Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

оскудение интеллектуальной деятельности и нивелировка ее про-

явлений (Э. Я. Штернберг, 1967).

Афатико-агностико-апрактические расстройства при хорее Ген-

тингтона не достигают такого развития, как при болезнях Пика и

Альцгеймера, однако в некоторых случаях Э. Я. Штернберг (1967)

наблюдал симптомы, близкие к проявлениям патологии речи при

болезни Пика — редукцию речи, отрицательное к ней отношение

(симптом нежелания говорить). Такие изменения речи мы наблюда-

ли главным образом при наличии глубокого слабоумия и аспонтан-

ности.

Церебральный атеросклероз

В МКБ-10 церебральный атеросклероз включается в рубрику

F0 — Органические, включая симптоматические, психические

расстройства (подрубрика F01 — сосудистая деменция).

Течение церебрального атеросклероза характеризуется много-

образием клинических форм. Общепризнано выделение в качест-

ве основной формы заболевания церебросклеротической астении.

Один из ведущих симптомов астении — истощаемость психиче-

ских функций.

Исследование ее позволяет четко определить патогенетические

особенности и тип астенического состояния. Оценка выраженно-

сти истощаемости в течение заболевания дает основания судить

об эффективности терапии, является объективным показателем

изменения состояния больного.

О наличии истощаемости можно судить при сравнении резуль-

татов в начале и в конце исследования. В некоторых случаях, ко-

гда истощаемость значительна, она обнаруживается даже в про-

цессе исследования какой-либо одной, относительно длительной,

методикой. Например, она выражается в увеличении пауз и появ-

лении ошибок в конце исследования методикой отсчитывания, в

увеличении латентного периода и затруднений в подборе слов, на

заключительном этапе исследования методикой подбора анто-

нимов.

Особенно четко обнаруживается истощаемость при ис-

следовании специальными методиками, направленными на изуче-

ние работоспособности — таблицами Шульте, Крепелина, в кор-

ректурной пробе. Кривые истощаемости при исследовании этими

методиками больных церебральным атеросклерозом неодинако-

вы.

331

Среди них можно выделить два основных типа, соответст-

вующих наиболее характерным синдромам астении.

Для гиперстенического синдрома характерно начало выпол-

нения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся ис-

тощаемость. В последующем эпизодически отмечается кратко-

временное лучшение показателей. Кривая истощаемости гипер-у

стенического типа при исследовании таблицами Шульте носит

зигзагообразный характер. Так, например, на поиски чисел в пер-

вой таблице больной затрачивает 48 с, во второй — 1 мин 18 с, в

третьей — 1 мин 23 с, в четвертой — 51 с, в пятой — 1 мин 12 с и

т. д. При исследовании таблицами Крепелина в этих случаях так-

же обнаруживается значительная разница в темпе выполнения

задания на различных его этапах, в количестве произведенных в

различные отрезки времени сложений и допущенных при этом

ошибок.

При гипостенических состояниях кривая истощаемости но-

сит иной характер. Так, при исследовании таблицами Шульте от-

мечается постепенное увеличение затрачиваемого на каждую по-

следующую таблицу времени. На протяжении исследования уро-

вень выполнения задания постоянно снижается в связи с нарас-

тающей истощаемостью. Соответственно и при исследовании таб-

лицами Крепелина отмечается постепенное ухудшение темпа ра-

боты. При гипостенических состояниях истощаемость проявляет-

ся не только при сравнении времени поиска чисел в различных

таблицах Шульте, но и в пределах одной и той же таблицы. С

этой целью можно отмечать количество чисел, найденных боль-

ными за каждые 30 с.

При церебральном атеросклерозе можно установить опреде-

ленную корреляцию между характером истощаемости и клиниче-

ской стадией заболевания. Начальной стадии заболевания присущ

гиперстенический тип истощаемости. В дальнейшем с прогреди-

ентным течением церебрального атеросклероза истощаемость в

эксперименте проявляется по гипостеническому типу. В этих слу-

чаях указанные формы астенических синдромов могут рассмат-

риваться как последовательные стадии клинических проявлений

единого патологического процесса.

С истощаемостью при церебральном атеросклерозе не-

посредственно связана и недостаточность активного внимания.

332

Она находит свое отражение в пропусках отдельных чисел в

таблицах Шульте, в увеличении к концу исследования количества

ошибок в таблицах Крепелина. Особенно четко она обнаружива-

ется в корректурной пробе — отмечаются пропуски букв, лишние

зачеркивания сходных или расположенных рядом с заданной

букв, пропуск целых строк. Ошибки либо нарастают количест-

венно к концу исследования, либо распределяются в ходе опыта

неравномерно, группами.

