Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

358.

Проведение

iiiirii-jep-

жалки

через

стенку

отводя-

щей кишки (а, б)

(схема).

359-

Формирование

иинаш-

ildl

1ШШНОГО

ПИЩСВОДНО-КИ-

шсчного

анастомоза.

Нало-

же,ние

внутреннего

(через

все

слои)

ряда швов на

заднюю

полуокружность

анастомоза

(а,

б)

(схема).

снаружи внутрь — стенку

пищевода.

Нити не завязывают, а берут на

зажи-

мы. Шить

удобнее,

начиная с левого угла

анастомоза.

Обычно на полуо-

кружность

анастомоза достаточно

наложить

в среднем от 6 до 10 швов. Важ-

но не

спутать

нити, поэтому зажим на каждой нити нанизывают поочередно

на длинный зажим.

ПОСЛЕ

наложении

птвов

через

все

слои на заднюю

полуокружность

анас-

томоза зажимы

поднимают

и по

натянутым

нитям прошитый конеп кишки

360.

Наложение

внутреннего

(черед

все слои)

рнда

швов на

переднюю

полуокружность

анастомоза

(а, б) (схема).

сдвигают

к пищеводу. Завязывают

швы.

lice

нити,

за

исключением

крайних,

срезают, а по одной нити с крайних швов

снизывают

с концом

нитп-держал-

ки,

входящей в просвет кишки (рис.360). Эту

пить-держалку

протягивают

наружу через стенку кишки и

на

нее накладывают

зажим.

Перед формированием

передней

полуокружности

внутреннего ряда

швов анастомоза во избежание случайного

прошивания

задней

стенки

можно провести из

пищевода

в кишку толстый зонд.

Для

создания

внутреннего ряда швов анастомоза можно наложить

швы

с узлами,

обращенными

как снаружи

просвета,

так

внутрь.

ри формиро-

вании

внутреннего

ряда швов передней полуокружности

анастомоза

узла-

ми кнаружи длинными шелковыми или синтетическими нитями на

неболь-

шой игле прошивают через

все

слои сначала стенку кишки (снаружи

внутрь), а затем — пищевода (изнутри кнаружи). Несколько швов наклады-

вают сначала с левого угла, а затем с правого. В

качестве

ориентира крайних

швов задней

полуокружности

служат

не

срезанные нити — по

одной

с каж-

дой стороны вторые концы связаны с

нитью-держалкой

(см.

рис.360,а). Уз-

лы завязывают после наложения всех швов на

переднюю

полуокружность

анастомоза. Нити

срезают.

Хорошо

зарекомендовали себя швы с узлами в

просвет

анастомоза.

Сна-

чала прошивают

(-наружи

внутрь

пищевод, а

затем

таким же образом кишку

(рис.360,6).

После наложения и завязывания последующего шва предыду-

щий срезают.

Последние

1—2

шва обычно в середине

передней

полуокруж-

ности

анастомоза

накладывают

узлом

кнаружи,

как описано выше.

Удаляют все тампоны из

брюшной

иолоети.

Участвующие в

операции

меняют

перчатки

начинают следующий этап операции — формирование

второго, наружного ряда швов

цищеводно-кишечного

анастомоза.

324

325

361.

Наложение

г,е.розно-\п,1-

ШеЧНЫХ

Ш11О1!

ПНЩеВОДПО-КН-

ШСЧНОГО

.Mi:irniMii,i;i

(а).

OR-

щий

вид

инвапшацпоншио

анастомоза

(б).

11ид

minai

ипа-

ционною

анастомоза

на

раз-

резе

(в)

(схема).

362.

Ушивание

отверстия

стенке

кишки после срезания

нити-держал

и.

На.юженис

отделыюго

шва

(а).

Наложе-

ние кисетною

шл

(б) (схе-

ма).

Удобнее сначала

наложить

отдельные

швы на заднюю

полуокружность

анастомоза. Хирург левой рукой ротирует анастомоз, выводит заднюю

степ-

ку

кпереди

и накладывает на нее швы. прошивая сначала в косом

направле-

нии мышечную оболочку пищевода (проксимальнее первого ряда на

1,5^2

см), а затем

противоположным

концом нити — герозно-мышечную оболоч-

ку кишки (также на

1,5—2

см дистальнее от

первого

ряда швов)

почти

в по-

перечном

к оси кишки направлении

(рие.361,а).

Благодаря

такому направ-

лению швов удается равномерно и

без

широких промежутков распределить

их на стенке кишки,

имеющей

но сравнению с пищеводом болыную

длину

363.

Формирование

иищеиолни-кишечнпт

анагтомоза

а —

горизонтальный

пищеволно-кншечиый

анаетомоз;

б—анастомоз

по

Мак-Пиру

Нэку;

—анвсгомоз

н«

1-апожкову—Юдин\;

г —

анастомоз

tin

Ги.жровичу:

—

ипастимпл

н«>

Орр\—

\ант\—

Наканме.

