Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

170. Этап

расширенной

радикальной

магтэктомип

(вариант

Хшщнна):

мобилизованная

мо-

лочная

жсмн'ла

ни<'<т<-

больший

малой

1р\днымн

мышцами,

клетчаткой

подключичной,

подмышечной

подлопаточной

областей

обернута

полотенцем.

Пунктиром

обозначены

лянмн

parr

^нии

грудины

можрсшгрныь

ммнш

первом

мгжргбсрьг.

рзмкг:

выделение

внутренних

грудных сосудов

первом

мсжреберье.

171.Хрящи

11~!V

р<>б«р

гечены,

мышсчао-арящевой

лоскут

итиедеи.

iiJicujia

обна-

жена.

пластинку грудины. При

этом

проводникооан

тупая

часть долота отодвигает

подлежащую

плевру.

Острыми

крючками

приподнимают

отводит

кнаружи отсеченный край

грудины и тупо отслаивают

подлежащий

листок

париетальной

плевры,

для

чего

хирург

переходит на

противоположную

сторону.

После

этого

становят-

ся хорошо

видны

идущие

по внутренней

поверхности

грудной стенки на

расстоянии

1—1

,о

см от края

грудин

внутренние

грудные

сосуды

(ипутрсн-

пие

грудные

артерия и вена) и сопровождающие их лимфатические

сосуды,

покрытые

внутритруднои

фасцией

(рис.171).

Резекционным ножом

изнутри

пересекают реберные

хрлщи

II—IV

ре-

бер,

отступя на

3—4

см от

грудипореберных

сочленений.

Резецированный

участок

грудины и

ребер

удаляют единым

блоком

с молочной железой.

грудными

мышцами,

фасциями

и клетчаткой

подключичной,

подмышеч-

ной и

подлопаточной

областей. Проводят дополнительный гемостаз.

Дефект грудной стенки укрывают медиальной частью ключичной пор-

ции большой

грудной

мышцы,

отсеченной

прикрепления

к плечу и повер-

нутой книзу (рис.172).

Если

ключичной

пирпип

большой грудной мышцы

недостаточно

для укрытия дефекта, то

используют

часть

зубчатой

мышцы,

которую пересекают кзади от задней подмышечной линии и поворачивают

кпереди, фиксируя к

краям

дефекта. Дефект

можно

укрыть свободным лос-

кутом

широкой

фасции бедра или ограничиться

подшиванием

кожного

лоскута

к краям дефекта.

Допустимо раздельное удаление

нарастсрнальной

клетчатки. Для этого

после

завершения

радикальной

мастзктомии

перевязки

внутренних груд-

ных сосудов в первом и четвертом межреберных промежутках хирург вво-

дит

кончик

указательного

пальца левой руки в

первый

промежуток, при-

поднимает

II ребро и

резекционным

ножом

осторожно,

чтобы не ранить

плевру,

пересекает

его хрящевую часть

непосредственно

грудино-ребер-

ного

сочленения

(рис.173).

При левосторонней

мастэктомии

этот этап опе-

рации

удобнее

производить,

начиная

снизу,

т.е.

с четвертого межреберья.

Отслаивают париетальную плевру, которую довольно легко удается отодви-

нуть

тупфером

кнутри.

Продолжая разрез книзу под контролем

пальца,

подведенного

под II

ребро,

рассекают

межреберные мышцы во втором мсжреберье,

затем

пере-

секают

хрящевой

конец III и IV ребер. При

этом

становятся хорошо видны

внутренние

грудные

сосуды, расположенные на внутренней поверхности

реберных

хрящей приблизительно на расстоянии 1 см от их края.

Перейдя

на

противоположную

сторону

операционного

стола, хирург отделяет

парие-

тальную плевру от грудной стенки в области

II—IV

ребер и отслаивает парас-

тернальную

клетчатку

от

11—IV

реберных

хрящей,

потягивая

за лигатуры, нало-

женные

на

внутренние

грудные сосуды. При этом

аесшггент

приподнимает

острыми крючками

пересеченные

концы реберных хрящей

(рис.174,а).

Удаляют

параетерпальную

клетчатку вместе

внутренними

грудными

сосудами и

лимфатическими

узлами

(рис.174,6).

Фиксируют лавсановыми

швами

пересеченные

хрящевые концы

II—IV

ребер к

грудине

(рис.174,а),

ушивают

рассеченные межреберные мышцы. Дренируют рану так

же,

как

при

радикальной мастэктомии, и накладывают узловые швы на кожу.

