Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

наблюдается соединение ахроматических и основных цветов на

первых позициях, не полностью собрана рабочая группа, основ-

ные цвета могут оказаться в индифферентной зоне (5-я—6-я по-

зиции).

Подводя итоги исследований по МЦВ больных шизофренией и

пограничными психическими расстройствами, Л. Н. Собчик дела-

ет вывод о том, что методику нельзя считать стандартизованной.

В. М. Блейхер, С. Н. Боков (1994) применили сокращенный

(восьмицветный) вариант теста Люшера для изучения связи

функционального состояния отделов вегетативной нервной сис-

темы и выбора цвета. Результаты проведенного ими исследования

позволяют сделать вывод о том, что существует определенная

связь между преобладающим функциональным состоянием раз-

личных отделов ВНС и выбором цвета: при преобладании пара-

симпатических влияний достоверно чаще предпочтение отдается

зеленому, симпатических — желтому цвету

Применение теста Люшера как самостоятельной методики в

практике психологической экспертизы, при профессиональном

отборе или для решения задачи оценки персонала совершенно

неприемлемо.

Определение степени приятности отдельных

хроматических цветов

Методика предложена К. А. Рамулем (1958, 1966) и относится

к группе «методов впечатления». Материалом изучения являются

переживания обследуемого, вызванные какими-либо раздраже-

ниями или впечатлениями. Методика направлена на исследование

эмоциональной сферы личности. Она основана на определении

обследуемым степени приятности демонстрируемых ему цветных

карточек, окрашенных в основные хроматические цвета.

Возможны несколько вариантов методики.

В одном из вариантов цветные карточки предъявляются одно-

временно, будучи расположенными на одном фоновом листе. Об-

следуемый должен выбрать наиболее приятный ему цвет. Иногда

задание состоит в выборе приятных для обследуемых комбинаций

цветов. Этот вариант близко подходит к тесту Люшера, так как в

сущности для обследуемого создается ситуация выбора.

Во втором варианте методика не включает элементы выбора цве-

та, хотя сравнение отдельных цветов, не предусмотренное инструк-

цией исследующего, и здесь имеется. Обследуемому

демонстрируют цветные карточки по отдельности и предлагают ка-

ждый хроматический цвет оценить по следующей системе: очень

приятно (+3), приятно (+2), в слабой степени приятно (+1), безраз-

лично (0), в слабой степени неприятно (-1), умеренно неприятно

(-2), очень неприятно (-3).

Исследование проводится с помощью специального набора

карт (цветной квадрат на белом фоне). Оценка количественная.

Этой методикой мы (совместно с И. В. Борисовым, 1969) изуча-

ли субъективное восприятие цвета в патологии, при эпилептиче-

ских дисфориях. С этой целью по каждому цвету были разработаны

такие показатели, как средний показатель степени приятности цвета

у здоровых контрольной группы (Сп), у больных эпилепсией вне

дисфории (Со) и при дисфориях отрицательного (C-d) и положи-

тельного (C+d) аффективного тона. Кроме того, по формуле

определялся показатель АС, характеризующий разницу в оценке

приятности цвета для больного при аффективном сдвиге.

Методика пригодна для исследований как отдельных больных,

так и групп больных. Для каждого больного может быть установлен

характерный цветовой ряд. Сравнение этих рядов в динамике, при

изменении эмоционального состояния больного, представляет

значительный интерес.

Как дополнительный вариант методики мы использовали прием

соотнесения цветов и оттенков. Для этого изготавливаются эталоны,

то есть карты, окрашенные в основные цвета спектра и имеющие

форму круга. Соответственно каждому цвету обследуемому предъ-

являют еще три квадратные карты, из которых одна по цвету совер-

шенно идентична эталону, вторая окрашена более насыщенным, а тре-

тья — менее насыщенным цветом. Инструкция предусматривает не-

обходимость подобрать к каждой карте-эталону «наиболее к ней под-

ходящую квадратную карту», модус деятельности и критерий отбора

не уточняются. Исследуются особенности мотивационной на-

правленности поисковой деятельности и точность регистрации

идентичности цветов и оттенков при их сопоставлении.

