Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

471.

Гфннпио-апальннп

ре-

!'-i;iii!si

примой

кишки

им

ведеиисм

сигмовидной ки-

шки. Объем операции (схе-

ма).

-172.

Наложение

опознава-

тельных

швов

намеченной

!-|),мипп,1

пересечении

сигмо-

нп.глпй

КИШКИ.

должен

достигать

уровни

правого

пахового

сгиба.

При

необходимости

воз-

можны

дополнительная

мобилизация

нисходящей

ободочной

кишки

рассе-

чением

складки

между париетальной

висцеральной

брюшиной и мобили-

зация

селезеночного

изгиба

(см-

рис.407—409).

Ьрыжейку

пересекают в том

месте,

где

кровоснабжение

елгмоиидпой

кишки

хорошее.

Сосуды перевя-

зывают.

Существуют

несколько способов

дальнейшего

проведения

операции.

При

выполнении

се

однобрпгадным

методом на

снгмоииднуш

кишку

мес-

те

пересечении

брыжейки.т.е.

па уровне хорошего

кровоснабжения,

накла-

дывают

две

опознавательные

лигатуры

(рис.172).

Нею

сигмовидную

кишку

погружают

полость

малого таза и

тазовую

брюшину

вокруг

низведен-

ного

отдела

кишки

зашивают.

хирург

выполняет

промежностньш

этап.

Плавными

цпркулнрными

движениями

пальцев

растягивает

апальнып

сфинктер. Ножницами рассекают слизистую оболочку прямой кишки по

всей

ее окружности чуть выше

гребешковой

линии

(jme.473,

171).

Mo мере

рассечения

на

низводимый

отдел

кишки

проксимальнее

линии

рассечения

слизистой

накладывают

5—6

зажимов. Потягивая за

них.

ту

но

пальцем

захо-

дят за

слизистую

оболочку и постепенно разделяя

мышечные

волокна,

про-

ходят через всю

тощу

кишечной

стенки.

По веси окружности ножницами

пересекают

стенку

кишки

на

уровне

рассечения

слизистой оболочки. Ки-

шку с опухолью

протягивают

наружу через

заднепроходный

канал

до

уро»-

ня

наложения

опознавательных

лигатур.

Дистальиын

сегмент

низведенной

кишки

вместе с опухолью отсекают

удаляют

(рие.475).

Низведенную кишку можно фиксировать двумя способами:

подшить

слизистой оболочке

заднепроходного

канала

(рис.476)

или

же к

коже

про-

межности (рис.477). К

слизистой

заднепроходного

капала края кишки

под-

шивают

однорядными узловыми швами по

всей

окружности. К коже про-

межности

низведенную

кишку

фиксируют

4—5

одиночными

шиами.

По-

лость малого таза дренируют, как

при

передней

резекции

прямой

кншктт.

Недостаток данного метода

обусловлен

необходимостью

протягивания

по-

раженной

кишки

опухолью

через

заднепроходной

канал.

Последователь-

ность

этапов

операции

может быть

изменена.

И этом случае вначале

выпол-

няют

абдоминальный

этап

операции,

удаляют

пора/конный

отдел

кишки,

низводят

сигмовидную кишку через

заднепроходной

канал,

а затем восста-

навливают целость тазовой брюшины (рис.478). Рану

передней

брюшной

стенки зашивают.

Предпочтение

следует отдать

двухбригадному

способу

оперирования.

При

одном из них. как и при описанном выше, па сигмовидную кишку в

месте

предполагаемого

пересечения накладывают

две

опознавательные ли-

гатуры, а на

прямую

кишку па

расстоянии

4—7

см ниже края

опухоли

—

Т--

образный зажим.

Дополнительно

обрабатывают раствором

антисептика

заднепроходный

канал.