165

172. Вид

операционного

поля

nof.it'

резекции

хрящевых

концов

рсПер

и кран

грудины-Моби-

лизация

ЕЛЮЧИтной

части

Йо.и.шой

грудной

мышцы.

8 рамке:

закрытие

дефекта

rpv.inoir

гт»-нк«

ключичной

частью

йо.м.шой

1(плиой

чмпщы.

•.-

173.

Варили

ригнптрснноп

ра,шкальной

(нодмышспно-гру.щннон)

пактом

и.

ОгсечеЯМС

от грудины хрящей

II—1\

ребер.

JKIUKI*:

пил

операционного

поля

IIOIMC

удаления

молочной

железы

по

Чк.тгеду—Майеру.

Пушвтмром

обозначена

линия

рассечения

реПернмх

хрящей

межреберных

мышц п

ш-рьом

и четвертом

мкжрсбе-

рьях.

lljlr.i-

on a

174.

Этапы

iiap;i<

терна.

диссскпии.

a —

отглаиванио

ш|н

•.['ii

:t:i

HI.:

концов

pCMM)

[ii-IHI

И \ I

|.V

i.l\

|-()<Л

iiapaoTfpMiLinioft

клетчат

лимфатическими

узлами

СеЧСННЫС

XpHllHl

И—IV

приподняты

острыми

крючка-

ми):

—

отслаиванио

иарл^тср-

II.L

П.N1.11

li-1'lill

!.И

IMI\

IJI.

IM.II-

ми

грудными сосудами и

лнмфа-

;

.•

..и

'•

:.К1ЧИ

ч)т

ti.irH|ii.i

извлечение

их из

грудной

полос-

ти: к —

фиксация

хрящсвмх

кон-

цов

pedep

гр\ли»1к.

МОДИФИЦИРОВАННАЯ

РАДИКАЛЬНАЯ

ИАСТЭКТОМИЯ

(ОПЕРАЦИЯ

МЕЙТИ-ДАЙСЕНА)

Особенноелъю

;>той

операции

и отличием от радикальной маетэктомии

по

Холстеду—Майсру

яиляется

сохранение большой грудной мышцы

(рис. 175).

Подход к

иыбору

кожного разреза п объем

препаровки

кожных лоскутов

такие же, как

ттри

радикальной

маетэктомии по

Холстеду—Майеру

(<-м.

рис.14К.152).

Подкожную жировую клетчатку

вместе

поверхностной

фае-

цией

отсепаровывают

до

средней

линии грудины, нижнего края

ключицы

107

175. Модифицированная

]>;i-

ПМ..1.1МЫЯ

.MI-I

ими

по

Пейти-,

lain'ctiv.

Объем

иссе-

каемых тканей

(схема).

(рис.176,

рамка),

крал широчайшей мышцы

спины

и края

реберной

дуги и

вместе

с молочной

железой

отделяют

от

большой

грудной

мышцы

до се ла-

терального

края

(рис,

176).

Перфорирующие

сосуды коагулируют или

лнги-

руют.

Скальпелем

рассекают

грудную фасцию вдоль латерального крал

большой грудной мышцы

(рис.177)

частично

отслаивают ее от задней

по-

верхности

мышцы.

Перевязывают

сосуды,

входящие и большую

грудную

мышцу с ее задней поверхности.

На этом

этаие

руку больной необходимо несколько приподнять и при-

вести к

туловищу,

что способствует расслаблению большой грудной мыш-

цы и облегчает

выполнение

последующих

этапов

операции.

Начинай

это-

го момента, хирургу

удобнее

оперировать

сидя.

Ассистент

широким

крюч-

ком отводит кверху

большую

грудную

мышцу.

Завершают

отделение

фасции

задней

поверхности

большой

грудной

мышцы (рис.178), Эту фасцию

удаляют

вместе

с малой

грудной

мышцей.

Затем рассекают фасцию вдоль

медиального

латерального

краев малой

грудной мышцы

(рис.]

79.180),

лигируют

сосуды.

Хирург

подводит под ма-

лую грудную мышцу

палец,

приподнимает ее, отсекает от клювовидного от-

ростка лопатки

(рис.181)

и от передней грудной стенки, низводи к молочной

железе

(рис.182).

Отсечение малой грудной мышцы обеспечивает свобод-

ный

доступ

к сосудисто-нервному

иучку

создает

условии для

удалении

клетчатки этой

зоны.

Отводят максимально кпереди и медиально большую грудную мышцу.

