Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

Особенно выражена склонность к детализации при ис-

следовании методикой установления последовательности событий

по серии рисунков. В этих случаях больные (речь идет о больных

с выраженным эпилептическим слабоумием) весьма детально, со

множеством несущественных подробностей, описывают каждый

рисунок, но сопоставить их не могут, так как затрудняются в

дифференцировке существенных и второстепенных признаков.

Так, больной П. при исследовании этой методикой описывает каж-

дую картинку в том порядке, как она лежала: Это мальчик на дереве. А

поддеревом собаки или волки. Сколько их? Один, два, три... Он испугал-

ся, видно, так как не может сойти с дерева, хотя поддеревом лежит

его сумка. Она раскрылась, и из нее высыпались книги и тетрадки.

Этот мальчик школьного возраста. А шарфику него свисает почти до

самой земли, вернее, снега. Это зима — снег всюду, беленький. Волки

могут стащить его за шарфик. А на этой картинке тоже какой-то

мальчик идет через лес. Тут тоже зима. Видите — снежок беленький.

Он даже не в лесу, а на опушке. И сумку несет. Он тоже школьного воз-

раста. Вот только трудно сказать — утро или вечер. Скорее всего,

утро, так как школьники обычно утром идут в школу, вечером дома

готовят уроки. А на этой картинке двое взрослых и ребенок. Один

взрослый держит ребенка на руках, подсаживает его на дерево, а дру-

гой — держит ружье, как будто целится» и т. д.

Затруднения в выделении существенных признаков предметов

и явлений характеризуют наблюдающееся при эпилепсии сниже-

ние уровня процессов обобщения и отвлечения. При исследова-

нии методикой исключения больные крайне обстоятельно харак-

теризуют каждый из четырех изображенных на рисунке предме-

тов и либо не находят между ними отличия, либо заявляют, что

все эти предметы ничего общего между собой не имеют. Так,

больные приходят к выводу, что шкаф, кровать, этажерка и комод

являются мебелью, и не могут найти отличительного признака,

позволяющего объединить виды мебели, служащие для хранения

каких-либо предметов. Разглядывая картинку с изображением оч-

ков, часов, весов и термометра, больной дает им крайне деталь-

ную характеристику и утверждает, что не видит между ними ни-

чего общего.

Больные эпилепсией производят классификацию по конкрет-

но-ситуационному признаку. При этом можно услышать такие

рассуждения: «морковь, лук, помидор — это я всегда в борщ кла-

ду»; «врач, ребенок, термометр — все это в больнице, и уборщица

в больнице нужна» и т. п. Характерно образование в процессе

классификации нескольких мелких, близких по содержанию

групп, напри мер, выделяется посуда металлическая и стеклянная,

обувь и головные уборы образуют отдельные группы и не объе-

диняются с одеждой.

При исследовании по методике складывания картинок из от-

резков деятельность больных определяется, по выражению А. Н.

Бернштейна (1920), непланомерным синтезом. Больные выполня-

ют задание методом проб и ошибок. Выбирается обычно более

крупный отрезок, и к нему поочередно прикладываются все дру-

гие. Причем больные чаще руководствуются не представлением о

целостном рисунке, а краями, формой и цветом отдельных отрез-

ков. Вся эта работа выполняется с присущей больным эпилепсией

педантичностью, тщательно, скрупулезно. Убедившись в непра-

вильности соединения двух отрезков, больной откладывает один

из них и примеряет следующий.

Часто наблюдающиеся у больных эпилепсией пустые рассуж-

дения создают картину своеобразного резонерства, отличающего-

ся от резонерства при других заболеваниях, в первую очередь от

шизофренического. Резонерство больных эпилепсией носит ха-

рактер компенсаторных рассуждений. Его особенности проявля-

ются в поучительном, типа сентенций, тоне высказываний, отра-

жающих некоторую патетичность и переоценку собственного

жизненного опыта, в то время как эти высказывания носят харак-

тер неглубоких, поверхностных, бедных по содержанию сужде-

ний, содержат шаблонные, банальные ассоциации. Их ре-

зонерские рассуждения всегда приурочены к конкретной ситуа-

ции, от которой больному трудно отвлечься.