окружности.

Если

же диаметр кишки значительно превышает

диаметр

пи-

щевода, то можно наложить

несколько

П-образных

швов.

Заканчивают

наложение второго ряда швов по всей окружности анасто-

моза. Удаляют из просвета анастомоза зонд.

Ассистент

подтягивает нить-

держалку, а

хирург

до

завязывания

узлов

„наворачивает"

стенку кишки на

пищевод

(рис.361,6).

Затем приступают к

завязыванию

швов в

определен-

ном

порядке:

поочередно но одному шву

противоположных

сторон. Соб-

людая такую

последовательность,

удается легко

„навернуть"

кишку на пи-

щевод,

т.е. создать

инвагинационную

манжетку

(рис.361,в).

После

завязыва-

ния всех швов анастомоза

нить-держалку

среза

ют, а оставшееся в стенке ки-

шки отверстие ушивают отдельным и кисетным швами (рис.362).

327

Операцию

заканчинают

фиксацией

отводящей от

пищеводного

анаето-

моза тощей

кишки

в окне брижейки

поперечной

ободочной

киггтки.

Межки-

шсчный

анастомоз

оказывается

ниже

брыжейки.

Ушивают

также

дефект

между брыжейками в области межкишечного анагтомоза.

Брюшную

но-

лослъ

оеуптивают

послойно

ушивают

наглухо. К области

пищсводно-ки-

шечного

анастомоза на

2—3

дня

подводят

трубчатый

дренаж.

ч,

Существуют

и другие способы

формирования

пшцеводно-кишечных

анастомозов (рис.363).

ГАСТРЭКТОМИЯ

ИЗ

КОМЬИНИИЖЛШЮГО

ДОСТУПА

Производят

лапаротомин)

с частичным

пересечением

в косом направле-

нии левой прямой

мышцы

живота.

Желудочно-ободочную

связку

на уровне

средней

трети большой кри-

вили

рассекают

между зажимами па таком

протяжении,

чтобы

выполнить

ревизию

органов,

образующих

стенки сальниковой сумки, а также

забрю-

ШИ1ШОЙ

клетчатки

лимфатическими узлами. Через

образовавшееся

от-

верстие в связке ревизуют

заднюю

стенку

желудка

— определяют

нижнюю

границу

опухоли,

обследуют

поджелудочную

железу,

брюшину,

покрываю-

щую

се.

Обращают особое внимание на состояние

лимфатических

узлов за-

брюшпнного

пространства (выше края поджелудочной

железы),

вдоль

чревного

ствола, левой желудочной и селезеночной артерий.

Убедившись

отсутствии

противопоказаний

радикальной

операции,

выполняют

торако-

томию.

Легочную связку

рассекают

между

зажимами

перевязывают.

Впереди

аорты и

над

пищеводом рассекают

медиастиналыгую

плевру

(рпе,364;

см.

рис.306,307).

11альцем

циркулярно

выделяют

пищевод

и берут его на тесем-

ку.

Определяют

верхнюю

границу

онухоли.

Затем

приступают

диафрагмотомии.

Левый купол диафрагмы, начи-

ная

от переднего угла раны, осторожно, чтобы не

повредить

подлежащую

левую

долю

печени,

селезенку, рассекают

ножницами

направлении

пище-

водного

отверстия.

Мобилизуют левую долю печени,

пересекая

треуголь-

ную и коронарную связки (см. рис.348). Ее отводят от

диафрагмы,

чтобы не

повредить

при

диафрагчотомии.

Пересекаемые

при диафрагмотомии сосу-

ды

захватывают

зажимами

Ми

кулича,

прошивают

перевязываю!.

Пересе-

кают

левую

диафрагмалыю-пищеводную

правую

диафрагмальпо-желу-

дочпую

связки (см. рис.351).

Длинными зажимами захватывают

мышечное

кольцо,

образующее пи-

щеводное

отверстие.

После

рассечения

ткань под зажимами перевязывают

(здесь проходят

нижние

диафрагмальные

сосуды).

Возможен и другой ва-

риант, когда захваченную

зажимами

небольшую часть ткани диафрагмы

пересекают,

прошивают

иод зажимами и перевязывают.

целью

мобилизации

большого

сальника

желудочно-ободочную

связку

(см. рис.342) натягивают, разводя в стороны желудок

поперечную ободоч-

ную

кишку.

Пересекают

между

зажимами

ближе

к селезенке

желудочно-ее-

лезеночную

связку

(см. рис.350) и

перевязывают

проходящие

в ней корот-

кие желудочные сосуды. Таким образом

мобилизуют

желудок

но

большой

кривизне в

проксимальном

отделе и доходят до пищевода.

32Й

364.

Гагтр:»ктомия

из

к<шГш-

нировашии'о

доступа.

