Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

Ю. Ф. Поляковым как результат нарушений актуализации про-

шлого опыта.

Представляет интерес сравнение данных, получаемых при ис-

следовании больных шизофренией с помощью методик классифи-

кации и исключения. Обе эти методики в серии опытов, проводи-

мых Ю. Ф. Поляковым и соавторами, были отнесены к методи-

кам, в которых максимально используется прошлый опыт. Как

нам представляется, нет экспериментально-психологических ме-

тодик, которые не опирались бы на прошлый жизненный опыт,

различаются же они главным образом степенью вербализации, аб-

страктности, большей или меньшей предопределенностью модуса

деятельности обследуемого инструкцией экспериментатора, дли-

тельностью деятельности в условиях проблемной ситуации — яв-

ляется ли она принятием разового суждения или носит характер

последовательных, взаимосвязанных суждений, вытекающих одно

из другого.

Методики исключения и классификации при обследовании

больных начальной шизофренией дают различные результаты,

причем разница эта явно зависит от различия в степени детерми-

нированности решения задания его условием, большей или мень-

шей определенности инструкции, объема и длительности мысли-

тельной деятельности. Предметный вариант методики классифи-

кации допускает значительно большее количество возможных

решений, процесс выдвигания тех или иных решений и их коррек-

ции более длителен, инструкция к ней отличается меньшей опре-

деленностью, чем в предметном варианте методики исключения.

Результаты патопсихологического исследования мы (В. М.

Блейхер, 1976) сопоставляли с клинической квалификацией об-

следованных больных шизофренией. Наибольшее количество

ошибочных решений заданий по шизофреническому типу (иска-

жение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновре-

менное сосуществование различных уровней обобщения и ис-

пользование различных параметров критериев, согласно которым

строятся суждения), в начальной стадии заболевания отмечалось

при исследовании по методике классификации, тогда как задания

на исключение эти больные выполняли большей частью правиль-

но.

При выраженном шизофреническом дефекте результативность

использования обеих методик для обнаружения шизофрениче-

ских расстройств мышления как бы уравнивалась. Это позволяет

говорить о различной валидности указанных методик в начальной

стадии шизофрении.

Таким образом, валидность той или иной методики для опре-

деленного психического заболевания, ее диагностическая значи-

мость не могут характеризоваться без учета стадии его течения.

Уравнивание валидности обеих методик при наличии существен-

ного эмоционально-волевого дефекта дает основания для трактов-

ки наблюдавшихся нами явлений как результата изменений в

эмоционально-волевой сфере больных шизофренией, в первую

очередь в связи с нарушениями мотивации.

Роль мотивации в осуществлении мыслительной деятельности

общеизвестна. Л. С. Выготский (1934) писал о том, что за мыслью

стоит аффективная и волевая тенденция. Он говорил о мотиваци-

онной сфере нашего сознания, которая охватывает влечения, ин-

тересы, побуждения, аффекты и эмоции.

В выполнении экспериментально-психологического задания в

известной мере условно можно видеть проявления внешней и

внутренней мотивации. Внешняя мотивация, влияющая на дея-

тельность обследуемого, в значительной мере связана с характе-

ром поставленной перед ним задачи и четкостью инструкции, ко-

торые существенно предопределяют результаты выполнения за-

дания. Внутренняя мотивация больше отражает аффективно-

личностные свойства обследуемого и может рассматриваться как

результат опосредования ряда внешних условий, мотивов в онто-

и филогенезе.

Применяя концепцию детерминизма к анализу психических

явлений, С. Л. Рубинштейн (1957) указывал, что внешние причи-

ны действуют через внутренние условия, которые сами форми-

руются в результате внешних воздействий. Внутренняя мотива-

ция в норме и патологии характеризуется неразрывным единст-

вом побудительной и смыслообразующих функций в психической

деятельности человека, служит их отражением.

Сравнение результатов, полученных с помощью методик

классификации и исключения у больных с разной степенью вы-

раженности психического дефекта, то есть различающихся по

степени углубления редукции энергетического потенциала, пока-

зывает, что в условиях выполнения задания по методике класси-

фикации понятий роль внешней мотивации значительно меньше,

272

чем внутренней. Деятельность больного меньше детерминируется

инструкцией исследующего, чем при исследовании методикой

исключения. Кроме того, при классификации он встречается со

значительно большим, чем при исключении, объемом информа-

ции. При четкой предопределенности условиями эксперимента

деятельности больного исследующий в какой-то мере компенси-

рует недостаточность внутренней мотивации. Этим и объясняется

относительно лучший результат при исследовании методикой ис-

ключения больных с нерезко выраженным личностным дефектом

и значительно более легкое выявление у них расстройств мыш-

ления с помощью методики классификации.