последовательно выделяют клетчатку

области медиальной части

подмы-

168

176.

Мобилизация

молочной

железы

вместе

поверхности

мм

листком

фаец&шбояыпйш

груд-

ной

мышцы.

рамке:

рассечение

поверхностной

фашин

по

средней

лиши)

(над

грудиной)»

ид»,

п.

нижнего

кран

KL.IHI-

177.

Рассечпше

фасции

и»,

и.

ii,i|>\

жтм

t;|);i;-i

боль-

шой

ГруДНОЙ

MF.lirilif.l.

17Я.

Отслаивание

фасцни от

палией

поверхности

большой

грудной

мыишы.

179. Рассечение

вдоль

медиальною

края

мл-

.юи

грудной

М1.НПЦЫ.

180.

Выделение

\KI.HUI

гры-

ной мышцы.

рамке:

псревн.жа

кровсннгныч

гооудов

(латеральных

nrjir

uni\

|)i

IHIJV

аргйряя

пен;.

181.

Отоече1ше

малой

груд-

ной

\п,num.i

i;.num>nii.iinnu

отростка

лопатки.

182.

Отсечение

милой

груд-

ной

мышцы

от

грудной

("if

н-

кн.

18,1.

Обнажение

госудисто-

iiepimoro

пучка, удаление

клетчатки

иодклшчичнои

но д м ы

ни

:п

о и об.

a«

"п

•

п.

184.

деление

клетчатки и

.шмфатичтеких

узлов

по;(ло-

паточной

«Плаети,

шечной

иены

(рие.1КЗ)

н перемещают вдоль по

вене

латеральном

направ-

лении

подмышечной

впадине, как при

операции

Холстеда—Майера.

11ро-

должагот

выделение

клетчатки с

лимфатическими

узлами до края

подлопа-

точной

мышцы и широчайшей мышцы

спины

(ряс.

184).

Удаляют

молоч-

ную

железу

одним блоком с, малой грудной

мышцей,

фасциями,

клетчаткой

лимфатическими

узлами

подключичной,

подмышечной п

подлопаточной

областей.

Рану

дренируют

через контрапертуру для последующей

активной

аени-

рации

содержимого и

накладывают

узловые

швы.

ПРОСТАЯ

МАСТЭКТОМИЯ

Операция заключается в удалении

молочной

железы с

фасцией

боль-

шой грудной мышцы (но

без

удаления

грудных

мыщц

и клетчатки подмы-

шечной

впадины).

Как и при радикальной

маст.чктомии,

кожные разрезы

проводит

с учетом

локализации

и размеров

опухоли.

Площадь

отсеиаролки

кожи несколько

сужают.

11о

краю

отсепарованных

кожных

лоскутов

рассекают

фасцию большой

грудной мышцы и отсекают молочную железу вместе с фасцией передней

поверхности

большой

грудной мышцы,

сохранил

саму

мьпицу

(рис.

185).

Ра-

ну

дренируют

и ушивают узловыми

швами.

173

185.

Простая

магшктомия.

МоГшлпиацпя

молоч

ной

железы с

поверхности

ым.шгпсом

фасции

боЛЫНОЙ

Г|1\Д11О11

МЫШЦЫ.

МАСТЭКТОМИЯ

ЛНМФАДЕНЭКТОМИЕЙ

Операция

заключается

удалении

молочной

железы

клетчаткой

под-

мышечной,

подлопаточной

доступных

отделов

подключичной

области

(рис.186).

Кожные лоскуты отслаивают, как

ири

радикальной

мастоктомии

(см.

рис.152).

Молочную

железу

отделяют вместе с фасцией,

покрывающей

большую грудную

мышцу,

начиная

от грудины до наружного края

большой

грудной мышцы

(пм.

рис.

176).

Рассекают

фасцию

вдоль латерального края

большой грудной мышцы

отслаивают

от

задней

ее

поверхности

(см.

рис.177,178),

Мышцу оттягивают вверх

медиально,

рассекают глубокую

грудную фасцию по наружному и

внутреннему

краям малой грудной мыш-

цы (см.

рис.179-180).

Вверху

фасцию

отсекают от

ключицы

и ребер

по-

этапно

вместе

е фасцией малой грудной мышцы

выделяют

клетчатку до-

ступных отделов

подключичной

(рпс.187),

подмышечной

подлопаточной

(рис,

188) областей. Удаляют молочную

железу

вместе

е блоком

нодключич-

но-нодмышечно-подлопаточной

клетчатки и

лимфатических

узлов.