Рассе-

чение

медиастина,1ыши

пл«*цры

над

пищеводом.

рамке:

взнти!"

пищевода на

,(ер-

яаииу-

Затем,

подтягивая желудок из раны

кверху,

а поджелудочную железу

от-

водя

книзу,

надсекают

складку брюшины в области

желудочно-поджелудоч-

ной связки (см.

рис.316).

Располагающиеся здесь лимфатические узлы

туп-

фером осторожно сдвигают в

сторону

желудка.

Открывается

левая желудоч-

ная

артерия и

вена

(см.

рис.317).

Артерию у места

ее

отхождения

от чревно-

го ствола между зажимами

пересекают

(см. рис.318) и

перевязывают

креп-

ким телком. Аналогично обрабатывают

вену.

Вся

желудочно-поджелудоч-

ная

связка и расположенные здесь лимфатические узлы, в которые

наибо-

лее

часто

мстастазирует

рак желудка, отходят к препарату.

11осле

пересече-

ния левых желудочных сосудов

желудок

становится подвижным. Продол-

жают мобилизацию по большой

кривизне

(см.

рие.340)

дисталышго

отдела

желудка и большого сальника. Мобилизуют начальный отдел двенадцати-

перстной

кишки, перевязывая в

непосредственной

близости от ткани под-

желудочной

железы

правые

желудочно-салышковые

сосуды (см.

рис.343).

Группа

расположенных

здесь лимфатических узлов отходит к

желудку.

Для

полноты

мобилизации двенадцатиперстной кишки надсекают

переходную

складку брюшины по верхнему (см. рис.346)

нижнему (см. рис.345) краям

верхней горизонтальной ветви.

Максимально близко к

нсчсни,

начиная от

печеночно-двенадцатиперст-

ной связки, пересекают малый сальник в проксимальном направлении (см.

рис.344).

Лли

удобства

выполнения

этого этапа печень отводят

каудально

329

вправо в брюшную

полость,

желудок

—из

раны кверху.

Принцип

мобили-

зации органов такой же, как и

при

абдоминальной

гастрэктомни.

Мобилиза-

цию

завершают

пересечением

между зажимами и перенязкои

пищеводных

ветвей левой

желудочной

артерии

(ем.

рис.351)

и двусторонней

ваготомией.

результате

мобилизации

удалению

подлежит

весь желудок с

частью

пи-

щевода на

5—6

см

выше

проксимального

края

опухоли,

малым

большим

сальииками, а также

группами

лимфатических узлов — околопищеводных,

чревных,

кардиальных.

левых и

правых

желудочных, левых

правых

желу-

дочно-еальниковых.

привратниковых,

верхних

ноджелудочно-дуодеиаль-

ных,

частью

селезеночных и верхних поджелудочных.

Находят

начальный

отдел тощей кишки, выходящий

из-под

брыжейки

поперечной

ободочной

кишки (около

дуоденоеюналыюго)

перехода

(связ-

ка

Трейца).

Для отметки через брыжейку тощей кишки на расстоянии 20—

30 см от

дуодсноеижального

перехода в

бсссосудистой

зоне

проводят

тол-

стую

шелковую

нить,

которую берут на зажим. Затем

приступают

одновре-

менному

пересечению пищевода и

двенадцатиперстной

кишки

(ем.

рис.353). Методика

пересечения

и ушивании просвета

двенадцатиперстной

кишки

описана

в разделе

„Гаетрэктомин

из абдоминального доступа" (см.

рис.353; рис.354). В

отсутствие

местных

противопоказаний

удобнее

проши-

вать кишку

аппаратным

швом. Начальный отдел тощей

кишки

подготавли-

вают для

пересечения

и последующего

анаетомозирования.

Ныбор

линии

пересечения,

мобилизация кишки,

наложение

межкишеч-

ного анастомоза описаны в разделе

„Гаетрэктомия

и»

абдоминального до-

ступа"

(см.

рис.355—357).

Методика формирования

пишеиодно-кпптечного

анастомоза при тора-

кальном доступе

иочти

такая же, как при абдоминальном

{см.

рис.

358—362).

Отличие

состоит

в том, что при комбинированном

доступе

выполняют бо-

лее высокую мобилизацию пищевода. Обычно его выделяют тупым путем, а

ветви

пищеводной

артерии,

отходящие от аорты,

пересекают

между зажи-

мами и перевязывают.

При

мобилизации

пищевода

следует

остерегаться

повреждения окру-

жающих его образований:

противоположного

листка плевры, перикарда,

магистральных

сосудов,

легкого, бронхов и грудного

протока.

При

высоком

расположении

проксимальной

границы

опухоли прихо-

дится резецировать пищевод под дугой аорты (или

даже

за ней).

11осле

пере-

сечения

проксимальный отрезок пищевода значительно

сокращается

и рас-

полагается высоко, что значительно

затрудняет

анастомозированис.

