Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

418.

Пересечение

неревна-

ка сигмовидных

госулов.

Пунктиром

обозначены

гра-

ницы

резекции

кишки.

120.

Наложение

отдельных

<ч=|)о:1Н(>-мышечнь1\-

твои

на

.чаднюю

стенку

ободомно-

нрнмокищечного

анастомоза.

1-2L.

Наложение

отделMIых

шнов

чсрел

Bi-e

слои на

внут-

реннюю

заднюю

нол\окруж-

ность

анастомоза.

4J9.

Подготовка

проксималь-

ного

отдела

прнмоп

кашки

анагтомозированию.

Смеше-

ние

клетчатки

лимфатичес-

кими

узлами

сторону

уда*

лнемого

отдела

кишки.

122.

Наложение

отдельных

шиов

nrpe.t

псе

«мои

углами

проснст

на

внутрепннж»

пе-

реднюю

пил

окружность

анастомоза.

25 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

ОПЕРАЦИИ

ПРИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЯХ

ПРЯМОЙ

КИШКИ

423.

Наложение

отдельных

серозно-мыпн-чных

ншпн

на

игре

шюю

г-п-nnv

aiiL-iri

424.

Перытонизадия

amicTiivKcia.

анастомоза

(рис.422). После того как

проспет

кишки

закрыт,

марлевые сал-

фетки

удаляют,

меняют

инструменты,

перчатки.

Накладывают

наружный

ряд узловых

еерозно-мышечньтх

швов шелком на

переднюю

полуокруж-

ность

апастомоза

(рис.

123).Линию

шва

дополнительно

можно укрыть жи-

ровыми привесками. Дефект в брыжейке

зашивают

отдельными

шелковы-

ми

типами.

11оверх

анастомоза

можно сшить листки тазовой

париетальной

брюши-

ны, и тогда он окажется

расположенным

забрюптинно

(рис.424).

Подводят

дрепаж в

левый

боковой канал. Из брюшной

полости

удаляют

полотенце и тампоны, проводят туалет. Зашивают операционную рану.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПРЯМОЙ КИШКИ

ТОПОГРАФИЯ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ

ПРЯМОЙ

КИШКИ

Поясничные

лимфатические

узлы

(n.l.

lumbates)

залегают

заорю-

шиниом

пространстве

вокруг

брюшной аорты и

нижней

полой ионы. К

ним

лимфа

оттекает

от яичников,

матки,

маточных

труб (у

женщин),

яичек (у

мужчин),

ночек,

надпочечников,

печени.

.)ти

лимфатические узлы

являют-

ся

также

транзитными

для

общих

подвздошных

узлов,

крестцовых,

нижних

брыжеечных

лимфатических

злил.

Отток лимфы

происходит

в правый и

левый

поясничные

стволы,

образующие

цистерну

грудного

протока

(cysler-

chyli),

грудной

проток

(ркс.425,426).

Нижние

брыжеечные

лимфатические узлы (n.l. mesenteriei inferior)

находятся

вокруг

нижней

брыжеечной артерии. К ним оттекает лимфа от

сигмы,

верхних

отделов

прямой

кишки,

левой

половины

толстой кишки, а

также от n.l.

соШса

sin.

Выносящие

сосуды

идут

поясничные

лимфатичес-

кие узлы.

Верхние

прямокишечные

лимфатические

узлы (n.l.

rectalos

superio-

res)

располагаются

места

отхождопия

верхней

прямокишечной

артерии.

них

впадают

лимфатические

сосуды от верхних отделов

прямой

кишки

нижних отделов сигмы. От данной

группы

узлов лимфа направляется в

нижние

орыжсечные

лимфатические

узлы.

Лимфатические

узлы

мыеа

(нромонториума)

(n.l.

promontorium)

рас-

полагаютси

на передней поверхности тела

поясничного

позвонка за брю-

шиной,

на

промонториуме.

Принимают лимфу от верхних

отделов

примой

кишки,

матки, влагалища,

предстательной

железы,

мочеточников.

Вынося-

щие лимфу

сосуды

впадают

общие

подвздошные

узлы.

Крестцовые

лимфатические

узлы

(п.].

sacralee)

лежат

на

передней

по-

верхности

крестца.

К ним

лимфа

оттекает от

примой

кишки,

а также от мат-

ки

или

предстательной

железы.

Выносящие лимфу сосуды идут к пояснич-

ным

лимфатическим

узлам.

