Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

Выносящие

лимфатические

сосуды

идут

чревным

поясничным

лимфатическим узлам.

Поясничные

лимфатические

узлы

(n.l.

lumbales)

располагаются по хо-

ду брюшной аорты и нижней

иолой

вены. Лимфа в них

поступает

H;J

печени,

надпочечников

и почек, а также

из

яичек

или

яичников, матки и

маточцых

труб. В

:»ти

же

лимфатические узлы

«надают

сосуды, идущие от общих

подвздошных,

крестцовых,

нижних брыжеечных и

ободочных

лимфатичес-

ких узлов.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ

РАКК

ЖКЛУДКА

Показания и противопоказания. I

(оказанием

к хирургическому

лече-

нию рака желудка является

установление

диагноза операбельного рака же-

лудка в отсутствие

противопоказаний

к операции общего

порядка.

Абсолютные онкологические

противопоказания

операции

на желудке

при раке: отдаленные метастазы в надключичные

лимфатические

узлы

пли

внутренние органы и

ткани

(печень, яичники).

Распространение

опухоли

па печень,

поджелудочную

железу не являются абсолютным противопока-

занием

оперативному

вмешательству, поскольку можно выполнить ком-

бинированные

операции.

Основными

радикальными операциями при раке желудка являются га-

етроктомия.

субтотальная

дистальная

и субтотальная проксимальная резек-

ция желудка.

Главное

условие радикальности

операции

заключается в удалении

еди-

ным

блоком

пораженного

желудка или

соответствующей

его части и регио-

нарных лимфоузлов с окружающей

их

клетчаткой.

Для определения

радикальности

адекватности

операции служит кон-

троль па

отсутствие

опухолевых

клеток

но

линии

пересечения органов

(ни-

щевода,

желудка, двенадцатиперстной

кишки),

определяемых

микроскопи-

чески.

астрэктомия

с онкологических позиций — ото полное удаление

желуд-

ка и всех зон регионарного

метастазпрования

(рис.338)

с контролем ради-

кальности

операции

при

смешанных

инфильтратнвных

опухолях сроч-

ным

цитологическим,

а при необходимости — с

гистологическим

исследова-

нием линии проксимального и

диеталыюго

пересечения

стенки

пищевода

двенадцатиперстной

кишки.

Гастрзктомию

выполняют из

абдоминально-

го или

комбинированного

доступа.

Из абдоминального доступа

гастрэктомию

выполняют цри:

локализации

опухоли

экзофитным

или смешанным типом

роста

средней трети желудка;

одновременном

поражении

дистальной

средней, средней и верхней

трети

желудка;

3) тотальном

поражении

желудка;

инфильтративном,

смешанном с преобладанием

инфильтративного,

мулътицептрическом

тине

роста опухоли;

5) любом

типе

роста

опухоли,

располагающейся в дистальной трети

же-

304

.'W8.

Операции

ii|in

раке

же-

л\дка.

Объем

оиеращш

при

а»

тр;>кто

ни.

лудка,

метастазами

кардпальныс.

правые

и левые

желудочно-салышко-

вые,

селезеночные,

левые

желудочные

поджелудочные

лимфатические

узлы;

онухоли

верхней трети желудка

метастазами

в правые

желудочные,

жслудочно-сальниковые,

привратниковыс, поджелудочные и верхние

нан-

креатико-дуоденальные

лимфатические

узлы;

7) при прочих равных условиях в том числе,

если

в гистологической

структуре онухоли

преобладают

незрелые,

недифференцированные

эле-

менты.

При

таком

строении

онухоли нередки

внутристеночиые

метастазы,

не определяемые

пальпаторно.

Гастр;жтомию

комбинированным

доступом

производят

нри

раке желуд-

ка с

распространением

на пищевод, когда

проксимальная

субтотальная

ре-

зекция

желудка

или

гастр;жтомия

абдоминальным

доступом

невыполнима.

Субтотальная дистальная резекция желудка показана при

экзо-

фитном или смешанном типе роста опухоли дистальной трети желудка 1,

и III стадии

(Т1-41ЧО-2МО).

I |ри III стадии радикальность

операции

сомни-

тельна. Радикально

операции»

можно

выполнить

при

метастазах

в лимфати-

ческие

узлы

в области дистальной трети желудка: в

первом

бассейне

(пер-

вый и второй этапы) — в

нравые

желудочно-салышковые

узлы,

узлы по ходу

одноименных

сосудов,

привратниковыс, во втором

бассейне

(первый и вто-

рой этапы) — в правые желудочные, по ходу сосудов,

верхние

панкрсатодуо-

денальные

узлы. При прорастании онухоли на небольшом протяжении в ле-

вую долю

нечени

поперечную

ободочную кишку выполняют комбиниро-

ванную операцию.