подобных

случаях можно

воспользоваться

ногружным

пнщеводно-ки-

шечным

анастомозом

(ем. раздел „Субтотальная

проксимальная

резекция

желудка'").

Не

снимая

Г-образного

зажима с пищевода и зажима с кишки,

накладывают

еерозно-мышечные

швы

на заднюю полуокружность анасто-

моза (см.

рис.379,а).

Затем концы кишки и пищевода, закрытые зажимами,

сближают. Завязывают нити и срезают их, оставляя крайние.

Под зажимом на пищеводе

циркулярно

надсекают

мышечную оболочку

до

подслизистого

слоя.

Сняв

зажим,

осторожно иссекают раздавленный

участок стенки

пищевода,

чтобы

при

этом

случайно

не

срезать

ранее

нало-

женные

еерозно-мышечные

швы.

330

Снимают зажим с

кишки

и при необходимости иссекают избыток сли-

зистой

оболочки. Формируют заднюю губу внутреннего ряда швов (рис.

379-6)

отдельными нитями тпелком или

синтетическим

материалом через

все сдои. Затем,

завязав

швы задней полуокружности

внутреннего

ряда, пе-

реходят к

ушиванию

передней

полуокружности

этого же ряда.

Можно

нало-

жить швы с узлами в просвет анастомоза (см.

рис.379,в).

Нити

завязывают

срезают.

Сменив перчатки,

инструменты,

приступают

к следующему этапу опера-

ции — наложению наружных

ссрозно-мышечных

швов

передней

полуок-

ружности

нищедодно-китсчного

апастомоза

(см.

рис.379,г).

Особенности

прокалывании

стенки

пищевода и

кишки

те же, что изложены в разделе

..Гастрэктомии

из абдоминального

доступа".

Трудности

заключаются

в со-

здании хорошей экспозиции. Для этого, особенно

на

период

наложения

шва,

приходитсн

аккуратно

отводить

в сторону

сердце,

аорту, легкое (на сто-

роне

операции

его лучше выключить из дыхания). После

наложения

всех

швов

можно

укрепить

анастомоз

подшиванием листков раеесченной

ме-

диаетиналыюй

плевры.

Операцию заканчивают

дренированием

плевральной,

полости

и зашива-

нием

дефекта

в диафрагме отдельными швами шелком или синтетической

ннтыо.

СУБТОТАЛЬНАЯ

ДИСТАЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

ЖЕЛУДКА

ПО

ВИЛЬРОТ

В онкологической

практике

субтотальная

дистальная

резекции

желудка

но

1>нльрот

II является наиболее

распространенной

операцией.

Ревизию и начальную

мобилизацию

желудка производят так же, как

описано в

разделе

„Гастрэктомия из абдоминального

доступа".

После

ревизии

отсекают большой сальник от

поперечной

ободочной

кишки вправо до ее печеночного угла с

перевязкой

правых

желудочно-еаль-

никовых

артерий

вены

(см. рис.340,

341),

а влево до коротких желудочных

сосудов

(см. рис.343).

Мобилизации желудка по малой

кривизне

достигают путем

отсечения

малого сальника в

непосредственной

близости от печени. Для этого желу-

док отодвигают книзу, печень

широким

крючком отводят

кверху

и на

зажи-

мах отдельными

црядями

пересекают

перевязывают

малый

салышк.

На-

чальный

отдел

двенадцатиперстной

кишки на

расстоянии

1—1,5

см ниже

привратника

мобилизуют

так,

чтобы вея клетчатка отошла к удаляемой

час-

ти

желудка.

Подобный

прием

увеличивает радикализм операции и

способ-

ствует надежности ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Правую

желудочную артерию

следует

пересекать

непосредственно

у места ее

отхож-

дения

от общей

печеночной

(см. рис.343), тогда

будет

удален

весь

блок рас-

положенных

здесь

димфатичсских

узлов (см. рис.344). Малый сальник пе-

ресекают вплоть до

пищевода,

где

пересекают

перевнзыва

ют

пищеводную

ветвь левой желудочной

артерии

(см.

рис.351).

Желудок по малой кривизне в

проксимальном

отделе

непосредственно

пищевода

освобождают от клетчатки,

перевязывая

проходящие здесь в

стенке

желудка

сосуды.

Мышечный

слой желудка в этом месте обнажают:

331

пртт

этом

наракардиальные

лимфатические узлы отходят к резецируемой

части.

Латем

приету

пают

перевязке

левой

желудочной

артерии

вены,

про-

ходящей в

желудочно-поджелудочной

связке.

Перевязку

указанных

соеу-

дов

легче осуществить после полной мобилизации малого

сальника.

Здесь

расположен самый мощный коллектор

лимфооттока,

чем и

объясняется

особенно

частое

мета

стажирование

лимфатические

узлы данной области.

