Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

1-11.

Ньм«'л*'нис

примой

ки-

шки

п<»

передней стенке

(схе-

ма).

Обычно

на

этом

этапе к выполнению

операции

присоединяется

вторая

бригада, работающая со стороны

промежности.

Толстой

нитью

кисетным

швом

зашивают

задний

проход

(рис.115)

тт.

отступай

от

него

1—2

ем,

скаль-

пелем проводят

окаймляющий

разрез

кожи.

Дополнительно

для

большей

асептики

на

кожные

края накладывают отдельные швы шелком

(рис.

16).

Этим

достигается

более

герметичное

ушивание просвета прямой кишки.

Впоследствии

нитями

JTTTX

птвов

пользуются

как

держалками,

поэтому

их

не срезают.

Ножницами

или

скальпелем рассекают

подкожную

клетчатку.

Ассис-

тент

одной рукой

подтягивает

за

нити-держалки

ушитый

задний

проход в

направлении

лонного

сочленения,

а другой рукой с помощью крючка оття-

гивает

кожу, расположенную над

копчиком,

противоположную

сторону

—

книзу.

Ножницами

(рис.447)

или

скальпелем

ближе

копчику

рассекают

волокна

прямокишечно-копчиковой

мышцы

заднепроходно-кончиковой

связки,

вплетающиеся

в наружный

сфинктер.

Ориентируясь на

соедини-

тельнотканный

футляр,

образованный

собственной

фасцией,

продолжают

выделение

прямой

кишки

но

задней

стенке-

Пальцами по

передней

поверх-

ности крестца тупо

отслаивают

вею

еедалищно-прямокишечную

клетчатку

сторону

удаляемой кишки,

Мобилизацию

передней стенки анального канала осуществляют, ориен-

тируясь

пальпаторно

но

мочеиспускательному

каналу (у

мужчин),

в кото-

рый

введен

катетер. У

женщин

мобилизацию провести легче в связи с осо-

бенностями

топографической

анатомии органов таза.

Облегчает

манипуля-

цию

введение

пальца во влагалище. Пересекают

поперечную

мышцу

про-

межности.

Учитывая

строение

брюшпо-промсжностною

апоневроза,

со-

стоящего из двух соединительнотканных пластин, стараются

попасть

в слой

между ними. Рассекая

ножницами

(рпе.448)

пли

раздвигая

их

бранши,

мо-

билизуют переднюю

стенку

прямой

кишки

пределах

собственной

фасции

и постепенно отделяют ее от мочеиспускательного канала (или

влагалища).

предстательной

железы, семенных

пузырьков.

Достигнув

мышцы,

поднимающей задний проход, хирург вводит руку в

полость малого таза и

па

льдами

подтнгииает

мы

ищу к

средней

линии.

Кево-

Ю-1

445.

Наложение

шва

«округ

отвергши.

446.

Наложение

дополни-

тельных

11111<1чн1.1\

nriiiii!

n;i

кожные

края раны.

117.

|М'гсчрни«

прямоки-

ШечНО-КОНЧИКОКОЙ

МЫШЦЫ

заднепроходно-копчиковой

связки.

448.

Мобилизации

передней

м'И|,и

iljUUif'H

MIIIII,И.

Г;юч-

чснис

ножницами

соедини-

тельнотканной перегородки

между

передней

стенкой

пря-

мой

кишки и

предстательной

железой.

44У.

Псреееяннпк

мышечных

волокон

поднима

те

ля

задне-

го прохода у

стенки

таза сле-

ва.

локна

норишшн,

ближе к стенкам таза, где

она

прикрепляете»,

берут па

за-

жимы,

пересекают

(рис.449)

прошивают.

Такую

манипуляцию

произво-

дят

сначала

одной,

а затем — е другой стороны. Этот момент имеет

важное

значение,

так как

оставление

названных

мышц

служит одной из

причин

ре-

цидива

рака в малом тазу. Таким

обра.шм.

вторая

бригада

заканчивает мо-

билизацию

прямой

кишки

со

стороны

промежности.

это время первая

бригада,

оперирующая

со

стороны

брюшной

полос-

ти,

завершает

подготовку

сигмовидной

кишки

к пересечению —

освобож-

дает ее стенку от

сальниковых

отростков

и брыжейки на

протяжении

около

2 ем па уровне не ниже 10 ем от проксимальной границы

опухоли

(ем.