Сигмовидную

кишку

пересекают

между лигатура-

ми, а

прямую

— иод

Г-образцым

зажимом. Удаляют

пораженный

отдел киш-

ки. Заднепроходный канал

временно

укрывают

тампонами, а на конец сиг-

мовидной

кишки после обработки раствором

антисептика

надевают

рези-

новый колпачок.

425

478.

Восстаноплгннс

тазовой

Прюшшш.

Частично тазовую

Прюшину

подшивают

низ-

вгдешшй

кишке.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЯХ

•ИЛИОПАНКРЕАТО-

ДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЗОНЫ

На данном этапе можно

применить

сшивающие

аппараты

(УКЛ.

УО,

НЖКЛ).

Оставшуюся

часть

сигмовидной

кишки

в месте

пересечения

про-

шивают

скрепочным

пшом.

а па

удаляемый

накладывают

раздавливающий

зажим.

Удаляемую

часть

прямой

кишки,

отступя

от опухоли на соответ-

ствующее

расстояние,

прошивают

скрепками

аппарата У

IV.1I

пли

О. Даль-

нейший

ход

операции одинаков

дли

обоих

способов:

кишку

пересекают

диетальнее

наложенных скрепочных швов.

Хирург бригады,

оперирующей

со стороны

промежности,

через

предва-

рительно

растлнутый

наружный

сфинктер

проводит в полость таза зажим

Ми

кулича,

захватывает

подготовленный

для

низведения

конец сигмовид-

ной

кишки

и выводит его через

просвет

заднепроходного

канала на про-

межность.

Выведенную

кишку

подшивают

к коже промежности. Через пре-

са

крал

ot*

пространство в

полость

таза вводят

дренаж.

Первая

бригада

тщательно

ушивает тазовую брюшину

вокруг

низведенной

кишки,

как

при

внутрибрюшшшой

резекции

прямой

кишки. Избыток кишки, равный

5—6

см,

отсекают

примерно

через 3

нед

после

операции.

Следует подчеркнуть, что при

выполнении

данной

операции

основны-

ми

условиями

являются хорошее

кровоснабжение

и достаточная длина

низ-

водимой

сигмовидной

кишки. Если

кншка

не отвечает этим

требованиям,

то можно

попытаться

низвести

через

заднепроходный

канал,

дополнитель-

но мобилизовав, нисходящий

отдел

толстой

кишки.

Если и

;>тот

вариант

не

подходит,

то не

следует

слепо стремиться выполнить

низведение;

лучше

произвести

брюшно-иромежпоетпую

экстирпацию

прямой кишки.

-179.

Операции

при

раке би-

.•шонашфсатодуодеиальнол

лшы.

Доступ.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

БШШОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЗОНЫ

Внутриорганнан

лимфатическая

система

двенадцатиперстной

кишки

представлена

сетями

лимфатических

капилляров

СОСУДОВ,

расположен-

ных во

всех

слоях ее

стенки.

Крупные

лимфатические

капилляры

несут

лимфу

от

ворсинок

и образуют

сеть

в слизистом

особенно

нодслизистом

слоях. Другая группа сетей

располагается

мышечном

субсерозпых

слоях, из которых формируются

отводящие

лимфу сосуды, которые

поки-

дают

стенку

кишки в тех

местах,

где проходят

артерии

и вены-

Лшифатичее-

кие

сосуды поджелудочной

железы,

двенадцатиперстной

кишки желчных

путей

желудка

тесно

взаимосвязаны

и имеют

общпе

пути

лифооттока.

Так.

от

верхней

горизонтальной

части

двенадцатиперстной

кишки

голов-

ки

поджелудочной

железы

лимфа идет в

двух

противоположных

направле-

ниях:

вверх к

печеночным

наднилорическпм

узлам,

— к чревным,

вниз к верхним и нижним

панкреатодуоденальным

и даже к

узлам

верхней

брыжеечной

артерии

(п.

mescnterici

superiorcs)

(см.

piic.335,3.'t7,.'iHO).