Существенный отпечаток на резонерство при шизофрении и

эпилепсии накладывается характерными для этих заболеваний

особенностями эмоционально-личностных компонентов мышле-

ния. У резонерствующих больных эпилепсией в эксперименте от-

мечаются снижение уровня обобщения и отвлечения, узость диа-

пазона мышления, эгоцентрические тенденции при бедности сло-

варного запаса. Последнее обстоятельство также придает своеоб-

разный колорит эпилептическому резонерству, в котором сочетают-

ся поучительность суждений с олигофазией.

Если при шизофрении в резонерстве выявляется актуализация

слабых признаков, своеобразное нарушение ассоциативных про-

цессов, разрушение формирующихся в процессе жизни психиче-

ских стереотипов, то при эпилепсии речь идет об инертности

мышления, актуализации малосущественных признаков, о

292

выявлении непреодолимых шаблонов в мышлении.

Поводом для выявления эпилептического резонерства могут

явиться самые разнообразные ситуации, создаваемые в ходе экс-

перимента. Нередко мы наблюдали тенденции к резонерству при

предъявлении больным эпилепсией юмористических рисунков.

При этом выявлялось не только характерное для эпилептического

слабоумия непонимание юмора, но и интерпретация сюжета ри-

сунка с привлечением собственного жизненного опыта и своих

сложившихся непреодолимо-инертных представлений в плане

обсуждаемых вопросов. Следует указать, что непонимание юмора

больными эпилепсией в психологическом эксперименте было ус-

тановлено R. Ganter (1909), использовавшим для этого разрабо-

танный им метод каламбуров. Он нашел, что чувство юмора у

больных эпилепсией тем больше страдает, чем раньше началось

заболевание и чем хуже была успеваемость больного в школе. Ис-

следование чувства юмора у этих больных предпринималось R.

Ganter в целях определения интеллектуального уровня. Точка зре-

ния автора относительно того, что причиной непонимания юмора

больными эпилепсией является прогрессирующее слабоумие, под-

тверждается А. С. Познанским и В. В. Дезорцевым (1970), устано-

вившими, что при эпилепсии затухание эмоционального компо-

нента юмора не играет существенной роли. Непонимание юмора

больными эпилепсией авторы связывают с тугодумием, склонно-

стью к резонерству, затруднениями в выделении существенного и

тенденцией к детализации.

У больных эпилепсией и перцептивная деятельность в извест-

ной мере связана с особенностями течения мыслительных процес-

сов. Об этом свидетельствуют результаты, полученные нами при

обследовании больных эпилепсией методикой логического реше-

ния задачи опознания цифр. Отмечен явный параллелизм между

результатами выполнения больными эпилепсией задачи опозна-

ния зрительного образа и степенью интеллектуального дефекта.

Характерны наблюдающиеся у больных эпилепсией расстрой-

ства речи — замедление ее темпа, употребление уменьшительных

слов и речевых штампов, олигофазии. Олигофазия, как писал А.

Н. Бернштейн (1912), — основное и наиболее характерное рече-

вое расстройство у больных эпилепсией.

293

Различают острую послеприпадочную и постоянную (общую

прогрессирующую, по Я. П. Фрумкину 1939) олигофазию. Непо-

средственно после припадка при наличии расстроенного сознания

у больных обнаруживается асимболия — нарушена способность

узнавать предмет и его назначение. По мере восстановления соз-

нания асимболия исчезает, указывал А. Н. Бернштейн, и проявля-

ется амнестико-афатический комплекс (острая послеприпадочная

олигофазия).

Олигофазия проявляется в том, что больные узнают по-

казываемый им предмет и обнаруживают знание его свойств и

назначения, но назвать предмет не могут. Патофизиологически

острая послеприпадочная олигофазия изучена М. И. Серединой

(1952), установившей своеобразную постепенность восстановления

корковых связей между сигнальными системами после судорож-

ного припадка. Вначале высвобождаются из-под торможения связи

между речевоспринимающей областью и двигательным (кинесте-

тическим) анализатором. В связи с этим больной может правиль-

но выполнять двигательные задания. Затем восстанавливаются

связи между зрительным и речедвигательным анализаторами —

больной может правильно называть предметы. В последнюю оче-

редь восстанавливаются связи между слухоречевым и речедвига-

тельным анализаторами, лишь тогда больные уже могут правиль-

но отвечать на вопросы.

Затруднения называния предметов в послеприпадочный пери-

од неоднородны — более знакомые, обыденные предметы боль-

ные называют раньше, чем менее знакомые по прежнему жизнен-

ному опыту.