20 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

305

Паллиативная

субтотальная

резекция

желудка

может быть вы-

полнена

ill—IV

стадии

опухолевого

процесса

(Т

1-3N1-3MO-I),

осложнен-

ного

декомпепсированным

стенозом

выходного

отдела желудка или

кровотечением.

УСЛОВИЯМИ

для

осуществления

паллиативной резекции

яв-

ляются

относительно

удовлетворительное,

состояние

больного,

отсутствие

технических

сложностей

операции,

обусловленных

прорастанием

опухоли

соседние

органы,

возможность

проведения в

последующем

химиотера-

пии, лучевого или другого медикаментозного лечения.

Субтотальная проксимальная

резекция

желудка

показана

при

локализации

раковой опухоли любой степени

дифференцировки

экзофит-

ного

тина

роста

(1—III

стадия,

T1-4N1MO)

кардиалыюм

отделе

желудка.

Метастазы в

правые

желудочные,

правые

желудочно-еальниковые,

нри-

вратнлкоиые,

верхние

панкреа

то

дуоденальные

лимфатические,

узлы слу-

жат

противопоказанием

к данной операции и

пред

иол

агают

выполнение

гаетрэктомип.

Проксимальная

резекция

желудка с

паллиативной

целью при отдален-

ных метастазах нецелесообразна.

Решая вопрос о

выполнении

субтотальной

ироксималыюй

резекции же-

лудка, следует учитывать и

анатомические

условия. Необходимо, чтобы

же-

лудок был

достаточно

больших

размеров;,

поскольку

при

резекции надо от-

ступить от

дпстального

края четко пальпируемой

онухоли

не менее чем на

6—8

см, а при

нечетких

границах — па

О см и, кроме того,

оформи

ровать же-

лудочную трубку

шириной

около 4 см.

Длина

желудочной

трубки должна

быть такой, чтобы

при

создании

пищсводпо-желудочного

анастомоза

не бы-

ло

натяжения.

Следует

учитывать,

что

перемещенная

плевральную

полость

большая

культя желудка обычно

находится

в состоянии стойкого пареза. Это обстоя-

тельство в совокупности с

присоединяющимся

иногда

пилороопазмом.

ухудшает состояние больных, особенно в

отдаленные

сроки

после

опера-

ции. При

правильно

сформированной из большой

кривизны

желудочной

трубке

такие осложнения практически не

возникают'.

Проксимальную

суПтотальную

резекцию

желудка выполняют

из

абдо-

минального,

торакального

комбинированного

доступов.

Абдоминальный

доступ

{верхпесрединыая

лапаротомия)

показан

отсутствие

признаков

распространения

опухоли на пищевод.

Показания

к нему должны быть су-

жены,

так как он ограничивает возможности оперативного вмешательства

на пищеводе. В то же время из торакального доступа затруднены

манипуля-

ции

на

желудке.

Комбинированный

доступ

имеет более широкие пока-

зания.

Положение больного на

операционном

столе и доступ.

Гастрэкто-

мии),

как правило, следует выполнять из верхнесрединного

чрезбрюптишш-

го доступа (рис.339).

Максимальные удобства

для

оперирования достигаются правильной

укладкой больного (см. рис.339).

Ось

приподнимаемого

во время

операции

валика стола должна располагаться на

3—4

см

выше

угла,

образованного

ре-

берными

дугами, на уровне границы между телом и

мечевидным

отростком

грудины. При

подъеме

валика

реберные

дуги с грудиной поднимаются и

со-

306

339.

Положение

iw.ibHcjru.

рамке:

операционный

доступ

—

ВСрХНеероданнов

здаетея

хороший

обзор

области

пищеводного

отверстия

диафрагмы

под-

диафрагмалыюго

пространства.

При

комбинированном

доступе больного укладывают на правый бок для

левосторонней

нсредпебоковой

торакотомии.

Правую

руку

вытягивают

вперед, а левую

запрокидывают

за голову и фиксируют к подставке.

11равая

нога согнута в коленном и

тазобедренном

суставах,

другая

вытянута.

Боль-

ной лежит на боку, несколько

запрокинувшись

назад.

Валик

операционною

стола должен располагаться против точки пересечения

срсднемытпечной

линии

линией

предполагаемого

разреза

по межребсрью.

Сначала производят

лапаротомию

с частичным

пересечением

в косом

направлении

левой

прямой

мышцы живота, осуществляют

ревизии»

брю-

шной

нолости

и, убедившись в возможности

выполнения

радикальной

опе-

рации,

продолжают

разрез на грудную клетку и

шестом-восьмом

межре-

берье.

