Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. ( ред.) Атлас онкологических операций

Подождите немного. Документ загружается.

ционного лапароскопа. При

проведении

лапароскопии

смотровым

аппара-

том

дли

выполнения

хирургических

манипуляций

приходится

делать

до-

полнительные

проколы

брюшной

стенки.

Данные

осмотра

инструментальной

пальпации следует

подтвердить

морфологи

чески.

Практика

показывает,

что

биопсия

пункция

опухоли,

аспирация

асцитпческон

жидкости

ио

ирсми

лапароскопии доступны и

эф-

фективны. Биопсии или пункции важно предпослать

инструментальную

пальпацию.

Мягкие, флюктуирующие опухоли

подвергать

биопсии или

пункции

опасно,

так как может произойти истечение

детрита,

гноя или воз-

никнуть

кровотечение.

С этой целью выбирают

плотные

места.

При

иунк-

ции

опухолей полых органов иглу

погружают

не

более

чем

на

0,5—1

см.

Важно, чтобы во времн

бионсии

и пункции больной

задержал

дыхание, так

как

движения

органов

(печень,

селезенка

и др.) при

дыхании

могут

привес-

ти к

разрыву,

ранению

их иглой или

щипцами.

Чаще

всего

приходится

про-

изводить

биопсию

или

пунктировать

образования при опухолевом пораже-

нии

печени,

яичников,

забрюшинного

пространства,

брюшины

(рис.59.60).

Проиеденпе

лапароскопии

иногда сопровождается такими

реакциями,

как боли в животе, надключичных областях,

тахикардия,

повышение

арте-

риального давления.

Осложнения

при

лапароскопии

редки (около 2

%).

Встречаются нагное-

ние раны в

месте

введения троакара и

лапароскопа,

эмфизема

передней

брюшной стенки.

Описаны

более

опасные

осложнения:

кровотечение при

травме

органов

брюшной

полости

троакаром,

перфорация

полого органа.

Чаще

всего

причиной

подобных осложнений является

спаечный

процесс в

брюшной полости после перенесенных ранее оперативных

вмешательств.

АНАТОМИЯ

ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Лимфатическая

система

является

неотъемлемой

частью

единой

сосу-

дистой

системы

организма и активно участвует в сложном

процессе

микро-

циркуляции.

В состав лимфатической системы

входят

пути транспорта лимфы

(лим-

фатические

капилляры, сосуды, коллекторы) и лимфатические органы

(лимфатические узлы,

фолликулы,

миндалины,

селезенка).

Функции лимфатической системы

многообразны.

Одна из

манных

ее

функций

— дренаж тканей и транспорт лимфы от них через

систему

лимфа-

тических

сосудов,

лимфатических узлов и крупных

коллекторов

в венозную

систему.

Механизм

образовании

самой лимфы — это многокомпонентный про-

цесс,

в основе которого

лежит

резорбция

белков

и избытка

интерстнтгпаль-

1юй

жидкости в корни лимфатической системы. Лимфа

капилляров,

лим-

фатических

сосудов, а также лимфа,

оттекающая

от органов и тканей, по

со-

ставу несколько

различается,

однако сохраняет все

основные

свойства.

Лимфатическая

система — главный

путь

перемещения

клеток

злокаче-

ственной

опухоли и самая частая

основа

для

образования метастазов. „Кор-

нями"

лимфатической системы являются

внутриорганные

и внутриткане-

вые лимфатические капилляры, которые образуют своеобразные сети, пе-

реходящие

R сети лимфатических сосудов и в отводящие

лимфу

(внеорган-

ные)

лимфатические сосуды.

Отводящие

лимфатические

сосуды

образуют

крупные

лимфатические

коллекторы — правый и

левый

подвздошный, кишечный ствол, которые

сливаются в грудной лимфатический проток.

В левый венозный угол впадает грудной

проток,

а в правый — правый

лимфатический проток. Прежде чем попасть в грудной

проток

и далее в

ве-

нозную систему, лимфа от любого органа или ткани

обязательно

проходит

хотя бы через

один,

а чаще через

несколько

лимфатических узлов (закон

Масканьи).

Первый

лимфатический узел, встречающийся на пути отводя-

щего лимфатического сосуда того или иного органа,

является

регионарным

лимфатическим узлом I этапа оттока лимфы. В дальнейшем лимфатичес-

кий сосуд может прерываться регионарными

лимфатическими

узлами

II-

III,

IV и последующих

этапов.

В один и тот же регионарный лимфатический

узел

I или 11

этапа

лимфа

может, как мы установили, иритекать не только от

одного,

но и от

несколь-

ких

(5~"7)

органов. Такие лимфатические узлы называются контактными,

общими

или

регионарными для нескольких

органов.

Лимфатические

сосуды,

имен в

своей

структуре клаианы, обеспечивают

в норме

центростремительное

передвижение

лимфы

(закон

проводимости

Бартсльса).

Морфофункциопальной

единицей

лимфатического

сосуда

является

лимфангион,

представляющий

сегмент

сосуда, ограниченный клапанами.

В нормальных

условиях

функцией лимфангиона

является

обеспечение ав-

тономного передвижения лимфы в

центростремительном,

направлении.

При резкой

гипертензии

в лимфатических

сосудах

возникает

недоста-

точность клаианов, что

обеспечивает

ретроградное

движение

лимфы.