Олигофазия встречается не только непосредственно после

припадка, при длительном течении заболевания она обнаружива-

ется и в межприпадочные периоды. В этих случаях говорят о по-

стоянной, или общей, прогрессирующей олигофазии, являющейся

отражением эпилептического слабоумия.

Указанные два вида олигофазии тесно связаны между собой

— постоянная олигофазия клинически сходна с послеприпадоч-

ной. В обоих случаях отмечаются затруднение называния показы-

ваемых предметов или их изображений, явления амнестической

афазии. Больные, испытывающие трудности при подыскании

нужного слова, легче находят его, если им предъявляется фраза,

294

в которой это слово исследующим специально пропускается.

Так, больной при показе авторучки говорит. «Это... это... для того,

чтобы писать». Услышав же фразу: «Ученик набрал чернила в... и на-

чал писать диктант», больной легче вспоминает необходимое слово.

В то же время при общей прогрессирующей олигофазии обна-

руживаются признаки, отличающие ее от эпизодической олигофа-

зии. Если в послеприпадочном состоянии при начальных прояв-

лениях заболевания подсказка первых звуков или слогов значи-

тельно облегчает задачу больного, то по мере углубления эпилеп-

тического слабоумия отмечается прогрессирование испытывае-

мых больным затруднений при назывании слов и уменьшение эф-

фективности подсказки. Длительно болеющим часто не помогает

подсказывание почти всех, кроме последнего, слогов слова. По

мере течения болезни уменьшается и активность поисков боль-

ными нужного слова и, возможно, в связи с этим отмечается отно-

сительная редкость вербальных парафазии. Это также отличает

общую прогрессирующую олигофазию от истинной амнестиче-

ской афазии, для которой характерны вербальные парафазии.

При назывании устанавливается определенная роль знакомства

больного с теми или иными предметами, энграммирование их в

жизненном опыте больного. Как правило, затруднения больных

относятся к называнию предметов, с которыми им реже приходи-

лось встречаться. Значительно легче называются часто употреб-

ляемые больными в прошлом предметы.

Исследование методикой называния предметов или их изо-

бражений направлено, как известно, на изучение номинативной

функции речи и показывает, что называние (А. Р. Лурия, 1962)

всегда является функцией классификации — обобщения. Вначале,

на первом этапе, эта функция осуществляется в общей смысловой

сфере, обобщающей сумму названий и свойств. Впоследствии из

этого комплекса выделяется соответствующее название предмета.

Показателем служит определенный параллелизм между качеством

называния предмета и сохранностью уровня процессов обобще-

ния и отвлечения у больных эпилепсией. Чем ниже уровень про-

цессов обобщения и отвлечения, тем больше затруднений испы-

тывают больные при назывании предметов. Это также соответст-

вует клиническим представлениям о связи между эпилептическим

295

слабоумием и постоянной олигофазией. Существуют и косвенные

признаки связи между нарушениями номинативной функции речи

у больных эпилепсией и недостаточностью классификации, обоб-

щения. Так, обрисовка свойств предмета, назвать который боль-

ной затрудняется, является в определенной степени компенсатор-

ным механизмом, активирующим резервные возможности процес-

сов обобщения и отвлечения. В построении перифразы, описы-

вающей особенности предмета, привлекаются родовые представ-

ления, связанные с пониманием назначения группы предметов,

которая включает и показываемый больному предмет.

Как правило, чем больше выражено слабоумие, тем реже в ре-

чи больных встречаются такие перифразы, тем меньше компенси-

руется дефект функции называния.

Таким образом, из сказанного видно, что общая про-

грессирующая олигофазия является более сложным, по сравне-

нию с послеприпадочной олигофазией, симптомокомплексом.

В происхождении общей прогрессирующей олигофазии играет

роль сочетание двух факторов — амнестически-афатических про-

явлений и эпилептического слабоумия.

Проведенные нами исследования речи больных эпилепсией

показали, что определенную роль в выявлении олигофазии играет

степень конкретности раздражителей речевого анализатора, на-

правленность речевых реакций. В связи с этим использовалась

серия методик, отличающихся различной выраженностью этих

свойств (называние изображенных на рисунке предметов, подбор

слов противоположного значения, попеременное называние пар

одушевленных и неодушевленных предметов, произвольное назы-

вание 50 слов). Было установлено, что общая прогрессирующая

олигофазия больше выражена при неконкретных, менее направ-

ленных раздражителях речевой области.