С прогрессированием амотивационных изменений инструкция

исследующего уже не может выполнять прежнюю роль корректо-

ра мыслительной деятельности больного, что и находит свое от-

ражение в уравнивании диагностической значимости обеих мето-

дик. В известной мере это обстоятельство сближает описываемую

особенность диагностической валидности методик классифика-

ции и исключения с принципом проективного подхода к иссле-

дованию личностных свойств, так как речь здесь идет об исполь-

зовании неоднозначной мотивации при отсутствии строго извне

определенной детерминированности деятельности. Проектив-

ность психологического метода исследования понимается как ре-

зультат опосредования через внутренние условия и включения в

образ внешнего мира установок, тенденций личности и мотива-

ций, входящих в число «внутренних условий» (В. М. Блейхер, Л.

Ф. Бурлачук, 1978). О правомерности такого понимания фактора

проективности и его роли в степени валидности некоторых патоп-

сихологических методик при шизофрении свидетельствует и то,

что личностно-аффективные особенности больных шизофренией

значительно легче обнаруживаются с помощью проективных по

своему характеру рисунков типа ТАТ, чем при предъявлении

больному достаточно завершенных сюжетно и однозначно пони-

маемых рисунков.

Сказанное выше дает основания для определения расстройств

мышления при шизофрении в общем клинико-психологическом

аспекте как синдрома амотивационного мышления. О. Mailer

(1978) в клинике шизофрении выделяет амотивационный син-

дром, которому отводит центральное место в развитии

273

патологического процесса, подчеркивая его генетическую обу-

словленность и зависимость от функционирования ретикулярной

формации и гипоталамуса. Амотивационный синдром, по О.

Mailer, включает нарушения побуждений, мотивации. Амотива-

ционное мышление — проявление в мыслительной деятельности

больных шизофренией более общих патогенетических механиз-

мов (редукция энергетического потенциала, амотивационный

синдром).

Отражая сущность шизофрении как процессуального заболе-

вания, амотивационное мышление также характеризуется процес-

суальной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глу-

бокому исходному состоянию, распаду мышления. В чистом виде

амотивационное мышление наиболее четко представлено при

простой форме шизофрении и является негативным, непродук-

тивным психическим расстройством, однако снижение уровня мо-

тивации никогда не идет только путем количественного убывания

функции. При этом наблюдаются дисгармонии личности, которые

и обусловливают наличие таких выделенных клиницистами вари-

антов мышления, как аутистическое, резонерское, символическое,

паралогическое.

Определение шизофренического мышления как амотивацион-

ного вовсе не умаляет роли нарушений селективности информа-

ции в механизмах его протекания. Частным вариантом такой ин-

формации является и измененная актуализация прошлого опыта.

Можно думать, что механизмы амотивации и нарушения селек-

тивности информации тесно взаимосвязаны. Первичную роль

здесь играет механизм снижения уровня мотивации, нарушение

избирательности информации является его производным.

О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, который

может быть представлен тремя звеньями. Первое звено — нару-

шения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нару-

шениям личностного смысла. Личностный смысл — это то, что

создает в норме пристрастность человеческого сознания и прида-

ет определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии

человека сущность, значение этих явлений, (А. Н. Леонтьев,

1975). Выбор значимых для человека признаков, предметов и яв-

лений, то есть селективность информации, определяется личност-

ным смыслом, который эти предметы или явления приобретают

274

для того или иного индивидуума. У больных шизофренией лично-

стный смысл предмета и явлений часто не совпадает с общепри-

нятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека

о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при ши-

зофрении, при которых уравниваются стандартные и нестандарт-

ные информативные признаки или даже последним отдается

предпочтение, являются вторым звеном психологического меха-

низма расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возникно-

вению третьего звена — собственно нарушений селективности

информации. Можно думать, что такое трехзвеньевое, или трех-

факторное, представление о структуре шизофренического мыш-

ления является наиболее полным и соответствует клинико-

психологическим наблюдениям.

Нарушения мотивации, личностного смысла и селективности

информации лежат в основе определенных клинических проявле-

ний. С этим механизмом, по крайней мере с двумя первыми его

звеньями, связаны нарастающее эмоциональное снижение и изме-

нения мышления диссоциативного типа. Можно предполагать,

что в зависимости от того, какое звено больше пострадало, в кли-

нической картине шизофрении наблюдается большая выражен-

ность того или иного типа расстройства мышления. Например, с

изменениями мотивации преимущественно связана апатическая

редукция мышления. Преобладающая выраженность нарушений

личностного смысла связана с расстройствами мышления, в осно-

ве которых лежит изменение личностной позиции больного (аути-

стическое и резонерское мышление). В связи с нарушениями се-

лективности информации отмечается паралогическое и символи-

ческое мышление, а в тех случаях, когда можно думать о дополни-

тельном участии фактора кататонически измененной пси-

хомоторики, мы наблюдаем разорванность мышления и шизофа-

зию. Такое разделение в известной мере условно, схематично, но

точно так же нередко в клинической практике психиатры испыты-

вают затруднения в однозначном определении синдрома рас-

стройств мышления и пользуются такими определениями, как па-

ралогически-символическое, аутистически-резонерское мышле-

ние и т. п.