Представляют интерес наблюдающиеся при атеросклеротиче-

ской астении эпизодические литеральные парафазии. Происходит

чаще всего замена какого-либо звука в слове при сохранности его

фонематического остова, например вместо «сосудов» — «посу-

лов», вместо «голубятня» — «голубатня». Нами высказано пред-

положение о роли в генезе литеральных парафазии некоторой не-

достаточности фонематической дифференцировки, которая опре-

деляется при обследовании больных церебральным атеросклеро-

зом по методике М. С. Лебединского. Эта недостаточность фоне-

матической дифференцировки объясняется слабостью дифферен-

цировочного торможения, связанной с обнаруживаемыми уже в

начальных стадиях перекального атеросклероза расстройствами

подвижности психических процессов. Возможно, существенную

роль в этом играют и обнаруживаемые в корректурной пробе на-

рушения внимания.

Одним из наиболее ранних и выраженных признаков за-

болевания является расстройство памяти. Уже при начальных

проявлениях заболевания больные нередко жалуются, что в беседе

не могут вспомнить нужное слово. Лишь впоследствии, через не-

сколько часов, когда больной не думает об этом, нужное слово

«само всплывает в памяти». Это в свое время отметил В. А. Горо-

вой — Шалтан (1950), писавший о присущих начальным стадиям

сосудистых поражений головного мозга расстройствах произ-

вольного запоминания и воспроизведения. V. A. Krai (1960) выде-

ляет «мягкий» тип расстройства памяти, характеризующийся не-

возможностью вспомнить при необходимости имена и даты, ко-

торые в других случаях больной легко вспоминает. Этот медленно

прогрессирующий тип расстройств памяти V. A. Krai противопос-

тавляет сенильному амнестическому синдрому.

333

Обычно о расстройствах произвольной репродукции прихо-

дится судить по данным анамнеза. Их можно также обнаружить

в беседе с больным. Объективная методика изучения этих рас-

стройств до сих пор не разработана.

Нарушения произвольной репродукции отмечаются не

только при церебральном атеросклерозе. Они встречаются и

при астениях другого генеза — психогенных, постинфек-

ционных. Однако в этих случаях обычно расстройства памяти

ограничиваются одной лишь недостаточностью репродукций,

которая с выздоровлением идет на убыль. При церебральном

атеросклерозе расстройства памяти прогрессируют — к недос-

таточности произвольной репродукции присоединяются нару-

шения удержания, а затем запоминания.

Недостаточность удержания (ретенции) обнаруживается еще

до заметных расстройств запоминания. Так, больной, воспроиз-

водивший 10 слов после 4—5 повторений, после 15—20-

минутного перерыва уже называет лишь часть этих слов. По-

степенно, наряду с усилением недостаточности удержания, вы-

является и недостаточность запоминания.

Выраженность расстройств запоминания соответствует глу-

бине поражения коры большого мозга атеросклерозом, степени

расстройств мышления.

334

При начальных проявлениях церебрального атеросклероза

(рис. 33) в пробе на запоминание больные называют 10 двуслож-

ных слов, после того, как исследующий прочтет их 7—9 раз. Кри-

вая запоминания неравномерна, со спадами. Еще больше выраже-

ны нарушения запоминания искусственных звукосочетаний.

При более значительной выраженности заболевания кривая

запоминания отличается еще большей неравномерностью, коле-

баниями в количестве слов, воспроизводимых больным после ка-

ждого повторения (рис. 34). Отдельные слова повторяются не-

сколько раз. Называются слова, не фигурировавшие в числе за-

данных. Резко ухудшено запоминание искусственных звукосоче-

таний. Кривая запоминания при начальных проявлениях и сред-

ней выраженности церебрального атеросклероза соответствует

динамике истощаемости по гиперстеническому типу

В дальнейшем течении заболевания расстройства запоминания

значительно усиливаются. У больных с резко выраженным цереб-

ральным атеросклерозом кривая запоминания становится более

ровной, торпидной, уровень достижений крайне низок (рис. 35).

Такого рода кривая может расцениваться как гипостеническая.

Среди называемых этими больными слов — множество привне-

сенных

335

ими самими. Запомнившиеся слова больные повторяют много-

кратно. Иногда обнаруживается полная невозможность запоми-

нания искусственных звукосочетаний.

Сопоставление данных о степени ослабления запоминания у

больных всех 3 групп показывает, что с прогрессированием ате-

росклероза сосудов головного мозга истощаемость мнестической

функции становится все более выраженной. Истощаемость усили-

вается при повышении трудности эксперимента (запоминание не-

смысловых звукосочетаний).

Характерна также определенная неравномерность ослабле-

ния различных форм памяти у больных церебральным атеро-

склерозом. Значительнее всего и раньше страдает запоминание

искусственных звукосочетаний; меньше нарушено и позже вы-

ступает запоминание обычных 10 слов; более длительно сохра-

няется запоминание в пробе на ассоциативную память.