Отво-

дящие

лимфатические

сосуды

луковицы

несут

лимфу

внадпилорнчсские

подпилорнческис

лимфатические

УЗЛЫ,

также узлы

печеночные,

перед-

ние

и задние

панкреатодуодснальные.

Отводящие

лимфатические

сосуды

нисходящей

частей

двенадцатиперстной

кишки

подходят

вступают

цепочку

верхних

и ниж-

них

папкреатодуодснальных

лимфатических

узлов.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ

БШШОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЗОНЫ

Типичными

радикальными

операциями

при раке

билиопанкреатодуо-

денальной

зоны являются:

папкреатодуоденальная

резекция,

тотальная

панкреатодуоденэктомия.

трансдуоденальная

напил.чэктомня,

резекция

внепеченочных

желчных

протоков.

Показания.

анкреатодуоденальну

резекцию

выполняют

при

раке головки поджелудочной железы, раке большого

дуоденального

сосоч-

ка,

двенадцатиперстной

кишки

днстального

отдела

общего

желчного про-

тока. Онкологическими

противопоказаниями

нанкрсатодуоденальной

ре-

зекции

являются опухоли

больших

размеров,

прорастающие

в магистраль-

ные

сосуды

(нижняя

полая вена,

верхнебрыжеечные

сосуды,

воротная вена,

печеночная

артерия),

а также

метастатическое

поражение

перипортальных.

ш-рхнебрыжеечных

парааорталъных

лимфатических

узлов.

4341

Тотальная

панкреатодуоденактомия

показана

прп

диффузном

ра-

ке поджелудочной железы и при

мультицентрической

форме роста опухо-

ли.

Противопоказания

к операции тс же, что и к

нанкреатодуоденальной

ре-

зекции.

Трансдуоденальную

иапиллэктомию

выполняют

при

небольших

(до

см)

зкзофитных

опухолях

большого

дуоденального

СОСОЧКИ.

Операция

противопоказана

при

опухолях,

прорастающих вес слои

стенки

двенадца-

типерстной

кишки,

при

переходе

процесса

па головку поджелудочной же-

л*мм.

а также при

мстастазнронании

панкреатические,

нанкреатодуодс-

нальные

печеночные

лимфатические

узлы.

Резекцию

внепечеиочных

желчных

протоков

производят

в тех

редких

случаях,

когда

опухоль

локализуется

средней трети

гепатикохоле-

доха,

на уровне

тройного

соединения

протоков

(пузырный,

общий желчный

IT общий

печеночный).

Операция

противопоказана

случаях

прорастания

опухоли в воротную вену,

печеночную

артерию, при

наличии

метастазов

лимфатических узлах, которые

не

могут быть удалены единым блоком с

опухолью

протока.

Операция

невыполнима

также

при

распространении

опухоли на ворота

печени

илп

ретродуодснальиый

отдел общего

желчного

протока.

Положение

больного на операционном столе.

Операцию

производят

положении

больного

на

спине.

Доступ

— верхняя срединная

лапаротомия

с обходом

пупка

справа

(рис.

479). При необходимости разрез может быть

продлен

вправо с пересече-

нием правой

прямой

мышцы живота.

ПЛПКРЕЛТОДУОДЕНАЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

нкреато

дуоденальная

резекция

заключается в удалении

головки

под-

желудочной железы, двенадцатиперстной

кишки,

нижней

трети

желудка.

дистального

отдела общего желчного протока и окружающей клетчатки с

лимфатическими узлами (рис.180).

ISO.

11;1нкреат1>д\од|'налъная

|>tMf*Kiuiii.

Б.шк

тканей,

иод-

лсжамши

Оперативное

вмешательство

начинают

реии:ши

мобилизация.

Производят

осмотр

и пальпацию

париетальной

брюшины и печени. Обра-

щают

внимание

на

состояние

вен большого и малого сальников: их расши-

рение

свидетельствует о

нарушении

проходимости в

системе

воротной

пе-

ны.

