенку (рис.410).

Разрез

внутреннего

листка

брюшины

по краю нисходящей ободочной

кишки

продолжают в

направлении

поперечной ободочной кишки. После

пересечения

внутреннего

листка

брыжейки клетчатку вместе с располагаю-

щимися

здесь лимфатическими сосудами

препаровочным

тунфером

осто-

рожно,

чтобы не

повредить

сосуды,

сдвигают к кишке. При правильно

про-

веденной манипуляции становятся хорошо видны брыжеечные сосуды.

Ко-

ли

жировая

клетчатка

развита

чрезмерно, то

не

всегда

легко

освободить от

нее сосуды. Н таких

случаях

брыжейку пересекают на

зажимах

после час-

тичного

сдвигания

клетчатки в

сторону

кишки. Как можно

проксимальнсс

379

414. Формирование

траппвсрзоснгмоидоаиастомоза

конец

конец.

Наложение

с«ро;шо-мы-

шечлых

швов на заднюю

стенку

анастомоза.

Ц рамках: слева —

изложение

отдельных

шнои

через все слои

ira

заднюю

полуокружность

аиасгимояа,

по-

гредине-—

наложение

отдельных

шшш^п'.чками

утр

ьн

росиста

на

переднюю

полуокружность

анастомо-

за;

справа

— наложение

сершиш-ммшечных

шпон

на

переднюю

стен

анастомоза.

иересекан>т

сигмовидные

сосуды.

Между

зажимами

пересекают

левые

оби-

дочные

сосуды

(ряс.411).

Брыжейку

поперечной

ободочной

китки

рассе-

кают до мсета

предполагаемой

резекции.

Китттку,

подлежащую резекции,

мобилизуют

вместе с клетчаткой, лим-

фатическими у злами,

расположенными

вдоль

еигмовидиых

и левых

тол

сто-

кишечных сосудов.

Для

удобства

наложения межкишечного

анастомоза

(или ушивания ос-

380

4-15.

Резекция

сигмовидной

кптпки.

Рассечение переход-

ной

складки

брюшины

снару-

жи от

нисходящей

сигмо-

видной

кишок. Пунктиром

обозначена

линия

рассече-

1UI»

листка

брюшины.

тавлясмоп

части сигмовидной кишки при се

обетруктивной

резекции)

сле-

дует на протяжении 2 см освободить стенки концов

кишок

от брыжейки и

сальниковых

отрезков

(рис.412).

Брюшную

полость

отгораживают

марлевыми

салфетками. Па оставляе-

мый

проксимальный

дистальиый

концы

мобилизованном кишки можно

наложить

аппараты

(УКЛ,

УО,

НЖКА).

а на удаляемые — зажимы.

Китпку

пропптвают

скрепками

аппарата и отсекают

скальпелем

(ряс.413).

Линию

среза

обрабатывают

антисептическим

раствором. Снимают

аппараты.

За-

крытие

просвета

кишки

и отсечение

препарата

можно производить и на

за-

жимах (см.

рис.412,

показано

па

сигмовидной

кишке).

Их накладывают так

же, как и

аппараты.

Степку кишки

пересекают

между

зажимами.

Резецируе-

мую

часть

удаляют.

Для

наложения анастомоза конец в

конец

(рис.414)

концевые

отрезки

сигмовидной и поперечной ободочной кишок подтягивают друг к

другу,

сближают и но краям фиксируют двумя

низами-держалками.

Накладывают

наружный

рнд

отдельных

серозно-мышечных

швов, формируют

сначала

заднюю полуокружность анастомоза.

Участок кишки,

прошитый

скрепками

аппарата,

срезают,

вскрывают

просвет кишки.

Слизистую

оболочку

обрабатывают

антисептическим ра-

створом. У

еловыми

шелковыми швами через все слон сшивают задние

стен-

ки кишок. Таким

образом,

оказывается

сформированной задняя полуо-

кружность

анастомоза.

Отдельными

шелковыми

швами с узлами,

обращенными

внутрь

просве-

та сшивают передние стенки

кишок.

