Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

Явления симультанной агнозии обнаруживаются при описа-

нии больными сюжетных рисунков — перечисляются отдельные

изображенные на рисунке предметы (при отсутствии выраженной

амнестической афазии), но взаимоотношения между ними не

улавливаются.

Выявление такого рода патопсихологического синдрома, сви-

детельствующего о преимущественной локализации патологиче-

ского процесса в теменно-затылочной области, имеет важное зна-

чение для диагностики болезни Альцгеймера. Следует отметить,

что именно при первой стадии болезни Альцгеймера можно полу-

чить данные, необходимые для решения дифференциально-

диагностических вопросов. Примером этого может служить срав-

нение начальных проявлений болезни Альцгеймера и болезни Пи-

ка, различение которых в исходной стадии связано с большими

трудностями.

В 90-е годы XX века появилось значительное число публика-

ций, посвященных деменции альцгеймеровского типа. Эта диаг-

ностическая категория американского Диагностического и стати-

стического руководства DSM-IV соответствует традиционной для

европейской психиатрии категории старческого слабоумия. Ранее

к болезни Альцгеймера относили лишь одну из форм пресениль-

ного слабоумия, встречающуюся достаточно редко. В отличие от

этого в последних вариантах классификации психических болез-

ней к альцгеймеровской деменции отнесены случаи слабоумия,

возникшего и в пресенильном, и в сенильном возрасте. Деменция

альцгеймеровского типа диагностируется тогда, когда у больного

возникает снижение памяти, появляются афатические, апрактиче-

ские, агностические расстройства или нарушения абстрактного

мышления, что приводит к значительному снижению доступного

ранее уровня социального и профессионального функциониро-

вания. Для установления диагноза деменции альцгеймеровского

типа необходимо исключить обусловленность слабоумия заболе-

ванием головного мозга, например церебральным атеросклерозом,

болезнью Паркинсона, субдуральную гематому, гидроцефалию,

или системное расстройство, которое может вызывать слабоумие,

например дефицит витамина B

или фолиевой кислоты. Еще од-

ним критерием для установки диагноза деменции альцгейме-

ровского типа является постепенное начало заболевания с нарас-

танием интеллектуальных нарушений. МКБ-10 и DSM-IV

предлагают различать деменцию альцгеймеровского типа с ран-

ним (до 65 лет) и поздним (после 65 лет) началом. Поскольку

причина пресенильной деменции альцгеймеровского типа и стар-

ческого слабоумия остается невыясненной, а их клиническая кар-

тина и течение различаются, на наш взгляд, существенно, мы

пользуемся при изложении материала традиционными термина-

ми.

В отличие от болезни Альцгеймера при болезни Пика рас-

стройства памяти никогда не оформляются структурно в единый

симптомокомплекс. В значительной мере впечатление о грубом

ослаблении памяти при болезни Пика создается снижением ак-

тивного внимания, неустойчивостью его концентрации. По дан-

ным В. Г. Будзы (1973), в начале болезни Пика при эксперимен-

тально-психологическом исследовании памяти выявляется значи-

тельная потенциальная способность фиксации, свидетельствую-

щая об отсутствии первичного нарушения непосредственного за-

поминания. Об этом свидетельствует воспроизведение 7—8 слов

из 10. По мнению автора, расстройства памяти при болезни Пика

долгое время являются вторичными и зависят главным образом от

снижения инициативы, нарушения произвольности репродукции с

расстройством динамики психических процессов в виде трудности

переключения, инертности проактивного торможения, патологии

установки.

Как правило, при болезни Пика отсутствуют конфабуляции.

Дезориентировка больных не носит характер амнестической, об

этом свидетельствуют некоторые ответы больных, когда врачу

удается сосредоточить их внимание на круге вопросов, связанных

с местонахождением, хронологическими данными; об этом же

можно судить по некоторым косвенным высказываниям больных.

Такое явление напоминает редуцированную ориентировку, кото-

рую отмечали Л. Г. Членов и А. М. Шуберт (1940) при болезни

Пика. Наблюдаемая авторами больная сохраняла адекватное по-

ведение, если ей приходилось иметь дело с объектами, располо-

женными по средней линии и вблизи нее: она правильно находила

и называла эти объекты, манипулировала с ними, меняла их ме-

стоположение. Эти формы деятельности резко нарушались, если

объекты помещали вне внимания больной. Данные явления, по

мнению авторов, могут играть определенную роль как в возник-

новении апрактических, агностических и афатических рас-

стройств,

322

так и в нарушении ориентировки. В. А. Гиляровский (1946) отме-

чал аналогичные явления при лобных поражениях травматическо-

го генеза, которые он не связывал с расстройствами памяти, —

при настойчивых наводящих вопросах можно убедиться, что фак-

ты как будто забытые больному известны, но они находятся в дру-

гом круге представлений, переход к которому затруднен. Явления

редуцированной ориентировки объясняются нарушением ин-

теллектуальной деятельности и слабостью побуждений, аспон-

танностью.

