Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

Нижи»»

лоСэктомия

Операция

предусматривает

удаление нижней доли левого легкого вмес-

те с

лимфатическими

узлами

(бропхонульмональпые,

нижние

трахеоброн-

хиальныс,

задние

средостенпые

расположенные

легочной

связке) и пе-

ресеченным

основания

нижнсдолевым

бронхом.

Доступ — боковой в пятом

межреберье.

Легкое выделяют

из

плевральных

сращений,

полностью

мобилизуют

ко-

рень

для

ревизии.

Рассекают

легочную

связку

от диафрагмы до

нижней

ле-

гочной

вены

и клетчатку отводят

вместе

содержащимися

в ней лимфати-

ческими узлами к корню

доли.

Медиастшшльнуш

плевру

спереди

сзади

от

корпя легкого рассекают от

нижней

легочной

вены

вверх до

легочной

арте-

рии.

Вену

выделяют,

прошивают аппаратом, пересекают, дополнительно

перевязывают.

Язычковые

сегменты

отделяют от нижней доли и приподни-

мают.

Междолевую

щель расширяют вверх до верхушечного сегмента ниж-

ней доли.

Обнажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечно-

го сегмента нижней доли

(aVI),

ее

перевязывают и пересекают. Лимфати-

ческие

узлы по ходу легочной артерии

отсспаровывают

и отводят к удаляе-

мой доле.

Несколько

дистальнее

отхождения

язычковых

сегментарных

ар-

терий общую

базальную

артерию

выделяют,

перевязывают,

прогнивают

пересекают

(рис.265а).

Язычковые

сегменты приподнимают и по ходу

cei-

ментарных

бронхов

выделяют

пижаедолевой

бронх.

Расположенные здесь

бронхопульмональиые

лимфатические

узлы

тупфером

отделяют от перед-

не?!

нижней

стенок бронха и

отводит

книзу.

Нижнедолевой бронх отво,

(ят

вниз

латералъно,

всрхнслегочную

вепу

—

каудально,

сердце с культей

нижней

легочной

вены

— медиально. Таким

образом,

открывают

бифурка-

цию трахеи. Рассекают межбронхиальную

фасциальиую

пластинку,

моби-

лизуют

нижние

трахеобронхиальные

лимфатические

узлы,

постепенно

от-

деляют их от

главного

бронха и низводят к

нпжнсдолевому

(рис.2656),

иж-

педолевой

бронх

пересекают

основания,

на культю накладывают узловые

швы. Долю с лимфатическими

узлами

удаляют.

При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней

доли производят

клиновидную

или циркулярную

резекции)

главного и

верхнедолевого бронхов. В первом

случае

накладывают узловые швы меж-

ду внутренней

стенкой

главного

нижней

стенкой

всрхнедолевого

бронха

(рис.266).

Но

втором случае

создают

анастомоз между культями

главною

верхнедолевого бронхов. Главный бронх

пересекают

на

1—2

см выше устья

верхнсдолевого

бронха, а

последний

—

на

несколько миллиметров дисталь-

нее устья.

Оставшуюся

верхнюю долю

максимально

расправляют,

плев-

ральную полость вводят два дренажа.

Грудную

стенку ушивают послойно.

Нами

приведены

основные

виды

радикальных операций при раке

,'iei-

кого, среди которых

наименьшим

по объему

оперативным

вмешательством

является

лоб;»ктомия.

последнее

десятилетие

при

хирургическом лечении

больных раком легкого изучается правомерность еще более

ограниченной,

органосохраняющей

операции — экономной резекции

(сегментарная,

кли-

новидная).

244

263.

Нижняя

лобэктомня.

Об-

работка артерии верхушеч-

ного сегмента

шы.пгп

доли

(а\

I) в

чсждолевой

борозде

оГнцгй

базалыюй

артерии

ни-

же

отхождеяин

язычковых

сегментарных

артерия

(а).

Выделение

нижних

трахео-

бронхпальнмх

(бифурка-

ционных)

лимфатических

уа-

ло11

смещение

их к

удаляе-

мо» доле (б).

2»6.