рис.419). Поеле этого можно

произвести

удаление

пораженного отдела пря-

мой кишки

имеете

е частью

сигмовидной,

клетчаткой

и регионарными лим-

фатическими

узлами.

Первая бригада

приступает

пересечению

сигмовидной

кишки

между

зажимами

или с помощью сшивающих аппаратов.

Удобно

асе.птипно

это

можно выполнить

помощью

аппарата

IIVKKA

(рис.450), которым удается зашить сразу оба конца

сигмовидной

кишки

—

оставляемый

и удаляемый.

Перед

снятием

аппарата,

тотчас

прокеимальиее

днетальнее

его накладывают по

кисетному

шву. Перед

снятием

аппарата

НЖКА

операционное

поле обкладывают

салфетками.

Аппарат

снимают.

1ннип

скрепочных

швон

смазывают

раствором

антисептика.

11роксималь-

ный

днстальпый

концы

кишок

погружают

кисетным

швом

(рие.451).

Че-

рез

промежностную

рану

удаляют

пораженный

отдел

прямой

кишки

вместе

с сигмовидной.

11)7

450.

Прошивание

пересече-

ние

СИГМОЯИДПОЙ

1,111111,11

IIU-

мощыо

аппарата

НЖКА.

431.

Завязывание

кисетных

ниши

uhtiiie

ниже

места

пс-

регеченин

гигмишыиой

кн-

Можно

также

применить

методику

пересечении

сигмовидной

кишки

между

зажимами.,

|,ва

прямых

зажима

(типа

зажима

Кохера

пли

маленьких

зажимов

llanpa)

накладывают

на

подготовленный

участок

кишки. Перед

снятием

зажимок

операционное

поле следует обложить салфетками. Затем

кишку

пересекают.

11оверхность

среза

смазывают

антисептическим

раство-

ром.

Обвявныы

швом

шелком

Ли

5—6

прошивают

под зажимом

удаляемую

часть

кишки,

(см.

ряге.397).

Зажнм

снимают,

нить

завнзьшают.

Конец кишки

вместе

предыдущим

швом можно

погрузить

дополнительно

кисетным

швом (см. рис.397, в рамках). Перед аналогичной

обработкой

оставляемого

конца,

который временно укрывают

тампонами,

через

нромежностную

ра-

пу

удаляют

пораженный отдел прямой кишки с участком

сигмовидной.

Бригада*

оперирующая

со

стороны

брюшной

полости,

зашивает дефект

тазовой

брюшины,

формирует

одноствольный

противоестественный

зад-

ний

проход, ушивает щель между

париетальной

брюшиной и

выведенной

сигмовидной

кишкой,

зашивает

переднюю

брюшну

стенку. Вторая

брига-

да

заканчивает

промсжностпый

;>тап.

Если

операцию

выполняет

одна бригада, то прежде чем приступить к

промежпостному

этапу,

после

пересечения

сигмовидной кишки и ее

уши-

вания хирург

должен

погрузить

удаляемый

отдел

кишки

полость

таза

сшить

сверху

тазовую

брюшину.

Мосле он переходит к

выполнению

про-

межностпого

этапа, а

ассистент

формирует

противоестественные

задний

проход на

передней

брюшной

стенке,

зтим

заканчиваете.»

абдоминаль-

ный

этан.

Надежностью

при

ушивании

тазовой

брюшины

отличается

двухрядный

шов: сначала

непрерывной

нитью

(рис.

152) из рассасывающегося материа-

ла

накладывают

шов

с захлестыванием (или

отдельными

швами),

а затем

сверху

укрепляющие узловые швы шелком

(рис.-153).

Удобным для больного местом

выведения

противоестественного

задне-

го прохода на

переднюю

брюшную

стенку

является

середина

расстояния

между

пупком и

передней

верхней остью

подвздошной

кости.

Кожу здесь

захватывают

зажимом

Микулича

и скальпелем иссекают круглый участок

кожи диаметром около 2 см

(рие.45'1).

Хирург

через

срединную рану вводит в брюшную

полость

левую руку и

2—3

пальцами

подает

кверху часть брюшной

стенки,

расположенную

под

участком

иссечения

кожи.

Рассекают

подкожную

жировую клетчатку до

апоневроза,

который, как

кожу,

захватывают

зажимом

Микулпча

цирку-

лярно

иссекают.

Нолокна

подлежащих

мышц

передней

брюшной

стенки

во-

круг

туннеля

надсекают

и тупо

раздвигают.