275

Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) — эндогенное

психическое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз,

разделенных светлыми промежутками. Диагностика МДП опреде-

ляется характером фаз — их аффективным знаком, степенью вы-

раженности, типом чередования, наличием смешанных состояний

и атипичных фаз, продолжительностью интермиссий.

В МКБ-10 маниакально-депрессивный психоз отнесен в под-

рубрику F31 (биполярное аффективное расстройство) рубрики F3

— (аффективные) расстройства настроения. Он характеризуется

повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых

настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти из-

менения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается

подъем настроения, повышенная энергичность и активность (ма-

ния или гипомания), в других — снижение настроения, по-

ниженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление

обычно полное между приступами (эпизодами).

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся

от 2 недель до 4—5 месяцев (средняя продолжительность эпизода

около 4 мес). Депрессии имеют тенденцию к более продолжи-

тельному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев),

хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И

те, и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями

или психическими травмами, хотя их наличие не является обяза-

тельным для постановки диагноза. Первый эпизод может воз-

никнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью.

Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма раз-

нообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с воз-

растом, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего

возраста.

В настоящее время термин «МДП» используется в основном

как синоним биполярного расстройства, хотя раньше им обозна-

чали более широкий спектр аффективных (преимущественно де-

прессивных) расстройств.

Психологическая диагностика при МДП в первую очередь

сводится к характеристике изменений познавательной деятельно-

сти и эмоциональных расстройств в периоды фаз. В связи с этим

психологу важно знать клинические особенности фаз.

276

Наиболее полная и четкая типология фаз МДП, основанная на

выделении клинических критериев, разработана Т. Ф. Пападопу-

лосом (1970, 1983). Типы фаз отражают как степень выраженно-

сти аффективности, так и развитие симптоматики.

Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преоб-

ладанием явлений «субъективного» неблагополучия, дискомфорта

измененного самоощущения. Это самая легкая степень гипоти-

мии. Больные сохраняют прежний модус жизнедеятельности,

уменьшающейся в объеме и продуктивности. Здесь особую роль

приобретают личностные реакции на заболевание, что иногда при-

водит к суицидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой

депрессии.

При утяжелении гипотимии наблюдается синдром простой

циркулярной депрессии, при которой депрессивные идеи не вы-

ходят за рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи

доступны коррекции или по крайней мере у больного удается вы-

звать сомнение в их правильности. Нередки суицидальные мысли.

При простой и циклотимической депрессии очень часто наблюда-

ются суточные колебания настроения — утром настроение хуже, а

к вечеру улучшается.

Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии является

меланхолическая парафрения, наблюдающаяся главным образом в

позднем возрасте и характеризующаяся фантастичностью депрес-

сивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничи-

жения, ипохондрических).

Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред громадно-

сти.

Следующая степень депрессии — бредовая депрессия. Здесь

депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете больным

производится переоценка своей биографии. Характерно ожидание

неминуемой кары за свои вымышленные или ретроспективно уси-

ленные провинности.

Типология маниакальных состояний, по Т. Ф. Пападопулосу

(1983), включает циклотимическую гипоманию, протекающую

субклинически и характеризующуюся повышением психического

и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стрем-

лением к деятельности; простую манию, при которой все призна-

ки гипертимии и связанные с ними особенности познавательной

деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают

277

клинически отчетливый характер; психотическую манию, проте-

кающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбужде-

нием, скачкой идей; вариант развернутой психотической мании,

идущей с образованием идей величия, которые, несмотря на всю

их фантастичность и нелепость, остаются все же сверхценными и

не достигают степени развития настоящего бреда, когда болез-

ненные утверждения стабильны, непоколебимы (В. А. Гиляров-

ский, 1938).

Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отра-

жающей изменения эмоциональной сферы, мышления и психомо-

торики.

При маниакальных состояниях в патопсихологическом иссле-

довании мы обнаруживаем проявления ускоренного (лабильного)

мышления. На первый план выступают нарушения динамики

мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обоб-

щения и отвлечения. В то же время мышление таких больных ма-

лопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью сужде-

ний, учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсу-

ждаемого предмета или явления и протекающих с пропусками

промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осе-

вой цели в рассуждениях больного, постоянно возникают посто-

ронние, побочные ассоциации, весьма относительно, отвлеченно

связанные с мыслительной задачей.