242

III. Патопсихологическая семиотика

Шизофрения

Согласно МКБ-10 для шизофренических расстройств в целом

свойственны фундаментальные и характерные расстройства

мышления и восприятия, а также неадекватный или сниженный

аффект. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллекту-

альные способности, хотя с течением времени могут появиться

некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные

шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые

придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности,

неповторимости и целенаправленности.

Четких патогномоничных клинических симптомов шизофре-

нии нет, для практических целей в МКБ-10 предусматривается

соединение отдельных симптомов в группы, являющиеся важны-

ми для диагностики и часто сочетающиеся между собой; для ди-

агностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одно-

го четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), при-

надлежащих к группе а — г, или 2 симптомов из групп д — и, при

этом необходимо, чтобы они отмечались на протяжении большей

части эпизода — длительность один месяц и более:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радио-

вещание (открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо

относящийся к движениям тела или конечностей или к

мыслям, действиям или ощущениям; бредовое воспри-

ятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой теку-

щий комментарий поведения больного или обсуждения

его между собой; другие типы галлюцинаторных голо-

сов, исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адек-

ватны для данной социальной культуры и совершено не-

возможны по содержанию, такие, как идентификация се-

бя с религиозными или политическими фигурами, заяв-

ления о сверхчеловеческих способностях (например, о

возможности

243

управлять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопро-

вождаются нестойкими или неполностью сформирован-

ными бредовыми идеями без четкого эмоционального

содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые

могут появляться ежедневно в течение недель или даже

месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вме-

шивающиеся мысли, которые могут привести к разо-

рванности или несообразности в речи; или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие, как возбуждение,

застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и

ступор;

з) «негативные» симптомы, такие, как выраженная апатия,

бедность речи, сглаженность или неадекватность эмо-

циональных реакций, что обычно приводит к социальной

отгороженности и снижению социальной продуктивно-

сти; должно быть очевидным, что эти признаки не обу-

словлены депрессией или нейролептической терапией;

и) значительное и последовательное качественное измене-

ние поведения, что проявляется утратой интересов, неце-

ленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощен-

ностью и социальной аутизацией.

Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выра-

женных депрессивных или маниакальных симптомов, если только

шизофренические симптомы не предшествовали аффективным

расстройствам. То же касается и оценки результатов патопсихоло-

гического исследования при шизофрении: наличие клинически

выраженного депрессивного или маниакального состояния может

маскировать свойственные этому заболеванию расстройства мыс-

лительной деятельности, поэтому наиболее целесообразно прове-

дение исследования вне выраженных эмоциональных рас-

стройств.

При патопсихологическом исследовании больных ши-

зофренией обнаруживаются своеобразные диагностически значи-

мые изменения мышления, перцептивной деятельности

244

и аффективно-личностных свойств. Проявления психической па-

тологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть

адресованы к одной из сфер психической деятельности, поэтому в

их описании мы будем часто прибегать к характеристике резуль-

татов исследования, получаемых с помощью той или иной мето-

дики, в первую очередь максимально валидных, в диагностике

шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что

практически не существует методик, которые являлись бы совер-

шенно диагностически не значимыми при исследовании больных

шизофренией. Например, кривая запоминания 10 слов по типу

«плато» при отсутствии клинически определяемого снижения па-

мяти является косвенным признаком наличия аффективно-

личностных изменений по шизофреническому типу.

Искажение процессов обобщения и отвлечения у больных ши-

зофренией особенно легко выявляется при исследовании методи-

кой классификации. Распределение карточек на группы произво-

дится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным со-

держанием явлений, либо же по несущественным, необычным,

неадекватным признакам. Приводим примеры выполнения зада-

ния по методике классификации больными шизофренией.