Пальнаторпо

исследуют

селезенку:

при

портальной

гипертснзии

разме-

ры ее

значительно

увеличены.

Как

правило,

признаки

портальной

гииер-

тепзин

свидетельствуют

нерсзектабельности

рака

панкреатодуодсналь-

ной зоны вследствие

прорастания

опухолью

или

сдавлсннл

метастазами

ма-

гистральных сосудов:

селезеночной,

всрхне.брыжеечной

или

воротной

вены.

Закончив

предварительный

;>тап

ревизии,

осматривают

пальпируют

печепочно-двснадцатиперстную

связку.

Для этого ассистент широким

крючком приподнимает вверх

правую

долю печени, а левой оттесняет влево

и вниз

поперечную

ободочную кишку,

желудочно-ободочпую

связку и

дис-

тальный

отдел желудка. Становится

досту

иным

обзору

растянутый

напря-

женный желчный

пузырь

и расширенный

общий

желчный проток.

Пальна-

торно

обследуют

печеночно-двенадцатиперстную

связку,

введя указатель-

ный палец

левой

руки

в сальниковое отверстие. С

целью

визуального

обсле-

дования

нанкреатодуодеиальной

зоны

пересекают

печеночно-ободочную

связку

и смещают вниз правый изгиб

ободочной

кишки

(рис.181).

Мобилизуют

двенадцатиперстную

кишку

по

Кохеру,

рассекал парие-

тальную

брюшину

по ее

наружному

краю

(рис.482).

Затем тупым путем

(пальцами

левой

руки)

приподнимают

двенадцатинеретну

кишку

вместе

головой

поджелудочной

железы, клетчаткой,

ретродуоденальнымн

ретро-

панкреатическими лимфатическими узлами

(рвс.483).

вскрывают

сальни-

ковую сумку, рассекая между

лигатурами

желудочно-ободочнун»

связку

(рис.484). Осматривают и

пальпируют

поджелудочную

железу,

уточняют

локализацию

опухоли,

ее границы,

степень

поражения

общего

желчного

481.

lejif

гечение

печеночио-

мЯидочшж

fj*ii;iitii

(смещение

!,;.'

Т1|»,М!ОЛ(

11.11

пи,i

обоДОЧ-

протока.

Исследуют

верхние

нижние

панкреатические

(n.l.

paiierealici

su-

perior,

inferior),

верхние и

нижние

панкрсатодуоденальные

(n.l. panercatico-

dnodenalis

superior, inferior) и печеночные (n.l.

hepatic!)

лимфатические

уз-

лы. I

Ipn

наличии

подозрительных на метастазы узлов производят их

пунк-

цию

для цитологического исследования или

срочную

биопсии».

Если до опе-

рации

диагноз

рака не был подтвержден,

производят

срочную биопсию са-

мой опухоли для цитологического или

гистологического

исследования.

Вопрос о

возможности

выполнения

панкреатодуодснальной

резекции

окончательно решают

после

выяснения

взаимоотношений

опухоли с верх-

ними брыжеечными сосудами и воротной веной. Для

дост\

на к ним продол-

жают мобилизацию

двенадцатиперстной

кишки с головкой

поджелудочной

железы,

рассекал

париетальную

брюшину по нижнему краю поджелудоч-

ной

железы (рис. 185).

Ныделяют

верхнюю

брыжеечну

вену.

Длинным

тон-

ким

зажимом,

осторожно раздвигая его

браиши,

проходят

в рыхлой клет-

чатке позади перешейка поджелудочной железы

над

верхней

брыжеечной

веной(рис.486).В

образовавшийся

ту

нпель

вводят

указательны

палец

пра-

вой руки. Одновременно

пальцами

левой

руки

пальпируют

заднюю

поверх-

ность головки

поджелудочной

железы

(рие.487).