В ряде случаев, где внешне олигофазию было трудно уловить,

так как предметы и их изображения на рисунке назывались боль-

ными удовлетворительно, она четко выявлялась при подборе слов

противоположного значения, в пробе на чередование и т. д. По-

этому для установления наличия или отсутствия общей прогрес-

сирующей олигофазии недостаточно ограничиться показом

296

больному предметов и просьбой назвать их. С этой целью необ-

ходимо произвести специальное патопсихологическое исследова-

ние с помощью упомянутой серии методик.

Течение эпилепсии сопровождается неуклонным ослаблением

памяти. Вначале обнаруживается нарушение произвольной ре-

продукции — концентрация внимания на воспроизведении в па-

мяти какого-либо слова приводит к ухудшению способности ре-

продукции. На последующих этапах обнаруживаются расстрой-

ства удержания и запоминания. Такая динамика расстройства па-

мяти при эпилепсии отмечалась О. Витке (1939), И. Шипковен-

ским (1956).

Аналогичная последовательность нарушений памяти харак-

терна и для церебрального атеросклероза без грубо-очаговой па-

тологии. Это дает основание полагать, что ослабление произволь-

ной репродукции с последующим ухудшением удержания и запо-

минания не является особенностью одного какого-либо опреде-

ленного заболевания, а присуще болезням с медленно прогресси-

рующими мнестическими расстройствами.

Кривая запоминания у больных эпилепсией носит своеобраз-

ный характер. Количество воспроизводимых слов с каждым по-

следующим повторением либо незначительно увеличивается, либо

остается прежним. Не встречается, как при церебральном атеро-

склерозе, уменьшение количества слов, воспроизводимых при по-

следующих повторениях. При более глубоких нарушениях памяти

у больных эпилепсией кривая запоминания носит более пологий

характер.

Представляет интерес определенное соответствие между вы-

раженностью общей прогрессирующей олигофазии и глубиной

расстройств памяти, их параллелизм. Чем меньше выражены у

больных эпилепсией расстройства памяти, тем менее выражена и

общая прогрессирующая олигофазия, и, наоборот, более глубоким

расстройствам памяти соответствуют более выраженные олигофа-

зические проявления.

Такой же параллелизм установлен нами совместно с Г. Л. Во-

ронковым (1978) при сопоставлении у больных эпилепсией сни-

жения памяти и уровня обобщения. Исследование памяти позво-

ляет, таким образом, объективно судить о глубине психического

дефекта. В связи с этим особенно показательно исследование

297

памяти у больных эпилепсией психометрическими методами, для

чего была использована шкала памяти Векслера. Больных эпи-

лепсией в соответствии с клиническими критериями и данными

экспериментального определения уровня обобщения и отвлечения

распределили на 3 группы. В 1-й группе были больные с легкой

степенью психического дефекта, во 2-й — с умеренно выражен-

ным психическим дефектом, а в 3-й — с глубокими интеллекту-

альными изменениями. Для сравнения, хотя стандартизация суб-

тестов шкалы памяти делает это необязательным, была обследо-

вана контрольная группа здоровых лиц, не отмечающих ослабле-

ния памяти.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о соответ-

ствии ослабления памяти выраженности снижения уровня обоб-

щения и отвлечения у больных эпилепсией.

При наличии легкого психического дефекта ослабление памя-

ти незначительно и по суммарным показателям не выходит за

пределы нормы, однако следует учесть, что остается неизвестным

преморбидный уровень мнестических процессов. У этих больных

ослабление памяти значительно легче улавливается при качест-

венном анализе результатов выполнения заданий по отдельным

субтестам.

Первый субтест больные 1-й и 2-й групп выполняли с хоро-

шими показателями, и лишь при наличии глубокого слабоумия

результаты по нему значительно снижались. То же самое относит-

ся ко второму субтесту

Очень показательными были данные по третьему субтесту.

Уже при легком интеллектуально-мнестическом снижении ре-

зультаты здесь составляли в пересчете по мнемограмме 2—6 бал-

лов (при возможном максимуме в 9 баллов). У больных 2-й и 3-й

групп отмечались особенно плохие результаты.

В четвертом субтесте обследуемые 1-й группы воспроизводили

10—17 смысловых единиц из 28 возможных, 2-й — 5—13 смысло-

вых единиц и 3-й — 0—6,5 смысловых единиц. При этом харак-

терно застревание на отдельных деталях рассказа, без возможно-

сти уловить сюжет его в целом.

В пятом субтесте также отмечалось значительное снижение

результатов по сравнению с обследуемыми контрольной группы.