Слабоумие уже в самом начале болезни Пика носит более гру-

бый характер, чем при болезни Альцгеймера. Происходит как бы

диссоциация всех высших интеллектуальных функций, нарушена

их координация. В первую очередь это отражается на особенно-

стях личности больного, изменения которой либо напоминают

псевдопаралитическую картину, либо характеризуются преобла-

данием вялости и пассивности, нарастанием аспонтанности и ос-

кудения речи.

Если в дебюте болезни Альцгеймера эмоциональные измене-

ния сводятся к пониженному настроению, угнетенности, беспо-

койству, то при болезни Пика — это аффективное огрубение, часто

с эйфорическим оттенком. И в дальнейшем при болезни Альцгей-

мера можно отметить длительную относительную сохранность

ядра личности, сознание больными своей неполноценности, эмо-

циональную откликаемость.

Намечающиеся в конце первой стадии очаговые расстройства

речи, гнозиса и праксиса достигают наибольшего развития во вто-

рой стадии болезни Альцгеймера, обнаруживая при этом своеоб-

разную динамику, позволяющую говорить об афазии атрофиче-

ского генеза, протекающей иначе, чем при других (опухолевых,

сосудистых) органических поражениях головного мозга. Для этой

стадии характерен синдром амнестической афазии, которая нахо-

дится в прямой связи с расстройствами памяти. По нашим на-

блюдениям, амнестическая афазия обнаруживалась при болезни

Альцгеймера в 95,4 % случаев.

При височном варианте болезни Пика амнестическая афазия

нами отмечена лишь у 6 (22,2 %) из 27 больных. Таким образом,

амнестическая афазия, по нашим материалам, более характерна

для болезни Альцгеймера. Однако наличие амнестической афазии

в клинической картине не является серьезным аргументом против

диагностирования болезни Пика, так как она встречается при наи-

более трудном в дифференциально-диагностическом отношении

височном варианте этого заболевания.

При болезни Альцгеймера уже в начале обнаруживаются явле-

ния оптико-гностической недостаточности, такие же, как и при

старческом слабоумии. Их сочетание с амнестической афазией

при болезни Альцгеймера создает своеобразную картину наруше-

ния номинативной функции речи. При показе больным реальных

предметов обнаруживаются затруднения в назывании их, но пред-

ставления об их назначении и свойствах еще сохранены.

При показе рисунков с изображениями предметов больные не

могут не только назвать эти предметы, но и указать свойства, час-

то неправильно их называют. В дальнейшем у этих больных обна-

руживается картина оптической агнозии.

Очень часто при болезни Альцгеймера обнаруживается обед-

нение речи существительными. При этом фразы строятся грамма-

тически неправильно, обрываются на половине, пропускаются и

ничем не замещаются отдельные слова, некоторые слова остаются

незаконченными.

Еще до появления выраженных амнестически-афатических

расстройств на самых ранних этапах болезни Альцгеймера отме-

чается изменение почерка, появляются многочисленные парагра-

фии. Стадии амнестической афазии при болезни Альцгеймера уже

присущи грубые аграфические нарушения: оказывается невоз-

можным произвольное письмо и письмо под диктовку, нарушено

списывание и воспроизведение автоматизированных энграмм.

Письменная речь является сложным актом, одной из сторон

речевой функции. В ее осуществлении принимают участие двига-

тельный, речедвигательный и слуховой анализаторы. При пора-

жении одного из них нарушается функция и других. Первичное

поражение одного из указанных анализаторов обусловливает спе-

цифичность проявлений афазии.

А. Р. Лурия (1950) показал, как в специфике аграфических

проявлений отражается первичное нарушение функции одного из

речевых анализаторов. Этим объясняется своеобразие аграфиче-

ских проявлений при моторной либо сенсорной афазии. Так, при

последней в письменной речи мы находим признаки распада фо-

нематического слуха.

