Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

оказалось незначительным (-0,3... -0,4 балла). Однако и здесь ре-

акция уровня притязания на неудачу была запоздалой («ступенча-

тый тип» уровня притязания, по В. К. Гербачевскому).

Частота ригидного типа уровня притязаний у больных с более

выраженным дефектом психической деятельности — интеллекту-

ально-мнестическим и личностным позволяет думать, что в фор-

мировании этого типа уровня притязания у больных эпилепсией

играют роль два фактора.

С одной стороны, интеллектуальная недостаточность стано-

вится предпосылкой не совсем адекватной критической оценки

обследуемым своих возможностей, с другой — характерологиче-

ские изменения больных являются отражением инертной установ-

ки.

Относительно мало изучены в патопсихологическом аспекте

эпилептические дисфории, что связано с недостаточной разрабо-

танностью методических приемов, позволяющих объективно ре-

гистрировать наличие эмоциональных изменений. Мы совместно

с И. В. Борисовым (1969) провели экспериментально-

психологическое исследование эпилептических дисфории с по-

мощью методик, направленных на выявление некоторых особен-

ностей цветовосприятия. Полученные данные показали отсутствие

существенной разницы в направленности субъективной оценки

степени приятности всех хроматических цветов у лиц контроль-

ной группы и у больных эпилепсией вне дисфории.

При дисфориях с отрицательным аффективным тоном отмеча-

ется существенное (статистически достоверное) снижение средне-

го условного показателя по всем хроматическим цветам. Особенно

явственна эта разница в крайних участках спектра — в восприятии

теплых (красного и оранжевого) и холодных (синего и фиолетово-

го) цветов. В этих случаях показатель разницы оценки приятности

цвета значительно возрастал (от 54,4 до 74,1).

Обнаружена также резкая разница в степени приятности

большинства хроматических (кроме фиолетового) цветов при

сравнении дисфории с различным аффективным радикалом. Осо-

бенно велика эта разница в восприятии красного (3 балла) и сине-

го (2 балла) цветов.

По методике соотнесения цветов и оттенков 25 из 32 обследо-

ванных больных вне дисфории выполнили задание, тщательно

подбирая цвета, а 7 — допустили ошибки. При дисфории тща-

тельный подбор цветов и оттенков производили 18 больных, а 14

— допустили ошибки. Больные вне дисфории допустили 16 оши-

бок (13 — в пределах одного цвета и 3 — в пределах разных цве-

тов). В состоянии дисфории было отмечено 23 ошибки в пределах

одного цвета и 3 — в пределах разных цветов.

Приведенные материалы свидетельствуют об определенной

зависимости между особенностями цветовосприятия у больных

эпилепсией и их эмоциональным состоянием. Прослеживается

четкий параллелизм между субъективно личностно-

обусловленными показателями цветовосприятия и клиническими

синдромами расстройств настроения у таких больных.

Таким образом, представляется возможным в эксперименте

получить объективное подтверждение наличия аффективных

сдвигов у больных эпилепсией. В ряде случаев это обстоятельство

может быть использовано в целях психиатрической экспертизы,

так как обнаружение у обследуемого дисфории дополняет пред-

ставления врача об особенностях течения заболевания.

При исследовании обнаруживающихся в перцептивной дея-

тельности личностных особенностей больных эпилепсией прежде

всего отмечается тенденция к интерпретациям пятен, в которых

не учитывается все представленное обследуемому изображение

(Л. Ф. Бурлачук, 1975,1979).

Как правило, больные для формирования образа избирают ка-

кую-либо деталь изображения. При этом наблюдается и своеоб-

разное «застревание» на деталях. Часто такие интерпретации от-

носятся к различным частям тела человека или животных.

Например, больная Е. в процессе исследования дала 30 ответов

такого типа, перечисляя «хвостик», «нос», «рот», «глазик» и т. п. В го

же время больные эпилепсией крайне редко дают ответы, связанные с

видением целой человеческой фигуры.

Для больных эпилепсией характерен детализирующий тип

восприятия, отражающий черты эпилептической психики в пер-

цепции. Аналогами детализирующего типа восприятия в мышле-

нии являются снижение уровня обобщения и вязкость. При об-

следовании больных эпилепсией с равной степенью выраженно-

сти психического дефекта заметен явный параллелизм между от-

меченными особенностями в перцепции и мышлении.