В определенной связи с расстройствами памяти находятся и

наблюдающиеся у больных церебральным атеросклерозом эпи-

зодические вербальные парафазии. Замены слов часто происхо-

дят по так называемому комплексному типу, когда выпавшее

слово заменяется другим, принадлежащим к тому же кругу пред-

ставлений. Иногда слово заменяется противоположным по зна-

чению. Такой характер вербальных парафазии свидетельствует

об определенной роли в их происхождении гипноидно-фазовых

состояний в коре большого мозга (П. Я. Гальперин, Р. А. Голубо-

ва, 1933; М. М. Сиротинин, С. С. Ляпидевский, 1960).

Отражением этих вербальных парафазии в пробе на за-

поминание служит часто наблюдающаяся замена заданных слов

(чаще всего близкими по смыслу) и привнесение больными но-

вых, не фигурировавших в задании, слов. Нередко эти же больные

испытывают затруднения при повторении развернутой фразы. При

относительно менее глубоких мнестических расстройствах выяв-

ляется недостаточность удержания в памяти — уже через не-

сколько минут больной не может повторить фразу. При более тяже-

лых расстройствах памяти обнаруживается невозможность запом-

нить фразу.

Представляет интерес предпринятое нами совместно с Ю. А.

Машеком (1973) изучение характера нарушений мнестической

деятельности у больных церебральным атеросклерозом в зависи-

мости от интерферирующей деятельности по методике А. Р. Лу-

рия. Для запоминания предъявлялись 2 серии из 3 слов, 2 предло-

жения, 2 рассказа с последующим возвращением к предыдущей

серии слов, фразе, рассказу. Установлено, что непосредственное

воспроизведение материала для запоминания зависит от степени

выраженности атеросклеротического процесса. Так, при непо-

средственном воспроизведении слов больные в начальной стадии

церебрального атеросклероза не допускали ошибок; при умеренно

выраженном заболевании 40 % больных не полностью воспроиз-

водили слова, а 20 % заданные слова не воспроизводили. При ате-

росклеротическом слабоумии частично не воспроизводили слова

61 %, а полностью — 39 % больных. При непосредственном вос-

произведении фраз аналогичные расстройства наблюдались соот-

ветственно у 40 17 % больных с умеренным а ер склеротиче- и т о

ским поражением, а при слабоумии — у 54 и 25 %. При непосред-

ственном воспроизведении рассказов эти показатели составили

для больных с умеренно выраженным церебральным атеросклеро-

зом 18 и 23 %, при выраженном слабоумии неполное воспро-

изведение наблюдалось у 46 %, а отсутствие воспроизведения — у

54 % обследованных больных. Ошибки говорят о слабости следо-

образования. После твл ающей неоднородной деятельности по-о ек

являются ошибки, свидетельствующие о роли интерференции,

частичного или полн го ретроактивного торможения в структуре о

нарушений

337

памяти при церебральном атеросклерозе. И здесь также была уста-

новлена зависимость между интерферирующим влиянием неод-

нородной деятельности и степенью выраженности па-

тологического процесса! Роль интерференции в структуре забы-

вания еще больше повышается при наличии однородной (мнести-

ческой) отвлекающей деятельности. Аналогичную роль в струк-

туре забывания у больных церебральным атеросклерозом, как это

было установлено в следующей серии опытов, играют и процессы

проактивного торможения. Частота ошибок, свидетельствующих

о роли про- и ретроактивного торможения, находится в прямой

зависимости от стадии заболевания. При наличии слабоумия ус-

танавливается относительно большая роль ретроактивного тор-

можения в процессе забывания по сравнению с проактивным.

Таким образом, при церебральном атеросклерозе страдает

способность удержания серий следов изолированных элементов

(слов) в результате тормозящего воздействия побочной (интерфе-

рирующей) деятельности. При этом способность удержания сле-

дов организованных структур (фраз, рассказов) страдает меньше.