Убедившись

таким обра-

28 АТЛАС

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ

-Ш

-Ш2.

Мобилизации

двенадца-

типерстной

кишки,

нарипа.ц.ной

4ВЗ.

Мобилизации

диенадиа-

ТППСрСТНОЙ

1СИШКИ

ГОЛОИ-

КОЙ

подтелу

домной

железы.

Выделение

задней

поверх-

ности

iоливки

поджслудоч-

IHH1

ЖСЛ4':1Ы

ТУПЫМ

UVTCM-

HU.

Вгкрытие

сальниковой

с\мкп.

Рассечение

желудоч-

ио-ободочной

4К5.

Paci-сченис

париеталь-

ной

брШШПШЫ

п»1

нижнему

краю

ноджклудочной

жсле-

лы.

4#6.

Соадаиие

..туннеля"

no-

.(it.|П

||Г||ГШ1

M1,J

IH>

r,-Kr.1Y.l

•111Ц.

Мобилизации

верхнего

полюса

головки

поджелудоч-

ной

железы.

1*агеечсни«'

Пцю-

•пи

ii.i.

печеночыо-двенадца-

тинергтпой

синяки

и малого

га.чьника.

487.

Заключительный

этап

|н'нп.ши.

Пальпации

мадией

поверхности

поджелудочной

зом в отсутствии

прорастания

опухоли

верхне/брыжсспную

иоротную

ве-

ну,

приступают

дальнейшей

мобилизации

удалении)

операционного

препарата.

Рассекают

брюшину

печеночпо-двенадцатиперетной

свалки

продол-

жают

pa:tpe;)

на малый сальник,

подготавливая

на малой

кршшзне

место ре-

зекции

желудка (рис.188).

Выделяют,

пересекают

лигируют

правую

желу-

дочную

артерию,

как

указано

разделе,

посинщснном

резекции

желудка.

Рассекают брюшину по

верхнему

краю поджелудочной

железы,

выделяют

пересекают

между лигатурами

желудочпо-двенаднатиперстпую

артерию

(рис.489).

Приподнимают

двенадцатиперстную кпптку с, головкой поджелудочной

железы и выделяют

общин

желчный

проток,

смещая

в сторону удаляемого

препарата

жироную

клетчатку и

лимфатические

узлы

печеиочио-дненадца-

тнперстиой

связки

(п.1.

hepalici)

(рис.190).

На

общий желчный проток в

су-

црадуодеиалыюд!

отделе накладывают зажим. Вблизи удаляемого препара-

та

проток

перевязывают

крепкой

питью и

пересекают

между

зажимом

и ли-

гатурой (рис.191).

Культи

обрабатывают

антисептическим

раствором.

Мы-

деляют и пересекают между лигатурами нижнюю

поджелудочно-двенадца-

типерстнмо

артерию (рис.492).

От

границы

между средней н

нижней

третью

Большой

кривизны и до се-

редины

малой

кривизны

желудок

пересекают

между зажимами. Со сторон

большой кривизны в

зажиме

оставляют

участок желудка для

ио(медующего

437

493.

ка-

|iiMi'i,uini

желуд-

и —

пересечен

ие

желудка

Mfiu.iy

.j.i.iiM.iMii

по

краю

большой кри-

визны:

(Т —

пересечение

осталь-

ной

части

япмудкл

шммо

на.южг-

ипл

ли

парата

УКЛ-60:

и —

irepn-

шнидацил

\:1.п1Н1.гми

шелковыми

IUI

.ШИПИ

шва.

наложения

гаетроэптероанастомоза.

Остальную часть

жслтдка

пересекают

после

прошииаинн

его

стенки

но

малой кривизне аппаратом

УК'Л-60

или

У О. Линию

механического

шва

обрабатывают

раствором

антисептика

и пе-

ритонпзируют

узловыми

шелковыми

швами

(ряс.493).

Удаляемую часть

желудка

закрывают

салфеткой и отводит

впраио.