Это

явление

особенно важно учитывать в

клинических

условиях при развитии

патологических

процессов

в лимфатической системе (блокада

лимфатичес-

ких узлов злокачественным

процессом,

лимфедема,

слоновость, тромбоз

грудного протока и т.д.).

Лимфатические

узлы (а их количество у человека от 500 до

1000)

пред-

ставляют собой розовые образования

обо

ви

двоя или округлой

формы,

ве-

личиной

от просяного зерна до боба.

Узел

покрыт

соединительнотканной

капсулой

имеет ворота, или

гилгос.

От

каисулы

внутрь узла отходят трабе-

кулы.

между которыми располагается

лимфоиднан

ткань,

делящаяся на

мозговое

и корковое

веществ*)

узла.

В корковом слое содержатся

лимфатические

фолликулы.

Паренхима

коркового и мозгового вещества образована

клеточными

элементами, кото-

рые

расиоложсны

между сетями

ретикулярной

стромы.

Лимфатические синусы узла

расположены

между капсулой и

трабекула-

ми с одной стороны и

мякотными

шнурами лимфатической ткани — с дру-

гой.

Приносящие

лимфатические

сосуды впадают в

лимфатический

узел

на

выпуклой его

поверхности,

открываясь в краевой синус. Отводящий лимфу

сосуд

выходит из ворот узла.

Лимфатические узлы в функциональном

отношении

играют важную

роль в

процессах

кроветворения и

защитных

реакциях организма. Лимфа

постоянно циркулирует через различные узлы,

обогащаясь

лимфоцитами,

поступающими

из фолликулов. В узлах

она

может

дсионироваться на неко-

торое время.

Лимфатические

узлы играют барьерно-защитную роль. Вся-

кое инородное тело,

попавшее

лимфатически

узел,

задерживается

бере-

говыми и

ретикулярными

клетками в

краевом

синусе.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГОЛОВЫ И ШЕИ

ТОПОГРАФИЯ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ ГОЛОВЫ

Околоушные лимфатические узлы (nodi

lymphatic!

parolidei)

(puc.61)

чаще являются

вторым

этапом путей оттока лимфы от

височной,

лобной,

те-

менной

областей,

наружного

слухового

прохода,

ушной

раковины,

кроме

того, по ним лимфа

самостоятельно

оттекает от

щеки,

корня

носа,

век, слез-

ной железы, околоушной

глншной

железы, полости рта, жевательной муску-

латуры.

Околоушные

узлы

делятся

на

поверхностные

глубокие

(n.l.

paroti-

dei

superf'iciales

profundi).

15 14

61.

Опшдящие

лимфатические

сосуды и регионарные

лимфатические

узлы

пинты

шеи.

Об-

щий

вид.

—околоушные

лимфатические

уялы;

—и^ррднигиин

1л

,шмфатичсокис

y:t-iи:

3 —

нижние

ушныелим-

фйтачеекще

узлы: 4 —

задние

унты*-

лимфатические

узлы; 5

—

ааты-шчные

лимфатические

злы;

6 —

щсч-

ныг

лимфатические

y:un.i;

7 —

подбородочные

лимфатические

узлы; В —

поднижясчс.'иогтньи*

лимфати-

ческие

узлы;

У —

поверхностные

шейные.шмфитичееки^уалы;

10 — глубокие

шейные

лимфатические

уз-

лы;

—

иредгортанныс

лимфатические

узлы;

12 —

предтрнхгаш.ныг

лимфатические

узлы; 13

—наратрл-

хс

альныс

.шмфш

ические

узлы: 14 —

надключичные

лимфатич.

п.т

узлы:

15 —

подключичные

ифл

ческис

vii.ii.i.

ер

хноетныс

околоушные

лимфатические

узлы

располагатот-

сн

над околоушной

железой

встречаются

относительно

редко.

Глубокие

околоушные

лимфатические узлы,

располагаясь

иод

фасцией железы, в свою очередь делятся на четыре группы:

задпеверхние,

персдневерхнис,

задненижние и

псрсдненижние.

Особенно важно, что

внутри

околоушной

железы также встречается от 2 до 4

узлов

(ii.l.

parotidei

intraglandulares),

которые чаще располагаются вблизи ветвей лицевого нер-

ва

или

но

ходу

кровеносных

госудои,

пронизывающих

слюнную

железу.

Передние

ушные

лимфатические узлы

(n.l.

preauriculares)

распола-

гаются впереди ушной

раковины,

между

передней

стенкой слухового

про-

хода и задним краем околоушной слюнной железы. Обычно их

не

более

трех. Указанные

лимфатические

узлы

являются

регионарными

узлами

пер-

вого этатта для

наружного

слухового прохода, кожи

височной

и глазничной

областей.

Нижние

ушные

лимфатические

узлы

(n.i.infraauriciifares)

принимают

сосуды

от нижней части ушной раковины, наружного слухового прохода и

барабанной

перепонки.

Обычно

их

количество

не превышает

1—2,

распо-

лагаются они

под

хрящевой

частью

наружного

слухового

прохода

(см.

рис.61).