Резекция

нижиедолово-

го

бронча

клипом

главного

вержнедодевого

бронхов

(а).

Вид

после

илшей

лабэкто"

мин

слева с

клиновидной

|н-

зекцней

главного и

иерхнедо-

лсвого

бронхов

(б).

267.

Сегментарввя

ролокппя

ncp.\Miif4iiur'>

гсгмсита

ниж-

ней

доли

лгвог»

.icruoro.

1и-

гнрпланы.

иротмигы

пересе-

чены

сегментарные

артерии

(aVI)

вена

(v\l).

Верхушеч-

ный бронх

нижней

до.ш

ие-

рсссчен.

дефект

ушит. Па-

ренхиму

удалнемоп»

сегмен-

та

тупо

отделяют

от базаль-

ных

сегментов (а).

i'.i'ii.,!

—

сшивают

кран

ниоцг-

ралыюй

M-fsjir.i

IЧмекция

паренхимы

удаляе-

МО1Ч»

еегмента

иимощью

ап-

парата

УО-40

(б).

Рзмкэ

—

таича.ювын

тон.

JKJIC-

п.к-нный

nix-i.MiuiiipaJHbiMii

IHII;I-

ми

атравмятичггких

иглах.

Экономную резекцию

выполняют

чаще всего при

периферическом

раке

плащевой

зоне

легкого, когда диагноз не может

быть

отвергнут в

результа-

те

комплексного

исследования и

торакотомин

является

завершающим

эта-

пом диагностики.

Ке

производят

не

но

принципиальным

соображениям, а

как

„компромиссную"

операцию

в случаях, когда большее по объему опера-

тивное

вмешательство

сопряжено с

повышенным

операционным

риском

из-за тяжелых

сопутствующих

заболеваний,

низких функциональных ре-

зервов

дыхательной,

сердечно-сосудистой и других

важных

систем

орга-

низма больного, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Клиновидная

резекции

легкого

потииу

„тотальной

биопсии" заклю-

чается

удалении

участка легочной ткани вместе с

онухолыо,

по

возмож-

ности в пределах сегмента.

Операцию

выполняют с

помощью

сшивающих

аппаратов УО-40 или

УО-60.

Линия рассечения легочной ткани должна

от-

стоять

от края

опухоли

не менее чем на

см.

Танталовый

шов

обычно

укрс-

нляют

узловыми или

восьмиобразпыми

швами на

атравматических

иглах.

Доли расправляют, в

плевральную

полость

вводят два дренажа. При пер-

вичном

раке

легкого такая

операция

неадекватна; она может быть выполне-

на лишь по строго

ограниченным

показаниям, являясь

„компромиссной'

При

подтверждении на основании срочного гистологического исследова-

ния во время операции диагноза

первичного

рака легкого операция должна

быть

расширена

до

лобзктомии.

В последние годы

при

периферическом

раке легкого (опухоль до 3 см

диаметром

без

регионарных метастазов,

т.е.

стадии

INOMO)

выполняют

классическую сегментарную резекцию

(ссгмеитэктомию)

с раздельной

обработкой

элементов

корня сегмента.

Обязательно

осуществляют

ревизию

регионарных зон,

удаляют

клетчатку с

пулъмоналышми

бронхопульмо-

нальньши

лимфатическими

узлами, производят срочное морфологическое

их исследование.

Операцию

такого объема при раке легкого выполняют в

плане

научного

исследования.

Для широкого

практического

применения

она не может быть

рекомендована.

Чаще выполняют

сегментарную

резекцию

верхушечного

сегмента ниж-

них долей и язычковых сегментов верхней доли левого легкого. При резек-

ции

верхушечного

сегмента нижней доли слева в междолевой щели

выде-

ляют сегментарную артерию

(aVI),

перевязывают

ее, прошивают и

пересе-

кают. Так же

обрабатывают

сегментарную

вену

(рис.267,а).

Выделяют сег-

ментарный

бронх,

клетчатку с

пульмонадьными

бронхопульмональнъшн

лимфатическими узлами и проводят срочное

морфологическое

исследова-

ние.