Апоневроз

поперечной

мышцы

вместе с брюшиной захватывают зажимом Микулича,

рассекают

их и растя-

гивают

тупыми

крючками.

Края сквозного

туннеля

в передней

брюшной

стенке разводят

тупыми

крючками и через него в

брюшную

полость

вводит

зажим Микулича- кото-

рым захватывают

концы

нитей

кисетного

шва

проксимальной

части сигмо-

видной

кишки. Кишку выводят наружу,

одиночными

швами серозную обо-

лочку

подшивают

к коже

(рис.455.а).

Колостому вскрывают в

1—2-е

сутки

после

операции.

Ксли

наблюдаются явления кишечной

непроходимости,

то

колостому

вскрывают сразу

после

окончания

операции.

409

"->Ч'|>Ч

ННИ1ИН

III'IM

I1U

-ими

H:III..L.I

BedM

jHHpaiuirV'iill

-<J

ЧтГНШ

ШЯ-11111Г'

.IT.UM

"''III

-ИМ

Holil

lli<inv

It.)

-lllllFHIlllIll'On

— V

•slfox

-odn

о.гйШГкк

о.1оннза1„ш.1~ки>н

•Ri'oxodn

11ИиК(1()Н|ИЧ(1оф

Bttr

ноппшгкигои

иоаэи

или.»ю

гнои

II.IMI

,ni,.TT

цч'.п.Ч

^»ИН

^.lbrt.(.)K(l

.lOHdBL'AIidnf

"I'gf'

вн

ноат

iiirnv

ill-nil

ми

1:111

I4tl.4ri

1:1

Millilinriin

OTAttOKBJ,

Fit

НОПН1

икя

\i4HUfnl.nln,HI

nl.

,H4

i,i:i'.i

'I'}

'JCf

456.

шиванпс

дефекта

между

париетальной

брюшиной

брыжейкой

выведенной

кишки.

Существует

способ

наложении

так

называемой

плоской

колостомы.

Вы-

веденную

наружу

проксимальную

часть

сигмовидной

кишки

подшивают

краю

париетальной

брюшины одиночными швами.

После

ТОГО

каклапаро-

томнан

рана ушита наглухо, электроножом

отсекают

избыточную часть ки-

шки на

уровне

кожи.

Края кишки

подшивают

к коже одиночными швами,

чтобы

слизистая

оболочка

плотно

прилегала к краю кожи

(рис.455

б).

Для

профилактики

непроходимости,

которая может

возникнуть,

если

послеоперационном

периоде

петля

тонкой

кптпкн

попадает

между брюш-

ной

стенкой,

брыжейкой и кишкой, выведенной в

качестве

колостомы,

де-

фект между указанными

образованиями

необходимо ушить

(рис.456).

От-

дельными

птвамп

шелком

захватывают

париетальную

брюшину

(тотчас

краниального края туннеля противоестественного

заднего

прохода),

брю-

шину переходной складки левого латерального канала,

брыжейку

сигмо-

видной

кишки.

После

удаления

примой

кишки

со стороны

промежностной

раны осу-

ществляют

дополнительный гемостаз,

полость

таза

промывают

раствором

антисептика,

ушивают рану и через

пес

вводит

нрссакралыю толстый дре-

наж

(рис.457),

подсоединяемый

отсасывающему

аппарату со слабым

раз-

ряжением,

или

оставляют несколько

тампонов

и толстый

дренаж,

введен-

ные

через

промежностную

рану (рис.458).

Операцию завершают туалетом

брюшной

полости и ушиванием

перед-

ней брюшной

стенки.

412

457. Ушивапие

промежности

раны с

оставлением

дренажной

трубки а

полости

ма-iuro

таза.

458. У

шина

иг промежностной

раны

оставлением

талшошш

и дренажной трубки в полости

«алого

таза.

4-59.

Внутрябрюшная

иеред-

M:I;I

резекция

примой

кишки.

Объем

операции

(схема).

1ШУТР1ТГ.РЮП1ИЛН

(ПЕРЕДНЯЯ)

РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Объем

удалении

примой

сигмовидной

кипгки

регионарными

лимфа-

тическими

узлами

представлены

на

схеме

(рис.459).

Удаляют

дистальную

половину (или

большую

часть)

сигмовидной,

проксимальную

половину

прямой

кишки

с клетчаткой п лимфатическими узлами

(сигмовидными,

верхними

прямокишечными,

общими

подвздошными

медиальными,

про-

межуточными,

латеральными,

нодаортальными.