11ерсд

перевязкой

левой

желудочной артерии

рассекают

брюшину

(см.

рис.316)

желудочпо-ноджелудочной

связки.

Клетчатку

расположенными

здесь

лимфатическими

узлами

сдвигают

к стенке желудка (см.

рис.317).

Ле-

вую

желудочную артерию

пересекают

между длинными зажимами как мож-

но ближе к месту се отхождения от чревного

ствола

(см, рис.31 8). Таким об-

разом, лимфатические узлы этой области отходят к

резецируемому

отделу

желудка и их удаляют

единым

блоком.

После

окончания

выделения

желудка

намечают линию резекции (рис.

365). По малой кривизне

она

должна начинаться тотчас ниже

кардии,

т.е. в

препарат входит

вен

кривизна.

По большой кривизне граница резекции

располагается на уровне самых

диетальных

коротких

сосудов

желудка. Та-

ким образом,

онкологически

правильно

при

субтотальной

дигтальной

ре-

зекции желудка удалять весь малый и большой

сальник

(до

уровня

коротких

желудочных

артерий) с

находящимися

здесь

соответственно

ходу желудоч-

ных и

желудочно-салышковых

артерий клетчатки с лимфатическими узла-

ми.

Следующим

отаном

операции является

подготовка

петли

тощей кишки

для

анастомозирования.

бес-сосудистой

части брыжейки поперечной обо-

дочной кишки

проделывают

окно.

Через

него в верхний этаж

брюшной

по-

лости (до отсечения

двенадцатиперстной

кишки)

проводят начальный

от-

дел тощей кишки. I

расстоянии до

1О—1

5 см от

дуодепоеюнального

пере-

хода

петлю

кишки маркируют

шелковой

лигатурой, проводимой через бес-

сосудистый участок брыжейки с помощью

зажима.

После

отсечения

двенадцатиперстной

кишки

(см.

рис,353)

ушивания

ее

культи,

описанных в

разделе

„Гастр:жтомия

из абдоминального

доступа"',

приступает

операции

непосредственно на желудке. На большую и малую

кривизну

желудка

накладывают по

одному

шелковому

шву-держалке,

отме-

тая уровни резекции.

Тотчас

диггальнес

их накладывают два больших жома

Пайра.

'Желудок

пересекают между ними (рис.366).

Препарат

удаляют.

Под жомом просвет желудка, начиная от малой

кривизны,

прошивают

непрерывным

матрацным швом

(рис,367)

из рассасывающегося

материала

до

предполагаемой

зоны анастомоза. Жом снимают. На участок желудка, ос-

тавленный для

создании

желудочно-кишечного анастомоза, накладывают

прямой кишечный жом. Затем в обратном направлении той

же

нитью на

стенки желудка

накладывают

непрерывный

шов с захлестыванием и концы

нити

связывают (см.

рпс.367,

в рамке). Этот шов погружают

узловыми

шел-

ковыми

серозно-мышечными

швами до

'/кома,

наложенного в области буду-

щего желудочно-кишечного анастомоза (рис.368).

Ксли

из-за толщины

стенок

нет противопоказаний, то культю желудка

можно ушивать аппаратом

УКЛ-60

или

УО-60

(рис.369). При выраженной

332

365.

Субтотальиан

диета:!

ь-

ная

резекция

желудка

по

Бяльрот

II. Объем

операции.

толщине

стенок

полиции

буду

щего

шва

рассекают

еерозио-мышечную

обо-

лочку

желудка

аппаратом

прошивают

только слизистый и

подслизпстый

слои. Рассечение

ссрозно-мышечного

слоя лучше производить над заранее

наложенным на уходящий отдел желудка зажимом.

После

прошивания

скрепками желудок пересекают между жомом

11айра

и браншами

сшиваю-

щего аппарата.

1ипшо

механического

шва

погружают

отдельными

сероз-

но-мышсчиыми

швами.

Следующим

этапом

операции является

формирование

анастомоза

меж-

ду оставшейся частью желудка и петлей тощей кишки, проведенной

через

окно в брыжейке

поперечной

ободочной кишки. Петлю тощей кишки на

расстоянии

около

15—20

см от

дуоденоекшального

перехода располагают

изонеристальтически

и подшивают к

желудку

поверх

линии швов, укры-

вающих его

просвет

от

малой

кривизны

до области

будущего

анастомоза

•>Г7П\

-"Ь_

(рис.о

АН.

,JTO

укрепляет

предыдущий ряд швов и,

что

также

важно,

явлиет-

ся

профилактикой синдрома приводящей петли.

Затем

отдельными

шелковыми

серозно-мышечными

швами

создают

заднюю

полуокружность

(рис.371).

Операционное

поле

дополнительно

изо-

лируют от брюшной полости салфетками. Стенку тощей

кишки

отступя

0,5

см от линии наложенных

серозно-мышсчных

тпвов.