324

Расстройства письма при болезни Альцгеймера отличаются

большей выраженностью и необратимостью от аналогичных рас-

стройств при амнестической афазии, возникшей вследствие ост-

рого нарушения кровообращения. Можно думать, что участие

функциональных элементов в образовании аграфических рас-

стройств при болезни Альцгеймера минимально. Если при амне-

стической афазии сосудистого генеза списывание и воспроизведе-

ние автоматизированных энграмм сохранены, то при болезни

Альцгеймера эта сторона письменной речи страдает уже в самом

начале заболевания. Такого рода расстройства письма с наруше-

нием графем характерны для поражений затылочно-теменных от-

делов доминантного полушария (А. Р. Лурия, 1959). Эти рас-

стройства письменной речи прогрессируют и довольно рано при-

водят к образованию абсолютной аграфии, обнаруживаемой при

болезни Альцгеймера уже на фоне легкой транскортикальной сен-

сорной афазии, а иногда и раньше, когда расстройства устной ре-

чи еще носят характер амнестической афазии. Указанная диссо-

циация афатически-аграфических проявлений (последние опере-

жают первые) может быть объяснена множественным характером

очаговости поражения коры большого мозга при болезни Альц-

геймера.

Обращает на себя внимание отличие аграфических рас-

стройств при болезни Альцгеймера от сенильной аграфии. В рас-

стройствах письма при болезни Альцгеймера значительную роль

играет очаговость поражения мозга. Клинически они проявляются

как психопатологический симптом очагового значения. При се-

нильной деменции функция письменной речи разрушается посте-

пенно, нарушаются вначале более сложные и позже приобретен-

ные элементы (произвольное письмо, письмо под диктовку), а за-

тем более простые (списывание, воспроизведение ав-

томатизированных энграмм).

С довольно ранним выявлением очагов атрофических пораже-

ний теменно-затылочных отделов доминантного полушария свя-

заны и характерные для болезни Альцгеймера алексические рас-

стройства. В генезе алексических синдромов, как известно, при-

нимают участие пространственно-агностические, афатические,

амнестические и аграфические нарушения.

Различают первичные алексии, обусловленные нарушением

механизмов восприятия букв, и вторичные («симптоматиче-

ские»), наблюдающиеся при афазии.

325

Алексия при болезни Альцгеймера может быть охаракте-

ризована как первичная. Наблюдается динамика алексических

расстройств от так называемой литеральной алексии, являющейся

результатом нарушения процессов обобщения и отвлечения в сис-

теме восприятия букв, — на уровне второй сигнальной системы, к

агностической алексии, когда нарушены процессы анализа и син-

теза оптико-пространственных отношений вообще, — на уровне

первой сигнальной системы (В. М. Смирнов, 1962).

При болезни Альцгеймера переход от литеральной алексии

(чтение еще возможно, но протекает с паралексиями и без пони-

мания смысла прочитанного) к агностической (больные совер-

шенно не узнают и не называют буквы, не отличают их от каких-

либо знаков) осуществляется очень быстро и вне связи с афатиче-

скими расстройствами.

Расстройства письменной речи и чтения, выявляемые на ранних

этапах болезни Альцгеймера — важный дифференциально-

диагностический критерий при необходимости отграничения ее от

болезни Пика, при которой длительное время сохраняется написа-

ние автоматизированных энграмм и чтение без понимания прочи-

танного. Семантическая и амнестическая афазия достигает макси-

мальной степени выраженности в начале второй стадии заболева-

ния, а затем затушевывается, как бы перекрывается сенсорно- и

моторно-афатическими проявлениями. Указанные афатические

расстройства при болезни Альцгеймера не сменяют друг друга, а как

бы наслаиваются одно на другое. Таким образом, у больных с сен-

сорной афазией можно отметить и наличие амнестически-

афатических проявлений. Это значительно затрудняет квалифика-

цию речевых расстройств.

О присоединении сенсорной афазии мы можем судить по на-

ступлению и прогрессированию нарушений понимания речи, об-

ращенной к больному. При этом обязательно проверяется не

только понимание больным речи, но и сохранение им возможно-

сти повторять услышанное. При сохранении повторной речи гово-

рят о транскортикальной сенсорной афазии. Эта стадия при бо-

лезни Альцгеймера оказывается более длительной, чем стадия

кортикальной сенсорной афазии, при которой нарушено и повто-

рение. Присоединение к сенсорной афазии явлений моторной

афазии приводит к большому числу грубых парафатических ис-

кажений слов.

326

Для кортикальной сенсорной афазии характерно нарушение

фонематической дифференцировки. Больные не различают близ-

ких фонем в слогах, предложенных им для повторения. Так, по-

вторяя за обследующим пары слогов, больная вместо «ба-па» и

«па-ба» произносит «ба-ба». Фонематическая дифференцировка

может проверяться и при повторении слов в спонтанной речи. По

характеру парафазии можно судить о неразличении близких фо-

нем. Примеры таких парафазии: «пудылочка» («бутылочка»),

«пара-бан» («барабан»), «сабор» («забор») и т. д.