мыса,

частью внутренних

подвздошных, крестцовых и

кол

прямокишечных),

Начальные этапы

мобилизации

такие же, как и при

брюшио-промеж-

ностной

экстирпации

прямой

кишки.

Краниалъно

и вправо

влажным

поло-

тенцем отводят петли тонкой

кишки.

Выводят

из

раны

брюшной

полости

сигмовидную

кишку.

Лирообразно

надсекают

брюшину

корил

ее

брыжейки

(ем.

рис.430,431).

Мобилизуют

сигмовидпу

кишку и

проксимальную

поло-

уину

прямой

кишки

(см.

рис.432—434,

436—440).

В случае

необходимости

дли устранения натяжения в области будущего

анастомоза

иобнднЗ)

ют

всю

левую

половину

ободочной

кишки

{см.

рис.407—Н)9).

Пересекают

сигмовидные,

верхние

прямокишечные артерии

вену

(см.

рие.418,436,437).

Циркуляр!»)

пределах

собственной

фасции

выделяют

прямую

кишку. По

линии

предполагаемой

резекции,

которая

дистально

должна

проходить

не

меньше

чем и 4 см от нижнего края опухоли,

освобож-

дают стенку

прямой

кишки от жировой ткани. Ширина участка

кишки,

ос-

вобожденного от

жирпвой

ткани»

должна

быть около 2 см. В

последующем

это облегчает наложение швов на стенку прямой кишки, а не на

жировую

ткань, и является одной из мер

профилактики

недостаточности

швов

анас-

томоза.

414

460.

Пересечение

кишки с

помощью

аппарата

>О-10.

На

уда.шемый

отрезок

кишки

наложен

Также на протяжении

примерно

2 см по

намеченной

линии

пересече-

ния СИГМОВИДНОЙ кишки, которая должна проходитьне менее чем в 8— 1()см

от

опухоли,

освобождают от брыжейки и сальниковых

отрезков

стенку

киш-

ки

(см. рис.419). Важно обратить

внимание

на сосуды брыжейки

кишки

линии

пересечения

(они должны

пульсировать).

Накладывают

два

прямоугольных

зажима на

стенку

прямой кишки

но

проксимальной линии разреза и два таких же зажима сразу выше участка.

свободного от жировой клетчатки. Следует придерживаться

правила:

уда-

ляемую

часть

захватывают

раздавливающими, а оставшуюся —

мягкими

за-

жимами.

Брюшную

полость

изолируют

тампонами.

Скальпелем пересекают меж-

ду зажимами

кишку-

Поверхность

разреза смазывают раствором

антисеп-

тика.

более

асептических

условиях

можно

выполнить

операцию,

попользо-

вав

сптивакицие

апиараты. В проксимальном отделе

оставшуюся

часть киш-

ки прошивают скрепками аппарата

VKJL

УО

или

НЖКА,

а в

ди

стальном—

УКЛ,УО

(рис-460).

Аппарат

11ЖКА

трудно

иодвести

к прямой кишке в этой

зоне.

На удаляемую масть кишки рядом с

браншами

сшивающих

аппаратов

накладывают

прямые

зажимы. Кишку

пересекают

пораженную

часть ее

удаляют в

едином

блоке с клетчаткой,

группой

регионарных лимфатичес-

ких узлов.

415

461.

Формирование

задней

полуокружности

анастомоза

между

прямой

сигмонил-

1ЮЙ

кишкой

серозно-мьпиеч-

ными

швами.

462.

Отсечение

скрепочных

ниши

на

обеих

культях

погле

наложения

заднего

ряда се-

розно-мышечных

швов.

Часть

примой

кишки

но

обеим

сторонам

скрепочного

шва

захватывают

зажимами

типа

..москит

выводят из раны.

Пересеченные

концы

кишок

сближают- Начинают

формирование

задненаружного

ряда с

помощью

от-

дельных

швов

шелком.

Нити

этих

шков

лучше

завязывать

не

cpa.iv,

после

того,

как наложены

шны

на

нею

заднюю

полуокружность

(риг.

161).

Диаметры

апаетомознруемых

просветов

прямой и

сигмовидной

(или

другого отдела) кишки

не

всегда одинаковы.