рассекают

вдоль на

предполагаемую

ширину анастомоза (рис.372). Не снимая зажим с

пеуши-

того участка

желудка,

раздавленную

часть

его стенки

иссекают

(см. рис.372,

в рамке). Через все слои на заднюю губу анастомоза накладывают непре-

рывный

обвивной

захлестыванием

шов

и,ч

рассасывающегося материала

(рис.373).

;>гой

же нитью в обратном направлении также через

все

слои

333

366. Отсечение

резецируе-

мой части

желудка

погле

на-

ложения

больших

жомов

Пайра.

367.

Ушивание

просвета

же-

лудка

ло

предполагаемой

зо-

ны

анастомоза.

piiMKiT

ламша

большого

жома

11.П1|,,1

[фнмыи

кишечный

жо-

мом.

наши'

прш-вгта

жглулка

H'lllN].

368.

Погружение

предыду-

щего

шва

на

культе

желудка

отдельными

ше.лкоимми

шиа-

нн.

369.

щипание

аппаратным

швом просвета желудка ло

предполагаемой зоны

анасто-

моза,

на которую

наложен

ки-

шечный жом. Пересечение

желудка.

370.

Подшивание

тощей ки-

шки.

371.

Наложение

жглудочно"

то

икокш

печного

анастомоза.

Создание

заднего

ссрозно-

мышечного

ряда швов.

372.

1'асгс'генпс

стгнки

тон-

кой

нитки

донг

будущего

аиаетомола.

В рамке:

очточонт-

[ш.(

liiii.ieniiQH

vitiiMOM

MI-MI

желудка

в;юиебудт-

LILei

mtill-TIIMICIil.

22 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ

373.

Наложение

непрерывно-

го шва через

вее

слои па зад-

нюю

полуокружность

анасто-

моза.

374.

Наяокенке

непрерывно-

го

шва на

переднюю

по.туо-

кр\жпое.ть

анастомоза.

В рамке:

создание

переднего

с«*-

роз1["-мм11[<'<п(0го

ряда

швов же-

лудочно-кишечного

шшгтомоза.

375.

Подшивание

культи

же-

лудка

к краям

окна

орыжен-

i;c

uoперечной

ободочной

ки-

шки.

ушивают

нсрсднюго

полуокружность

анастомоза

(рис.374).

Концы нити

свя-

зывают. На этом заканчивают

„грязный''

зтап

операции.

Удаляют

изоли-

рующие салфетки. Меняют

инструменты,

перчатки.

11редыдущнй

шов

погружают

отдельными

серозно-мьтшечными

шелко-

выми

швами (см.

рис.371-,

в рамке).

Создание

передней

полуокружности

же-

лудочно-кишечного

анастомоза

закончено.

Культю желудка укрепляют

шелковыми

швами

в окне брыжейки поперечной ободочной кишки так,

чтобы анастомоз располагался ниже брыжейки (рис.375).

СУП-ТОТАЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

ЖКЛУДКА

11О

БИЛЬРОТ

В функциональном отношении эта операция

является

более полноцен-

ной, так как пища из резецированного желудка

попадает

двенадцати-

перстную кишку. Однако, чтобы

избежать

натяжения

в зоне анастомоза,

не-

редко удаляют меньшую часть желудка, нарушая

тем

самым онкологичес-

кие принципы.

Резекцию

желудка

но

Кильрот

1 можно выполнять

при

малпгнизирован-

ных

язвах

и полипах

дистальной

половины

желудка, небольших четко огра-

ниченных

;>кзофитных

высокодифферснцированных

опухолях антрально-

го

отдела.

11осле

мобилизации

желудка,

которую проводят так же, как и при опера-

ции но

Бильрот

II, по проксимальной

границе

резекции со стороны малой и

большой

кривизны

накладывают

по одному шву-держалке. На стенку две-

надцатиперстной кишки

тотчас

ниже привратника накладывают два

зажи-

ма Кохера. Затем раздавливающие зажимы накладывают по

линии

резек-

ции на желудок.

Операционное

иоле

тщательно изолируют от брюшной

по-

лости. Пересекают между

наложенными

зажимами

двенадцатиперстную

кишку и желудок.

Культи»

двенадцатиперстной

кишки,

закрытую зажимом,

прикрывают

салфеткой и

приступают

к обработке культи желудка.

До зоны анастомоза просвет желудка ушивают так же, как и при

опера-

ции по

Ьильрот

(способы

ушивания культи см. рис.

366—369).

Остается

нсзашитым

участок, по

диаметру

равный

ширине

просвета

двенадцати-

перстной

кишки.

Зажимы на культе

желудка

и двенадцатиперстной

кишке

сближают

на-

чинают

формирование задней

полуокружности

наружного ряда швов. Зад-

нюю

стенку начального отдела

двенадцатиперстной

кишки

подшивают

от-

дельными

серозно-мышечными

шелковыми

швами

к задней

стенке

желуд-

ка в

зоне

анастомоза. После

завязывания

нити, за

исключением

двух край-

них, срезают. Крайние нити

выполняют

роль

держалок.

