Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

называется диалоголалией (Th. Spoeri, 1965). Е. Bleuler (1920) свя-

зывал потерю больными речевой задачи с расстройствами памяти.

Об определенной связи этого явления с общими пато-

генетическими механизмами старческого слабоумия свидетельст-

вуют наблюдения С. А. Вайсборд (1959), обнаружившей, что при

уходе от заданной темы нередко происходит соскальзывание к те-

ме давней жизненной ситуации.

Потеря больными речевой задачи приводит к особенно выра-

женным расстройствам диалогической речи. Диалогическая и мо-

нологическая речь являются производными предикативной функ-

ции речи, их нарушения характеризуют состояние этой функции.

Монологическая речь онтогенетически является более высокой

формой. Если для диалогической речи сигналом служит вопрос,

заданный собеседником, то монологическая речь обусловлена та-

кими факторами, как ситуация и ее влияние на запасы энграмми-

рованных речевых связей.

Расстройство развернутой повествовательной речи при старче-

ском слабоумии встречается на более ранних этапах заболевания.

При этом наблюдается многословная, расплывчатая речь, лишен-

ная точных образов, стереотипное повторение фраз или отдель-

ных оборотов, вербальные парафазии. Нередко речь больных в

начальных стадиях старческого слабоумия производит впечатле-

ние атактической, недостаточно целенаправленной. Несколько

позже выступают и нарастают расстройства диалогической речи.

Типично постоянно прогрессирующее обеднение словарного

запаса. В то же время речь у больных старческим слабоумием при

всей бедности словарного запаса длительное время сохраняет жи-

вость и естественность в противоположность медлительности и

беспомощности речи при атеросклеротическом слабоумии (С. Г.

Жислин, 1956). По мере оскудения словарного запаса возрастает

количество стереотипных оборотов, выполняющих роль служеб-

ных слов, — речь больных становится все более фрагментарной,

инкогеррентной, превращается в непонятный набор слов, вербиге-

рацию. В исходных состояниях старческого слабоумия функция

речи как средства общения оказывается разрушенной, речь этих

больных сводится к невнятному бормотанию, в котором иногда

удается уловить отдельные слова, сочетания слогов.

311

Характеризуя расстройства предикативной функции речи при

старческом слабоумии, мы указывали на наличие при этом вер-

бальных парафазии. Иногда это парафазии комплексного типа,

когда слово заменялось близким в родовом отношении.

Так, больная Б., рассказывая о своем детстве, говорит: «Муж (вме-

сто «отец») меня воспитал».

Такого рода вербальные парафазии встречаются на более ран-

них стадиях заболевания. При резко выраженных амнестических

расстройствах наблюдаются своеобразные парафазии, когда не-

обходимое слово заменяется словами, характеризующими какие-

либо свойства предмета — так, вместо «часы» больная говорит —

«это временное», вместо «карандаш» — «письменное», вместо «ка-

тушка» — «нитки для шитья». Иногда слово парафатически заме-

няется неологизмом, в образовании которого могут играть роль

элементы контаминации, например, вместо «чайник» больная го-

ворит «пьяник» (сплав слов «пить» и «чайник»).

Нередки вербальные парафазии по созвучию: вместо «катуш-

ка» — «каток», вместо «построим» — «потрогали». Постепенно

парафатические замены слов начинают носить все больше слу-

чайный характер, и соответственно уменьшается способность

больных замечать допущенные в речи ошибки и исправлять их.

Известно, что вербальные парафазии, как это показала при изуче-

нии сенсорной и моторной афазии Э. С. Бейн (1961), не являются

одной лишь словесной заменой, которая бы оставляла интактным

мышление, процессы обобщения.

Характер вербальных парафазии при афатических состояниях

определяется особенностями нарушения мышления, внутренней и

экспрессивной речи. При старческом слабоумии вербальные па-

рафазии лишены специфичности, обусловленной очаговым пора-

жением той или иной речевой зоны. Они выявляются, как и при

атеросклеротическом слабоумии, эпизодически. Их динамика со-

ответствует нарастанию интеллектуально-мнестических рас-

стройств. Предпосылкой возникновения вербальных парафазии

при старческом слабоумии, возможно, является нестойкость сло-

весных рядов, обусловленная глубокими амнестическими рас-

стройствами.

Больным старческим слабоумием не удается повторение про-

стого распространенного предложения, что свидетельствует о

312

выраженных затруднениях запоминания, удержания и повторения

словесного ряда.