Общие

подвздошные

лимфатические узлы (n.l. iliaei

communes)

зале-

гают

вокруг

общей

ПОДВЗДОШНОЙ

артерии. В них

поступает

лимфа от пря-

мой кишки,

мочеточников

мочевого

ну

зыря,

предстательной

железы, мат-

ки и верхних отделов влагалища (у женщин). Они

яилнются

также транзит-

ными

лимфоузлами

для

нижних

конечностей,

в них впадают лимфатичес-

кие сосуды от

наружных

внутренних

подвздошных

лимфоузлов.

Отток

лимфы

от общих

подвздошных

лимфатических

узлов

происходит

в пояс-

ничные

лимфатические узлы.

388

125.

Регионарные

лимфатические

уи.|ы

примой

кишки.

—

шшсн

ич

иг

лимфатические

узлы;

2 —

нижние

брыжеечные

лимфатические

_>:i.iu:

—

лимфатические

.1.1

мыса

(промонтгфиума):

4 —

iit-pvtitir

ирнмокипи-чпмг

.шмфш

ичеекие

узлы;

5 --

кр'.ч'тцопы?

лимфа*

П1чг>екие

у;(_1ы;

6 —

общие

подвздошные

.шмфатнчг-гкт-

узлы:

7 —

наружные

(.н.мшимыг

лимфатичес-

ки

(•

v.uu;

—

внутренние

(микндшшше

лимфатичггкие

\1ыг.г;

Ч —

паховые

лимфатические

узлы.

Наружные

подвздошные

лимфатические

узлы

(n.l.

iliaei

externi)

зале-

гают вокруг наружной подвздошной артерии и вены. К

ним

оттекает лимфа

от предстательной железы (у мужчин),

матки,

маточных труб, верхних от-

делов

влагалища

(у женщин). Данные

группы

лимфатических узлов яв-

ляются

транзитными

дли

нижней

конечности и анального

отдела

прямой

кишки. В них

впадают

лимфатические

сосуды из глубоких и

поверхност-

ных

паховых

лимфатических

узлов. Отток

осуществляется

общие

подвз-

дошные

нолспичные

лимфоузлы.

Внутренние

подвздошные

лимфатические

узлы

(n.i.

iliaei

inlerni)

располагаются

по ходу внутренней

подвздошной

артерии,

на боковой стен-

ке малого таза. В

эти

узлы поступает

лимфа

от прямой

кишки,

моченого

пу-

зыря, от

предстательной

железы (у

мужчин)

матки,

влагалища

(у женщин),

Выносящие

сосуды

идут к

общим

подвздошным

лимфатическим

сосудам,

38У

426.

ЛаГ>[)н>|цинны<-

лимфатические

узлы.

~/г

^г

фатнчес

уал

у!ш

НИЖНШ1

брыжо<

1НЫР

™*Ф-™ч~к«

умы:

5 -

„Гмци,

„„днадошныс

лимфатические

Околопрямокишечные

лимфатические

узлы

(n.l.

pararcctales)

расно-

тся по бокам от прямой кишки в ее

нижней

трети на

мышечном

слое

о ходу средних

прямокишечных

артерий. Отток лимфы в

данную

группу

узлов идет от средней трети

прямой

кишки. Выносящие лимфу сосуды на-

правляются

верхние

прямокишечные лимфатические узлы/

Поверхностные паховые

лимфатические

узлы (n.l.

inguinalcs

superfi-

cial**)

располагаются

под паховой

связкой

на бедре, в бедренном

треуголь-

427.

Схема

путей

оттока

лимфы

от

различных

участком

прямой

кишки

ник*j,

поверхностно

по

отношению

широкой

фасции

бедра.

Они

получают

от кожи

промежшн-тп,

заднепроходного

отверстия,

наружных

поло-

органов,

ягодичной

области, нижней половины

живота/Выносящие

фатические

сосуды

впадают

в глубокие паховые и

наружные

подвздо-

шные

лимфатические

узлы.

Глубокие паховые

лимфатические

узлы

(n.l.

inguinales

profundi)

"а

передней

поверхности

бедра

под

паховой

связи™,

глубже

п/иро-

фаедии

бодра,

вокруг

бедренной

артерии

вены

сосудистой

лакуне

Принимают-лимфу

от

поверхностных

паховых

лимфатических'уз-

ов,

глубоких лимфатических

коллекторов

нижней

конечности. Отток

.,им-

нжодит

в подвздошные

лимфатические

узлы.