Сосцевидные или

задние

ушные

лимфатические

узлы

{n.l.

mastoidei,

nodi

lymphatici

ret

roan

ricu

lares) в количестве

2—3

располагаются

па

наруж-

ной

поверхности

сосцевидного

отростка,

позади ушной раковины. К ним

подходят лимфатические сосуды от

теменной,

височной и затылочной об-

ластей, наружного

слухового

прохода и барабанной

перепонки,

а также от

задней

поверхности

ушной раковины.

Затылочные

лимфатические

узлы (n.l. oceipitalcs) располагаются

но

верхней

выйной

линии и берут на

себя

отток лимфы от

затылочной

области.

Лимфатические узлы лица. От

различных

областей лица лимфа отте-

кает

регионарные

лимфатические

узлы,

образующие

следующие группы:

щечные,

поднижне

челюстные,

носогубные,

затылочные, околоушные,

язычные.

В околоушные

лимфатические

узлы (n.l. parotidei)

лимфа

оттекает

от верхнего

нижнего века, глазницы,

всей

глазничной

и скуловой облас-

тей,

а также частично от

околоушножевательной,

подглазничной

и щечной

областей.

Щечные узлы (n.l.

bucealcs),

расположенные

на

наружной

поверхнос-

ти щечной

.мышцы,

являются первичными

регионарными

узлами кожи ще-

ки, верхней

губы,

корня и спинки носа.

Язычные

лимфатические

узлы (n.l.

lingualcs)

располагаются по бо-

кам от корня языка,

но

наружной

поверхности

подбородочно-язычной

подъязычно-язычной

мышц.

Регионарные лимфатические узлы полости носа

(n.l.

nasi).

От перед-

них

отделов слизистой

оболочки

полости носа лимфатические сосуды на-

правляются

к коже сппнки и крыльев носа и далее к регионарным около-

ушным лимфатическим узлам первого

;>тапа;

от задних отделов слизистой

оболочки носа

отводящие

лимфатические сосуды идут кзади, образуя два

коллектора —

верхний

и нижний, которые

направляются

ноднижнече-

62.

Регионарны*-

лимфатические

уя-'м

шыпгти

часа

и придаточных

пазух.

! —

ПОД1ШЖНСЧСЛЮОТНЫ1-

лимфатические

\ялы;

2 —

заглоточные

лимфатические

VXM.I;

—

верхние

глубо-

ки»-

пичшые

лимфатические узлы: 4

—средние

глубокие

шейные

лимфатические

узлы. В рамке: Л —

под-

бородочпые

им

фат

чее

кие

y;i.n.i;

Б —

иоднижнсче.иоетные

лимфатические

алы;

В —

глубокие

т-р\нш

шейные

лимфатические

узлы:

—

глубокие

лицевые

лимфатические

ялы:

— околоушные лимфатичес-

кие

у;1.1Ы.

люстиым,

а также к заглоточным и верхним глубоким

тайным

лимфатичес-

ким

узлам

(n.l,

retropharyngealcs)

(рие.62).

Лимфатические узлы придаточных

пазух

(n.l. sinus

paranasales)

тесно

связаны

лимфатической системой полости носа. Отводящие

сосуды

верх-

нечелюстной

пазухи

покидают ее

через

выводное

отверстие,

направляясь к

хоанам.

и, обогнув

глоточно-барабанное

отверстие, впадают в заглоточные

и щечные лимфатические узлы (см. рис.61).

Первичными

регионарными

лимфатическими

узлами

верхнечелюстной

пазухи (см.

рис.62)

являются

за-

глоточные,

поднижнечелюетные

и глубокие верхние шейные

лимфатичес-

кие узлы, расположенные в районе впадения

передней

лицевой вены во

внутреннюю

яремную вену.

Отток лимфы от основной

пазухи

носа

осуществляется

через анастомоз

с лимфатической

системой

носовой

полости,

а оттуда — в

регионарные

за-

глоточные и глубокие верхние шейные

лимфатические

узлы.

Отток лимфы от ячеек решетчатой кости

более

разнообразен. Во-пер-

вых,

лимфатическая

сеть слизистой оболочки ячеек

решетчатой

кости анас-

томозирует

с сетью носовой полости. Во-вторых, лимфатическая сеть верх-

них

ячеек

анагтомозируст

с таковой

верхнего

века. Как в

нервом,

так и во

втором случае отводящие

лимфатические

сосуды

направляются

к соответ-

ствующим

регионарным

лимфатическим узлам:

заглоточным.,

около-

ушным,

подбородочным и верхним глубоким шейным (см.

рис.62).

Регионарными

лимфатическими

узлами первого

зтана

для верхней и

нижней

губы являются

поднижнечелюстные

и подбородочные (n.l. sub-

mandibulares

subnientalcs).

Лимфатические сосуды

твердого

и мягкого

неба несут лимфу в регионарные окологлоточные,

заглоточные

лимфати-

ческие

узлы

(см.

рлс.62),

а также в верхние и средние глубокие

шейные

лим-

фатические узлы.

Лимфатические узлы небных миндалин (n.l. tonsille

palatinnm).

Лим-

фатические

сосуды

небных

миндалин

выходят из их вещества мощным

пучком

вместе

с сосудами среднего отдела глотки и впадают в заглоточные,

глубокие

шейные лимфатические узлы и

лимфатические

узлы, лежащие по

ходу добавочного

нерва.