На ранних этапах заболевания обнаруживается нарушение но-

минативной функции речи. Для исследования номинативной (обо-

значающей) функции речи проверяют возможность обследуемого

называть предметы, их изображение на рисунке. Для этого жела-

тельно использование рисунков различной степени сложности —

реалистических, силуэтных, контурных, с перспективой и без нее,

с вспомогательными деталями и без них, таблиц Поппельрейтера.

Исследование речи в этих случаях в какой-то степени совпадает с

исследованием оптического гнозиса.

В начале заболевания при относительно верном назывании по-

казываемых предметов отмечаются ошибки при назывании этих

предметов по изображению. Степень испытываемых больными

затруднений зависит от сложности оптико-пространственного

восприятия и необходимости дополнить рисунок недостающими

деталями. Так, значительно хуже воспринимаются рисунки с про-

странственной перспективой и лучше воспринимаются рисунки,

выполненные как бы в одной плоскости. Значительны затрудне-

ния больных при восприятии силуэтных рисунков. Так, изобра-

жение будильника, на котором видны стрелки и цифры цифербла-

та, может еще восприниматься и оцениваться верно, тогда как,

увидев один лишь силуэт будильника, больные проявляют совер-

шенную несостоятельность.

Таким образом, можно полагать, что в нарушении но-

минативной функции речи при простом старческом слабоумии

определенную роль играет оптико-гностическая недостаточность,

внешне напоминающая очаговую оптическую агнозию и отли-

чающаяся от последней меньшей выраженностью расстройств

восприятия, их постепенным возникновением и нарастанием. На-

ряду с этим на более поздних этапах заболевания у больных стар-

ческим слабоумием отмечаются и явления амнестической афазии.

У больных с простой формой старческого слабоумия отмеча-

ются такие особенности амнестически-афатических проявлений,

как ничтожная эффективность подсказки и отсутствие поисков

необходимого слова. Так, подсказка почти всего слова далеко не

всегда помогает больным, причем ее эффективность значительно

уменьшается по мере течения заболевания. Что касается поисков

необходимого слова, то амнестическая афазия при старческом

313

слабоумии отмечается на относительно поздних этапах за-

болевания, когда на смену многоречивости приходит речевая ас-

понтанность, происходит снижение речевой активности. Эти об-

стоятельства существенно отличают амнестическую афазию при

простом старческом слабоумии от истинно очаговых амнестиче-

ских афазий.

Амнестическая афазия выявляется у больных простым старче-

ским слабоумием при одновременном наличии персевераций.

Возникновение персевераций при старческом слабоумии связано с

патологической инертностью раздражительного процесса и слабо-

стью активного торможения (Н. П. Татаренко, 1934, Л. В. Гаккель,

1951). Если персеверации при очаговых поражениях речедвига-

тельного анализатора замечаются самим больным, пытающимся

их преодолеть, то при старческом слабоумии позиция больного в

отношении персевераций иная — он их не замечает. Аналогичное

явление в рамках очаговой патологии наблюдается при одновре-

менном поражении речедвигательного и речевоспринимающего

анализаторов, при старческом же слабоумии это явление — один

из признаков диффузного поражения коры большого мозга, не ос-

тавляющего интактными оба анализатора.

Дальнейшее углубление расстройств номинативной функции

речи тесно связано с прогрессированием не только амнестически-

афатических, но и оптико-гностических расстройств и слабоумия,

приводящего к нарушению отождествления образа слова и его

значения.

Например, больная Б. по просьбе обследующего называет пока-

зываемые ей предметы следующим образом:

Тогда опыт видоизменяется: по просьбе обследующего больная

должна выбрать называемый предмет из нескольких лежащих на

столе. Однако и в этом случае она обнаруживает свою несостоя-

тельность, свидетельствующую о полном выпадении номинатив-

ной функции речи.

Исходом нарушения номинативной функции речи при старче-

ском слабоумии является абсолютная невозможность называния

предметов при полной безуспешности подсказки. Даже называе-

мое обследующим слово больной не относит к реальному объекту

314

Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабо-

умие у больных обязательно исследуют письменную. Это иссле-

дование нужно повторять, так как именно сравнение аграфиче-

ских расстройств на различных стадиях заболевания позволяет

обнаружить некоторые их характерные особенности. С этой це-

лью проверяют способность обследуемого писать произвольно,

под диктовку, а также воспроизводить так называемые автомати-

зированные энграммы. При старческом слабоумии отмечается

определенная последовательность расстройств письменной речи.