Бронх

пересекают

месте

его

отхождсшш,

дефект ушивают

УЗЛОВЫМИ

швами

атравматичными

иглами или с помощью

аппарата

(УО-40,

УКБ).

11о-

тигиван

за дистальныи отдел

пересеченного

бронха, паренхиму

удаляемого

сегмента тупо отделяют от

базальных

сегментов. Кровоточащие

венозные

веточки

перевязывают-

Над резекционной

поверхностью

сшивают края

висцеральной плевры. Разделить паренхиму сегментов возможно с помо-

щью

механического

шва

(рис.267,6).

Рану грудной клетки послойно уши-

вают,

оставив два дренажа в

плевральной

полости.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЯХ

ПИЩЕВОДА

ЛИМФЛТИЧЕСКАЯ

СИСТЕМА

ПИЩЕВОДА

Внутриорганнуя

лимфатттчсская

система пищевода

представлена

сетью

капилляров и

сосудов,

располагающихся в

елшшетом

мытпсчном

слоях,

также в

адвептиции.

Особо нужно

от\тетить,

что в

подслизистом

слое

распо-

лагаются

продольные

доиолыю

крупные

лимфатические

сосуды-коллекто-

ры, идущие

но

всему

длшшику

пищевода, связывая лимфатические сети

всех

слоев

пищевода

(ршг.268,269).

Отводящие лимфатические сосуды

пи-

щевода

выходят как на

передней,

так и на

задней

поверхности

пищевода и

имеют

поперечное,

а также

восходящее

и нисходящее

направления.

268.

('троение

внутриоргаплой

лимфа-

тической

системы

пищевода.

—адкеитицпа-п.пая

пГн.

шчка

пищснода:

2 —

.шмфатические

сосуды

поздднгитпциалмю-

roojiim

пищевода: 3 —

лимфатические

сосуды

мышечноюг.юяпищерюда:

—

личфатичп-

пне

сосуды

под|м

изистого

слоя

пищепод;);

5 —

ммшсчний

слой

инщспола;

—

подеди-

jiii-гый

r.mii

ппшсиода;

7 —

сли^шетый

слий

пищевода;

8 —

и^иетеночни!

лимфитичес-

кие

узлы.

1!50

269. Регионарные

лимфатические

уялы

пищевода.

1 —

глубокие

шейные

лимфатические

уз.ил;

2 —

грахея.'п.иыг

Ьифитрахеальнмг)

-мнифа-шческчеузлы:

.1 —

верхние

трахеобронхиа.1ьныг

лимфатические

узлы: 4-

нижние

трахеобрпнхил.н,ны«*

(бифуркационный

лимфашч.-ские

yiuiw;

5 —

задние

с|»«достенныс

лимфатические

узлы; 6 —

верхние

диафрагма^и.ные.шч-

фагические

уллы;

7 —

лелые

желудочные

лимфатические

узлы; Я —

мрппые

желудочные

лимфатические

узлы: 9

—чревные

лимфатические

узлы; 10

—грудной

проток; I I — место впадении грудного протока

в.ic-

пый

венозный угол.

ТОПОГРАФИИ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ

ПИЩЕВОДА

Глубокие шейные

нижние

лимфатические узлы

(n.l.

cervicales

profun-

dae

inferiores)

располагаются

глубоко на

шее,

по бокам от

основною

сосу-

дисто-нервного пучка

тттеи,

по ходу

внутренней

яремной

вены и принимают

лимфу от верхнего отдела

пищевода.

Выносящие лимфатические сосуды

внадают

в яремный и подключичный лимфатический стволы, в

грудной

проток

непосредствен

но, а также

непосредственно

в яремную и

подключич-

ные вены.

Трахеальные

(иаратрахеальные)

лимфатические узлы (nJ.

traehea-

les)

располагаются

по

обеим

сторонам от трахеи, в бороздке между

нищево-

дом

и трахеей, сопровождая возвратные нервы (п.

reccurens).

И них впа-

дают лимфатические сосуды от шейного и верхнегрудного отделов пи-

щевода.

Ныносящие

лимфатические

сосуды идут к глубоким

гпсйным

узлам.