Мобилизовать

двенад-

ца'шнерстиую

кишку пересекают

справа

от

верхнебрыжеечпых

сосудов.

Удобнее сделать это

сшивающим

аппаратом

НЖКА.

Линию

механического

тнва

обрабатывают раствором

антисептика.

Дистальиую

культю

кишки

до-

полнительно

неритонизируют

отдельными швами или погружают в

кисет-

ный

птов

(рис.494).

Под

перешеек

поджелудочной

железы сверху

вниз

подводят

указатель-

ный

палец

левой

руки,

приподнимают

железу

и поперечно пересекают ее

скальпелем

(рис.105).

Такой

прием

позволяет

контролировать

положение

селезеночной

вены и

избежать

ее

случайного

повреждения.

На удаляемый

отрезок

железы

накладывают зажим. В культю

расширенного

панкреати-

ческого протока

вводят

тон

кую

полихлорвинил

овую

тру

бочку

(катетер

диа-

метром

2—3

мм) до упора, а затем подтягивают се на

0,5—1

см.

Н-образным

капроновым

швом сближают над

дренажем

передний

и задний края желе-

зы:

этой

же

нитью

фиксируют

катетер.

Такими

же швами

\шиваюг

всю ра-

невую

поверхность

культи

поджелудочной железы по обе стороны от кате-

тера;

последний

должен

выступать

из

протока

на

5—6

см

(см.

рис.495,

ранке).

Затем

отводят

впраио

удаляемый

отрезок

поджелудочной

железы:

при

этом

становится хорошо доступной верхняя

брыжеечная

вена.

Весь

удаляе-

ИО

494.

Пг|1ет«-ч«*1шс

двенадца-

типерстной

кишки

справа

пт

верхних

брыжеечных

согу-

дов

помощью

сшивающего

аппарата

МЖКА.

рамкг:

ринит

шипи

механи-

ческого

мша

на

остальном

»т|«м-

кс

,|ненадцатингрстне>й

кишки.

мый

препарат

держится

только

на.

собственное

связке

крючковндного

от-

ростка железы. В этой связке

проходит

множественные мелкие,

вены,

впа-

дающие в

верхнюю

брыжеечную

вену.

Мелкие вены могут быть

поэтапно

выделены,

перевязаны

пересечены,

но сделать

это

довольно сложно

из-:ш

возможного

венозного

кровотечения, которое трудно остановить при не-

уда

ешшм

препарате.

Быстрее

удобнее

пересечь всю связку

крютковидного

отростка с

помо-

щью аппарата

УКЛ

или

УО.

Аппарат

накладывают па связку

вплотную

верхней брыжеечной вене,

следя,

чтобы

стенка

вены

не

попала между

бран-

шами

аппарата (рис.496).

Прошив

связку

механическим

швом, пересекают

ее, скользя

скальпелем

по аппарату.

11реиарат,

состоящий

из

резецирован-

ного

желудка,

двенадцатиперстной

кишки,

головки

поджелудочной

желе-

зы,

дистального

отдела общего желчного протока, вместе с клетчаткой и

лимфатичеекими

узлами удаляют единым блоком.

Восстановительный этап

операции

осуществляют

путем последователь-

ного

создания

ноджелудочно-кишечного.

желчно-кишечного

и желудочно-

кишечного

анастомозов.

Такой

порядок

обеспечивает

профилактику

попа-

дания

пищевых масс из

гастроэнтероанастомоза

в другое соустье.

Не

менее

•195.

Пересечение

поджелу-

дочной железы и

обра

шика

(•<•

культи,

рампе:

ушипапмскулыи

модж<-

.ТУ.|<1ЧНОЙ

железы.