Вначале ухудшается возможность произвольного письма, за-

тем письма под диктовку и, наконец, списывания и воспроизведе-

ния автоматизированных энграмм. Если в начале заболевания

больные старческим слабоумием еще могут писать под диктовку,

обнаруживая при этом большое количество парафазии и заметные

изменения почерка (буквы становятся угловатыми, деформируют-

ся), то впоследствии они не могут даже списывать и воспроизво-

дить автоматизированные энграммы — стереотипно пишут одни

и те же каракули, утратившие сходство с буквами. Такого рода

бессмысленную вереницу неразличимых букв, переходящих в од-

нообразно повторяющиеся штрихи, Е. Kraepelin назвал «сениль-

ной аграфией». Явления аграфии при старческом слабоумии свя-

заны с расстройствами праксиса, амнестически-диспрактическими

нарушениями (Е. Domains, 1923; Morlaas, 1929). По нашим на-

блюдениям, у больных старческим слабоумием оказывается на-

рушенным осмысление ставящейся перед ними задачи, от-

мечается углубляющееся со временем забывание почти всех букв.

Несомненна роль и конструктивной апраксии в генезе аграфиче-

ских расстройств — больные не могут копировать буквы и не-

сложные рисунки, фигуры и т. д.

В аграфических нарушениях при старческом слабоумии боль-

шую роль играют персевераторные механизмы. Они проявляются

не только в исходном состоянии, когда больные многократно

воспроизводят одну и ту же букву или каракули, но и на более

ранних стадиях болезни.

Так, больной Н. было предложено написать под диктовку: «Ваня и

Петя возвращались из школы домой. По дороге они встретили Таню».

Вначале больная отказалась, заявив, что «не умеет рисовать» (пара-

фазия вместо «писать») затем написала: «Ваня и Петя рисовали, ри-

совали, возвращались из школы домой. По дороге они захотели вер-

нуться домой. Таню они встретили».

315

Динамика аграфических расстройств при старческом слабо-

умии свидетельствует о постепенном общем распаде всей функции

письменной речи без преимущественного выпадения какой-либо

одной ее стороны, как это бывает при очаговых поражениях сосу-

дистого генеза, протекающих с синдромом моторной или сенсорной

афазии. При этом аграфические проявления не опережают рас-

стройства устной речи, как бывает при болезни Альцгеймера.

Расстройства чтения, обнаруживаемые при старческом слабо-

умии, как и аграфические расстройства, отличаются неуклонной

прогредиентностью. Вначале это нарушение понимания прочи-

танного. Чтение вслух производится автоматически. Появляются

и становятся все более частыми паралексии, которые со временем

больные перестают замечать и не исправляют даже при обраще-

нии их внимания на допущенные ошибки. Нередко при чтении

слово заменяется другим, начинающимся с того же слога.

Так, больная Х. фразу «Начищенный самовар блестит как золото»

читает следующим образом: «Начищенный сахаром блестит как зо-

лото»; фразу «Нельзя питаться одними пирогами» читает так:

«Нельзя питаться одинаково пирогами».

По мере нарастания расстройств чтения вербальные паралек-

сии сменяются грубыми литеральными. Например, «лопата» чита-

ется как «латата», «арбуз» — «арбув», «береза» — «бразиня» и т.д.

На поздних стадиях простого старческого слабоумия буква как бы

теряет свое сигнальное значение, больные утрачивают способ-

ность читать, не отличают буквы от цифр и других знаков.

Пресенильные деменции

К пресенильным деменциям относят заболевания, проявляю-

щиеся преимущественно в предстарческом возрасте и характери-

зующиеся неуклонно прогредиентным, постепенно возникающим

и протекающим без остановок и ремиссий (но и без обострений)

ослабоумливающим процессом. МКБ-10 относит пресенильные

деменции к рубрике F0 («Органические, включая симптоматиче-

ские, психические расстройства»): F00 —деменция при болезни

Альцгеймера, F02.0 — деменция при болезни Пика, F02.2 —

деменция при болезни Гентингтона.

Морфологический субстрат пресенильных деменции — пер-

вично-атрофический процесс. Однако этиопатогенетически и

316

морфологически заболевания этой группы существенно различа-

ются — атрофия, например, при болезни Альцгеймера носит иной

характер, чем при болезни Пика.