Обычно на стадии сенсорной афазии обнаруживаются явления

логоклонии. Вначале — это клоническое ритмическое повторение

первого слога или звука слова, затем логоклонически повторяются

и слоги, расположенные в середине или в конце слова. По нашим

наблюдениям, логоклония встречалась в 76 % случаев болезни

Альцгеймера, тогда как при болезни Пика — лишь в 3,8 % случа-

ев. Это обстоятельство дает основание считать, что логоклония —

симптом, имеющий определенное значение в дифференциальной

диагностике между болезнью Альцгеймера и болезнью Пика. В то

же время следует помнить, что логоклония наблюдается и при

других органических заболеваниях головного мозга — при про-

грессивном параличе, после перенесенного энцефалита. Иногда

логоклонии предшествует своеобразная атаксия слогов, прояв-

ляющаяся в «спотыкании» на слогах при произнесении скорогово-

рок и трудных слов («подстаканник», «подоконник»).

Афатические расстройства при болезни Альцгеймера носят

нечеткий характер. В связи с этим можно лишь в некоторой сте-

пени условно характеризовать наблюдаемые при очагово-

атрофических заболеваниях афатические картины в соответствии

с классической систематикой афазий.

Одним из примеров этого является несоответствие между степе-

нью выраженности афатических и аграфических расстройств. Дру-

гим таким примером может служить изучение речевой активности

при атрофических поражениях головного мозга. Мы лишь у 5 боль-

ных (3 случая болезни Альцгеймера и 2 — болезни Пика) наблюда-

ли при сенсорной афазии логорею. У остальных больных отмеча-

лось раннее развитие речевой аспонтанности, значительно более

выраженное при болезни Пика. Это свидетельствует о незначитель-

ной частоте случаев изолированной атрофии височной области. Ат-

рофия коры лобных отделов мозга (конвекситатной поверхности)

327

почти всегда сопутствует атрофии височных отделов. Иногда лобное

поражение опережает височное (случаи, отличающиеся аспонтанно-

стью речи с начала заболевания) либо атрофия лобных отделов

присоединяется к височному поражению (случаи, когда наблюдав-

шаяся вначале повышенная речевая активность сменяется аспон-

танностью). Эта особенность речи при болезни Альцгеймера объ-

ясняется множественностью очагов атрофии, наличием, наряду с

очаговой, диффузной атрофии коры большого мозга.

Литеральные парафазии при болезни Альцгеймера удается обна-

ружить еще на стадии транскортикальной сенсорной афазии, а ино-

гда и раньше — при амнестически-афатических проявлениях. Для

этого следует лишь предъявить больному повышенную речевую

нагрузку. Это несоответствие парафатических расстройств наблю-

дающемуся афатическому синдрому свидетельствует о наличии

скрытых нарушений восприятия речи и является признаком свое-

образной динамики афатических расстройств атрофического гене-

за, так как такая парафатически-афатическая диссоциация нехарак-

терна для классических описаний афазии вследствие инсульта.

Параллельно асемическим симптомам (афазии, оптической аг-

нозии, конструктивной, а затем идеомоторной апраксии) во вто-

рой стадии болезни Альцгеймера обнаруживается выраженная

очагово-неврологическая симптоматика — парезы лицевого нерва

по центральному типу, повышение мышечного тонуса конечно-

стей, явления паркинсонизма, нарушения походки. В ряде случаев

наблюдаются судорожные припадки.

Все эти очаговые симптомы обнаруживаются на фоне глубо-

кого слабоумия, при невозможности образования категориальных

понятий, деавтоматизации привычного ряда, при выраженной

акалькулии. Определяя слабоумие при болезни Альцгеймера как

тотальное, глобарное, Э. Я. Штернберг (1962) указывает, что оно

развивается более интенсивно, чем при типичной старческой де-

менции и по выраженности его можно сравнить со слабоумием

больных с нелеченным параличом. Однако при наличии выра-

женной деменции у лиц с болезнью Альцгеймера длительное вре-

мя сохраняются сознание своей болезни, чувство собственной не-

состоятельности, адекватные эмоциональные реакции на посеще-

ние близкими.