Иногда в мышлении больного одновременно сосуществуют

несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие свя-

зи между отдельными суждениями и общей задачей.

Уменьшение продуктивности мыслительной деятельности при

мании соответствует степени выраженности фазы. При легких

циклотимических гипоманиях мы иногда даже наблюдаем неко-

торое повышение продуктивности при выполнении ряда заданий.

Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повтори-

ла все 10 слов после первого прочтения, установив между ними

смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно недо-

ступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем

ниже продуктивность мыслительной деятельности. Продуктив-

ность мышления крайне низка при наличии скачки идей и особен-

но при таком варианте последней, как вихревая спутанность.

278

В значительной мере непродуктивность мышления связана с

психологическим дефицитом, который образуется в связи с не-

достаточностью предпосылок интеллекта, в первую очередь ак-

тивного внимания и психомоторной активности. Это относится не

только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Одна-

ко, как показали исследования Л. В. Калягиной (1972), проведен-

ные с помощью корректурной пробы, у больных в маниакальном

состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии.

Нарушения внимания при маниакальных состояниях в первую

очередь характеризуются его неустойчивостью. При патопсихоло-

гическом исследовании это проявляется в увеличении затрачи-

ваемого больным на выполнение задания времени к концу иссле-

дования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таб-

лицы Крепелина, поиск чисел в таблицах Шульте. Часто при этом

мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно при

беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и

завышенном уровне притязаний. Недостаточность внимания про-

является также в ошибках, свидетельствующих о нарушении диф-

ференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачерки-

ваются другие буквы, иногда похожие на заданные инструкцией,

иногда расположенные по соседству с ними.

Сочетание неустойчивого внимания, облегченного образова-

ния ассоциаций, ускоренного течения мыслей приводит к своеоб-

разным изменениям речи больного — отдельные высказывания не

связаны какой-либо общей идеей, характерны случайные ассо-

циации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений становится

любой предмет, на который больной обратил внимание. При зна-

чительном ускорении мышления говорят о скачке идей — мысли

так быстро сменяют одна другую, что со стороны это восприни-

мается как непрерывный словесный поток. В то же время при

скачке идей в отличие от шизофренической разорванности не-

трудно все же уловить известную последовательность мыслей,

хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и их, хотя и

весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне рез-

кого ускорения мышления перестают улавливаться переходы ме-

жду отдельными мыслями. В этих случаях говорят о маниака-

льной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу

279

своей неустойчивости может характеризоваться утратой объекта

рассуждения.

Речь при скачке идей отражает хаотичность и повышенную

изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, вы-

сокую отвлекаемость больного. При ускоренном мышлении боль-

ные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения по-

спешны, непродуманны, односторонни, поверхностны. Ускорен-

ное мышление в целом носит характер поверхностного, непосле-

довательного, лабильного.

При патопсихологическом исследовании такие непро-

думанные, поспешные суждения легко корригируются при указа-

нии больному на допущенную им ошибку. Исключение составля-

ют случаи гневливой мании, когда больные резко отрицательно

воспринимают любую попытку вмешательства в их рассуждения.

Впечатление об ускорении течения психических процессов при

объективном обследовании больных в маниакальном состоянии

оказывается внешним. Так, скорость сенсомоторных реакций и

латентный период между произнесением слова-раздражителя и

ответной реакцией в эксперименте у них часто не ускорены. На-

оборот, эпизодически наблюдается ухудшение этих показателей в

связи с неустойчивостью внимания. Ускорение мышления — это

скорее впечатление, возникающее в связи с легкостью возникно-

вения ассоциации и лабильностью суждений, быстрой сменой

мыслей.

Наличие ускоренного мышления у больного значительно за-

трудняет патопсихологическое исследование. Это в первую оче-

редь относится к дифференциальной диагностике между цирку-

лярными маниями и маниоформными состояниями при шизоаф-

фективном течении шизофрении. Ускорение мышления в таких

случаях маскирует типичные для шизофрении расстройства мыш-

ления, соскальзывания, разорванность. Лишь когда сходят на нет

маниакальноподобные проявления, отчетливо проступают рас-

стройства мышления шизофренического характера. Об этом надо

помнить и не спешить с диагностическим суждением в случаях,

когда в клинической картине одновременно отмечаются признаки

ускорения мышления и шизофренические симптомы.

В психологической диагностике маниакальных состояний

важную роль могут сыграть данные, полученные по методике

MMPI. Профиль личности маниакальных больных характеризует-

ся подъемом по шкале 9, сопровождающимся снижением на

280