302

С тенденцией к детализации у больных эпилепсией связано

известное уменьшение количества «стандартных» интерпретаций,

характерных для здоровых и отражающих присущие норме пер-

цептивные стереотипы. Однако в отличие от больных шизофрени-

ей у них затруднены актуализация и реализация прошлого опыта,

а не расширен крут актуализируемых сведений и понятий.

С нарастанием слабоумия уменьшается и количество образов,

характеризующихся динамичностью, снижается «показатель дви-

жения».

Таким образом, для эпилептического интеллектуального де-

фекта характерно сочетание таких признаков, как понижение ко-

личества стандартных интерпретаций, отсутствие кинестетиче-

ских интерпретаций, снижение количества ответов с интерпрета-

цией пятна как целого, бедность, стереотипность содержания.

С прогредиентностью заболевания связано и возрастание ко-

личества ответов по цвету. В создаваемых больными эпилепсией

образах цвет доминирует над формой, при глубоком слабоумии

весь ответ сводится к называнию цвета или перечислению не-

скольких цветов. Примеры таких ответов: «огонь», «кровь» (табл.

II, III), «огни... красный, голубой, синий» (табл. X).

Метод Роршаха успешно использовался для установления свя-

зи между изменениями личности у больных эпилепсией и латера-

лизацией эпилептогенного очага (И. И. Белая, 1978; И. И. Белая,

В. А. Торба, 1978). При этом было установлено, что при левосто-

ронней локализации очага для больных характерны психастено-

подобные черты, выраженная ригидность психических процессов,

эмоциональная скудность с торпидностью аффекта. При право-

сторонней локализации чаще отмечаются истериформные черты,

ригидность психических процессов выражена меньше, типичны

эмоциональная лабильность и повышенная внушаемость. Сме-

шанные признаки определяются у больных с двусторонним пора-

жением и при ведущей роли травмы в этиопатогенезе заболева-

ния.

При исследовании методом Вартегга (А. Т. Чередниченко, 1975)

больные эпилепсией чаще, чем больные шизофренией и здоровые,

использовали цветные карандаши. В некоторых случаях преимуще-

ственное использование красного цвета было характерно для пред-

припадочного состояния обследуемых. Сам рисунок носил характер

итеративно — детализирующего. Нередко во всем бланке

303

отмечались явления персеверации (рис. 30). Уменьшение количе-

ства «стандартных» образов объяснялось бедностью рисунка, его

редуцированностью, а не необычностью, «сверхвключением», как

это имеет место при шизофрении.

304

Сравнительно мало при обследовании больных эпилепсией

используется личностный опросник MMPI.

М. К. Цауне, М. Я. Упениеце, Д. X. Кредитор, Л. Н. Бакшт

(1972) сообщают о результатах применения опросника MMPI и

одной из дополнительных шкал — шкалы эпилепсии Ричардса

(Richards, 1952). По шкале Ричардса были получены результаты,

свидетельствующие о несущественных различиях между больны-

ми эпилепсией, здоровыми лицами и больными шизофренией, а

колебания показателей в этих группах значительно перекрывали

эти различия.

При исследовании по опроснику MMPI авторы получили у

больных эпилепсией самые различные профили, не обнаружи-

вающие какой-либо специфики, и на этом основании пришли к

выводу о неприемлемости метода для дифференциальной диагно-

стики.

Непригодность MMPI, взятого изолированно, для дифферен-

циальной диагностики эпилепсии априорна и не требует доказа-

тельств, однако этот метод может дать интересные результаты,

пригодные для индивидуально-личностной оценки больных.

По данным С. А. Громова и О. Н. Якуниной (1978), при иссле-

довании больных эпилепсией с помощью опросника MMPI отме-

чаются подъемы показателей как в невротических, так и в психо-

тических шкалах, отражающие сложность личностных изменений.

Более выраженные повышения профиля по шкалам 2, 8, 6, 4 и 7

авторы рассматривают как проявление широкого спектра измене-

ний, связанных с общей торпидностью психических процессов,

своеобразием восприятия и осознания окружающего мира, реак-

цией на заболевание. Эти данные, очевидно, получены авторами

при анализе усредненных показателей, так как они отмечают, что

при рассмотрении результатов обследования отдельных больных

отмечаются стремление упорно добиваться «своих прав», тенден-

ция представить себя в лучшем свете, высокий уровень социаль-

ной дезадаптации, элементы психопатоподобного поведения.