От прямой кишки

лимфа

оттекает

различных

направлениях

(рис 427)

•

срхних

отделов

прямой

кишки,

которые

кровоснабжаюгсл

за

счет

42Н.

Схема

путей

оттока

лимфы

от

анального

отдела

примой

кишки.

I —

iiitxotiNi-

iiimqixHoriH

ыо

лимфатические

узлы:

а —

верхние

латеральные;

б —

п?р\»нн

медиа-M.IHJC;

—

латеральные:

—

плодные

Гткис

лимфйтяческие

>а.1м..

верхней

прямокишечной

артерии,

отводящие

лимфатические

сосуды,

со-

провождая

указанные

кровеносные

сосуды,

направляются

к корню

нижней

орыжеечпой

артерий,

где

располагаются

нижние брыжеечные л сигмовид-

ные

лимфатические

узлы

(n.l.

mesenterici

int'eriorcs

sigmoidei).

От средних отделов прямой кишки лимфа оттекает в

узлы,

располо-

женные по ходу средней прямокишечной артерии, а

затем

по ходу внутрен-

ней

общей

подвздошной

артерий

(n.l.pararectales.

n.l.

iliaci

intertn,

n.l.

ilia-

communes).

От

заднего

прохода

нромежностиого

отдела

примой

кишки

(рис.428)

лимфа

поступает

основном

паховые,

бедренные,

аноректалъ-

пые

(n.l.

inguinales,

iliaci

externi,

anoreclales)

и лить частично в

крестцовые

(п.1.

sacralcs)

лимфатические

узлы.

ОНКРАЦИИ

ПРИ

Р\ККПРЯМОЙ

КИШКИ

При раке прямой кишки

выполняют

два типа радикальных

операций:

ефипктерсохрапнющие

(передняя

резекция

прямой кишки и

брюншо-

анальная

резекции

низведением

сигмовидной

кишки)

операции,

связан-

ные с удалением

замыкательного

аппарата и наложением противоесте-

ственного

заднего прохода

(брюпшо-промежностная

экстирпации

прямой

кнгпкп.

обструктивная

резекция

прямой

кишки).

Показания.

Передняя

резекция прямой

кишки

показана

при раке

.442

429.

Операции

при раке прямой кишки. Положение

больного

на

оиспацшшнпм

столе.

У —

вид

сбоку: б —

нид

со

стороны

промежности.

иерхиеамнулярного

рек-то

сигмовидно

го отделов

(нижняя

граница

опухо-

ли располагается на 10 см выше

аноректальной

линии) и

экзофитпой

фор-

ме роста опухоли

I—II

стадии

(T1-2NO-1MO).

hpioinно-анальную

резекцию прямой кишки

низведением сиг-

мовидной

выполняют

при раке

средне-

или

верхнеампулярного

отделов,

когда нижняя граница

опухоли

находится на

расстоянии

7—12

см от

апорек-

талыюй

линии,

но при меньшем

опухолевом

поражении

(Т

1-2NO-1

МО,

т.е.

стадия).

11ри

такой же распространенности

опухоли,

но

сели

брыжейка

сигмовидной кишки

укорочена,

но время мобилизации произошло

инфи-

цирование

операционной

рапы или

имеются

другие технические сложнос-

ти для

низведения проксимальных

отделов

толстой

кишки,

следует

реко-

мендовать

бршшпо-нромежностную

экстирпацию.

Ьрюшно-нромежностную

экстирпацию

прямой

кишки

произ-

водят

при раке

нижнеамнулярного

отдела

прямой

кишки

(опухоль

на

рас-

стоянии

до 6 см от

аноректальной

линии)

1—11

стадии (Т

1-4NO-1MO).

при

раке

средне-и

верхнеамнулярпого

отделов

прямой

кишки,

инфильтратнв-

1юй

форме

роста

независимо

от

уровня

расположения

оц\\олп

1—111

стадии

(T1-4NO-1MO)

н раке

средне-

или

верхнеймпуляриого

отделов

('Г

IMO),

т.е.

III

стадия.

Обструктивную

резекцию

прямой

кишки

(операцияГартмана)

ре-

комендуется

выполнять

при

опухолевом

пора/Кении

стадии

(T2-4NOMO)

II!

стадии

(ТО-4ММО).