Выбор межреберья для торакотомии зависит от высоты

распростране-

ния

опухоли по пищеводу.

11рп

распространении

опухоли на

поддиафрагмальный

отдел пищевода

оптимальный доступ в восьмом мсжреберье.

При

онухоли,

распространяю-

щейся на

диафрагмальный

отдел пищевода- показан

досугуп

седьмом

меж-

ребсрье, а при опухоли, поражающей

наддиафрагмальный

отдел

пищевода,

в тестом мсжреберье. Разрез передней брюшной

стенки

продолжают на ре-

берную

дугу и закапчивают между

средней

и задней

подмышечными

ля-

307

иинми.

Под реберной дугой концы

еж

реберной

артерии

прошивают

и пе-

ревязывают.

Межреберные

мышцы,

особенно в

заднем

углу

раны,

разде-

ляют

и отслаивают

тупо

(во

избежание

повреждения

межреберных

сосу-

дов). Такой

разрез

позволяет

достаточно расширить рану

грудной

стенки,

не

повреждая

ребер.

Края раны

разводят

раиорасширителем,

установлен-

ным ближе к заднему углу. Предварительно рану изолируют стерильным

материалом.

Иногда

операция,

начатая

из

верхнесрединного

чрезбрюшинного

до-

ступа,

в связи

высоким

распространением

опухоли

па

пищевод

не

может

быть закончена из

лаиаротомного

доступа.

В таком случае

после

заверше-

ния

абдоминального этана операции необходимо перевести больного в по-

ложение

для левосторонней

боковой

торакотомии

и сформировать

пище-

водно-киптечный

анастомоз

чресплеврально.

Эти же

принципы

соблюдают

при

укладывании больного

дли

субтотальной

проксимальной

резекции же-

лудка,

выполняемой

из абдоминального,

торакального

или

комбинирован-

ного доступа.

Создание

высокого

пищеводпо-желудочного

анастомоза из абдоми-

нального

доступа

даже при сочетании с

сагиттальной

диафрагдютомисй

не

всегда

выполнимо и чревато

опасностью

расхождения

швов.

Не

следует

стремиться во что бы то пи

<ггало

из неудобного в данных обстоятельствах

абдоминального

доступа

создавать анастомоз

сомнительной

надежности.

Если во

время

операции

обнаруживается

высокое

распространение

опухо-

ли по пищеводу, то целесообразно выполнить

торакотомию

и в удобных ус-

ловиях

сформировать

анастомоз.

случаях

сомнительной

резектабельности,

когда при

опухоли

прокси-

мального

отдела

желудка с переходом иа пищевод подозревают метастазы в

органы брюшной полости,

операции)

начинают

из

косого

(см.

рис.301.305)

лапаротомного

доступа

пересечением

верхней части левой прямой

мышцы

живота в

направлении

намеченного

межреберьн.

отсутствие

ме-

тастазов

косой

лапаротомный

разрез продлевают на грудную клетку и про-

изводят

торакотомию.

Ревизии.

Ревизию органов брюшной полости

;yifl

установления распро-

страненности

опухолевого

процесса

проводят

в следующей последователь-

ности.

Прежде всего определяют

расположение

опухоли и распространение ее

по

стенкам

желудка. Затем осматривают

печень,

ее

ворота,

околопилоричес-

кую

область. Через малый сальник,

разделив

его

бсесосудистой

области

пальцами

или острым путем, ощупывают и осматривают

зону

левых желу-

дочных сосудов, головку, тело и хвост

поджелудочной

железы,

ворота

селезенки. При этом печень отводят крючком к

правому

подреберью,

желудок — в

противоположную

сторону.

С целью определения

метастазов

лимфатические узлы и

врастании

опухоли

брыжейку,

осматривают

брыжейку тонкой и

поперечной

ободоч-

ной кишки. Визуальной и

нальнаторной

ревизии

подвергают

всю

парие-

тальную брюшину, область малого таза. J

Дальнейшая

ревизия

возможна

по-

<хле

мобилизации

желудка,

которая

отсутствие противопоказаний

связи

распространением процесса

является

начальным этапом операции.

ГАСГРЭКТОМИЯ

иа

АБДОМИНАЛЬНОГО

ДОСТУПА

Начальные

этапы

операции

сочетаются с углубленной

ревизией

для

определения распространенности опухолевого

процесса.

Мобилизацию

большого

сальника

отделение

его от

поперечной

обо-

дочной кишки

начинают

с рассечения

желудочно-ободочиой

связки

при-

мерно в области средней части

ободочной

кишки.

Желудок захватывают и

выводят в рану

краниальпо,

поперечную

ободочную

кишку отводят

про-

тивоположную сторону. Хирург левой

рукой

берет

большой сальник и вы-

водит его в рану.