В ряде случаев

лимфатическими

узлами первого

этапа для

небной

миндалины может быть узел переднего средостения,

яв-

ляющийся

регионарным

для лимфатических сосудов сердца.

Лимфатические узлы трубных миндалин (n.l.

tonsille

tubaria).

Отводя-

щие лимфатические сосуды трубных

миндални

проникают

через

стенку

глотки и впадают в заглоточные и

верхние

глубокие лимфатические шей-

ные узлы. От 1 лоточной

миндалины

лимфа

оттекает

по двум направлениям:

большая часть — к заглоточным,

меньшая

— к глубоким

верхним

и средним

шейным лимфатическим узлам. От язычной миндалины лимфа оттекает в

глубокие шейные и

подпижнсчелтостные

лимфатические

узлы.

Лимфатические

узлы

языка

(n.L

linguales}

(рис.63).

Отводящие лимфатические сосуды

языка

тремя группами несут лимфу

к узлам

первого

этаиа

—

поднижнечелюстным,

подбородочным,

заглоточ-

ным и верхним глубоким шейным

лимфатическим

узлам. Наиболее

по-

стоянной и

многочисленной

группой

первичных регионарных лимфати-

ческих узлов

является

цепочка глубоких

шейных

лимфатических

узлов.

Отток

лимфы

от

слюнных

желез.

От

околоушной

СЛЮННОЙ

желе-

короткие

отводящие

ли

мфатическис

сосуды отводят лимфу во все

гру

н-

пы

околоушных

лимфатических

узлов. В то же время

длинные

отводящие

лимфатические сосуды идут в

пяти

основных

направлениях

к различным

группам

лимфатических

узлов головы и шеи (рис.64).

Одни

сосуды от ниж-

него

полюса

железы впадают в

глубокие

шейные

лимфатические

узлы,

дру-

гие — по ходу наружной яремной

вены

в поверхностные

шейные

лимфати-

ческие узлы. Сосуды от заднего края

железы

впадают в нижние ушные или

верхние глубокие шейные лимфатические узлы, от

переднего

края — в

иод-

нижнечелюстиые

лимфатические

узлы

и в передние ушные

лимфатичес-

кие узлы.

63.

Регионарные

лимфатические

узлы языка.

—поднижнечелюстные

лимфатические

узлы:

—подбородочные

лимфатические

y3-

лимфл-ичегкие

умы;

—

нерчшн'

глубокие

нн'йнш*.шмфатм-ич'Кт-

••.-.

iu.

—

средние

глубокие

шейные

лимфатические

узлы.

Отток лимфы от

поднижнечелюстной

железы

осуществляется

поднижпечелюстные

АЛЫ и

частично

в верхние глубокие шейные

лимфа-

тические

.м

LI.

От

подъязычной

слюнной

железы лимфа оттекает в глубокие шейные

лимфатические узлы.

Отток лимфы

ит

оргашш

шеи.

Лимфатические

узлы шеи

делятся

па

поверхностные и глубокие

(n.l.

cervicales

supcrficiales

profundi).

К поверх-

ностным

лимфатическим

узлам

относятся:

подпижнечелюстныс

(nJ.

sub-

mandihulares),

подбородочные

(n.l.suhmenlales)

и поверхностные лимфати-

ческие

узлы,

расположенные в боковой области

шеи

по ходу наружной

яремной

вены

(n.l. cervicales

superficiales).

К глубоким лимфатическим уз-

лам

относятся:

собственно

глубокие

шейные

(n.l.

cervicales

profnndi),

загло-

точные (n.l.

retrophuryii^eales),

иретрахеальныс

(n.l.

prelracheales),

паратра-

хеальные

(n.l.

paratracheales),

надключичные

(п.

lymphatic]

supraclaviciiia-

res>),

узлы

района

лестничных

мышц,

предгортанные

(n.l.

praelaryngiales)

лежащие

по ходу добавочного нерва.

Поверхностные шейные лимфатические узлы (рис.65).

од

нижне-

челюстные

лимфатические

узлы (n.l.

submundibu

lares)

располагаются

подчелюстном

треугольнике,

фаспиалыюм

ложе

под

нижнечелюстной

железы.

Указанная

группа

является

регионарными узлами первого

этапа

6i.

Регионарные

аимфатичеише

>злы

околоушной слюнной

жг.чеды.

—

нгрхние

глубокие

шейные

.эмфатические

узлы: 2—

понерхиоггн

г.ичшчшыс

лимфа

тичсскигу

ялы; 3 —

нижние

ушные

лимфатические

уили;

—

инднижнгче^кютныг

лимфатические

V:UM.I;,'>

—

передиигушны!-

для таких областей и

органов,

как носовая

полость,

нижняя челюсть и зубы

нижней челюсти,

подишкнсчслюстная

подъязычная слюнная железа,

язык,

верхняя

нижняя

губа,

мягкие ткани боковой

поверхности

лица.

Подбородочные

лимфатические

узлы

(n.l.

submenfales)

распола-

гаются

в подбородочном треугольнике в

количестве

1— 2 и являются

узлами

первого

этана для мягких тканей подбородка и

нижней

губы,

а также для по-

лости рта.