Приходится

па кишке с более

узким

просветом

формировать

линию

анастомоза

в косом

направлении,

стенку

кишки

прошивать

направлении.,

строго перпендикулярном линпп

будущего

анастомоза.

Кишку

широким

просветом (обычно

прямую)

в по-

добных

случаях

следует прошивать в направлении, почти поперечном к

продольной

оси

кишки;

этим

достигаются

присборивание

кишки

умень-

шение

ее диаметра.

Завязав

швы

наружного

ряда задней

иол

окружности

анастомоза, до-

полнительно

изолируют

тампонами

операционное поле и с

анаетомозирус-

мых

концов кишки

снимают

прямые

мягкие

зажимы

или

срезают

часть

стенки,

прошитую

скрепками

(рпс.162).

Открывающиеся

слизистые

обо-

лочки

обрабатывают

раствором

антисептика.

Для

внутреннего

рнда

(через

все

слои

стенки)

применяют:

отдельные

швы шелком е узлами в просвет

кишки

(рис.463„а.464):

непрерывный

(из

рассасывающегося материала)

обвивной

шои

захлестыванием

или

без

не-

го

(рис.463,6.

'163.в):

вворачивающее

(скорняжный)

шов и

т.д.

Опыт

пока-

зывает, что

существенного

влияния

на исход операции вид швов не

оказы-

вает. Важно хорошо

сопоставить

края слизистых

оболочек.

редпочтитель-

нсе,

чтобы

внутренние

швы

открывались

в просвет кишки.

Сформировал

полностью

всю

заднюю

полуокружность

внутренний

ряд

швов

передней

иолу

окружности

межкишечпого

анастомоза,

удаляют

из

операционной раны все тампоны. Меняют

перчатки

и инструменты. Созда-

ние

анастомоза

завершают

наложением

отдельных

серозно-мьппечиых

швов шелком на переднюю

линию

анастомоза

(рис.465).

тех

случаях, когда

используют

сшивающие

аппараты

(CI

ГГУ

или

КЦ-

28),

методику

формирования

анастомоза

соответственно

изменяют.

Но

проксимальной

границе

участка

прямой

кишки,

циркулярно

освобожден-

ного от жировой

клетчатки,

накладывают

кпсетный

шов шелком

{рис.166).

Так же

прошивают

участок сигмовидной или нисходящей ободочной киш-

ки, свободной от брыжейки и жировых привесков. Здесь

кисетный

шов

рас-

полагают по

дпсталъной

границе

освобожденной

полоски стенки кишки.

На

удаляемую

часть

кишки

рядом

кисетными

швами накладывают

прямоугольные зажимы; кишку

пересекают

и удаляют.

11оверхность

среза

обрабатывают

раствором антисептика.

После

этого

врач,

непосредственно

не

участвующий

операции

со сто-

роны промежности, вводит в прямую кишку

сшивающий

аппарат

осто-

рожно

продвигает

его

крапиалыю

до появления

из

прямой

кишки

со сторо-

ны

брюшной

полости его головки (см.

рпс.466),

которую обрабатывают ра-

створом антисептика. Поворотом гайки на заднем торце

корпуса

аппарата

головку

выдвигают.

Завязывают кисетный шои

примой

кишки вокруг што-

ка под головкой

аппарата,

нити

шва

срезают

(рие.467).

Затем головку

етни-

27 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

117

463.

Наложение

внутренних

швов на

:<адшою

полуокруж-

ность

анастомоза

(схем*).

а —

отдельные

узловые

шли:

б —

непрерывный

(и'ииином

инш

<•

и-

хлестываниом

нити:

—

нспрс-

оытчи.111

обпииной

шин.

вающсго

аппарата вводят и проксимальный

конец

пересеченной

сигмовид-

ной или нисходящей ободочной кишки,

после

чего

под

головкой

затяги-

иают

второй

кисетный

шов,

нити

срезают.

Врач, работающий с аппаратом,

завинчивает

на корпусе аппарата гайку

до

появления

сквозного отверстия на штоке.

Отверстие

должно

отстоять на

мм

от поверхности гайки.

Натяжением

на ручку

аппарата

добиваются

про-

шивания танталовыми скрепками

краев

кишок и

отсечении

части

стенки

вместе

кисетными

швами (рис.468). Не

удаляя

сшивающий аппарат из

кишки,

формируют

наружный,

серизпо-мьппечный

ряд швов шелком

(рис.4б9,а).