ве.рхнеамнулярпого

ректоеигмоидного

отделов

прямой

кишки,

когда

нижняя

граница опухоли находится на

10—12

ем

вы-

ше

аноректальной

линии,

осложненном выраженным стенозом, когда

имеются

общие

или другие местные

противопоказания

брюшпо-промеж-

носл-ной

экетпршшни

или

передней

резекции.

Положение

больного на

операционном

столе.

Независимо

от

тина

предполагаемой

операции,

больного

укладывают на спину

(рис.429).

Под

крестец

нодкладывают

опорное

приспособление

(и

виде резиновой поду-

шки),

копчик,

заднепроходное,

отверстие

ягодицы

выводят

за край етола.

Ноги

укладывают

на

специальные

подставки

так,

чтобы

они были

сильно

разведены и под углом около 45° согнуты в

тазобедренных

коленных

сус-

тавах. Перед

операцией

необходимо ввести в мочевой

пузырь

катетер.

Го-

лонной

конец

операционного

стола опускают (угол с

горизонтальной

плос-

костью

равен 10°).

Доступ.

Для

всех

типов

операций доступ один н тот же —

нижняя

сре-

динная

лапаротомия

(см. рис.388) от лобка с обходом пупка слева я выше

пего на

.4—4

см.

Ревизия

мобилизация.

Лнмфогснное

метастазирование

рака верх-

неамнулярного

ереднеамцулярного

отделов прямой кишки

происходит

по

лимфатическим

путям

по

ходу

нижней

брыжеечной

артерии и ее

ветвей

(верхняя

прямокишечная

сигмовидные

артерии),

а также внутренней

подвздошной,

средней прямокишечной и латеральных

крестцовых

арте-

рий. В

связи

этим ревизию

при

раке прямой

кишки

начинают

последова-

тельного

осмотра

пальпации

брыжейки

сигмовидной,

нисходящей,

попе-

речной

ободочной кишки и стенок малого

таза.

Пальпаторно

исследуют

обе

доли

печени,

забрюшинное

пространство,

брыжейку тонкой и

остальных

отделов

ободочной

кишки, органы малого

таза,

В случае отсутствия

метастазов

приступают

к следующему

;ш»пу

реви-

зии,

который осуществляют после

вскрытия

забрюшшшого

пространства

клетчатки

таза и который одновременно является начальным

этапом

моби-

лизации кишки.

Устанавливают

рацорасншрнтель.

Петли

тонкой

кишки от-

граничивают

влажным полотенцем. Затем оттягивают сигмовидную

кишку

кнаружи (влево) и в краниальном

направлении,

рассекают

внутренний

лис-

ток переходной складки брюшины корнн брыжейки

сигмовидной

кишки

(рис.430).

Сигмовидную

кишку

подтягивают

из

раны в

медиалыю-кра-

пнальном

направлении.

Рассекают

наружный листок

брюшины

в области

его

перехода

брыжейкой

сигмовидной

кишки

на

боковую поверхность

брюшной

стенки

и таза

(рис.4-31).

430,

Рассечение

впмрешимо

листка

брюшины

переходной

складки

корня

брыжейки

I'lTI

MOBH4IIOU

КИШКИ.

431. Рассечение

наружного

листка

брюшины

переходной

складки

корми

Прмжсйкп

мини

мм,

и.

Пункти-

ром

показана

линия

расее-н-

нпя

та.зовон

брюшины

спере-

ди от

прямой

кишки.

Разрез

наружного

листка

корил

Прьтжейки

сигмонидшш

кишки

продол-

жают в

направлении

прямокишечно-маточной

(у

женщин)

или

нрнмоки-

шечно-пуэырной

(у

мужчин)

склалки.

Оба

разрезы

наружного

внутренне-

го листков корня

брЫЖеЙКН

дисталыш

соединяют

спереди

от прямой

ки-

тки,

проксимально

— на уровне

предполагаемого

пересечении

сигмовид-

ной

кишки.

Надсекать

следует

только листок

брюшины,

чтобы

случайно

не

повредить

расположенные

глубже

подвздошные

сосуды и мочеточник. Не

следует

производить

необоснованно

широкое

иссечение тазовой

брюшины,

чтобы

избежать

трудностей

при

се

ушивании

в конце операции. Вместе

тем

иссечение

брюшины

не

должно быть

экономным,

поскольку

есть

опас-

ность

оставления

элементов

опухолевого

роста.

После

рассечении

брюшинных

листков клетчатку

таза

тупо

осторожно

отсенаровыванп

сторону

прямой

кишки (рис.432) вместе с

лимфатически-

ми узлами по ходу

общих

подвздошных

сосудов,

их

бифуркации,

наружных

и внутренних

подвздошных

сосудов.