Поверхностные

шейные

лимфатические

узлы

(п.1.

cervicales su-

perficiales) располагаются по ходу

наружной

яремной

вены в боковой облас-

ти

шеи.

Глубокие

шейные

лимфатические

узлы

(n.l.

cervicales

profnndi)

(см.

рис.65,

66),

Центральное

место в системе лимфатических узлов шеи занимает груп-

па

глубоких

лимфатических

узлов.

Это

главный

коллектор,

собирающий

лимфу от всех

основных

органов

шеи.

Кроме того, через

них

идет отток

лимфы

от органов и тканей

1ч>ловы.

В этом

случае

они

уже

являются

узлами

65.

Поверхностиые

туПокиг?

лимфатические

у:чы

шеи

(пил

сбоку).

I —

поднижнечелкяггные.шмфатичтекисуалы;

—

nu.ifitijKi.ci'iH

иг.

чимфат11чггкиеу:!.1ы:

Я —

верхние

глу-

бокие

шсйнмо

.шмфатические

узлы; 4 —

пргднис

глубокие

шейные

лимфатические

узлы; 5 —

нижние

глу-

бокие

шейные

лимфатические

y:i.iu;

6 —

им

и-.мичпчныг

лимфатические

\,t,

|ы:

7 —

лимфатические

узлы

района

лестни

>IHM

мышц;

8 -

лимфатические

узлы,

лежащие

вдоль

добаночмоги

nvpiiit.

рами*?:

напрап

.к'ни<-

шшфооггова

области

той.

второго,

третьего,

а иногда и четвертого

этапов.

Это наиболее

многочислен-

ная группа

лимфатических

узлов

шеи

включает до 40 узлов на каждой сто-

роне, образующих

цепочку

на внутренней

яремной

вене

но

всей

ее

длине

(см. рис.65).

Верхние глубокие шейные лимфатические узлы чаще всего рас-

полагаются

на уровне начала верхней

щитовидной,

язычной и

лицевой

ар-

терий,

отходящих от наружной

сонной

артерии, на передней поверхности

внутренней

яремной вены и наружной

сонной

артерии, В

этой

группе

удается

выделить более крупные узлы, к которые вливается

большое

чигло

сосудов,

приносящих

лимфу от

различных

органов.

Большие

лимфатичес-

кие

узлы,

расположенные в венозном у

глу,

образованном

впадением

общей

лицевой

вены во

внутреннюю

яремную, по мнению некоторых исследовате-

лей,

являются

основными регионарными узлами первого

этапа

для ряда ор-

ганов,

том

числе для небных

миндалин,

полости

рта. глотки, вестибуляр-

ного отдела гортани и

др,

Средняя

группа

глубоких

шейных

лимфатических узлов

распо-

лагается

вдоль внутренней

яремной

вены от

начала

наружной

сонной

арте-

рии до места

пересечения

внутренней

яремной

вены с

лонаточно-подъя-

зычной

мышцей.

Нижние глубокие

лимфатические

узлы шеи

располагаются

на

уровне

начала

щито-нтейного

ствола подключичной артерии и

являются

связывающим

звеном

между лимфатическими узлами шеи

грудной

тто-

лости.

11<*

ним

лимфа оттекает от органов

шеи

и грудной

полости:

молочной

железы,

верхних отделов пищевода и трахеи, легких,

сердца.

В собственно глубокие лимфатические узлы шеи, локализующиеся

вдоль

внутренней

яремной

вены,

впадают

выносящие

лимфатические

сосу-

ды заглоточных,

пред

гортанных,

околотрахсальных

лимфатических

узлов,

а также лимфатические сосуды, несущие лимфу от носовой и ротовой по-

лостей. Выносящие лимфатические сосуды глубоких лимфатических узлов

шеи

сливаются, образуя яремный лимфатический ствол, который соответ-

ственно

области

левого или правого

венозного

угла впадает в

грудной

или

правый

лимфатический

проток.

Таким

образом,

глубокие

шейные

лимфатические узлы

принимают

лимфу

от

всех групп лимфатических узлов головы и шеи.

11ройдя

через глу-

бокие

шейные узлы, лимфа

поступает

кровеноспое

русло. Тесная

связь

глубоких

шейных

лимфатических

узлов с другими

группами

лимфатичес-

ких узлов делает возможным пх частое вовлечение в патологический про-

цесс. Однако необходимо подчеркнуть, что отток лимфы от органов

шеи

некоторых случаях может

осуществляться

и по

транзитным

лимфатичес-

ким сосудам, минуя шейные

узлы,

непосредственно

лимфатические узлы

переднего

средостения

(л.1.

metiiastinaies

anteriores).

Надключичные

лимфатические

узлы

(n.l.supraclaviculares)

распо-

лагаются

в надключичной ямке в

количестве

4—5

и являются регионарны-

ми для щитовидной железы, молочной

железы,

шейного

отдела

пищевода

трахеи.

Заглоточные

лимфатические

узлы

(n.l.

retropharyngeales)

(ем.

рис.62) лежат в рыхлой клетчатке заглоточного пространства на

уровне

ро-

тоглотки или

впереди

дуги

С,.