Желудочно-ободочнан

связка натягивается, и ее послойно

пересекают

в бессосудистой зоне. Обычно, особенно

худых

больных, нож-

ницами

удается отсечь большой

сальник

от всей поперечной ободочной

кишки. У тучных больных и при интимном сращении большого сальника с

поперечной

ободочной кишкой часть

сосудов

пересекают

между

зажимами,

наложенными ближе к кишке.

При

этом

надо остерегаться

ранения

кишки,

сосудов

брыжейки

ткани

поджелудочной

железы,

так как

стенки

сальни-

ковой сумки могут быть

сращены

ними

результате

перенесенного

воспа-

лительного

процесса

или

распространения

опухоли задней стенки

-желудка

на поджелудочную железу и кишку.

IVTCM

срочного

цитологического

(при необходимости гистологическо-

го)

исследования

устанавливают

характер

сращений.

Это

позволяет

решить

вопрос

о необходимости

комбинированной

операции.

После

разделения

сращений

открывается

сальниковая сумка. Для реви-

зии

становятся

доступны

задняя

стенка

желудка,

поджелудочная железа и

желудочно-поджелудочная

связка с

проходящей

в пей левой желудочной

артерией

зоне

ее

отхождения

от чревного ствола.

Визуально

пальнатор-

iio

исследуют

зоны

регионарного

мстастазиронапня:

привратника

и две-

надцатиперстной

кишки, по

верхнему

нижнему

краю поджелудочной же-

лезы,

у ее головки.

Кще

раз ревизуют область ворот

селезенки

и хвоста под-

желудочной

железы.

11ровериют,

нет

ли

дисссминатов

на

брюшине,

покры-

вающей

поджелудочную

железу.

Ревизии

подвергают

вею брыжейку попе-

речной ободочной кишки.

|ри

высоком расположении опухоли,

подозрении

на прорастание в пи-

щевод

или

метаетазированис

лимфатические

узлы заднего средостения

выполняют

сагиттальную

диафрагмотомию

(см.

пиже)

для

ревизии

указан-

ных областей.

После ревизии продолжают и

завершают

мобилизацию большого саль-

ника до печеночного угла

толстой

кипткп

(рпс.340).

Иа уровне привратника

дистальнее

между листками

желудочно-ободочной

связки

располагаются

лимфатические

узлы:

привратниковые,

правые

желудочно-еальниковые,

панкреатодуоденальные

верхние.

Рассекая

между зажимами ткань

большого

сальника, доходят до стенки

двенадцатиперстной

кишки.

Откинув

большой

сальник

кверху и натянув

корень брыжейки

поперечной

ободочной кишки книзу, легко выявляют

правые

желудочно-салышковыс

сосуды и

расположенные

здесь лимфати-

ческие узлы.

Непосредственно

у самой ткани поджелудочной

железы

пере-

секают и перевязывают

правые

желудочно-сальниковыс

сосуды (рис.341).

зот

С пересечением

желудочно-ободочной

привратниково-поджелудоч-

ной связок блок

указанных

лимфатических

узлов

отходит к удаляемой

час-

ти

желудка.

Затем

производят

мобилизацию левой половины большого сальника до

желудочно-сслсзсночпой

связки

проходящих в

ней

коротких

желудочных

сосудов (рис.342; см. рис.349). Таким образом, большой сальник

оказывает-

ся

полностьн)

мобилизованным

справа

до начального отдела двенадцати-

перстной

кишки, а слева до

коротких

желудочных

сосудов.

Приступают к мобилизации малого сальника.

Печень

длинным крюч-

ком отводят к правому подреберью. Желудок оттягивают

каудальпо.

В не-

посредственной близости от печени

постепенно

по частям

пересекают

ма-

лый сальник между

длинными

зажимами и перевязывают с обеих сторон

шелковыми

нитнми.

Обычно лучше

начинать

мобилизацию малого

сальни-

ка в

средней

(бессоеудиетой)

части.

привратника,несколько

ппоксимальнесв

составе

печеночно-приврат-

никовой

связки,

являющейся

продолжением малого сальника,

проходит

правая

желудочная

артерии

— ветвь общей

печеночной

артерии. Со стороны

малой кривизны на правую желудочную артерию (и одноименную

вену)

места ее

отхождсния

накладывают зажимы

(рис.343).

Сосуды

пересекают

на

зажимах и перевязывают. При этом к

препарату

отходит вся

группа

над-

иривратниковых

позадипривратниковых

лимфатических

узлов. Продол-

жают мобилизовать малый

сальник

проксимальном

направлении

(нис.;ш).

Закончив мобилизацию малого сальника,

приступают

к мобилизации

двенадцатиперстной кишки.