средостенным,

а также

непосредственно

впадают

в правый и

левый

ярем-

ный лимфатический ствол,

грудной

проток, правый лимфатический про-

ток,

Лимфатический

узел дуги

непарной

иены

(n.l.

amis

venae

azygos)

вхо-

дит в группу правых

паратрахсальных

лимфатических узлов,

являясь

са-

мым нижним, располагается под

дугой

непарной

вены. Отток лимфы от

не-

го идет в

Йронхолегочные

трахсобронхиалыше

лимфатические

узлы

(см.

рис.

199).

Трахеобронхиальные

верхние

лимфатические

узлы

(n.l.

tracheo-

bronchialcs)

располагаются между трахеей и

главным

бронхом.

Принимают

лимфу от верхних отделов пищевода, а также от нижних

трахеобронхиаль-

пых

бронхолегочных

лимфатических узлов. Отток лимфы

осуществляет-

ся

в глубокие

шейные

лимфатические

узлы, грудной проток и

правый

лим-

фатический проток.

Трахсобронхиалъные

нижние

лимфатические узлы (n,l.

tracheo-

bronchiales

inferiores)

располагаются

как

центральная

группа

под бифурка-

цией трахеи; иногда выделяются

1—2

крупных

узла. Принимают лимфу от

средней

трети

пищевода,

а также от

бронхолегочных

лимфатических узлов.

Отток лимфы происходит в верхние

трахеобронхиальные,

паратрахеаль-

ные,

задние

средостспные

ли

мфатические

узлы и непосредственно в

груд-

ной

нроток.

Бронхолегочные лимфатические узлы

(и.1.

bronehopulnionales)

зале-

гают

iio

ходу

главного

бронха и его

ветвей.

В них поступает лимфа от бли-

жайших участков пищевода. Отводящие сосуды впадают в

передние

ме-

диаетинальные,трахсобронхиальные

верхние

нижние

лимфатические уз-

лы, а также непосредственно в правый проток, слева — в грудной

проток

(см.

рис.!

98).

Задние

средостенные

лимфатические узлы (n.l.

mcdiaslinalcs

posterio-

res)

располагаются

около пищевода в заднем средостении.

11ринимают

лим-

фу от

средней

трети пищевода. Отводящие сосуды впадают в трахеоброи-

хиальные

лимфатические

узлы, а в некоторых случаях — непосредственно в

грудной

проток.

252

Предпозвоночные

лимфатические

узлы

(n.l.

prevcrleb

rales)

распола-

гаются

по передней поверхности грудного отдела

позвоночника.

Прини-

мают лимфу от грудного отдела

нищсводз.

Отток лимфы происходит в

грудной проток.

Латеральные перикардиальные лимфатические узлы (n.l. pericardia-

los

Eatcrales)

расположены

позади

перикарда

у места

вхождения

диафраг-

малышго

нерва в диафрагму. К ним лимфа оттекает от нижней

трети

пище-

вода.

Выносящие

лимфатические сосуды идут к

передним

и задним узлам

средостения.

Диафрагмальные

верхние лимфатические узлы

(n.l.

phrenic!

superio-

res)

располагаются

над диафрагмой в средостении,

позади

мечевидного от-

ростка грудины, и у места вхождения

диафрагма

ьных

нервов в

диафрагму.

К ним оттекает лимфа от нижней трети

пищевода,

выносящие

сосуды идут

передним

и задним узлам

средостения,

парастерпальным

бронхопуль-

шшальным

лимфатическим

узлам.

Левые желудочные

лимфатические

узлы

(п.1.

gaslrici

sinistri)

распола-

гаются у малой кривизны

желудка

вдоль

левой желудочной

артерии.

В них

поступает лимфа от самых нижних участков грудного отдела и брюшного

отделов пищевода. Выносящие сосуды впадают в

чревные

лимфатические

узлы.

Отводящие сосуды шейного отдела пищевода

направляются

наратра-

хеальным

(n.i.

paratracheales)

и к

глубоким

шейным

(а.1.

cervicales

profunda)

лимфатическим

узлам

(рис.270).