Наиболее часто из заболеваний этой группы встречаются бо-

лезни Альцгеймера и Пика, а также хорея Гентингтона. Особые

трудности для дифференциальной диагностики представляют

первые два заболевания.

Для диагностики болезней Пика и Альцгеймера особенно зна-

чимо патопсихологическое исследование с использованием ряда

нейропсихологических методик.

При изучении психопатологических проявлений при болезнях

Пика и Альцгеймера руководствуются принятым разделением за-

болеваний на три стадии. Первая (начальная) стадия характери-

зуется изменениями интеллекта, памяти и внимания, без выра-

женных грубо-очаговых симптомов, вторая — выраженным сла-

боумием и фокальными симптомами (афатическими, агностиче-

скими, апрактическими), третья, терминальная, — глубоким

психическим распадом, больные ведут сугу о вегетативное суще-б

ствование.

В первой стадии болезни Альцгеймера данные патоп-

сихологического исследования мало отличаются от данных при

сенильной деменции. На передний план выступают прогресси-

рующие расстройства памяти. Клинически определяется недоста-

точность памяти, распространяющаяся вначале на события, хро-

нологически близкие к началу заболевания. В ряде случаев отме-

чаются и умеренно выраженные, не очень стойкие конфабуляции.

Они обычно обнаруживаются при рассказе больных о событиях

своей жизни в определенные периоды, при расспросах врача о

том, что происходило накануне, несколько дней или неделю назад

и т. д. Сами по себе больные активно не продуцируют конфабуля-

торные воспоминания. Конфабуляции обычно выявляются лишь

при соответствующим образом направленной речи больных. По

мере нарастания амнестических расстройств конфабуляции исче-

зают — больные безразлично относятся к обнаруживаемым в бе-

седе провалам в памяти и не пытаются их ничем заполнить. Чаще

всего конфабуляции отмечаются при проявлении болезни Альц-

геймера в более позднем возрасте, после 60 лет.

317

Выражением амнестического симптомокомплекса служит по-

стоянно наблюдающаяся при болезни Альцгеймера амнестическая

дезориентировка. В связи с этим становится понятным значение

исследования функции памяти при предположении болезни Альц-

геймера. В беседе с больным проверяется память на события

прошлого и текущие, устанавливается, насколько больной ориен-

тирован во времени и месте. В пробе на запоминание 10 слов при

болезни Альцгеймера кривая запоминания носит такой же харак-

тер, как при старческом слабоумии. Затруднения в запоминании

при болезни Альцгеймера связаны с выраженной недоста-

точностью активного внимания.

Так же, как и при старческом слабоумии, при болезни Альц-

геймера наблюдается резкое ослабление удержания в памяти,

приобретающее часто характер фиксационной амнезии. Это явле-

ние обнаруживается во время беседы с больными, которые прояв-

ляют свою несостоятельность при попытке запомнить имя и отче-

ство собеседника, еще более отчетливо оно выступает в пробе на

запоминание. О. Г. Садов (1968) при экспериментально-

психологическом исследовании скорости забывания чисел под-

твердил характерность для болезни Альцгеймера ослабления

удержания в памяти. По данным автора, скорость забывания чи-

сел при болезни Альцгеймера значительно выше, чем при сосуди-

стых деменциях, при этом было установлено, что быстрое умень-

шение правильно воспроизведенных чисел находится в проме-

жутке между 1 с и 1 мин после их предъявления.

В определенной связи с амнестическими расстройствами на-

ходятся и характерные для начальных этапов болезни Альцгейме-

ра затруднения в восприятии и удержании нового материала, осо-

бенно абстрактного характера, в создании новых навыков. Это

устанавливается при экспериментально-психологическом иссле-

довании, когда обследуемый должен воспроизвести за исследую-

щим несложный двигательный стереотип, например 3 движения

кисти рук в определенной последовательности. Наши наблюдения

показывают, что такие стереотипы образуются с большим трудом

уже в начальной стадии болезни Альцгеймера, крайне нестойкие

и не воспроизводятся больными уже через несколько минут.

Одновременно с расстройствами памяти отмечается и интел-

лектуальная недостаточность. Больные оказываются

318

несостоятельными при выполнении несложных заданий по мето-

дике исключения, при необходимости подобрать обобщающее

понятие для нескольких предметов или явлений.

Интеллектуальная недостаточность еще более усугубляется

намечающимися уже в этот период нарушениями высших корко-

вых функций речи, гнозиса и праксиса, которые впоследствии

достигают такой степени выраженности, что можно говорить об

афазии, агнозии и апраксии.