Для исследования степени снижения памяти в зависимости от

выраженности атеросклеротического процесса мы применяли

шкалу памяти Векслера. Установлена четкая зависимость между

суммарными показателями памяти и выраженностью атероскле-

ротического процесса. При сопоставлении результатов исследо-

вания во вторичных баллах, в их унифицированной оценке, обна-

руживается гетерохронность снижения различных видов памяти

по мере прогредиентности болезни. При начальном церебральном

атеросклерозе отмечалось ухудшение в IV субтесте. При этом об-

следуемые сохраняли основную сюжетную линию рассказа и утра-

чивали лишь часть второстепенных деталей. С нарастанием сла-

боумия меняется характер выполнения задания — больные вос-

производят не только меньшее число смысловых единиц, но при

этом страдает и запоминание сюжетной линии, происходит свое-

образная редукция сюжета. При этом у больных с умеренным и

выраженным церебральным атеросклерозом обнаруживаются

конфабуляторные элементы. При умеренном атеросклерозе пара-

мнестические компоненты близки к сюжету рассказа, находятся

338

как бы в том же смысловом поле. При обращении на них внима-

ния обследуемого отмечалась тенденция к исправлению допу-

щенной ошибки, сопровождающаяся реакцией смущения. При

выраженной атеросклеротической деменции парамнезии были

более частыми и в процессе опыта не корригировались. У боль-

ных с умеренным и выраженным церебральным атеросклерозом

отмечались и различные по выраженности явления персеверации

(перенос элементов первого рассказа во второй) и контаминации

(сплавление двух рассказов).

Сопоставление результатов по субтестам VII a и VII б показы-

вает, что ассоциативная память снижается по мере нарастания

атеросклеротического слабоумия. Однако при начальном атеро-

склерозе это снижение еще незначительно. Снижение ассоциа-

тивной памяти, как и при эпилепсии, является признаком глубо-

кого слабоумия. Ассоциативная память при исследовании «лег-

кими» ассоциациями на любой стадии заболевания оказывается

более сохранной, чем в «трудных» ассоциативных парах.

Материалы, полученные при обследовании больных цереб-

ральным атеросклерозом с помощью IV и VII субтестов, подтвер-

ждают клинические наблюдения об известном параллелизме меж-

ду снижением уровня обобщения и отвлечения и ослаблением ло-

гически-смысловой ассоциативной памяти.

В зависимости от выраженности заболевания нередко меняется

характер ошибок в VII субтесте. Так, если при начальной стадии

ошибочно воспроизведенные слова всегда находятся в ассоциа-

тивной связи с одним из слов предъявленной пары, то по мере

прогредиентности заболевания появляются слова, лишенные ка-

кой бы то ни было ассоциативной связи с заданным. Это в извест-

ной мере соответствует нашим наблюдениям о динамике эпизо-

дических вербальных парафазии при церебральном атеросклерозе.

Отмеченные особенности могут быть объяснены данными Р. Б.

Хайкина (1968) о «разрыхлении» и утрате стойкости ассоциатив-

ных связей при атеросклеротическом слабоумии.

При исследовании визуальной репродукции (VI субтест) также

отмечается прогрессирующее, соответственно степени выражен-

ности заболевания, ухудшение результатов, особенно при нали-

чии выраженного слабоумия. Если при начальном церебральном

атеросклерозе ошибки сводятся преимущественно к неправиль-

ному воспроизведению отдельных деталей, то при умеренном и

339

выраженном церебральном атеросклерозе отмечается невозмож-

ность объединения отдельных фрагментов в целое, что можно

связать с наблюдавшейся нами у этих больных недостаточностью

симультанного гнозиса и конструктивного праксиса без явных

очаговых симптомов выпадения функций коры большого мозга.

При воспроизведении цифр (субтесты VI a и VI б) выраженная

несостоятельность проявлялась при необходимости повторить их в

обратном порядке. Разница между результатами по этим заданиям

наиболее значительна у больных с выраженным атеросклеротиче-

ским слабоумием. Такие данные интерпретируются как результат

ослабления памяти и активного внимания. Можно полагать, что в

патопсихологическом аспекте это явление свидетельствует о нару-

шениях деавтоматизации в психической деятельности, о сниже-

нии подвижности психических процессов.

При этом могут играть роль изменения следовой деятельности

в мнестических процессах — ослабление фиксации следа и

инертность уже зафиксированных следов. Это предположение

подтверждается приведенными выше данными о зависимости па-

мяти у больных церебральным атеросклерозом от интерфери-

рующей деятельности.

Выполнение I, II и III субтестов при начальном и умеренном

церебральном атеросклерозе существенно не затруднено. Это сви-

детельствует о том, что в течении заболевания хорошо фиксиро-

ванные в прошлом сведения (следы), упроченные навыки разру-

шаются медленнее и лишь в последнюю очередь, обычно уже при

наличии выраженного атеросклеротического слабоумия.

Своеобразная особенность церебрального атеросклероза —

обнаруживающееся и в патопсихологическом эксперименте на-

рушение подвижности психических процессов.

Инертность психической деятельности определяется в пробах

на переключение. В определенной степени эта инертность усили-

вается в связи с истощаемостью и в конце опыта выявляется лег-

че, чем в начале. При выраженном церебральном атеросклерозе

инертность может достигать значительной степени — у таких

больных нередко обнаруживается персеверация в речевой и дви-

гательной областях. Если персеверация не входит в структуру

симптомокомплекса грубого очагового поражения головного

340