Дли

падежного

закрытия

двенадцатиперстной

кишки

следует

мобилизовать

ог

начальный

отдел.

..)то

доспи

т'тгн

рассече-

нием складки брюшины

по

верхнему (рис.346) и нижнему

(рпс.345)

ее

краю. Стенку кишки

ниже

предполагаемого

пересечении

необходимо

пол-

ностью

освободить

(кг

жировой

ткани

до уровня

поджелудочной

железы.

Следующим этапом является

перевязка

левой желудочной

артерии.

Один ассистент выводит желудок в рану, а другой

оттягивает

поджелудоч-

ную

железу

каудалыш.

При

этом брюшина

жслудочно-поджелудочшш

связки,

покрывающая

расположенные

здесь сосуды и лимфатические

узлы,

натягиваегся.

Ке

легко можно надсечь

ножницами

иод контролем зрения

(см.

[1ИС.316).

Осторожно с помощью

тупфера

клетчатку

лимфатическими

узлами

отсепаровывают

и сдвигают к желудку (см. рис.317, см. гл.5). Левые

желудочные артерия и вена становятся хорошо видны.

Сосуды

между зажи-

мами пересекают и перевязывают

шелковой

или синтетической нитью (см.

рис.318). Все

расположенные

желуд

очно-поджелудочной

связке и частич-

но но верхнему краю поджелудочной железы

лимфатические

узлы отходят

в препарат.

Пересечь левые желудочные

сосуды

можно и со стороны малого

сальни-

ка.

Для

этого желудок отводят

кау

дальни

и влево, а

печень

противополож-

ную сторону (рис.347). У худых пациентов в таких условиях

левые

желудоч-

ные сосуды становятся хорошо видны. Их

пересекают

на зажимах и

перевя-

зывают.

Дня

удобства мобилизации желудка

но

большой

кривизне

прокси-

312

344.

Пересечение

малого

сальника

проксимальном

отделе.

345.

Мобилизация

двенадца-

типерстной

кишки по нижне-

му краю луковицы.

346.

Мобилизация

диепадца-

пшсрстной

кишки

но

верх-

нему

краю

ЛУКОШЩЫ.

347.

Наложение

зажима

на

левые

желудочные

артерию

вену со

стороны

малого

саль-

ника.

малыюм

отделе следует

пересечь

треугольную

(риг.348)

и венечную

евлзки

вплоть

до

серповидной.

Левую

ее долю отводят

вправо

широким

крючком.

Становятся

хорошо

доступными дно

же

дудка,

кардия

абдоминальный

от-

дел

пищевода.

Следует

остерегаться

повреждения

печеночных

вен, нижней

полон

t;ii

ы,

нижних

диафрагмальных

сосудов

печени.

Мобилизуют

желудок по

большой

кривизне,

пересекая и

после

наложе-

нии

нажимов

сразу

поочередно

перенизывая

короткие

желудочные сосуды

непосредственно

селезенки

(рис.349).

Следует

проявлять

большую

осто-

рожность, чтобы не повредить ее при

манипуляциях.

Иногда

при

узкой

же-

лудочно-сслезеночной

связке

перевязку

коротких желудочных сосудов об-

легчает

надсечение

бессоеудистой

зоне

переднего листка

брюшины,

обра-

зующего

связку-

Ipii

этом

расстояние

между желудком и

селезенкой

увели-

чивается.

Мобилизацию

желудка

по большой кривизне заканчивают

рассе-

ченисм

слева

от

пищевода

диафрагмально-желудомной

связки,

фиксирую-

щей дно желудка к диафрагме (рис.350). Обычно здесь не бывает сосудов,

поэтому

дубликату

ру

брюшины

пересекают

ножницами,

после

чего отчет-

ливо определяется левая стенка

пищевода.

проксимальном

отделе

малого

сальника

перевязывают

восходящую

веди, (рис.351) левой желудочной

артерии,

а затем пересекают справа от

пи-

щевода

диафрагмал

ыш-желудочную

связку

переднюю

полуокружность

пищсво

дно-диафрагм

ьнон

связки (см.

рис.350),

после чего абдоминаль-

ный

отдел

пищевода

становится

доступным

для

окончательной

мобилиза-

ции.

Кго

тупо

обходят

пальцем

вокруг

него проводят резиновую держалку

(см.рис.350).

Пересекают

ножницами

оба

блуждающих

нерва.

ДлЯ

более широкой

мобилизации

пищевода

и удобств создания в

сре-

достении

пищеводно-кишечного

анастомоза производят

сагиттальную

диа-

фрагмотолтию.