Отводящие

лимфатические сосуды и

регионарные

лимфатические узлы

['рудного

отдела

пищевода

можно условно разделить по

его

третям. От

верх-

ней

трети

пищевода

большинство сосудов

направляется

паратрахсальным

и глубоким шейным лимфатическим узлам.

Однако

имеется

достаточное

количество отводящих сосудов, которые идут к верхним и нижним трахео-

бронхиальным

(n.l.

tracheobronchiales

superiores

el inferiores) и

предиозво-

ночным

(n.l.

prevcrtebrales)

лимфатическим узлам

(рис.270,А).

Отводящие

сосуды средней

трети

грудного

отдела

пищевода

идут в

различных

направ-

лениях

к разным группам

лимфатических

узлов

(рис.270.Б).

Часть

отводя-

щих лимфу сосудов идет вверх к

глубоким

шейным

(п.I.cervicales

prof»nda).

другая

— направляется к

задним

срсдостенным

(n.l.

mediastinales

poste-

riorcs).

Отводлщне

сосуды,

идущие от задней поверхности указанного отдела,

направляются

нредпозвоночньш

лимфатическим узлам (n.l. preverlebra-

les).

От

нижней

трети пищевода

лимфа

оттекает но лимфатическим сосудам

двух направлениях

(рис.270,Н).

Но

коротким лимфатическим

путям

она

идет в латеральные перикардиальные (n.l.

precardiales

laterales),

верхние

диафрагмальные

(n.l.

phreniri

superioress),

околонищеводньте

(n.l.

juxlaesop-

hagcales).a

также в

бронхопулъмональные

(n.l.

brochopnlmoiiales)

нижние

трахеобронхиальные

лимфатические

узлы.

Длинные

отводящие лимфати-

ческие сосуды

нижней

трети грудного отдела

пищевода

спускаются

вниз

брюшную

полость, сопровождая

правый

и левый стволы блуждающего

нер-

ва,

заканчиваются в

цепочке

левых желудочных лимфатических узлов

(n.l.

eastrici

sinistri).

253

270. Пути оттока

лимфы

от

иищснода

(схема).

— от

нгрхнсй

трети

(синий

щчт):

— от

оргднгй

трети

(розовый

цвет);

111

—

от

ынж-

ней

rjiirm

(желтый

цвет);

Л.

II.

В. —

пути

отто-

ка

лимфы

различных

от.цмон

1ШШ?"ода.

Следует

подчеркнуть, что

имеется

две особенности

лимфатической

сис-

темы

пищевода.

Во-первых,

крупные

продольные

лимфатические коллек-

торы по

всему

длишшку

пищевода

расположены

иодслизистом

слое.

Во-

вторых,

нередко отводящие лимфатические сосуды пищевода,

минул

ре-

гионарные

лимфатические

узлы,

непосредственно

инадают

в систему

груд-

ного протока

(dnctus

thoracicus)

или в левые желудочные лимфатические

узлы.

254

Грудной

проток

(duetus

thoracicus).

Грудной

проток начинается в эа-

брюшипном

пространстве

в виде цистерны

(cisterna

chyli).

которая

распола-

гается

на уровне I

поясничного

— XIT

грудного

позвонков. Грудной проток

вдоль правого

крал

аорты

переходит

грудную

полость, в заднее

средосте-

ние,

располагаясь

между аортой и

непарной

веной

(см. рис.260).

Подни-

маясь вверх,

грудной

проток

располагается

по средней линии на

нредпозво-

1ЮЧНОН

фасции

слева

от

аорты,

прикрываясь

частично

пищеводом.

Наиболее часто хирург

контактирует

грудным

протоком при

резекции

грудного

отдела

пищевода.

В этих

случаях

возможно ранение как основного

ствола,

так и

впадающих,

в него

ветвей,

что требует

перевязки

его на

протя-

жении выше и

ниже

места повреждения.

Поднимаясь

выше,

грудной проток тесно

связан

пищеводом

далее,

переходи

на

шею,

образует

дугу

{arms

duetus

thoracic!).