Примером этого может служить утрата больными в начальной

стадии болезни Альцгеймера старых навыков, в первую очередь

наиболее дифференцированных, тонких и сложных, наиболее

поздно приобретенных в течение жизни. В определенной степени

это связано с прогрессированием амнестических расстройств. Ут-

рата больными навыков предшествует развитию во второй стадии

заболевания грубых апраксических расстройств и, возможно, яв-

ляется первоначальным звеном в генезе апраксии (Э. Я. Штерн-

берг, 1960). Об этом свидетельствует и обнаруженное нами сле-

дующее обстоятельство: при утрате больными прежних навыков

мы отмечали у них явления конструктивной апраксии.

Обнаружение конструктивной апраксии в начале болезни

Альцгеймера имеет большое диагностическое значение и при ис-

следовании не представляет сложности. Больному предлагают

скопировать несложную фигуру из палочек. Он не может ее вос-

произвести не только по памяти, но и имея перед глазами образец.

Иногда первые фигуры копируются удовлетворительно, но после-

дующие уже не воспроизводятся, более того, обследуемый как бы

утрачивает инструкцию и вместо выполнения задания «дополня-

ет» фигуру-образец. Это, по нашему мнению, можно рассмат-

ривать как первое проявление недостаточности конструктивного

праксиса и связано с так называемым угасанием функции, слабо-

стью оптического внимания (М. С. Лебединский, 1966), насту-

пающими при поражении затылочной области коры большого

мозга. Нарушения конструктивного праксиса проявляются и в не-

возможности составить звезду из ромбов, заштриховать клетки

шахматной доски в требуемом порядке.

Расстройства речи (устной и письменной) также характерны

для первой стадии болезни Альцгеймера. При этом отмечаются

затруднения и ошибки в произнесении слов. Иногда меняется

319

характер речевой мелодии: она становится неуверенной, дрожа-

щей. Часты ошибки в расстановке ударений. Предшественником

характерных для второй стадии болезни Альцгеймера афатиче-

ских расстройств является обнаруживаемая в конце первой стадии

семантическая афазия. Больные не различают таких понятий, как

«мамина дочка» и «дочкина мама» (обычно с этой целью больно-

му показывают рисунок, изображающий женщину с ребенком, и

спрашивают, кто из них дочкина мама, а кто мамина дочка), «брат

отца» и «отец брата». Они не понимают сложные логико-

грамматические конструкции.

Приводим примеры семантической афазии.

Больная С. по поводу понятий «отец брата» и «брат отца» гово-

рит: «Все родственники». Больная Б. отказ сравнивать эти же поня-

тия мотивирует следующим образом: «Не знаю, ничего не могу ска-

зать. У них там народу много, детей много. Куда уж там искать». Она

же пытается объяснить понятия «дочкина мама» и «мамина дочка»

так: «Значит, дочка была раньше рождена, чем мама».

Следует отметить, что в конце первой стадии болезни Альц-

геймера, в сущности, на границе ее со второй, нередко отмечают-

ся признаки, свидетельствующие об очаговом, преимущественно

теменно-затылочной локализации, поражении головного мозга.

Это уже упоминавшиеся нами семантическая афазия и конструк-

тивная апраксия, а также своеобразное нарушение счета и нередко

наблюдавшаяся нами симультанная агнозия.

Нарушения счета (акалькулия) характеризуются утратой боль-

ными представления о разрядности чисел. При записи под дик-

товку число 1030 воспроизводится как 100030, 102 как 1002, 390

как 30090 и т.д. Соответственно нарушается и восприятие чисел,

легко выявляющееся при попытках сравнения их. По нашим на-

блюдениям, больные в начальной стадии болезни Альцгеймера

при сравнении чисел руководствуются, как это бывает при заты-

лочных поражениях коры большого мозга, оценкой чисел не по

разрядному значению всего числа, а по значению входящих в него

цифр (А. Р. Лурия, 1962). Так, они определяют, что 398 больше

401,1978 больше 2120 и т. д. Этим объясняется то, что при болезни

Альцгеймера в первую очередь становится невозможным выпол-

нение счетных операций, требующих перехода через какие-либо

разряды. Например, больные не могут сложить два числа, сумма

которых превышает 10, но в это же время счетные операции в

пределах 10 еще могут удовлетворительно выполнять.

320