298

Шестой субтест также обнаруживал ухудшение харак-

теризующих визуальную репродукцию показателей у больных

всех групп соответственно степени выраженности психического

дефекта.

Представляют интерес данные по седьмому субтесту, свиде-

тельствующие о длительной сохранности ассоциативной памяти

при эпилепсии.

Можно выделить отдельные субтесты шкалы памяти, резуль-

таты выполнения которых позволяют судить о снижении памяти у

больных эпилепсией уже на ранних этапах болезни. Раннее прояв-

ление недостаточности в этих субтестах обусловлено необходи-

мостью деавтоматизации в ходе выполнения задания. В то же

время обнаружение заметного нарушения в ассоциативном суб-

тесте, особенно при воспроизведении «легких» ассоциаций, сви-

детельствует о глубоком слабоумии.

Выше сообщалось о том, что при исследовании у больных эпи-

лепсией особенностей протекания процессов мышления мы отме-

тили роль в них ряда присущих этому заболеванию личностных

особенностей. Личностно-аффективные особенности больных

эпилепсией исследуются и с помощью специальных методик.

У больных эпилепсией была обнаружена инертность уровня

притязания (Б. И. Бежанишвили, 1967; Н. К. Калита, 1971; И. В.

Борисов, 1971). Мы исследовали уровень притязаний у больных

эпилепсией с помощью описанного выше варианта методики, по-

зволяющего дать количественную оценку некоторых показателей.

В соответствии с данными клинического наблюдения и обычного

экспериментально-психологического исследования эти больные

были распределены на 2 группы. Для больных 1-й группы харак-

терны умеренные признаки эпилептического дефекта, у больных

2-й группы определялось выраженное интеллектуально-

мнестическое снижение и соответственно грубые характерологи-

ческие изменения.

У обследуемых обеих групп отмечался как относительно вы-

сокий, так и сравнительно низкий уровень притязаний — и ис-

ходный, и по суммарному показателю.

Более существенно определение разницы между уровнем при-

тязаний обследуемого и его уровнем достижения (величина целе-

вого расхождения, по В. К. Гербачевскому). Величина целевого

расхождения у обследуемых 1-й группы с умеренно выраженны-

ми клиническими чертами эпилептического дефекта составляла 7

баллов, тогда как у обследуемых 2-й группы при наличии выра-

женного эпилептического слабоумия этот показатель составлял

38—65 баллов.

Эти данные позволяют судить об углубляющихся с течением

эпилептического процесса нарушениях самооценки больных, про-

являющихся в нарастании неадекватности уровня притязаний

уровню реальных возможностей.

Характеризуя динамику выработки уровня притязаний у боль-

ных эпилепсией, также можно отметить существенную разницу

результатов у больных, относящихся к этим 2 группам. Обсле-

дуемые 1-й группы обычно в своей деятельности руководствуют-

ся успехом или неудачей при выполнении предыдущего задания,

учитывают «эффект переноса», который В. К. Гербачевский

(1969) рассматривает как проявление склонности обследуемого

отвечать на всю ситуацию в целом больше, чем на отдельные за-

дания. Такая деятельность обследуемого в ситуации эксперимента

также свидетельствует об отсутствии заметных нарушений са-

мооценки.

Отмеченное положение убедительно иллюстрируется показа-

телями, определяющими тенденцию деятельности у больных 1-й

группы. Так, средний показатель тенденции деятельности после

успешного ответа в этой группе составляет от +0,89 до +5,90 бал-

ла, а после неудачного ответа — от -2,5 до -4,5 балла. Таким обра-

зом, наблюдалось после каждого успешного ответа небольшое

повышение уровня притязания, а после каждой неудачи — замет-

ное его снижение.

Совершенно иными оказались показатели тенденции деятель-

ности у больных второй группы: у большинства из них после ус-

пешного хода показатель тенденции деятельности составлял от+1

до +4,3 балла, тогда как после неудачи он также оставался поло-

жительным (+0,55... +1 балл). Это свидетельство того, что боль-

шинство обследуемых 2-й группы после неудачи продолжали вы-

бирать карточки возрастающей трудности. Такой типологический

вариант уровня притязания может быть охарактеризован как ри-

гидный и соответствует общим чертам психической деятельности

больных эпилепсией. У 2 больных этой группы средний показа-

тель тенденции деятельности после неуспешного хода все же шел

с отрицательным знаком, хотя снижение уровня притязаний

300