Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

словесных раздражителей. При воздействии их оказывается за-

метно увеличенным латентный период, речевая реакция много-

словна, отражает бредовые переживания больного. Так, при ипо-

хондрической форме шизофрении такими неиндифферентными

раздражителями оказываются названия болезней и внутренних

органов, в которые больные проецируют испытываемые ими не-

приятные ощущения.

В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и

своеобразное изменение восприятия слов больными шизофрени-

ей. Слова для них приобретают множественное значение в связи с

различной трактовкой их составных элементов. В этих случаях

можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова (па-

тологический полисемантизм, по М. С. Лебединскому, 1938).

Примером этого может служить следующая ассоциативная пара в

словесном эксперименте: мужество — холостяк.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с

актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны

и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного

мудрствования — резонерства.

В результате специального патопсихологического ис-

следования Т. И. Тепеницына (1965) описала структуру ре-

зонерства. Психологический анализ позволил автору установить

наличие в структуре резонерства следующих компонентов: сла-

бость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целена-

правленности, соскальзывания); непременные условия возникно-

вения резонерства — аффективные изменения, проявляющиеся в

неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-

оценочной позиции больного и склонности к большим обоб-

щениям по поводу относительно незначительных объектов суж-

дения.

Из аффективных изменений Т. И. Тепеницына выводит и та-

кую особенность резонерства, как многоречивость, указывая, что

это следствие неадекватной позиции больного к ситуации. Отсю-

да же и многозначительность, и своеобразный неуместный пафос

высказываний. Мы уже приводили образцы резонерских сужде-

ний больных шизофренией, наблюдающихся при выполнении

ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Особенно

легко выявляется резонерство методикой определения понятий.

251

Вот примеры такого рода резонерских формулировок:

Пальто — предмет элегантности, которая подчеркивает вкус но-

сящего. Кроме того, иногда пальто защищает от холода и атмосфер-

ных влияний.

Дружба — это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых

людей. В противном случае они, если дружащие находятся в нео-

динаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга

понимать, такая дружба превратится в недружелюбие.

Выступает резонерство и при объяснении больными смысла

прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ

«Колумбово яйцо»:

«Колумб, прежде чем отправился в экспедицию, все предвари-

тельно взвесил: ибо самое трудное — это подготовка к экспедиции, а

не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может

стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело

в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают разные —

осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Ко-

лумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосущест-

вимой в осуществимую».

Представляет интерес понимание больными шизофренией пе-

реносного смысла пословиц. При уже выраженном шизофрениче-

ском дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных

недоступным — пословица трактуется формально. Примеры

этого:

Один в поле не воин. — Одному в поле скучно.

Яблоко от яблони недалеко падает. — Яблоко, как и все в природе,

подчиняется закону Ньютона о всемирном притяжении.

Не все то золото, что блестит. — Золото является золотом сре-

ди металлических изделий, а уголь среди истопных. Нефть — тоже

золото, только черное.

Однако нередко (при относительно меньшей выраженности

шизофренического дефекта) больные, оперируя прежним жиз-

ненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих

случаях результативным является соотнесение пословиц с фраза-

ми. Наряду с правильными обнаруживаются ошибочные реше-

ния, часто по формально-лексическому сходству, например:

Не все то золото, что блестит. — Художник сделал статуэтку с

позолоченной головой.

Цыплят по осени считают. — Цыплята вырастают к осени.

Иногда отсутствует и формальное сходство между пословицей

и фразой. Объяснение больными своего решения задания ока-

зывается паралогическим, резонерским.

Так, больной О. отнес к пословице «Плохую овцу из стада вон»

фразу «Если сам отрезал неправильно, не следует винить ножницы».

252

Мотивирует он это следующим образом: «Эти две фразы, характе-

ризующиеся однотипностью отношения к объекту. Плохую овцу уда-

ляют из стада. А если отрезал неправильно, то в досаде отбрасыва-

ют в сторону ножницы. Здесь однотипным является то, что объект,

который удаляется, виноват».

Обычно соотношение пословиц и фраз позволяет выявить и

разноплановость — к одной и той же пословице больные относят

несколько фраз и ни одной из них не отдают предпочтения, каж-

дый вариант решения они считают правильным.

В тех случаях, когда такие ошибочные суждения единичны,

эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания

наблюдаются у больных шизофренией при их относительной со-

хранности. Б. В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к на-

рушениям логического хода мышления и характеризует их сле-

дующим образом: правильно решая какое-либо задание или адек-

ватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно

сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной

ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение по-

следовательно, не исправляя допущенной ошибки. Эти соскаль-

зывания внешне напоминают наблюдающиеся при астенических

состояниях явления непоследовательности суждений. Однако у

больных шизофренией ошибочные суждения возникают вне связи

с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением

ассоциативного процесса, большей частью не корригируются ис-

следующим. Даже при разъяснении обследуемому, как следовало

бы выполнить задание, он по-прежнему отстаивает свое решение,

приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у

больных шизофренией не удается уловить определенной связи

между степенью трудности задания и появлением ошибочных су-

ждений.

Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании ме-

тодиками, содержащими множество примерно одинаковых по

трудности заданий (классификация, исключение, образование

аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике

исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объеди-

няет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы («по

продолговатости, по вытянутости трубки»). Последующие более

трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий

показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что

можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает

253

свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у

больных шизофренией также нередко наблюдаются соскальзыва-

ния, примеры которых приводились выше.

Представляют интерес исследования перцепционной деятель-

ности больных шизофренией. Проведенные экспериментально-

психологические исследования (Ю. Ф. Поляков, 1965: Ю. В.

Иванников, 1965; И. Е. Богданов, 1965) показали, что при ши-

зофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляю-

щиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных об-

разов в условиях неполной информации — рисунков с непол-

ными контурами изображения либо нечетких, расфокусирован-

ных при проекции на экран, изображений.

Нами (В. М. Блейхер и Е. С. Вайнман, 1970) исследовалось

опознание зрительных образов больными шизофренией при дру-

гом построении опыта, когда задание с самого начала представляет

обследуемому возможность выдвижения тех или иных гипотез,

менее ограниченных заданными условиями, менее предопределен-

ных уже имеющейся зрительной информацией. Такое построе-

ние эксперимента позволяет более полно проанализировать те-

чение познавательных процессов во времени и их зависимость от

логического строя и целенаправленности мышления.

В связи с этим была избрана предложенная А. М. Парачевым

(1965), построенная по принципу игры «Морской бой» методика

логического решения задачи опознавания цифр, при которой уда-

ется судить о последовательности рассуждений, о характере ло-

гической, операционной стороны мыслительных процессов при

познавательной деятельности. Получены данные, свидетельст-

вующие о наличии при шизофрении расстройств познаватель-

ной деятельности, характер и степень выраженности которых

зависели от глубины психического дефекта, нарушений мотива-

ционного компонента поисковой деятельности. Отмечались вы-

раженные нарушения логического строя деятельности — не-

обычные ходы объяснялись соображениями симметрии или чере-

довались в шахматном порядке. Достигнутый успех недостаточно

учитывался в дальнейшей поисковой деятельности. Иногда от-

мечались нецелесообразные, нецеленаправленные ходы даже то-

гда, когда была уже известна большая часть искомой цифры. Не-

мотивированные ходы носили характер соскальзывания на более

низкий уровень выполнения задания. Выдвигались

254

лишенные реальных оснований гипотезы. В отдельных фрагмен-

тах цифр улавливались сугубо формальные особенности. Напри-

мер, увидев в найденном им фрагменте цифры 5 сходство с буме-

рангом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и

рассуждал о происхождении бумеранга и о вероятной возможно-

сти его обнаружения в таблице.

Отношение больных к опыту свидетельствует об опре-

деленном эмоциональном снижении.

Отсутствуют соответствие между количеством полученной

информации и положительными эмоциональными реакциями, а

также отрицательные эмоциональные реакции на стадии опыта,

характеризующейся увеличением количества возможных гипотез.

У части больных в процессе опыта все же отмечалось некоторое

эмоциональное оживление за счет «игровых» эмоций.

Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резо-

нерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, от-

рывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждени-

ях привлекают категории высшей математики, философские, хотя

выполнение задания этого не требует.

Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся у боль-

ных шизофренией расстройства такой стороны познавательной

деятельности, как логический ход анализа и оценки информатив-

ности стимулов при опознавании зрительных образов. Причем эти

расстройства тесно связаны с характерными для больных шизоф-

ренией нарушениями мышления и аффективно-личностными на-

рушениями.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоцио-

нальных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональ-

ной сферы больных в клинике обычно является результатом субъ-

ективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотно-

шений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение

возможности объективно регистрировать в патопсихологическом

эксперименте эмоциональные расстройства у психически боль-

ных, в первую очередь у больных шизофренией. Особенно трудно

бывает оценить эмоциональность больных с еще не сфор-

мировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко

выраженных явлениях эмоционального уплощения («неопреде-

ленный тип аффекта», по Я. П. Фрумкину и И. Я. Завилянскому,

1970).

255

Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого

складывается в процессе самого экспериментально-

психологического исследования, даже без применения специаль-

ных методик. При этом учитывается характер установления кон-

такта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования,

интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофре-

нией часто безразлично относятся к патопсихологическому ис-

следованию, замечание исследующего о неправильности избран-

ного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятель-

ность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искаже-

нием процесса обобщения, играют определенную роль в том, что

ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не

корригируются.

В диагностике шизофрении психиатры большое значение при-

дают отношению больного к болезни, его личностной позиции в

этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной ме-

ре способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо

и С. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно опре-

деление своего места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно —

это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют

такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически

и физически.