На край диафрагмы но передней

полуокружности

нищевод-

ного отверстия

накладывают

длинные зажимы. Диафрагму между ними

рассекают

до

соединительной

дуги между нижними

диафрагмальными

со-

судами,

расположение

которых но отношению к краю диафрагмы в области

пищеводного

отверстия

может варьировать. Иногда они

располагаются

близко к краю и тогда

сра.чу

попадают

в накладываемые

зажимы.

Сосуды

прошивают

с обеих сторон шелком и пересекают между зажимами

(рие.352). Дальнейшее рассечение сухожильной части диафрагмы произво-

дят осторожно ножницами (см. рис.352, в рамке), чтобы не

повредить

пери-

кард, сердце, плевральные листки и легкое,

Если нижние

диафрагмальные

сосуды

располагаются

на некотором рас-

стоянии от кран диафрагмы, то приходится сначала прошивать сосуды

дважды и рассекать их между швами.

Таким образом, в одном блоке с желудком, малым и большим сальника-

ми оказываются группы регионарных лимфатических узлов, располагаю-

щихся

по

ходу левой,

нравой,

коротких желудочных артерий, левой и пра-

вой

желудочно-сальниковых

артерий.

После зажатия

стенки

двенадцатиперстной

кишки между

бралшами

од-

ного из аппаратов —

УКЛ,

УО,

НЖКА

(рис.353) или малых жомов Пайра —

желудок отсекают. Пищевод

пересекают

между двумя

Г-образными

зажи-

мами

(рис.353, в

рамке

внизу).

Поверхности

срезов обрабатывают

антисеп-

315

348.

Пересечение

левой

трс\—

гольной

связки

печени.

349.

Мобилизация

желудка

по большой

кривизне

пере-

сечен

нем

желудочно-селезе-

ночной

связки ближе к селе-

зенке.

350.

Мобилизация

абдоми-

нального

отдела

пищевода.

Пересечение

дшкррагмаль-

III«-желудочной

связки,

I! рамках: слева —

линия

пересе-

чении

иищмшдно-диэфрагмаль-

ной

1-вя.жн.

справа —

подведение

|1Г.|||Н|И11|Г|

ИМ

111Г1.11

|НН,|.Ч

I1I1IIII-

кида.

351.

Игревязка

пищеводной

ветви левой желудочной ар-

1Г|1ИН.

352.

Сагиттальшш

днафрв!*-

мотом

ин.

Надеечеште

кран

пптенодиого

отверстия диа-

фрагмы

,и>

нижней

дшнрраг-

хылып'П

артерии,

наложение

зажимов,

прошивание

ниж-

них

диафрагма

кных

сосу-

дов.

{>!)мкс:

рассечение

диафрагмы.

тичсским раствором. Пищевод с

Г-образным

зажимом

на конце тщательно

укрывают тампонами

для

предотвращения инфицирования

окружающих

тканей.

Желудок направляют на срочное цитологическое (при

необходи-

мости

гистологическое)

исследование

по

линиям

резекции.

Существуют закрытые и открытые

способы

обработки культи

двенадца-

типерстной

кишки.

онкологической

практике

основном

примешнот

за-

крытый способ,

при

котором

используют

как обычные

ручные

швы нитью,

так и

скрепочные,

выполняемые с помощью

аппаратов.

Механический

шов

создает большую

асептичность,

наложение

его занимает меньше

времени.

При

скрепочном

ушивании

двенадцатиперстной

кишки

опорную

бран-

шу

аппарата

К.)

I или

О подводят под

кишку

тотчас

ниже

привратника.

За-

тем скобочную и опорную половины аппарата сближают до совпадения

ри-

сок,

нанесенных

па

корпус.

11араллельно

аппарату на удаляемую

часть

киш-

ки накладывают жесткий

зажим.

Стенки

кишки

прошивают

танталовыми

скобками,

кишку

отсекают строго по краю аппарата. Разрез обрабатывают

антисептическим

раствором. Затем линию

механического

шва. взятую

осто-

рожно по краям в два зажима типа

..москит",

погружают в

кисетный

{см.

рис.353, в рамке

вверху

слева) или полукисетный швы и

дополнительно

его

укрывают

отдельными

серозно-мытечными

швами

(см.

рис.353,

в рамке

вверху справа) или еще одним кисетным швом.

При

ушивании ручными швами на стенку

двенадцатинсрстной

кишки

ниже привратника накладывают

сначала

один небольшой зажим типа

Иай-

ра (или

прямой

зажим Кохера), на удаляемую часть

прокеимальнес

— дру-

гой. Кишку

рассекают

между зажимами. Линии разрезов обрабатывают ан-

тисептическим

раствором.

318

353.

дальние

желудка.

Отсечение

желудка

от двенадцатиперстной

кишки

после

прошивании

ее

скрепками

аппарата и

подготовка

отеечепию

желудка от

пищевода.