Обследование больных эпилепсией по методу MMPI было

проведено в нашей лаборатории. Обнаружено, что степень выра-

женности отклонений профиля личности от средних статистиче-

ских данных коррелирует с давностью заболевания и его благо-

приятным или неблагоприятным течением.

При анализе оценочных шкал отмечались две тенденции. Од-

на из них характеризовалась значительным повышением

показателя коррекции и свидетельствовала о стремлении больного

представить себя в наиболее благоприятном свете в соответствии с

общепринятыми нормами поведения. Вторая тенденция проявля-

лась в значительном повышении показателя валидности, что при

отсутствии психотического состояния и факторов острого эмоцио-

нального стресса давало основания думать о желании больного

усилить внешнюю картину заболевания, чтобы добиться сочувст-

вия, жалости окружающих; при этом нередко отмечалось повыше-

ние показателей по ряду клинических шкал, главным образом нев-

ротических и ипохондрии. Оба варианта соотношения шкал ва-

лидности и коррекции соответствуют основным типам отношения

больных эпилепсией к своему заболеванию. Нередко у больных

эпилепсией отмечалось и значительное повышение показателя по

шкале лжи. Высокий показатель по этой шкале отмечался у больных

с большой давностью заболевания и неблагоприятным его течением

при интеллектуальном снижении и частых дисфориях. При харак-

терологических изменениях для больных эпилепсией наиболее

характерно повышение показателя по шкале 6, свидетельствующее

о ригидности аффекта.

306

При выраженных дисфориях отмечался код профиля, ха-

рактеризующийся пиками по шкалам 4 и 6 (рис. 31). Это свиде-

тельствовало о склонности к дисфориям и асоциальным тенденциям

(Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников, Р. В. Рожанец, 1976). Для этих

больных характерны трудности социальной адаптации, известное

пренебрежение морально — этическими и социальными нормами.

При повышенной активности (присоединение повышенного показа-

теля по шкале 9) такие больные нередко обнаруживают склонность к

агрессивным поступкам. Код 6—8 наблюдался у больных с дисфория-

ми, повышенной раздражительностью, злопамятностью, ригидным

мышлением (Л. Н. Собчик, 1971). Он был также типичен для случаев

эпилепсии с хроническим бредообразованием.

Особенности личности больных эпилепсией мы изучали также

с помощью методики незаконченных предложений (И. В. Крук,

1977). Полученные при этом данные позволяют характеризовать

систему личностных отношений больных эпилепсией. На первый

план выступало значительное преобладание словесных реакций

типа импунитивных, отражающих тенденцию к нивелированию

возможных конфликтных факторов.

307

Например: «Если все против меня... я стараюсь, чтобы все было

хорошо»; «Люди, с которыми я работаю... очень хорошие».

Эти примеры свидетельствуют о выраженности у больных в

ситуации исследования черт аффективной вязкости, умилитель-

ности. Иногда при изменении обстановки исследования, при вне-

сении в нее фрустрирующих факторов выступал и другой компо-

нент эпилептической аффективной пропорции — взрывчатость,

злобность. Это особенно было заметно у больных с преобладани-

ем в картине психического дефекта аффективных изменений. В

ряде случаев в составленных больными фразах выявлялась агрес-

сивность: «Если все против меня, то... я буду бороться и ни перед

чем не остановлюсь».

В ответах больных часто обнаруживались тенденции, которые

могут быть обозначены как чрезмерно альтруистические. Они со-

ответствуют характерным для больных эпилепсией особенностям

личности, которые в психиатрической литературе получили на-

звание «гиперсоциальности эпилептиков» (F. Mauz, 1937); «Я все-

гда хотел... жить и трудиться на благо коллектива»; «Моей самой

большой ошибкой было... то, что я заболел; ведь я мог бы прино-

сить пользу людям».

Несмотря на внешне импунитивную окраску фраз, отмечалась

значительно гипертрофированная актуальность для больных во-

просов, связанных с заболеванием. Отношение к болезни прояв-

лялось такого рода иррадиацией фраз: в плане отношения к бо-

лезни больными рассматривались фразы, обычно воспринимае-

мые в связи с чувством сознания вины, страха, отражающие взаи-

моотношения в коллективе, отношение к прошлому и т. д.: «Когда

меня нет, мои друзья... нет друзей у больного человека»; «Когда-

то я... был такой, как все, у меня не было припадков»; «Самое

худшее, что мне случилось совершить, это... заболеть».