Тупым

путем

(рне.433,434',а)

проникают

иозадинрямокиптечное

про-

странство.

Мобилизация

целью

ревизии

облегчает

надсечснис

еоедини-

телыютканных

тяжей между

фасциями

прямой

кишки и крестца

(рис.434,6).

Отслойка должна

происходить

именно

между ними,

так

как

по-

вреждение фасции прямой

кишки

приводит

нарушению

целости

отводя-

щих

лимфатических

путей и оставлению части

параректальнон

клетчатки

лимфатическими

узлами,

в которых могут

быть

метастазы.

Повреждение

крестцовой

фасции

опасно,

так как

трудно

остановить

кровотечение из ве-

нозного

сплетения.

При

опухоли

задней

стенки

легче

установить

возможность

радикальной

операции,

поскольку для

дтого

необходимо

исключить лишь

прорастание

опухоли в крестец. Мобилизация по задней стенке ил брюшной полости

считается

законченной,

сели концы пальцев свободно

доходят

до мышц та-

зового дна и

ощущают

переднюю

поверхность

копчика.

Ревизия и мобилизация передней

стенки

сложны

чреваты

опасностью

повреждения органов таза,

располагающихся

близко к

прямой

кишке и

имеющих с

ней

соединительнотканные

связи. Об атом необходимо по-

мнить,

особенно

при

мобилизации

нижнеамнулярного и

промежностного

отделов,

которые

у мужчин прилежат к мочеиспускательному каналу, а у

женщин

— к

влагалищу.,

1,ля

облегчения ориентировки в

мочеиспускатель-

ный

канал перед операцией вводят катетер.

Обычно, мобилизовав

прямую

кишку

по задней стенке,

осуществляют

ревизию

и передней

стенки.

Войдя кистью правой руки (тыльная

поверх-

ность

кисти

обращена к

крестцу)

позадипрямокишечное

пространство,

стремятся пальцами обхватить кишку.

Если

этот

прием

удастся, то вероят-

ность

прорастания

опухоли в органы таза меньше. Во многих же

случаях

окончательную

ревизию

при

опухолях

передней

стенки

можно

осуще-

ствить только

после

мобилизации прямой

кишки

ниже

опухоли.

Переднюю

стенку

мобилизуют

путем

рассечения

ножницами

но ходу собственной фас-

ции

прямой

кишки,

которая

здесь

носит название

апоневроза

Дснонвилье.

Ксли

рассекать строго по фасции, то

кровотечение

не

возникает.

11ри

раке анального и

нпжнеампллярного

отделов о возможности ради-

132.

Отделение клетчатки с

репю-

rj|iM].]\in

ЛНыфатичбСКИМИ

-•!.

i.i\iii

unii

Кнаружи

от

сдвинутой

клетчат-

ки

ни

ми,!

мпдимдошные пи уды и

мо-

четочник.

433.

Mouii.in.iaii.iiH

(начальный

.^т

примой

кишки

вместе

собственной

фасцией,

по

задней

стенке.

434.

Мобилизации

прямой

кишки по

задний

пепкс

(схема),

а —

тупым

путям:

6 —

острым

иуггм.

калмюй

операции,

хотя

;>то

и нелегко, необходимо

составить

представление

па этапе

дионсрациошюго

обследования.

Ревизия

указанных

отделок но

время

операции

практически

невозможна

без

их

предварительной

мобили-

зации,

а это приводит к нарушению

кровоснабжения

пораженного

участка

кишки или иотере

функции,

так как

нарушается

замыкательпая

функция

сфинктера.

Ревизию

завершают

окончательным обследованием самой

опухоли:

ус-

танавливают,

прорастает

ли

она

всю толщу

стенки,

распространяется

ли

она

на клетчатку и

прилежащие

органы. Выясняют возможность

выполнения

радикальной

операции

и ее объем

(простая,

комбинированная,

расширен-

ная).

БГЮ1ШЮ-11РОМЕЖНОСТНАЯ

ЭКСТИРПАЦИЯ

ПРИМОЙ

КИШКИ

(ОПКРАЦИЯ

ККНЮ-МАЙЛСА)

Операция

заключается

удалении

(рис.435)

всей

прямой

кишки

вместе

клетчаткой,

лимфатическими

узлами

(сигмовидными,

верхними

прямо-

кишечными,

общими подвздошными

медиальными,

промежуточными,

ла-

теральными,

иодаортальнымтт.