ранее

*ЯШВу:

пересечение

щсяода.

рай

кг

вверху:

слева

—погружение

скрепочного

шла

двенадцати-

перстной кишки в

кигстный.

справа —

наложение

отдел

иных

швов поверх

кисетного

на

стенку

двенадца-

ти

штргтной

киим.-и.

Культю

двенадцатиперстной

кишки сначала

прошивают

через

все слои

стенки непрерывным швом

{рис.354),

желательно

нитью из

рассасывающе-

го материала.

11осле

снятии

зажима

обвивной

шов

затягивают

и завязывают.

Культю

двенадцатиперстной

кишки погружают в

кисетный

шов (ем.

рис.354, в рамке), поверх которого накладывают

дополнительно

отдельные

серозно-мышечные

швы

шелком или еще один кисетный шов.

При

использовании

аппарата

НЖКА

опорную

браншу

аппарата также

подводят

под

кишку.

Затем

опорную

скобочную

половины

смыкают до

пределов, указанных рисками на замке

аппарата.

Продвижением

вперед

но-

319

354.

Зашивание

двенадцати-

перстной

кишки ручным

спо-

гобоч.

Насоженве

ш-прерыя-

иого

обвпвнпго

шва

на

CTOHKV

двенадцатиперстной

кишки.

paMKf:

погружена

пред

ызущс-

B.I

1.Н1ЧЧ

ili.Fi'l

355. Подготовка начального

отдела тощей

кишки

пере-

сечению.

Надсечен

не

листка

брюшины

брыжейки в облас-

ти

пред

полагаемо!-о

пересе-

чения

сосудов.

В рамке:

пересечение

дуги

Рисла-

П41

прямых

тонкокишечных

со-

судов.

жа-толкателл

накладывают

два ряда скрепочных швов и

одновременно

кишку

между

ними

рассекают.

Таким образом, сразу прошивают остаю-

щуюся и уходящую части кишки

без

вскрытия

просвета,

поэтому

наложе-

ния

.;а>кп\ш

на

уходящую

части

кишки

не

требуется.

Культю

двенадцати-

перстной

кишки,

прошитую скрепками, также погружают в

кисетный

и от-

дельные

серо

зно-мы

иге

чные

швы.

Применение сшивающих

аппаратов

противопоказано

при

измененной

дуоденальной

стенке: если толщина

стешш

превышает рассчитанный зазор

аппарата,

ткани будут раздавлены в

бранптах,

при

истонченной

стенке

скрепки

после

прошивания

не

создадут

необходимой

герметичности.

На

следующем

этапе

приступают

к выбору участка

начального

отдела

кишки, пригодного

для

анастомознрования

с пищеводом. Обычно

при

ти-

пичной

гастрэктомип

{без

резекции

пищевода)

штагилационнмм

пищс-

водно-кншечпым

анастомозом, отличающимся большой

надежностью

препятствующим

кишечно-пищеводному

рефлюксу.

нет

необходимости

пересечении

радикальных

сосудов.

Это иногда может потребоваться

при

ко-

роткой

брьиксйке

рассыпном

типе

ее

сосудов.

Мри

выкраивании

кишки

важно

хорошо

мобилизовать

брыжейку, чтобы

она

имела

достаточную дли-

ну: тогда анастомоз

не

будет

подвергаться

натяжению.

Используя боковое освещение,

осматривают

магистральные

сосуды

брыжейки кишки. Наиболее

подходящее

место для

пересечения

кишки

и ее

брыжейки — участок

между

1-ми

2-м

радиальными

сосудами.

Один

из ас-

систентов выводит указанный

отдел

кишки и растягивает

ее

так, чтобы

про-

свечивались

брыжеечные

сосуды.

Между 1-м и 2-м радиальным сосудами

(от места их

деления)

ножницами

надсекают

висцеральную

брюшину сна-

чала с

одной

(рис.355), а

затем

— с другой

ел'ороны

брыжейки.

Рассекая брыжейку и

бсееоеудшггой

зоне через всю толщу, доходят до

аркады. Между

двумя

тонкими

зажимами

ее

пересекают

и концы сразу пе-

ревязывают

шелковой

нитью.

Затем на протяжении 3 см над областью пересеченной аркады

стенку

ки-

шки

освобождают от прямых

кишечных

сосудов

(см.

рис.355,

в рамке). Сосу-

ды

пересекают

ближе к кишке.

Лигировать

сосуды

надо

дальше

от аркады,

чтобы случайно не перевязать ее, и тем самым не нарушить

питание

участка

стенки

кишки.