В полости рта они

проецируются

на

уровне

нижнего края мягкого неба. В

згой

группе узлов

(4—5)

можно выделить как

медиальные, так и более

латерал

ьно

расположенные

узлы. I

[оследине

лежат

мсдиальнее

внутренней сонной артерии и

тесно

примыкают к

верхнему

шейному

симпатическому узлу. Они расположены симметрично по бокам

от

средней

линии

глотки и

являются

первичными узлами для таких органов и

тканей,

как носовая и ротовая

ча<гш

глотки,

носовая

полость

придаточны-

ми пазухами, гортань, язык, а также миндалины глоточного кольца, твердое

и мягкое небо, слизистая оболочка

слуховой

трубы и

среднего

уха. Но сред-

ней

линии

глотки

располагаются

чаще всего

[—2

средних заглоточных узла,

66.

Лимфатические

сосуды и

регионарные

лимфатические узлы

гортани

(вид

спереди).

1 —

iirpxime

глубокие

лимфи

ичс<-ки«

V»/H>I

шги,

2 —

предгортанные

лимфатический

):I.IM:

3 —

прсдтра-

хсальные

лимфатические

узлы; 4 —

средние

глубокие

аиифатич(ч;кио

уя.ш

шеи:

—

нижние

глубокие

H'H-Cl.lli

V;j,ll.l

ННЧ1

которые

являются

первично-регионарными

для

указанных

выше

органов

тканей. Характерно,

что

к заглоточным узлам

подходит

большое

количестве»

приносящих

сосудов,

но только

1—2

отводящих

сосуда. Последние

направ-

ляются

собственно

глубоким

лимфатическим

узлам шеи, а в

некоторых

случаях, по

нашим

данным,

минул

их, — в узлы

средостении.

Пред

гортанные

лимфатические

узлы (n.l.

praelaryngeales;

см.

риг.66).

Расположение

их

непостоянно.

Чаще

всего

они

лежат

на перстне-

щитовидной

связке

гортапи,

в углублении между

неретнещитовидными

мышцами. Они получают лимфу от голосовых

складок,

нижнего отдела гор-

тани, верхней поверхности перешейка щитовидной железы.

Выносящие

лимфатические

сосуды

направляются к

средним

глубоким

шейным,

пре-

трахеальным

паратрахсалъным

лимфатическим

узлам.

Предтрахеалъные

лимфатические

узлы

(п.1.

pretracheales)

нахо-

дятся на

передней

поверхности (см.

рис.67)

принимают

лимфу от

нижне-

го отдела гортани и нижних отделов щитовидной железы.

67.

Лимфатические

сосуды

регионарные

лимфатические

узлы

щитовидной

железы.

1 —

i><

|-мш>'

глубокие

шсйнмс

.шмфатпчеекие

узлы:

—средние

глубокие

шенпы?

лимфатическиеуали:

—

нижние

глубокие

шейные

лнмфатиче&шс

узлы; 1 —

прсдтрахсальные

лимфатически*

у;«ли;

5 —

uapa-

[',i\.

м,n=,if

лнмфатичесше

\;(.1ы;

6 —

предгортаииы?

мямфагячеекяе

узлы.

рамке:

внутриоргнинап

лимфатическая

есть

шнтовидний

iKf-n-.n.i.

Наратрахеальные

лим(|)а1ичсекис

узлы (n.l.

paratrachealcs)

распо-

лагаются по бокам от

трахеи

(ем. рис.67), образуя

цепочку,

которая перехо-

дит в

латеротрахеальные

узлы грудной

полости.

Маратрахеальные

лимфа-

тические узлы получают лимфу от нижних отделов глотки,

гортани,

нижних

отделов

щитовидной

железы, шейного отдела

пищевода

и трахеи, а нижние

группы — также от

сердца

и легких. Выносящие лимфатические

сосуды

впа-

дают в средние и нижние глубокие шейные узлы или в

яремные

лимфати-

ческие

стволы.

Отток лимфы от глотки. Отводящие

лимфатические

сосуды

от каждого

отдела

глотки

идут

в различные

группы

лимфатических узлов. Отток от но-

соглотки

осуществляется

в две группы узлов — заглоточные, верхние и

еред-

79 -

ние

глубокие

шейные

лимфатические узлы. От

ротоглотки

лимфа идет так-

же в заглоточные узлы, а кроме того, к

верхние

глубокие шейные лимфати-

ческие

узлы. От

гортаноглотки

сосуды отводят лимфу к лимфатическим уз-

лам в среднюю и нижнюю группу глубоких шейных,

реже

— в заглоточные

лимфатические

узлы.

Отток

лимфы

от гортани (

рис.66).

Гортань имеет своеобразную лим-

фатическую систему, а

следовательно,

и пути оттока лимфы. С учетом строе-

ния

лимфатической

системы

и путей

отгона

гортань

делят

на две

зоны.

Пер-

вой

зоной

считают

верхний

отдел гортани или преддверие. Лимфа от этого

отдела оттекает в верхние

глубокие

шейные

узлы.

Второй зоной гортани

яв-

ляется

район

голосовых складок и

подскдадочного

пространства, лимфа от

которых оттекает в

нредгортанные,

пре-

наратрахсальные

узлы

(см. рис.67), а также в средние и нижние глубокие шейные лимфатические

узлы.

Отток лимфы от

щитовидной

железы. Щитовидная железа имеет

сильно разветвленную

лимфатическую

систему, наиболее развиты отводя-

щие лимфатические сосуды (рис. 67).