Последняя,

огибая

купол плевры сзади

наперед,

впадает в левый венозный угол. В месте впаде-

ния грудного протока располагается большое количество

лимфатических

узлов.

Часто

грудной проток

впадает

не одним, а несколькими

стволами.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ

РАКЕ ПИЩЕВОДА

Хирургическое

лечение рака пищевода может быть выполнено как са-

мостоятельный вариант или операцию сочетают с

предоперационной

луче-

вой терапией

(комбинированный

метод).

Начинать

операцию

следует с

абдоминального

:>тана

—

лапаротомии,

ко-

торая

позволяет

установить

возможное

метаетазироиание

опухоли пищево-

да

в лимфатические узлы и органы

брюшной

полости.

Абдоминальный

этап завершают

гастростомией

или

первичной

азофа-

гопластикой.

Применяют стебельчатую

гастростому

или

эзофагонлаетику

анти- или

изонсристальтической

желудочной

трубкой,

выкроенной из

боль-

шой кривизны. При раке пищевода хирургическое

вмешательство

выпол-

няют в объеме субтотальной

резекции

или

экстирпации

пищевода,

а также

одномоментной резекции и пластики пищевода.

зависимости

от

локализации

опухоли в пищеводе,

протяженности

ее и

выбранного метода

лечения

(хирургический

или комбинированный)

воз-

можны различные сочетания и последовательность выполнения этапов

опе-

рации.

Если при

ланаротомии

обнаружены

метастазы в

забрюшинных

лимфа-

тических

узлах

— и области развилки чревного ствола

(n.l.

coehaoi)

или в пе-

чени, то операцию

заканчивают

гастростомой,

выполненной

изоперисталь-

тической

желудочной

трубкой, выкраивание которой начинают на уровне

кровораздела

между левой и правой

жслудочно-сальниковыми

артериями.

Кроме того,

гастростома

может быть сформирована в виде трубки из перед-

ней стенки

желудка

основанием

стебля у малой кривизны.

Этому

варианту

гастростомии

мы отдаем предпочтение в тех

случаях,

когда на абдоминаль-

ном

этапе

обнаруживаются

да

им

ые

метастазы

в регионарных лимфати-

ческих узлах,

расположенных

ниже диафрагмы. В

дальнейшем

для :>зофа-

гопластики

можно использовать трубчатый

стебель

из

большой

кривизны

255

желудка. При выборе варианта

эзофа

го

пластики

из большой кривизны же-

лудка

определяющим

моментом

нвляетсл

гистологическое

исследование

удаленных

лимфатических

узлов зон

регионарного

мета

ста

зированин

ни-

же диафрагмы. При отсутствии метастазов вполне логично

использовать

для

пластики

антиперистальтический

желудочный

стебель,

позволяющий

сохранить большую часть желудка. Наличие метастазов в указанных

зонах

онкологических

позиций диктует необходимость удаления

всей

малой кри-

визны

желудка

желудочно-поджелудомной

связки (клетчатки и лимфати-

ческих узлов

единым

блоком),

т.е.

выполнение эзофа

го

пластики

изотте-

риетальтическом

варианте.

При

хирургическом

методе

лечения

рака

пищевода

возможны

следую-

щие

варианты

операций,

показании

к которым зависят от

локализации

степени

распространенности

опухолевого

процесса.

Показания.

Субтотальная

резекции

ни-но

да и

гастростома

ан-

типеристальтической

трубкой

из

большой

кривизны желудка по-

казаны

при

раке

средней

трети пищевода с переходом на верхнюю или ниж-

нюю

треть

его

(поражение

нижних

отделов

трахеального,

аортального,

бронхиального и

верхних

отделов

ретроперикардиального

сегментов).

При

отсутствии метастазов в органах и

лимфатических

узлах брюшной

полости,

но с

возможными

метастазами во внутри грудные лимфатические узлы

T1-3NO-1MO.

Экстирпация

пищевода

и гастростома антипери

стал

ьти

ческой

труб-

кой

из

большой кривизны желудка показана при

локализованном

раке

верхней трети пищевода (поражение трахеального

сегмента)

без

метастазов

лимфатические

узлы и органы брюшной полости, по с возможным еди-

ничным

метастазом

в глубокие

шейные

лимфатические узлы

TIM0-1

МО.