Больная А. провела классификацию, руководствуясь окончаниями

написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак,

жук, в другую — морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы

она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

Больная П. при классификации выделила следующие группы: живые

существа женского и мужского пола; грибы, неодушевленные предме-

ты мужского, женского и среднего рода; растения мужского, женского и

среднего рода; предметы, имеющие лишь множественное число; людей

мужского и женского пола.

Во втором случае наглядно видно игнорирование больной су-

щественных связей, вся классификация проведена ею в основном

по грамматическому принципу. Весы и часы оказываются случай-

но в одной группе, но не потому, что они являются измеритель-

ными приборами, а в связи с грамматическими особенностями

этих слов. В основе классификации, проведенной больной П., не

лежит какая-то единая система. Больная одновременно применила

для классификации несопоставимые критерии.

Нередко больные шизофренией при классификации минуют

первый этап выполнения задания и сразу же делят

245

все карточки на две (живая и неживая природа) группы. По харак-

теру проведения классификации больными шизофренией нередко

можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышле-

ния, приводящих к непродуктивности мыслительной деятельно-

сти, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий

свидетельствует, что интеллектуальный уровень у них не снижен.

Примером этого является приведенная выше классификация, по-

строенная на несопоставимых критериях. Об этом же сви-

детельствует проведение классификации на разных уровнях

обобщения — наряду с достаточно обобщенными нередко на ос-

нове выделения абстрактного признака группами остается множе-

ство единичных, нерубрифицированных карточек («Их ни с чем

объединить нельзя, они сами по себе» — говорит больной).

При выполнении заданий по методике исключения больные

также производят обобщение по несущественным, формальным

признакам.

Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку —

«все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное

отверстие». Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термо-

метр — «по принципу общности отношений деталей. Весы при воз-

действии факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно

передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм».

Легкость актуализации «слабых», чрезмерно обобщенных при-

знаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявля-

ют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы.

Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются вы-

полнить задание, говоря, что эта карточка не содержит изображе-

ний трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают

обусловлено-формальное решение («если вы настаиваете, то мож-

но так... но это неправильно»). Больные шизофренией в этих слу-

чаях легко производят обобщение и отстаивают правильность ре-

шения задачи.

Так, например, предъявляется карточка, на которой нарисованы

роза, яблоко, шуба, книга.

Больной С: «Роза, яблоко и книга имеют листья».

Больной О.: «Если в грамматике разбираться, то книга, роза, и шу-

ба женского рода, а яблоко — среднего рода».

При исследовании методикой исключения нередко у больных

шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышле-

ния. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вари-

антах (иногда один из них правильный).

246

При этом предпочтение какому-либо решению не отдается.

Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: «Можно объе-

динить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные ча-

сы, так как они граненой формы. А можно выделить монету — это все

часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки во-

проса. Если по форме — то первое решение, а по производству — вто-

рое». Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу

и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает

следующим образом: «Электрическая лампочка слишком пахнет циви-

лизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хороше-

го. Вообще-то, нет надобности исключать ни один из этих предме-

тов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лам-

почку. Кроме того, в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе

были бы какие-нибудь лучи подрисованы. Таким образом, здесь могут

быть два плана: первый — субъективно-индивидуальный, а второй —

обусловленный необходимостью конкретного ответа на прямой во-

прос».

Задание, требующее обобщения измерительных приборов,

больной решает так:

«Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки.

При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки — это

символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Вто-

рой план — при рассмотрении с позиций человеческой необходимости

использования в быту — нужны все четыре предмета. Есть и третий

план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными,

цельными по своей природе».

Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании

больных шизофренией другими экспериментальными методиками,

предполагающими целенаправленную и последовательную дея-

тельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как

разноплановость — проявление нарушения целенаправленности

мышления (Б. В. Зейгарник, 1958).

Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пикто-

граммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика

пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто

тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании

другими методиками. Методика пиктограмм требует от обследуе-

мого умения уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова

само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и зна-

чение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то час-

ти совпадать (Г. В. Биренбаум, 1934; Б. В. Зейгарник, 1958; А. Р.