ГЕМИМАСТЭКТОМИЯ

ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ

Двумя полуовальными

разрезами,

сходящимися под прямым или тупым

углом в

области

соска

соединяющимися у края широчайшей

мышцы

спи-

ны

(рис.

189,190,

рамке),

отступя

не

менее

3~5

см от краев опухоли, рассе-

кают кожу.

11сраженную

половину

молочной железы с опухолью,

включая

фасцию

передней

поверхности подлежащих

отделов

большой

грудшж

мышцы,

выделяют

единым блоком

<•

клетчаткой

лимфатическими

узлами

подмышечной

области и доступных отделов

подключичной

и подлопаточ-

ной областей (см.

рис.

190).

Кетгутоиыми

швами

сшивают ткань

молочной

железы на вею

глубину

раны. Рану подмышечной

впадины

дренируют че-

рез

контрапертуру

для

активной

аспирации

зашивают.

174

186.

Магтэктомиц

лимфа-

лснэктомисй.

Объем

иссекае-

мых

тканей.

1117.

Выделение

клетчатки

иод

к.

ночи

ной

области

вместе

фасцией

малой грудной мышцы.

188.

Выделение

клетчатки

подмышечной

и подлопаточ-

ном

областей.

189.

Гевшнастэктомня

с лим-

фаден;1Кт«1идсй.

Объем

иссе-

каемых

I.MIIi

19Л.

Иссечение

ткани

молочной

железы

ичегте

фасцией

передней

ионерхшм-ти

большой

rflV.IMOH

МЫШЦЫ И К

it's

ч;1

I кол Г

_lll\fc|niTII

H'CKHMH

\.j.UMLl.

рамке:

NMII.-I

ujinvi

обозначены

линии

шп'рацшшних

jiu:ipeaoD.

РАДИКАЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Операция

заключается

удалении

сектора

молочном

железы (Уз или

У*

объема

ткани

железы)

вместе

подлежащим участком фасции

большой

грудной мышцы

единым

блоком

с малой грудной

мышцей,

клетчаткой и

лимфатическими узлами

подключичной,

подмышечной

подлопаточной

областей

(рис.191).

.11

имфаденэктомия

— необходимый

элемент

этой сохранной

операции

для определения распространенности

процесса

обоснованного

планиро-

вании

дальнейшего лечения в случае

обнаружения

регионарных мета-

стазов.

;1ля

адекватного

удаления

клетчатки

лимфатических

узлои

регионар-

ных

зон.

частности

для лучшего доступа к подключичной зоне,

иссекают

малую грудную

мышцу.

Двумя

полуовальными

разрезами,

окаймляющими

подлежащий

удалении»

сектор молочной железы и сходящимися в области

соска и у края широчайшей мышцы

спииьт,

рассекают

кожу. Ткань железы

АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

I77

191.

Радикальная

резекция

молочной

железы.

Ойъ«м

ис-

секаемых

тканой (схема).

192,

Иссечение

квалранта

мо-

лочной

железы

«месте

фас-

цией

подлежащего

отдела

большой

гр\-дноп

мьщщы.

рассекают

на

всю

глубину

до

наружной

фасции большой грудной мышцы

(рис.192).

Начинай

от

подсосковой

области

сектора,

продвигаясь

кнаружи,

иссе-

кают фасцию передней

поверхности

подлежащих

отделов

большой

груд-

ной

мыптцы

до ее

латерального

кран. Скальпелем

рассекают

поверхностную

фасцию вдоль

латерального

края большой грудной

мышцы,

туцфером

час-

тично

отслаивают

фасцию от задней

поверхности

большой грудной

лтыш-

цы.

перевязывай

пересекая

при

этом

сосуды

между малой и

большой

груд-

ными

мышцами

(рис.

193).

На этом и

следующем

этапах

поступают так же, как

при

модифициро-

ванной радикальной

мастэктомии

по

Пейти—Дайсену.

Широким крючком

отводит

кверху большую грудную

мышцу-

Завершают

отделение

фасции

задней

поверхности

большой

грудной

мышцы

(см. рис.178). Рассекают фас-

цию вдоль всего медиального, а под сосудами — и вдоль латерального

края

малой

грудной

.мышцы

(см.

рис.

179,180).

Хирург подводит

палец

под

малую

грудную мышцу,

приподнимает

ее.

отодвигая

от

подключичных

сосу

дои.

отсекает от клювовидного отростка

лопатки

(рнс.194).