Субтотальная

резекции

или

экстирпация

пищевода и

одномо-

ментная пластика пищевода

антпперистальтичеекой

трубкой

из

большой

кривизны

желудка

показаны

при

локализованном

раке

верхней

или сред-

ней трети пищевода

без

метастазов в лимфатические узлы и органы брю-

шной

полости,

но с возможными метастазами во

внутригрудные

лимфати-

ческие узлы у больных в возрасте до 50 лет. При

отсутствии

сопутствующих

заболеваний

Т1

N0-1

МО.

Одномоментная резекция и пластика пищевода

при

раке

ниж-

ней

половины

его показана при

поражении

ретроперикардиадьнаго,

над- и

поддиафрагмалынно

(абдоминального)

сегментов

пищевода с воз-

можными

метастазами в задние

срсдостснныс

лимфатические

узлы и еди-

ничными метастазами в

левые

желудочные лимфатические узлы

Т1-3X0-2

МО.

Эта

операция

может быть закончена формированием

как

вне-

полостного

эзофа!

огастроанаетомоза

на тпсс, так и

внутригрудного.

Одномоментная

резекция

пластика

пищевода

при раке сред-

ней и нижней трети его

показана

при

поражении

нижних

отделов

тра-

сально

го,

аортального,

бронхиального,

ретроперикардналыюго,

над-

поддиафрагмального

сегментов пищевода с

возможными

метастазами во

внутригрудпые

и левые желудочные лимфатические узлы —

T1-3NO-2JV10.

При локализованном раке

средней

трети

пищевода

с поражением аор-

тального, бронхиального и верхней половины

ретропсрикардиального

еег-

271.

Операции

при раке

пищевода.

Положение

больного

(а)

опера-

ционный

доет\11

(6)

мри

выполнении

абдоминального

этапа.

ментов и при

отсутствии

метастазов в регионарных

лимфатических

узлах

T1-2NOMG

возможна

резекция

грудного отдела пищевода с формирова-

нием

двух

ээофагостом

— на шее и передней брюшной стенке.

При комбинированном методе

лечения

рака пищевода возможны сле-

дующие варианты операций.

Показания.

Первичная

эзофагопластика

антиперистальтичес-

кой трубкой из большой кривизны

желудка

показана при раке сред-

ней трети пищевода с переходом на верхнюю или нижнюю треть его без ме-

тастазов в

лимфатические

узлы и органы брюшной полости.

Гастростома

изоперистальтической

трубкой из большой

кри-

визны желудка показана

при

локализованном раке верхней трети, раке

средней

трети

нижней

трети пищевода с единичными метастазами в

ле-

вые желудочные

лимфатические

узлы.

После

завершения

лучевого

этапа

комбинированного

лечении

выпол-

няют хирургическое вмешательство

непосредственно

на

пищеводе.

Если

абдоминальный этап

комбинированного

метода лечения состоял в

нервич-

АТЛАС

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 257

ной

эзофа

го

пластике,

то производят субтотальную резекцию или экстирпа-

цию

пищевода.

При хорошем сопоставлении

оставшейся

части,

естествен-

ного

пищевода

трансплантата

операция

может быть

завершена

формиро-

ванием

эзофагогастроана<;томоза

на шее. Если абдоминальный

:»тан

огра-

ничивался

гастростомой,

то производят одномоментную резекцию и плас-

тику пищевода-

Выполнение

этих

операций

допустимо при

наличии

метас-

тазов

во

внутри

грудные лимфатические узлы.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ

ЭТАП

Положение больного на

операционном

столе — па спине

валиком на

уровне

мечевидного

отростка

(рис.271).

Доступ

—

верхиесрсдинная

лапаротомия.

Мобилизация для ревизии. Пальнаторно оценивают состояние левых

желудочных

лимфатических

узлов и узлов области развилки чревного ство-

ла. Для наилучшей ориентации и оценки состояния лимфатических узлов в

указанных зонах в

бессосудистом

участке ближе к печени вскрывают

пече-

ночно-желудочную

связку (рис.272).