Обычно

удобнее

за-

нязывать

нити

иосле

наложения всех швов на

задненаружную

губу

анасто-

моза.

Зажимы с просветов двенадцатиперстной кишки и желудка снимают.

Слизистые оболочки обрабатывают

антисептическим

раствором.

Непре-

рывной

нитью из

рассасывающегося

материала

через

вес

слои

сшивают

.438

стенки

настом

оз

ир

уем

ых

органов сначала по

задней,

а затем по передней

полуокружности (так же. как при

способе

Бильрот

11).

Изолирующие

сал-

фетки удаляют. Меняют

нерчатки

и операционный

инструмент.

Переднюю

полуокружность анастомоза формируют с

помощью

отдельных еерозно-

мьтшечнмх

швов.

Особое внимание следует обратить на

„слабый

угол",

где

встречается

продольный

шов по

малой

кривизне на культе желудка со

шва-

ми

анастомоза. Это место дополнительно укрепляют

серозно-мышечными

швами.

Так заканчивают

создание

желудочно-дуоденалыюго

анастомоза

конец в конец.

При

резекции

по

Ьильрот

I можно

использовать

сшивающие

аппараты.

11осле

мобилизации

желудка и

двенадцатиперстной

кишки стенки

желудка

па границе резекции (см.

рис.369)

прошивают механическим швом и

резе-

цируют желудок. Отдельными

серозно-мышечными

шелковыми швами на

культе желудка погружают линию

скрепочных

швов, оставляя

ноу

шитыми

только скобки на

протяжении

будущего анастомоза

(как

и при

способе

Бильрот

11).

Формируют

заднюю

полуокружность

наружного ряда швов

анастомоза с помощью отдельных

шелковых

швов,

которые

зализывают

по-

сле

их наложения на всю

заднюю

губу анастомоза.

Затем скрепки механического шва с частью стенки

двенадцатиперстной

кишки и

желудка

на

участке

предстоящего

анастомоза

срезают.

со-

здание

анастомоза

не отличается от описанного выше.

При узком просвете двенадцатиперстной кишки и

ее

достаточной

под-

вижности

можно

создать анастомоз по типу конец желудка в бок двенадца-

типерстной

кишки. При

этом

двенадцатиперстную

кишку ушивают так же,

как при операции по Бильрот II. Затем в

косом

направлении

на переднюю

стенку

двенадцатиперстной

кишки

и заднюю

стенку

культи желудка накла-

дывают

отдельные

серозно-мьтшсчные

швы. Отступая от

этих

швов в

дие-

та

льном

направлении

0,5 см, рассекают стенку

двенадцатиперстной

кишки.

Снимают

зажим

или срезают скобки с той части просвета желудка, где

Судет

располагаться

анастомоз. Сшивают через все слои

рассасывающейся

нитью

сначала заднюю, а

затем

переднюю полуокружность анастомоза.

Удаляют

изолирующие

салфетки,

обрабатывают перчатки. Формирование анастомо-

за

заканчивают

наложением

отдельных

серозно-мышечных

швов на перед-

нюю губу анастомоза.

СУПТОТАЛЫ1АЯ

ПРОКСИМАЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

При

комбинированном

доступе

после косой

ланаротомии

(см.

рис.304,305),

ревизии,

частичного

рассечения

желудочно-ободочной

связ-

ки,

убедившись

резектабелыюсти

опухоли,

производят

торакотомию

соот-

ветственно уровню

поражении

пищевода.

При

небольшой

зкзофитной

опухоли верхней трети

желудка,

если

прок-

симальный край се расположен

не

ближе 4 см к

пищеводу,

можно выпол-

нить

операцию

из абдоминального доступа.

Ксли

же опухоль подрастает к

пищеводу ближе, то показан

комбинированный

доступ. При абдоминаль-

ном

достуне

создание

анастомоза

облегчают сагиттальная

диафрагмотомия

круротомин.

340

СУГ.ТОТАЛЬНАЯ

ПРОКСИМАЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

ЖЕЛУДКА

ИЗ

КОМБИНИРОВАННОГО

ДОСТУПА

При

еубтотальиой

проксимальной резекции (рис.376) полностью уда-

ляют малую кривизну желудка, малый и большой сальник

(остается

только

часть

последнего

но ходу правой

желудочно-салышковоп

артерии) и желу-

дочно-ноджелудочную

связку вместе с

группой

регионарных

лимфатичес-

ких узлов.

препарат входят

околокардиальные

лимфатические узлы и уз-

лы,

располагающиеся в толще малого сальника по ходу

правой

желудочной

артерии. Поперечное пересечение желудка

следует

считать онкологической

ошибкой, поскольку при

этом

удалшотел

не все основные дли данной лока-

лизации

рака лимфатические коллекторы.