Для

облегчения этой

манипуляции

аппарат

слегка проталки-

вают со стороны

промежности

в краниальном

направлении.

Становится

лучше видна

линия

анастомоза.

Постепенно

поворачивая

аппарат

вокруг

продольной

оси,

накладывают циркулярно

отдельные

серозно-мьппечные

464.

Наложение

внутреннего

рада

швов на переднюю полуокружность

анастомоза.

Нити завя-

зывают

просвете

кишки.

465.

Наложение

еерозно-мышечных

швов

на

переднюю

полуокружность

анаетомола.

466.

Формирование

анастомоза при

помощи

аппарата

КЦ-28.

Наложение

кисетного

шва на

стенку

примой

кишки

нюкс

головки аппарата.

467.

Заннлыванне

кмгетиого

шва па прямой и

гшмовидной

кишке

под

головкой

аппарата

(схема).

468.

Прошивание

стеннк

прямой

сигмовидной

кишки

после

сжатия

рукоятки

аппарата

(схема).

швы,

не

завязыиан

нитей. Чтобы извлечь

аппарат,

отвинчивают

гайку на три

оборота, и без резких

движений,

слегка

ротируя

аппарат,

вынимают

его

из

прямой

кит

ни.

В момент

извлечении

аппарата

хирург го стороны брюшной

полости

сухой марлевой

салфеткой

удерживает

анастомоз.

420

469-

Наложение

ivropuio

ряда

ос'роон

но

-мыт

печных

шпов

на

линию

аиасттнма.

—

пяти

но

завязынакм;б

—

лиги

имшв

.1ан>иы-

вам>т

тюле

.шеечен

и я

«ш

парата

КЦ-28-

IIосле

извлечения

аппарата

проверяют

на глаз

гсрмстизм

прошивания

скрепками.

Ксли

выявляют

дефект

в анастомозе, то

его

ушивают ручным

способом.

Конечным

:»таном

формировании

анастомоза

является

завязыва-

ние

серозно-мышечиых

швов наружного ряда

(рис.469.6).

,Для

наложения

бесшовного компрессионного

анастомоза

между обо-

дочной

и прямой киткоп, а также

анастомозов

между тонкой и ободочной

кишкой

может

применяться

аппарат

АКА-2.

Принцип

наложения

анасто-

моза основан на

одномоментном

прошивании

фиксации

тканей

сдавли-

вающими

соединительными

кольцами, которые обычно на

7—14-е

сутки

са-

мостоятельно отходят

(рис.470).

Дальнейший

ход.

операции

не

зависит

от

способа

формирования

анастомоза. В случае необходимости

осуществляют

дополнительный

гемостаз.

Полость малого таза

тщательно

промывают раствором

антисептика.

Че-

рез

отдельный

разрез

кожи над кончиком

иресакрально

вводят длинный

ва-

470.

Формирование

анастомоза

при

помощи

аппарата

ЛКЛ-2

(гхсма).

жим. На

его

брацшу

надевают дренаж и

протягивают

наружу. Проксималь-

ный

конец

дренажа

устанавливают

ниже

{дистальнее)

анастомоза.

Сшивают

отдельными

шелковыми

швами

листки париетальной брюши-

ны

таким

образом,

чтобы анастомоз

располагался

полости малого

тана

за-

брюшинно.

Выполнению

этого

отаиа

следует уделять

особое

внимание,

так

как от

надежности

сшивании

брюшины

зависит,

разовьется

ли

перитонит

при

несостоятельности

швов анастомоза или нет.

Показания

к разгрузочной

траневерзостоме

пли

введению

декомирес-

сиопно!

зонда

через анастомоз в

вышележащие

отделы

кишки

устанавли-

вают

индивидуально. При малейшем

сомнении

надежности

швов анасто-

моза вопрос о

трансвсрзоетоме

следует

решать

положительно,

чтобы

преду-

предить

развитие

гнойных осложнений.

Рану брюшной стенки

послойно

зашивают наглухо.

Дренаж

присоеди-

няют к вакууму со слабым

разрежением.

ОПЕРАЦИЯ

ГАРТМАНА

(В11УТРИБРЮШНАИ

ЭКСТИРПАЦИЯ

ПРЯМОЙ

КИШКИ,

ОГ.СТРУКТИВПАЯ

РКЗЕКЦИЯ

ПРЯМОЙ

КИШКИ)

Сущность

операции

сводится

внутрибрюшному

удалению пораженно-

го

отрезка

кишки,

ушиванию оставшейся части

прямой

кишки наглухо, вос-

становлению

над ней

целости

тазовой брюшины и

образовании)

на

брюш-

ной стенке одноствольного

противоестественного

заднего

прохода.