Короткие

отводящие сосуды

впадают

нредгортанные

наратрахеаль-

ные

лимфатические

узлы. Длинные отводящие сосуды в

виде

веера

расхо-

дятся к глубоким шейным, а

также

иредтрахеальным,

паратрахеальным и

нредгортанным

лимфатическим

узлам.

Имеются сообщения о том, что

отводящие

сосуды

щитовидной

железы

могут

не

прерываться

лимфатическим

узлом и прямо впадать в

вены

шеи.

Отток лимфы от шейного отдела

трахеи.

Все отводящие сосуды

шей-

ного отдела трахеи несут лимфу к

средним

и нижним глубоким шейным.

паратрахеальным,

предтрахеальным

лимфатическим

узлам.

Отток лимфы от шейного отдела пищевода. Лимфатическая система

пищевода имеет ряд

особенностей:

1) все

внутриорганные

лимфатические

сети различных слоев стенки пищевода на всем

протяжении

тесно

анаето-

мозируют

между собой; 2) в

подслизистом

слое

располагаются

продольные

лимфатические сосуды, непрерывно идущие по всему

длиннику

пищевода;

3) отводящие лимфатические сосуды имеют

сегментарный

характер; 4) не-

значительная

часть отводящих лимфатических сосудов, минуя лимфати-

ческий

узел, может впадать

непосредственно

грудной

проток. Регионар-

ными

лимфатическими

узлами

первого этапа дли

шейного

отдела пищево-

да являются нижние глубокие

шейные,

паратрахеальные и предтрахеаль-

ные,

трахеобронхиальные

и даже бифуркационные

лимфатические

узлы.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА

Типичными

операциями при раке языка и дна полости рта

являются

ре-

зекция половины языка,

комбинированная

резекция языка и резекция дна

полости

рта.

Показания.

Резекцию

половины языка производят при раковой опухо-

ли, соответствующей

Т1-2

(диаметр

не

более 4 см). Операцию

выполняют

электрохирургическим методом.

Комбинированную

резекцию языка производят

при

раке

языка

ТЗ

(диа-

метр

опухоли

более 4 см).

Резекция

дна

нолости

рта — при раке слизистых оболочек

полости

рта

Т2-3.

Положение

больного на операционном столе — на

спине.

РЕЗЕКЦИЯ

ПОЛОВИНЫ

ЯЗЫКА

При половинной

электрорезекции

языка и других операциях в

нолости

рта

предпочтителен

эндотрахеальный

наркоз

с интубацией через нос.

По-

ло<ггь

рта обрабатывают антисептическими растворами. С

помощью

рото-

расширителя

максимально

открывают

рот. Язык прошивают двумя шелко-

выми

лигатурами

в передней трети и при

номощи

их

максимально

вытяги-

вают вперед

(рис.68).

Крючками

Фарабефа щеку

оттягивают

сторону.

Через всю толщу кру-

той иглой

накладывают

два

кстгутовых

шва в области корня языка

(см. рис.68) с целью уменьшения

кровотечении.

Электроножом

пунктирно

обозначают зону иссекаемых

тканей.

Рассече-

ние

начинают

с кончика языка, далее идут вдоль средней линии и до корня

(рис.69). На кровоточащие сосуды мышц языка

поэтапно

накладывают

кет-

гуговые

швы. Затем толстым кетгутом сшивают края слизистой оболочки

языка.

Наложенные

швы облегчают фиксацию языка в нужном

положении.

заднем

отделе языка

кровоточащие

сосуды прошивают и

перевязывают.

Поперечное

отсечение

языка

в области

корпя

языка

производят

между

двумя ранее наложенными

кетгутовыми

лигатурами и

начинают

от средней

линии в

направлении

к боковой поверхности

(рис.70).

разрез продол-

жают по дну полости рта к уздечке

языка,

завершай резекцию половины

языка. При этом выделяют и прошивают язычную артерию.

;)тан

— формирование языка. Задний отдел языка сопостав-

ляют

и сшивают с корнем языка и

частично

с тканями дна полости рта. В пе-

реднем отделе формируют

подвижную

часть языка (см. рис.70, в рамке).

Фасцмально-футлярпое

удаление клетчатки

щей

выполняют

нрофилак-

тичсски через

2—3

нед

на

стороне

поражения

при опухолях языка диамет-

ром

более

2 см.

11ри

регионарных метастазах операцию производят с двух

сторон

одномоментно

с удалением

первичного

очага (см. рис.

122—139)

КОМБИНИРОВАННАЯ

РЕЗЕКЦИЯ

ЯЗЫКА

Комбинированной

(-читается

операция,

при

которой субтотальную ре-

зекцию языка производят с удалением тканей дна полости рта и фрагмента

нижней челюсти.

Доступ —

внутриротовой

дополнительным

рассечением

щеки или

нижней

губы. Рассечение кожи щеки, подкожной жировой

клетчатки,

мыш-

цы

(но

Бергману)

производят

горизонтально от угла рта до

жевательной

мышцы

(рис.71,а).

Далее разрез ведут вертикально

вниз,

переходя край

нижней

челюсти на 2 см. При

регионарных

метастазах

вертикальный

разрез

продлевают до середины ключицы и операцию

начинают

с иссечения

клет-

чатки

шеи

фасциалыю-футлярным

методом или по

Крайлу

(см. рис.122—

6 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

68.