мыса,

внутренними

подвздошными,

крест-

цовыми,

околопрям

кишечными),

дмстальнон

частью

сигмовидной

кишки

и наложением

постоянного

одноствольного

противоестественного

заднего

прохода па

переднюю

брюшную стенку.

Операцию

можно

выполнять

одновременно

двумя бригадами (синхрон-

ная

экстирпация)

последовательно,

когда хирург,

закончив

абдоминаль-

ный

этап,

переходит

к выполнению

нромежностного.

Начальные

этапы

мобилизации

прямой и сигмовидной

кишок

описаны

выше. После

отсспаровки

клетчатки и

брюшины

становятся

видны обе

подвздошные артерии и вены до

уровня

их

бифуркаций, а также оба моче-

точника в том

месте,

где

они

перекрещивают

сосуды.

435.

Ьрннино-прпмгжност-

ll.lll

.*K(

lljllld

М.ИЯ

lljIHMOfl

KIT

тки (операция

Кепки-Майл-

са).

Объем

операции

(схема).

Сигмовидную кишку подтягивают

вверх.

Пальпаторно

определяют

пульсацию

верхней

прямокишечной

артерии у места ее

отхождения

от

ниж-

ней

брыжеечной

артерии.

'Гуно

смещают клетчатку

дисталыш

вдоль верх-

ней

прямокишечной артерии и па

нее

(и вену) накладывают

зажимы.

Сосу-

ды

пересекают

лигируют

(рис.436.437).

11осле

этого переходят к

мобилизации

кишки

с. обеих сторон. Выделение

производят

частично

тупым

путем

(рНС.438,439,440),

частично

ножницами.

11ри

этом

клетчатка

вместе

расположенными

ней

лимфатическими

узла-

ми должна быть

смещена

от стенки тала к

кишке.

На боковые

связки,

кото-

рых

проходят

средние

прямокишечные

артерии,

накладывают зажимы, пе-

ресекают

перевязывают

их.

Продолжают

мобилизацию

боковых и

передней

стенок строго

вдоль

брюшинно-промежпостпого

апоневроза

{рие.441—144).

Он состоит из

двух

соединительнотканных

пластинок,

одна из которых покрывает

предста-

тельную железу с

семенным

пузырьком и

семявьтносящнми

протоками (или

влагалище),

а другая —

переднюю

стенку прямой кишки. Такое

строение

апоневроза

облегчает отделение

прямой

кишки

от

указанных

образований

одновременно

выделение ее

вместе

лимфатическими

узлами, находя-

щимися

цилиндре,

образованном

собственной

фасцией.

Удобен

и безопа-

сен

прием

разъединения

тканей

обратными

движениями

ножниц.

Мобили-

зацию

передней стенки прямой

кишки

осуществляют также до мышц диа-

фрагмы таза.

осле

Достаточной

мобилизации

передней

стенки

прямой

кишки

со сто-

роны брюшной

полости

нальпаторно

можно определить шейку матки

(предстательную

железу).

Окончательную

мобилизацию боковых стенок

прямой кишки осуществляют

рассечением

ножницами под визуальным

контролем соединительнотканных связей или их разделением тупо

пальца-

ми. Таким образом, радикальная

операция

должна сопровождаться выделе-

нием

прямой

кишки вместе с футляром из

собственной

фасцнп.

3'W

436.

Пересечение

верхних

прямокишечных

артерии

вены.

•137.

Датирование

верхних

прямокишечных

артерип

вены.

J38.

Мобилизация

прямой

КИШКИ

IHI

.И'Ш'Й

ITCH

КС.

439.

Мобилизация

прямой

кишки

по

правое

стенке.

26 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

412.

Пересечение

пгргдавбо-

ковых

отделов

брюшин

но-

иромежноотного

апоневроза

елева

от прямой

кишки.

440.

Мобилизация

прямой

КИШКИ

ПО

боковой

стенке

(схема),

—тупым

путем;

—

фмм

пу-

тем.

111.

Пересечение

цередаебо-

ковы\

iri.jr.i*

»ii

орннпимно-

ром

еж

н<н

:тного

апоневроза

справа

от

примой

кишки.

443.

Мобилизация

примой

кишки по

передней

стеике

MI.II,

бркнпиано-промеж-

поетного

апоненро.ш.

Отделе-

ние от

мочевого

пузыря.