Анализ полученных данных в соответствии со степенью вы-

раженности психического дефекта у обследованных больных по-

зволяет говорить о характерных для этого заболевания прогрес-

сирующих нарушениях самооценки. По мере углубления психи-

ческого дефекта нарастают явления недостаточной критичности к

себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усили-

вается преобладание импунитивных реакций, становится все бо-

лее частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего.

308

Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу:

«Думаю, что я достаточно способен, чтобы...» заканчивает сле-

дующим образом: «...учиться в институте». Параллельно отмеча-

ется усиление испытываемых больными затруднений при выделе-

нии эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмо-

ционально малозначимыми: «Моя мать и я... сидим дома».

Методика незаконченных предложений дает объективное

представление о характерологических изменениях больных эпи-

лепсией и может быть использована для определения степени вы-

раженности психического дефекта. Эти данные могут помочь в

решении диагностических и экспертных вопросов, а также в ин-

дивидуальном построении реабилитационных мероприятий.

Старческое слабоумие

В МКБ-10 старческое слабоумие отнесено в рубрику F0 — Ор-

ганические, включая симптоматические, психические расстрой-

ства (подрубрика F03).

При патопсихологическом исследовании расстройства памяти

у больных старческим слабоумием обнаруживаются очень рано и

обычно сразу же носят массивный характер, охватывают различ-

ные проявления памяти.

Оказывается нарушенной как механическая, так и смысловая

память. Резко выражены расстройства запоминания. Кривая за-

поминания носит характер плато — обследуемый называет после

каждого повторения не более 2 слов из прочитанных 10, обычно

последние. Нарушение запоминания (фиксационная амнезия) дос-

тигает такой степени, что больные не могут запомнить имя собе-

седника, а если настойчивыми повторениями этого удается до-

биться, то в связи с нарушениями удержания уже через несколько

минут они не могут воспроизвести его опять.

Наблюдается постепенная утрата прежних запасов памяти.

Если вначале больные обнаруживают преимущественное ослаб-

ление памяти на текущие и имевшие место недавно события, то

постепенно забываются и события более отдаленного прошлого.

Так, больные женщины часто более длительное время помнят

свою девичью фамилию, чем приобретенную после замужества,

старые названия улиц. Постепенно утрачиваются и эти материалы

памяти.

309

Нарушается внимание, в первую очередь — активное. Больные

не могут сосредоточить свое внимание на чем-либо. Из-за этого

не удаются простейшие пробы на внимание — найти дублирован-

ную деталь на рисунке, отыскать по порядку числа в таблице

Шульте и т. п.

Очень рано обнаруживается резко прогрессирующее снижение

уровня процессов обобщения и отвлечения. Суждения больных

поверхностны, нарушено различение существенных и второсте-

пенных признаков предметов и явлений. Оказывается совершенно

невозможным выполнение простейших заданий по методикам ис-

ключения, классификации. Больные не могут подобрать обоб-

щающих названий к нескольким предметам. Так, при просьбе

обозначить одним словом ботинок, сапог и туфлю больная просто

повторяет перечисленные ей предметы. Определенную роль в ин-

теллектуальной несостоятельности больных старческим слабо-

умием играют снижение психической активности, утрата интереса

к окружающему, абсолютное безразличие к ситуации исследова-

ния.

Уже в начале заболевания по мере прогрессирования интел-

лектуально-мнестических расстройств выявляются и неуклонно

нарастают изменения речи. В первую очередь — это нарастающее

оскудение смысловой (импрессивной и экспрессивной) стороны

речи. Нарушение понимания обращенной к больному речи и смы-

словое обеднение его собственной являются показателем степени

выраженности слабоумия.

Обращает на себя внимание относительно высокая речевая ак-

тивность в начальный период старческого слабоумия. Больные

постоянно стремятся к общению с окружающими, говорливы.

Речь сохраняет естественность интонаций, модуляций, сопровож-

дается выразительной мимикой, жестами. Нередко отмечаются и

ненаправленные высказывания, речь вслух — больные «ведут бе-

седу», не смущаясь отсутствием собеседника. Несмотря на извест-

ную многоречивость, несколько повышенную речевую ак-

тивность, общение этих больных с окружающими не может со-

стояться из-за оскудения речи в смысловом отношении и из-за то-

го, что больные быстро теряют нить беседы. При «беседе» таких

больных создается видимость диалога в связи с относительной со-

хранностью речевой мелодии, живости мимики и жестов. На са-

мом деле их речь не выполняет функции общения, лишена какой

бы то ни было смысловой нагрузки, содержания. Это явление

310