Открывается

доступ

сосудисто-нервному

пучку и

подключичной

клег-

чатке, которую тупо сдвигают к удаляемому

сектору

железы.

Последова-

тельно

переметцая крючки для обеспечения

доступа,

выделяют клетчатку в

области

медиальной

части

подмышечной

вены и далее в

латеральном

па-

пр^в.м-нпм

ни.

101

до

но

ион;!

точной

мышцы

край

тмрочаГпмгм

Мытищ,I

спины.

Отсекают

малую грудную мышцу от

грудной

стенки и удаляют

мобили-

178

193.

Пересечение

сосудов,

.'кжалпзующнхгя

между

ма-

лыми

Н11.1ЫИПМ1Т

грудными

мышцами.

зованный

сектор

молочной

железы

одним

блоком с малой грудной

мышцей.

клетчаткой и

лимфатическими

узлами

подключичной,

подмышечной и

подлопаточной

областей

(рис.

195).

Кетгутовыми

швами ушивают ткань железы,

начиная

от дна раны под-

сосковой области, сближая края раны и

создавая

соответствующую

конфи-

гурацию

молочной

железы.

11одмьтшечную

впадину

дренируют

через

коитранертуру (как

после

радикальной

мастэктомии}

для

последующей

ак-

тивной

аспирации

содержимого.

Накладывают

швы на кожу.

179

194.

Пересечение

малой

ГруД"ОЙ

МЫШЦЫ

1И1.[I..MII-

чичной

области.

195.

Иссечение

малой

груд-

ной мышцы

вместе

к.'птчат-

кой

подключичной,

подмы-

шечной

подлопаточной

об-

ластей.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

ЛЕГКОГО

Внутриорганпая

лимфатическая

система

легкого

делится

на

глубокую

поверхностную.

Поверхностная

густая

сеть

сосудов

располагается

висце-

ральной

плевре

уходит

вглубь

легкого. Глубокая сеть тончайших сосудов

196. Лимфатические

уялы

легкого.

Принтов

трахеи.

—

Г||11рн\о.1сгочныслимфлтич1'1'к»суз.1ы;2

—

междолевые

лимфатический

ялы;

—

нмжмнг

трахс-оброн-

чиульиыг

(йиф\|!к^ц|!<>нные)

лнмфагичрскиг

y.tjibj:

4 —

верхниетрахгпбропчпильные,тнмфатичсгкш-

уз-

лы

(правые);

5—

п<*рх11иетра\соб11011\11а.1Ь1П>1*'.ш\1фат11чеекие

чалы

(левые):

6—

наратрачеан.мие

лимфа-

тические

узлы:

7 —

шмфа

ii'K'i

i.mi

y:if,i

артериа.и.ногв

протока;

8 —

.м-гочныс

юкеташппеводшлр

у.члы:

9 —

диафрагма.и.ные

лимфатические

\ii_iu.

182

1V7,

IVriiouapHbie

лимфатические

узлы

легкого

(вид

с;»ади).

—нояадитрахсалкные

лимфатические

V:I.!IM;

2 —

лимфатический

y:ic,i

дуги

пекарной

—

лимфати-

ческий

y:ir.'i

артерил.и.нпн

CBHJKH:

1 —

нпжнне

трахгоброихиальные

(бифуркационш.ю)

лимфатичроки*-

y:j,n.r;

5 —

лимфатические

уи.1М

легочных

евя.)ОК.

располагается вокруг альвеол, респираторных,

терминальных

бронхов

и.

сопровождая

бронхи, крупные

кровеносные

сосуды, идет к воротам легкого

(рнеД

96,197).

ТОПО1

РАФИЯ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ

ЛЕГКИХ

Легочные лимфатические

узлы

(n.l.

pnlmonales)

(рис.198,1)

распола-

гаются внутри легкого в местах

корней

сегментов и

анатомических

долей

легкого. Принимают лимфу от

сегментов

и долей легкого.

Выносящие

сосу-

ды идут к

бронхоаеточпым

лимфатическим

узлам.

Ьронхолегочные

лимфатические

узлы (n.l.

bronchopulmonales)

рас-

полагаются

вдоль

главного

бронха

его

ветвей

в легком. К ним лимфа отте-

кает от

сегментов

и долей легкого, а также от рядом

расположенных

участ-

ко1*

пищевода.

Выносящие

лнмфу

сосуды впадают в

нижние

и верхние тра-

\собронхиалы1ыс

узлы

и узлы

переднего

средостения, а также в

грудной

проток

слева

и в правый

лимфатический

проток.