11срвую

часть операции —

мобилизацию

пораженного

отрезка —

выпол-

няют

так же, как

при

ну

три

брюшной

резекции

(см.

рис.

1-30—434,

436—

440). Тем же

остается

расстояние

от опухоли до линии

пересечения

в обе

стороны

(на

менее

4—7

см

дистальиес

10—12

см

ирокеимальнее).

Группы

лимфатических

узлов удаляют

аналогично.

422

Оставшуюся

часть прямой кишки можно ушить ручным (см. рис.397)

пли

аппаратным

(см. рис.460)

способом.

При

нервом варианте после

нало-

жения

прямоугольных

зажимок

на

оставшуюся

и удаляемую

части

кишок

(нак

при

внутрпбрюшной

резекции)

производят

резекции»

пораженного

от-

дела в

пределах

здоровых

тканей

водном

блоке с

лимфатическими

узлами и

клетчаткой.

Вокруг

зажима

на стенку

прямой

кишки

накладывают

обвишюн

шов не-

прерывной

нитью.

Зажим снимают. Дистальнее

обвпвного

шва

наклады-

вают

кисетный

или

два

полукиестных

шва шелком.

Края

стенки

прямой

кишки

на

нити

обвивного

шва с помощью

пинцета

сдвигают

середине

просвета

кишки,

шов

завязывают.

Непосредственно

выше

узла

нить

за-

хватывают длинным анатомическим

пинцетом

и узел погружают в

кисет-

ный или два

иолукисетных

шва.

('верху

можно наложить отдельные шелко-

вые швы,

которые,

помимо стенки

кишки,

должны

захватывать и окружаю-

щую жировую клетчатку.

Ipu

аппаратном

способе

обработки

на

оставшуюся

чаотьцрямой

кишки

вместо зажима накладывают

бравши

аппарата

КЛ

или

У О и

прошивают

ее

скрепками.

Линию скрепочного шва

погружают

кисетным

или полу кисет-

ным и затем

отдельными

швами

шелком.

Со стороны промежности над

копчиком

на

протяжении

около 0,5 см рас-

секают кожу

подкожную

жировую

клетчатку.

Через созданное

отверстие

нресакрал

ыю

проводят корнцанг, которым

захватывают

в полости таза дре-

нажную трубку. Корнцанг

вместе

дренажем

выводят наружу. Проксималь-

ный

конец

дренажа

должен

располагаться

у края культи

прямой

кишки.

Восстанавливают

целость

брюшины таза,

сшивая

ее листки. Формируют од-

ноствольный

противоестественный

задний проход (см.

рис.454—456).

БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

НИЗВЕДЕШ1КМ

СИГМОВИДНОЙ

КИШКИ

Операция

заключается в

удалении

пораженного

отдела прямой

кишки

(рис.471)

клетчаткой»

лимфатическими

узлами и проведением сигмовид-

ной кишки через сохраненный

анальный

канал.

Удобнее

выполнить

опера-

цию двумя

бригадами

хирургов.

Начальные

;>тапы

операции такие же. как при

брюшно-нромежпоетноп

экстирпации

прямой кишки. Кишку

мобилизуют

со

стороны

брюшной

по-

лости до мышц

диафрагмы

таза (см.

рис.430—434.

136—444).

Очень

важно

сохранить

хорошее

кровоснабжение

сигмовидной

кишки,

что обычно до-

стигается

пересечением

сигмовидных

артерий

непосредственно

у места их

отхождешш

от нижней брыжеечной артерии. Намечают участок сигмовид-

ной

кишки,

где хорошо

определяется

пульсация

прямых

брыжеечных сосу-

дов и дуги

Рнолапа

иосле се пробного

пережатия

на уровне

намеченного

пе-

ресечения

кишки.

Тогда оставшаяся часть сигмовидной кишки будет пи-

таться из системы левой

тол

сто

кишечной

артерии

краевого

сосуда дуги

Рнолаиа.

Помимо

хорошего

кровоснабжения,

низводимая

кишка должна иметь и

длину, достаточную для

проведения

через

заднепроходный канал без натя-

жения.

Подготовленный

низведению

участок мобилизованной кишки

123