Лурия, 1962). Обнаруживаемые при исследовании методикой пик-

тограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения

247

абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов ана-

литико-синтетической деятельности можно расценивать как ре-

зультат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

Этим же можно объяснить и то обстоятельство, что для боль-

ных шизофренией неравнозначными оказываются предметный и

словесный варианты методики исключения.

При исследовании методикой пиктограмм больных шизофре-

нией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они

подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к

словам абстрактного содержания, не представляют для них такой

трудности, как для больных с интеллектуальной недостаточно-

стью вследствие органического поражения мозга. Приводим при-

меры пиктограмм больных шизофренией:

248

Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченно-

абстрактными значками, например, у больного А.:

Такие формально-схематические пиктограммы наблюдаются

только у больных шизофренией. По Г. В. Биренбаум (1934), они

отображают характерную для мышления этих больных «пустую»

символику — это не присущая здоровым способность абстрагиро-

вать (высшее проявление психической деятельности), а вычур-

ный, формальный способ искаженного отражения действительно-

сти, обусловленный аутизмом больного шизофренией.

С. В. Лонгинова (1972) разработала четкую систематику на-

блюдающихся у больных шизофренией при исследовании мето-

дикой пиктограмм образов, избираемых для опосредования. Так,

выделяется выбор образов, неадекватный по содержанию. Сюда

относится выбор весьма отдаленного от заданного слова образа,

например, к слову «справедливость» — стакан с водой. (Мы поль-

зуемся здесь приведенными в работе С. В. Лонгиновой исключи-

тельно иллюстративными пиктограммами). Далее к этой группе

пиктограмм С. В. Лонгинова относит пустой, выхолощенный,

бессодержательный выбор, например использование для пикто-

грамм точек, линий.

249

При этом для опосредования избирается образ, лишенный сам

по себе какого бы то ни было содержания. Выбор на основе ак-

туализации чувственного впечатления, например, к слову «разлу-

ка» — темный квадрат («Темный квадратик — это олицетворение

печали, разлука обычно сопровождается печалью. Темный цвет

соответствует настроению, которое бывает при разлуке»). Пикто-

граммы по созвучию: «отчаяние» — чайник. С. В. Лонгинова вы-

деляет также пиктограммы, построенные с учетом какого-то

фрагмента, обычно неудачно выбранного конкретной ситуацией,

например, к слову «надежда» — скамейка. («Когда надеются, то

обязательно ждут. Стоя ждать неудобно»).

Вторую, характерную для больных шизофренией, группу пик-

тограмм, по С. В. Лонгиновой, составляют основанные на непра-

вильном выборе с потерей целенаправленности действия. Здесь —

множественный тип выбора, когда опосредованно избираются

образы нескольких предметов, конкретный выбор с расплывчато-

стью и с символическим объяснением, например, к слову «разлу-

ка» — стена, мусорное ведро и человек. («Стена, мусорное ведро и

человек сидит на этом ведре, обхватив голову, и думает, что снова

один. Человека, как ненужную личность, бесполезность его суще-

ствования, можно ассоциировать с мусором... Стена — символ

одиночества...»); стереотипность выбора, когда для создания со-

вершенно различных пиктограмм используется один и тот же уз-

кий набор образов.

Б. Г. Херсонский (1982) установил тесную связь между харак-

тером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофре-

нией. В состоянии обострения отмечается резкое снижение числа

адекватных образов, смещение стереотипной установки, употреб-

ление букв.

Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном

эксперименте. Речевая реакция в этих случаях связана не со сло-

вом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражите-

лем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция во-

обще не обусловлена наличием конкретного внешнего раздражи-

теля.

У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки

низшие, примитивные (по А. Г. Иванову — Смоленскому, 1928),

речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем

количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда

удается обнаружить соответственно содержанию бреда наличие

неиндифферентных

250