496,

Пс|ич.ечение

синзки

крю'ишиидною

отростка иод-

желудочной

ж^иелы

помо-

щью

(.-питающего

аппарата

УО-60-

важно

разобщение

ноджслудочно-кишечного

и желчно-кишечною

соуе-

тьев,так

как

после

операции

создаются

с.,

овин

для

беспрепятственного

за-

брасывания

желчи в протоки

под-,кслудочной

железы и

затекания

панкреа-

тического

сока в желчные пути.

Известны

десятки

вариантов

реконструк-

тивного

зтапа

операции.

По нашему

мнению,

оптимальным

является

сле-

дующий.

Начальный отдел

тощей

кишки проводят

нозадиободочно

через

отвер-

стие в брыжейке

понеречпоободочпой

кишки

(рис.497). К

боковой

стенке

тощей,

кишки подшивают культю

поджелудочной

железы.

Шелковые швы

проводят

через ткань задней

поверхности

культи железы и

серозпо-мьппеч-

пый

(мой кишки.

11росвет

кишки

вскрывают

точечным

проколом,

через ко-

торый

вводит

трубочку,

фиксированную в

панкреатическом

протоке

(„IIOTC-

рниый

дренаж")

(рис.498).

Кще

одним

рядом

шелковых нитей сшивают

пе-

реднюю

поверхность культи поджелудочной

железы

ссрозно-мьппечпый

слой кишки (см.

рис.498,

в рамке). Края

отверстия

в брыжейке поперечной

ободочной

кишки

отдельными

шелковыми

гпвами

подшивают к проведен-

ной

через

него

петле

тощей

кишки.

Отступя приблизительно

20—25

см от

панкреатодигеетнвного

анастомо-

за,

тощую

KiiuiKv

подготавливают

для

пересечения:

рассекают

брыжейку

кишки,

культи

сосудистых

аркад

лигируют

шелком.

Кишку

пересекают ап-

паратом

НЖКА

(рис.499).

Иеритоннзируют

кисетным

шелковым швом

дие-

тальную

культю

тощей

кишки. Отводящий

отрезок

кишки

проводят

впере-

диободочно.

Отдельными

тонкими

нитями

на

атравмашчсских

иглах

под-

шивают

заднюю

стенк\

культи

общего

желчного протока к боковой

поверх-

ности

кишки.

Снимают

зажим

культи протока:

соответственно

его диамет-

ру вскрывают просвет кишки и

формируют

заднюю

стенку

холедохоэитс-

роанастомоза

тонкими

нитями на

атравматических

иглах.

Нити

завязывают

узлами,

обращенными

просвет

соустья. Таким же образом

сшивают

перед-

нюю стенку

анастомоза,

после

чего накладывают передний

ряд

перитонизи-

рующих

швов

(рис.500).

Па

расстоянии

приблизительно

1(1—1.5

см

дистадьнее

холедохознтсро-

апастомоза

отводящую кишку

анастомозируют

с культей желудка (е,м.

piie.500-

в рамке).

11рштдящий

отрезок тощей кишки, соединенный

анастомозом

с подже-

лудочной железой-

анастомозир\

ют по типу

копен;

бок с

отводящей

петлей

тощей

кишки

(рис.501).

Несколькими

шелковыми

швами ушивают дефект

брыжейки

анастомозированных

отделов

тощей

кишки.

Схема

завершенно-

го

реконструктивного

этапа

панкрсатодуодсналыюй

резекции

представле-

на в рамке на

рис.

501.

Операцию

заканчивают

подведением

двух

дренажных

трубок (в

правое

иоднечсночное

пространство

зоне

поджелудочно-кишечного

соустья).

Трубки выводят через контрапертуры на

боковых

стенках живота. Рану пе-

редней брюшной

стенки

зашивают наглухо.

Наибольшее

количество

тяжелых хирургических

осложнений

после

панкреатодуоденальной

резекции

связано

несостоятельностью

папкреа-

то;штероаиаетомоза

или

развитием

панкреатита. В

последние

годы широ-

кое

распространение

получила методика

облитерации

просвета

папкреатп-

443