Как и при

гастр:штомии

из комбинированного доступа, сначала произ-

водят

лапаротомию

с частичным

пересечением

в косом

направлении

левой

прямой мышцы живота, затем ревизию

брюшной

полости и убедившись в

возможности

выполнения

радикальной

операции, продолжают разрез на

грудную

клетку и по

межреберью

соответственно высоте распространения

опухоли на

пищевод

(см.

главу

V).

Выполняют

чреенлевралыгую

ревизию,

пересекают легочную связку и

делают

медиа

стин

ото

ми

ю (см,

рис.364).

Выделяют из

средостении

пищевод

(см. рис.307) и берут его на держалку. Определяют верхнюю границу опухо-

ли. Выполняют

диафрагмотомию.

Желудок, большой сальник и

поперечную

ободочную кишку выводят в

рану.

Большой

сальник отсекают от

поперечной

ободочной

кишки,

сохра-

няя ствол правой

желудочно-сальниковой

артерии (см.

рис.340,341),

кото-

ран

является

единственным

сосудом

кровоснабжающим

выкраиваемую в

последующем

из большой кривизны желудочную трубку.

Рассекают между

зажимами

перевязывают

ближе к селезенке корот-

кие

желудочные сосуды, проходящие в желудочно-селезеночной связке (см.

рис.349). Па этом

этапе

следует проявлять

осторожность,

чтобы

не

повре-

дить селезенку.

При

проксимальной

субтотальной резекции уровень резекции по боль-

шой

кривизне обычно проходит

дистальнее

коротких желудочных сосудов,

поэтому здесь между зажимами разделяют

большой

сальник на

прокси-

мальную

(удаляемую)

дистальную

(оставляемую)

части.

Мобилизуют

малый сальник, начиная тотчас

проксимальное

привратни-

ка.

Здесь,

а не у самого

устья,

в толще малого сальника ближе к

стенке

же-

лудка перевязывают правую желудочную артерию. Это создает лучшие ус-

ловия

для последующего кровоснабжения трубки из большой кривизны же-

лудка.

Заканчивают мобилизацию малого сальника у пищевода,

перевязывая

пищеводную

ветвь левой желудочной артерии (см.

рис.,351).

К удаляемой части желудка и пищевода отходят: нижние, задние средо-

стениые,

желудочные,

кардиальные

частично

желудочно-сальниковые

лимфатические узлы.

Левую

желудочную

артерию

перевязывают

и пересекают в

желудочно-

поджелудочпой

связке

непосредственно у места ее

отхождения

от

чревной

341

376.

Субтотальиан

прокси-

мальная

резекция

жслулка

комбинированным

доступом.

Объем

операции.

артерии. Такой

метод

перевязки

сопровождается

удалением

всей

желудоч-

но-поджелудочной

свл.чки

раеноложенных

в ней лимфатических узлов и

клетчатки.

11еревлзку

удобно производить

тогда,

когда желудок

имеете

с мо-

билизованными

сальниками

вверх

и вправо и

желудочно-поджслудочная

связка

натянута.

Ножницами

непосредственно

верхнего

края поджелу-

дочной железы, т.е. у основания связки,

надсекают

брюшину

{см.

рис..'Нб).

Узким

тупфером

отсеттаровывашт

клетчатку с

лимфатическими

узлами (см.

рис.317).

обнажают левую желудочную артерию и вену. На сосуды наклады-

вают длинные

зажимы,

их

иерееекают

лигируют

крепким шелком (см.

рис.318).

Мобилизуют в необходимом объеме

пищевод,

перевязывай

пищевод-

ные ветви аорты

(см.

рпс.308).

На уровне предполагаемого

пересечения

пи-

щевода пересекают оба блуждающих нерва.

Большой

сальник

отсеками-

на

зажимах

(рие.377,а)

вдоль большой кри-

визны,

сохрання

правую

желудочно-сальниковую

артерии»

(рис.,477,6}.

На

уровне

намеченной

диггальпон

границы

резекции

на зажимах пересекают

большой сальник и проходящую в его толще желудочно-сальниковую арте-

рию

(рие.,478).

Часть стенки желудка

освобождают

от большого сальника,

который теперь

оказывается

в одном блоке с удаляемым отделом желудка.

Формируют желудочную трубку из большой кривизны желудка. Опти-

мальная

ширина ее должна составлять

-I

см. Для

этого

со стороны малой

кривизны

сразу

над

привратником

и параллельно большой кривизне

на

кла-

дыаают

аппарат

УКЛ

или

О и прошивают стенку желудка. На

удаляемую

.142

Я77.

Рассечение

большою

сальника

между зажимами с

сохранением

дуги

желудоч-

цо-еальниковых

сосудом

(а.б).