Один край

разреза

прошивают

со сто-

роны

слизистой

оболочки,

другой — го стороны серозной,

затем

стежок шва

затягивают изнутри. Концы нитей

связывают

срезают.

Удаляют марлевые

салфетки,

меняют инструменты

перчатки.

Накла-

дывают

ряд узловых

серозно-мытечных

швов

на

переднюю

стенку анасто-

моза. Линия швов

можно

прикрыть

сальниковыми

отростками

или участ-

ком сальника на ножке путем подшивания их отдельными шелковыми шва-

ми.

Края

брыжейки

сигмовидной

и поперечной ободочной

кишок

сшивают

узловыми шелковыми

швами.

Восстанавливают целость

париетальной

брю-

шины. Анастомоз погружают в брюшную

полость.

Зашивают

операцион-

ную

рану.

РКЗККЦИЯ

СИГМОВИДНОЙ

КИШКИ

Операция

выполняется при опухолях

средней

трети сигмовидной кишки

(см.

рис..486),

сопровождается

пересечением

сигмовидных сосудов и

удале-

нием

лимфатических

злой,

расположенных

вдоль них.

Производят нижнюю срединную

ланаротомию

ревизию.

Установив

возможность

выполнения

радикальной

операции,

тонкую

кишку отгоражи-

вают влажным полотенцем. Сигмовидную кишку выводят в рану и

кнутри;

брыжейка ее слегка

натягивается.

Рассекают

сначала

наружный

листок бры-

жейки по

линии

перехода его на боковую

стенку

брюшной

полости и таза

(рис.415).

Вверху

разрез

проводят

до верхнего отдела нисходящей кишки,

внизу

— до брюшины дна полости малого таза

спереди

от прямой

кишки

(рис.416).

После

рассечения

наружного листка брыжейки сигмовидной кишки за-

брюшинную

клетчатку тупым путем отодвигают по

направлению

корню

брыжейки. Обнажают левый мочеточник, подвздошные сосуды.

Сигмовидную

кишку отводят

кнаружи,

брыжейка ее натягивается. Рас-

секают

внутренний

листок брыжейки,

направляя

разрез сначала к дну по-

лости малого таза

спереди

от прямой кишки, где разрезы

встречаются,

а за-

тем

проксимально

(рис.-И

7). Выделяют сигмовидные артерии у места их от-

хождешш

от нижней брыжеечной

артерии.

Накладывают зажимы, сосуды

между

ними

пересекают

лигируют

шелком (рис.418).

По линии предполагаемой резекции в проксимальном и

дцетальном

от-

делах

стенку кишки

освобождают

от жировой ткани, брыжейки и жировых

привесок

на протяжении 2 см (рис.419).

На

оставляемые

отрезки

кишки, как

описано

в разделе

„Левосторонняя

гемиколэктомия"

(см.

рис.413)

накладывают зажимы или сшивающие

аппа-

раты

(УКЛ,

УО,

НЖКА),

а на

удаляемые

— только

зажимы.

Кишку

пересе-

кают. Удаляют

препарат,

состоящий

из сигмовидной кишки, брыжейки с

лимфатическими узлами,

расположенными

вдоль сигмовидных сосудов.

Накладывают

анастомоз

конец в конец. Одиночными

узловыми

сероз-

но-мышечными

швами

сшивают

задние стенки (рис.420) анастомоза. Сни-

мают с кишки

зажимы

или

срезами'

полоску

кишки с линией

скрепок.

От-

крывшиеся

просветы кишки обрабатывают

антисептическим

раствором.

Непрерывной

нитью или отдельными

швами

телком формируют

задне-

внутреннюю

губу анастомоза

(рис.412),

прошивая

стенку

через

все

слои, а

затем переднюю стенку анастомоза. Лучше, если узлы обращены в

просвет

382

116.

Рассечение

переходной

складки

брюшины

изнутри от

Гфыжейкп

сигмовидной ки-

шки

и дна

полости

малого та-

за

спереди от

примой

кишки.

417.

Рассечение

переходной

складки

брюшины

изнутри от

нигходнщси

кишки.