Вторая стадия болезни Пика характеризуется типичной карти-

ной неуклонно и монотонно прогрессирующей деменции,

328

поражающей интеллект «сверху вниз», начиная с его наиболее

сложных проявлений и заканчивая наиболее простыми, элемен-

тарными, автоматизированными с вовлечением предпосылок ин-

теллекта. Происходит как бы диссоциация всех высших интеллек-

туальных функций, нарушена их координация. На фоне грубого

глобарного слабоумия определяется характерная динамика асе-

мических симптомов, в первую очередь расстройств речи.

Характер патологии речи в значительной мере определяется

первичной локализацией атрофического процесса.

При лобном варианте болезни Пика на первый план выступает

падение речевой активности, вплоть до полной аспонтанности речи.

Неуклонно оскудевает словарный запас, упрощается построение

фраз. Можно выделить отрицательное отношение больных к самому

процессу речи, которая постепенно утрачивает коммуникативное

значение. При височном варианте болезни Пика стереотип развития

речевых расстройств напоминает аналогичный стереотип при болез-

ни Альцгеймера, однако с некоторыми отличиями. Так, сенсорная

афазия при болезни Пика чаще протекает без логореи.

Характерные для болезни Пика стереотипии в речи и поведе-

нии претерпевают определенную динамику. Вначале «стоячие

обороты» используются с неизмененными интонациями в рассказе

(симптом граммофонной пластинки), затем они все более упро-

щаются, редуцируются и сводятся к стереотипно повторяемой

фразе, нескольким словам, становятся все более бессмысленными.

Иногда слова в них настолько искажены, что нельзя определить их

первоначальный смысл, например: «Вот уборка пиредни крес»,

«Бракада... бракада».

Для распада речи при болезни Пика характерны явления пали-

лалии — повторяются отдельные слова и фразы. Эхолалия при

болезни Пика вначале митигированная, облегченная — больной

повторяет, слегка видоизменяя, заданный ему вопрос. Затем ми-

тигированная эхолалия сменяется истинной, при которой речевая

репродукция является автоматической, непроизвольной, лишена

всякого смысла. Динамика эхолалии при болезни Пика отражает

особенности течения атрофического процесса — переход от час-

тичного нарушения связей между сигнальными системами к пол-

ному (Э. Я. Штернберг, 1957).

Третья стадия болезни Пика и Альцгеймера характеризуется

глубоким слабоумием, больные как бы ведут вегетативный образ

329

жизни. Внешне психические функции приходят к окончательному

распаду, контакт с больным совершенно невозможен.

В клинике хореи Гентингтона основную роль играет от-

носительно медленно (по сравнению с болезнями Пика и Альц-

геймера) развивающееся слабоумие. В ряде случаев его проявле-

ния предшествуют типичным хореатическим гиперкинезам, что

затрудняет диагностику, тем более что из-за постепенного начала

и медленного формирования слабоумия манифестный период за-

болевания нередко просматривается. Неуклонное прогрессирова-

ние слабоумия, фокальная симптоматика сближают хорею Ген-

тингтона с другими формами пресенильной деменции. В клинике

большое значение придают развивающимся в ранней стадии забо-

левания характерологическим изменениям, выраженным аффек-

тивным реакциям, своеобразной прилипчивости типа акайрии,

описанной при эпидемическом энцефалите М. И. Аствацатуровым

(1928). Это легко обнаруживается и в ситуации патопсихологиче-

ского исследования — больные аффективно неустойчивы, раз-

дражительны, взрывчаты. По мере углубления деменции эти ха-

рактерологические проявления сменяются безразличием к окру-

жающему, эйфорически-благодушным настроением.

Отмечается известная диспропорциональность поражения от-

дельных сторон и проявлений психической деятельности. В зна-

чительной мере интеллектуальная несостоятельность больных

зависит от грубых расстройств активного внимания. Этим объяс-

няется известная неравномерность результатов при исследовании

больного в разные дни, в связи с чем у исследующего может даже

сложиться ошибочное впечатление о некоторой обратимости на-

рушений психической деятельности.

Выражены нарушения памяти — запоминание и удержание. При

заучивании 10 слов больные хореей Гентингтона, как и при се-

нильной деменции и болезни Альцгеймера, воспроизводят не более

3—4 одних и тех же слов. Э. Я. Штернберг (1967) видел в этом

проявление инертности в протекании психических процессов. Ра-

но обнаруживаются нарушения логико-смысловой памяти, выра-

жающиеся в невозможности воспроизведения несложных расска-

зов.

С течением заболевания на смену стадии, характеризо-

вавшейся неустойчивостью внимания и неравномерностью ин-

теллектуальной работоспособности, приходит нарастающее

330