Подозрительные

на метастазы лимфа-

тические

узлы удаляют или

пунктируют

для срочного морфологического

исследования.

11альпаторно

и визуально оценивают состояние поверхности

печени.

Подозрительные

на

метастазы

участки печени тоже пунктируют.

Гастростома

антиперистальтической

трубкой из большой

кривизны

желудка. Мобилизуют

большую

кривизну

желудка от привратника до

сере-

дины ее

(рис.273,274).

Для

отого.

на расстоянии 5 см от большой кривизны

между

зажимами

пересекают

жслудочно-ободочную

связку,

сохраняя маги-

стральный

ствол правой

желудочно-сальниковой

артерии (рис.275), кото-

рую на расстоянии

3—4

см от

пилорического

жома

выделяют,

перевязывают

пересекают

(рис.276).

На этом же

уровне

из большой

кривизны

желудка в

проксимальном направлении с

помощью

сшивающих аппаратов

НЖКА'

формируют желудочную

трубку

шириной

3—3,5

см и

длиной

10 см.

Перед

наложением

сшивающих аппаратов рассекают

серозно-мышечную

оболоч-

ку

передней

(рис.277) и задней (рис.278) стенок желудка и механическим

швом

прошивают

подслизисто-елизистый

слой (рис.279).

Линию

механи-

ческого шва на желудке и трубке укрывают

серозно-мышечными

узловыми

швами (рис.280). Верхушку сформированной

желудочной

трубки

через

от-

дельный разрез мягких

тканей

в левом

подреберье

выводят

из брюшной ио-

лости у

наружного

края

прямой

мышцы живота на

4—5

см

ниже

реберной

дуги и

подшивают

двумя

узловыми

швами к

апоневрозу.

Брюшную

полость

послойно зашивают наглухо.

Верхушку

выведенной

желудочной

трубки

вскрывают и формируют наружное отверстие

гаетроетомы,

подшивая

сли-

зистую оболочку к

коже

передней

брюшной

стенки (рис.281).

11ервичная

эзофагопластика

антиперистальтической

трубкой

из

большой

кривизны

желудка. Операцию

выполняют

аналогично

предыду-

щей, но

мобилизации)

большой

кривизны

желудка и выкраивание

желудоч-

Surgical

suturing

in-iniiriiTib

and

iheir

clinical

uses,

Catalogue.

V/O

"Medexport",

Moscow,

USSR,

1976,

p. 36.

25B

272.

Рагс«ч«нис

ттеЧсночно-

желудочной

связки.

273.

Рассечение

желудочно-

оиодочнон

связки в

бсссосу-

дигтом

участке.

271.

Пересечение

ветвей

пра-

вой

желудочно-гальниковой

артерии.

276.

Пересечение

перевяз-

ка

правой

жел

дочнп-сальни-

ковой

артерии при формиро-

вании

антиперистальтичес-

кой

гастростомы

из

большой

кривизны

желудка.

277.

Рассечение

ееро:)т»-мы-

шечного

елоя передней

етен-

ки

желудка при

формирова-

нии

антии

ер

стал

ьти

ческой

гаетроето.мы.

275.

Вид

оиерациоыиой раны

после

завершении

мобилиза-

большой

кривизны

же

лудка

278-

1'агсечение

иеро:шо-мы-

шечного

r.utii

задней

стопки

желудка

при формировании

антипери

гальтическоц

гас-

тростомы.

279. Формирование

антипе-

pit

ста

льти

ческой

трубки из

большой

кривизны

желудка.

[ришииаиие

аппаратом

НЖКА

слизисто-нод<:ли;»ие-

того

слоя.

280.

крыкапые

механичес-

кого

ни:;)

на желудке

желу-

дочной

трубке

отдельными

узловыми

серозио-мы

щеч-

ными швами.

281.

Формирование наруж-

ного

отверстия

гнстростомы

(а).

Через

гастроетому

в желу-

ди

к введен

тонкий

релиновый

зонд

{б,

в).