Резекция

половины

язы-

ка.

Максимально

открывают

рот. Кончик

н;шка

цроши-

iiaior

двумя

шелковыми

лига-

търами.

их

помощью

язык

вытягивают.

Крючками оття-

гивают

щеку и

области

кор-

ил

языка накладывают два

кетгутовых

шва.

69. По

средней

линии

элек-

тронов-ом

рассекают

н;шк

до

«1Ч>

корня. По

мере

рассече-

ния

языка,

начиная

его

кон-

чика,

иакладмкают

также

кст-

утоныс

швы

на края раны.

70. На

грашще

корня

задней

трети

наыка

поперечно

ра<.Т1'иами

нлмк

между

днумн

ранее

иа-

iм.!,-!•

нhiviи

игатурами.

рамкг:

tijia»

раны

языка

сптипамл'

<•

корней

слизистой

оболочкой дна

нологтн

ртн-

139). В таких случаях шейную

клетчатку

удаллют

в едином блоке с

периич-

ным

очагом.

С1Тизи(П'уш

оболочку

тцеки

раггскают

от угла рта

вертикально

до альвеолярного отростка

нижней

челюсти,

а затем вдоль

нижней

челюсти

до

ретромоляриой

области (рис.72).

Возможен доступ

путем

расеечения

нижней губы с продолжением

кож-

ного разреза в подчелюстной

области

па 2 см

ниже

края

нижней

челюсти

до

угла

ее

(см.

рис.71,6).

В случае необходимости

радикальной

операции

на

race

разрез

продолжают вниз до

середины

ключтщьт.

Разрез слизистой обо-

лочки

производит

вдоль нижней челюсти до

ретромоллрной

области.

После обнажения

нижней

челюсти

отсекают

жевательную

и крыловид-

ные

мышцы

умеет

прикрепления

нижней

челюсти. Нижнюю

челюсть

рас-

секают

пилой

Джш

ли в области

иремоляров

и ее

угла,

производит

субто-

тальную

резекцию

языка

и тканей дна полости рта в едином блоке с

нижней

челюстью

(рис.73).

Величина

удаляемого

фрагмента

нижней

челюсти зави-

сит от размеров опухоли. Формируют копчик

нзыка.

Средние и задние отде-

лы

оставшейся

части языка подшивают частично к

корню

языка

и к

слизис-

71. Варианты

разрядов

кожи

теки

(а)

и нижней губы (б) при

комбинированной

резекции

языка.

той оболочке щеки. Это дает возможность восстановить

целости

ость дна по-

лости рта. Линию швов

прикрывают

жевательной

мышцей

(рис.74). После

механической

обработки острых краев

нижней

челюсти

и укрытия их

кон-

цов

надкостницей

мягкими

тканями накладывают швы на

подкожную

клетчатку и кожу.

Обширные

дефекты

полости

рта замещают

кожным

лоскутом на нож-

ке. Лоскут может быть сформирован на шее в проекции

грудиноключично-

сосцевидной

мышцы или в

лобной

области.

11ри

формировании

лоскута со-

храняют

питающие

его

артериальные

сосуды. Кожный лоскут вводят в по-

лость рта

через

тоннель,

сформированный

подчелюстной

или

зачелюет-

ной областях, и с

одной

стороны

нодшивают

к культе языка, а с

другой

— к

слизистой оболочке щеки (рпс.75).

При регионарных метастазах

одновременно

выполняют

фасциалыш-

футлярнос

иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла на стороне

но-

ражепия

(см.

рис.122™139).

В последнем случае через

3—4

нед

производят

профилактическое

фасциально-футлярное

иссечение

клетчатки шеи на

противоположной

стороне. В отсутствие клинически определяемых мета-

стазов фасциально-футлярное

иссечение

клетчатки шеи

осуществляют

двух сторон через

3~4

нед

после

удаления

первичной

опухоли.

1'КЗЕКЦИЯ

ДНА

ПОЛОСТИ

РТА

При

местнораслространенном

процессе

в переднем отделе дна полости

рта операцию

начинают

рассечения

нижней

губы и

кожи

подбородка

(рис.76,а).

Разрез

кожи

продлевают

до

подбородочного

отдела и

продол-

жают в подчелюстные области. В полости рта слизистую оболочку губы рас-

секают вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем раз-

рез

продлевают

параллельно

альвеолярному

отростку

до

премолнров.

72. Рассевают слизистую обо-

лочку

iiiei.ii

от

угла

рта

аерти-

калмн)

но

на

paiiji

«пню

аль-

веолярному

краю

нижней

че-

люсти и

параллельно

ему

до

ретрОИОЯШ|ШОЙ

облаг-

ти.

73.

Отсекают

жевательную и

крылоиилнун)

чмнщм,

обна-

жают и

пересекают

нижнюю

челюсть

на

уровне

угла

пре-

мил

роя (в рамке

вверху).

Эле.ктроножом

производят

субтотальную

(н'.чскцнн)

язы-

ка,

дна полости рта и

фра!-

мента

нижней

челюсти в

еди-

ном блоке.

рамке

внизу:

блок

удаляемых

•--

Г:.