«Я совершенно здоров, — говорит больной Я., — а в больнице я

нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно,

она-то и больна».

Иногда самооценка относится к противоположному полюсу,

например, при ипохондрической форме шизофрении и при неко-

торых вариантах бреда физического воздействия, протекающего с

сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными

представлениями о своем физическом здоровье. Однако особен-

ности самооценки определяются не только доминирующим пси-

хопатологическим синдромом, но и стадией его развития. Так, на

начальном этапе ипохондрического симптомообразования, когда

испытываемые больным телесные ощущения особенно для него

актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным.

При значительной давности течения процесса, когда сенесто-

патически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондриче-

ски-бредовыми трактовками и теряют

256

свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой

другого рода.

Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании

самооценки следующим образом: «Я здоров. В свое время состояние

моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ПО.

Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не

считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и

сгнили, но это условно. Здоровье человека — это его история».

Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точ-

ках шкалы, обозначающее некую «компромиссную» позицию

больного.

Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой

шкалы и мотивирует это следующим образом: «Мнение врачей и мое о

моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвер-

галась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работала ки-

бернетическая машина, а это не всегда проходит гладко — не все вы-

держивают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической ма-

шиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Так вот, с

точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я при-

держиваюсь другого мнения, я совершенно здоров».

Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся

«компромиссностью» личностной позиции больного и отсутстви-

ем у него сознания болезни.

В определенной степени об аффективно-личностных наруше-

ниях можно судить по результатам методик, направленных на

изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается

получить при пользовании методиками, менее жестко определяю-

щими решение задания, то есть содержащими элементы проек-

тивности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило,

набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, на-

сыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх,

любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте результаты

обследований больных шизофренией методикой пиктограмм. Из-

бираемые больными для опосредованного запоминания образы

оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь

со словом-раздражителем мотивируется больными по-резонерски,

с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков.

Примером этого могут служить следующие пиктограммы:

К слову «печаль» — развернутая книга («в книге Рокуэлла Кента

есть печаль, сомнения, мировая скорбь»), к слову «героический по-

ступок» — стрела («я думаю о войнах древности»), «счастье» — две

параллельные вертикальные линии («счастье может быть полным

только вдвоем»), «дружба» — папиросы («есть такие папиросы

«Дружба»), «сомнение» — часы с одной стрелкой («сомневаюсь в их пра-

вильности»).

Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к за-

ключению о наличии эмоциональных изменений иногда даже в

тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании их

трудно уловить.

При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха

(Л. Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобразно обобщающий

подход к интерпретации слабоструктурированного материала.

При этом наблюдается значительное уменьшение количества

«стандартных» форм, объясняемое тяготением этих больных к соз-

данию неадекватного целого, к «необычному» обобщению. Приме-

ры таких ответов: «какой-то сплав» (табл. 1; здесь и дальше приво-

дится общепринятая нумерация таблиц в тестах Роршаха и ТАТ),

«собачье мясо» (табл. 1). Коррелятом этих особенностей в мышле-

нии можно считать искажение процесса обобщения.

Фактически отсутствуют кинестетические интерпретации, их

количество даже меньше, чем у больных эпилепсией.

Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмо-

циональной тупости в эксперименте является отсутствие каких-

либо цветовых интерпретаций. Нередки абсурдные ответы типа

«похоже на чужую собственность» (табл. VII).

В интерпретациях больных шизофренией встречались неоло-

гизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к

себе, например: «это человек, у него почки на месте, где у меня

желудок» (табл. III). Нередки интерпретации «растительного» со-

держания, когда больной интерпретирует изображение как какое-

либо растение: «цветок, который я выращиваю» (табл. VIII).

При исследовании по методу Вартегга (А. Т. Чередниченко,

1975) у больных шизофренией обнаруживалось недостаточно аф-

фективно-адекватное отношение к ситуации исследования. Не-

редко больные принимались рисовать, не дослушав инструкцию,

либо игнорировали ее. Рисунки носили фрагментарный, нередко

символический характер. Отмечалась диспропорциональность

отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак

не соотносились со знаком-образцом. При этом отмечались сте-

реотипии (при выраженном психическом дефекте). Интерпрета-

ция рисунков носит формально-резонерский характер. Так, боль-

ной К. почти без связи с заданными

258

знаками рисует неправильный четырехугольник. Этот рисунок он

называет «Пища богов». Часто в квадратах бланка у больных ши-

зофренией встречаются обусловленные их бредовыми пережи-

ваниями надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные аб-

бревиатуры (рис. 22).

259

Нередко больные продуцируют плоские, совершенно лишен-

ные объемности, неоконченные изображения. Такого рода неза-

вершенный (по П. И. Карпову, 1926, «с невыясненной формой»)

рисунок представляет отдельные штрихи, линии, части геометри-

ческих фигур и т. д. (рис. 23)

260