Впоследствии

освобожденный

от брыжейки участок кишки используют

для

создания

межкишечного и

пищеводно-кишечного

анастомозов. Стенка

кишки

кровоснабжастся

за счет сосудов

интрамурального

сплетения. Как

правило,

перевязка

прямых

кишечных

сосудов на

протяжении

3—4

см не

сказывается на

питании

кишки,

поэтому

цвет ее в

этой

зоне

не меняется.

Прямые

кишечные сосуды на границе с

освобожденным

от брыжейки

участком должны

хорошо

пульсировать.

В мобилизованном участке

кишку

после

предварительного наложения

прямых зажимов

пересекают

(рис.35б,а).

Можно пересечь

кишку,

используя

аппарат

УО

(рис.356,6)

или НЖКА. Линия пересечения должна распола-

гаться так, чтобы па проксимальном

отрезке

кишки оставалось около 1 см, а

на

диета

льном около 2 см

стенки,

свободной от брыжейки.

i)ro

необходимо

для правильного наложения анастомозов.

21 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

321

356.

Пересечение

тонкой

кишки.

а —

между

зажимами; б — при

помощи

аппарата

УО.

Межкишечным

У-обра:шын

анастомоз

формируют на расстоянии при-

мерно 30 см от

линии

пересечении

кишки

(рис..Ч57).

Обычно накладывают

два ряда

швов:

наружный

—

отдельные

еерозно-мышечные

швы телком

(рис.357,а.г)

и внутренний —

через

все слои непрерывной

рассасывающейся

нитью

(рис.357,б,в).

Приступают к

нод1чтшке

отводящей

петли

для

пищсводно-кшиечного

анастомоза.

Снпмают

нрямой

зажим с

кишки,

иссекают

избыточную

сли-

зистую

оболочку,

4—6

отдельными швами из

рассасывающейся

нити

края

слизистой и серозной оболочек

кишки

сшивают. Обычно диаметр пищево-

да

меньше

диаметра кишки,

поэтому

часть швов

накладывают

по типу 8-

образных

для

присборивания

кишки.

Удерживая кишку за наложенные нити, и ее

просвет

вводят

небольшую

иглу с длинной

нитью

на

длинном

иглодержателе.

Иглу выкалывают через

переднюю стенку

кишки

на

расстоянии

10—12

см от

линии

ее

пересечения

(рис.358).

Впоследствии

эта пить (держалка) будет использована

для

натяги-

вания

за анастомоз, чтобы облегчить инвагинацию пищевода в кишку, а

по-

ка

концы

нити

берут

на зажим. Нити, сближающие серозную и слизистую

оболочки кишки, срезают.

После

этого

наступает

самый ответственный в хирургическом

отноше-

нии

момент

операции

—

формирование

пищеводно-кишечного

анастомоза.

Большое

значение при его создании имеет хорошая

экспозиция

операцион-

ного поля. Левую долю печени

укрывают

тампоном и длинным крючком

от-

водят ее в сторону. Волыним тампоном изолируют левое

иоддиафрагмаль-

ное пространство с

селезенкой.

Под

иищевод

с наложенным на

него

Г-

образным зажимом подводят средний марлевый тампон.

11одготовлснную

анастомозированию тонкую кишку

проводят

через окно в бессосудистой зо-

357.

Формирование

межкишсчного

анастомоза.

а —

наложение

заднего ряда

ceptwno-Mi.nin-iHi.ix

швов,

рассечение

отводящей

кишки в

пб.ааоти

будущею

анагт»ип:ш;

Г> —

шингл'ониг

внутреннего

заднего ряда

швов

мсжкишечпо!

анаотомоза:

в —

наложение

внутреннего переднего

ряда

шпон

иегккишгчног»

анастомоза:

г —

наложение

переднего

рнда

гпроано-мы-

ui<"iHi.rx

шпик

\11"л,-1.ш1Н"111.1М1

анастомоза.

Сшивание

Гцн.тжсп.

тощей

кишки.

не брыжейки

поперечной

ободочной

кишки,

изолируют

се

тампоном от сво-

бодной

брюшной

полости

и укладывают пересеченным концом

аборталыюм

направлении.

Стенка, которая

будет

образовывать заднюю полуокружность

анастомоза, обращена кверху, брыжеечный край кишки — влево.

11од

Г-образным

зажимом

цпркулярно

надсекают

мышечную

оболочку

пищевода

до

цодслизпстого

слоя и не снимая зажима, по краю сократив-

шейся мышечной оболочки одним движением скальпели

рассекают

слизис-

тую оболочку

пищевода.

Формируют заднюю полуокружность

нищеводно-кишечиого

анастомо-

за отдельными длинными шелковыми или синтетическими нитями

(рие.359).

Сначала прошивают из просвета кнаружи стенку

кишки,

а затем

323