Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

На рисунках апатичных больных линии едва заметны, рисунок

получается бледным, невыразительным.

По данным Э. А. Вачнадзе (1972), больные шизофренией ис-

пользуют для своих рисунков в основном блеклые тона. При ис-

следовании методом Вартегга больные пользовались цветными

карандашами, однако раскрашивали изображенные на рисунке

предметы часто неадекватно: руку — в ярко-красный цвет, звезду

— в черный и т. п.

Так же, как и при исследовании по Роршаху, у больных ши-

зофренией отмечалось значительное снижение частоты появления

«стандартных» признаков.

Существенные результаты в исследовании личностно-

аффективных особенностей больного обнаруживаются при предъ-

явлении картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и

большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут

быть использованы репродукции картин, специально подобранные

фотографии, некоторые рисунки из набора ТАТ (далеко не все

рисунки этой серии обладают для обследуемых перечисленными

выше свойствами). По наблюдениям Н. К. Киященко (1965), боль-

ные шизофренией при исследовании с помощью этих рисунков

либо ограничиваются перечислением элементов рисунка, либо

дают формально-абстрактную его характеристику, нередко ото-

рванную от конкретного содержания.

Как правило, отсутствует субъективное отношение к содержа-

нию рисунка, стремление как-то интерпретировать его содержа-

ние, не выделяется эмоциональный подтекст.

В качестве примера приводим описание картины художника

Маковского «Объяснение»:

Больной Н.: «Молодой человек пришел к девушке. Очевидно, какая-

то сцена. По всей видимости, семейная драма или интрижка».

Больной П.: «Молодая чета в музее».

Такой же характер носят и описания больными шизофренией

специальных рисунков серии ТАТ:

Больной И.: «Женщина сидит, пассивно задумавшись» (табл. 8 PC).

«Мальчик думает активно: он над скрипкой сидит» (табл. 1).

Больной Н.: «Рвение человека к свету из темной комнаты» (табл.

14).

Больной В.: «Женщина сидит у окна» (табл. 8 PC). «Ленивый па-

рень. Разве можно так с инструментом сидеть. Искусство нужно лю-

бить» (табл. 1).

Приведенные примеры не во всем однородны. Некоторые рас-

сказы по рисункам лаконичны, выявляют присущий больным

«оценочный» подход. Даже без просьбы исследующего больной

как бы дает общую оценку показываемого рисунка, его рассказ

сводится к резюмирующему впечатлению. В то же время больной

В. дает несколько возможных версий развития сюжета по картине,

каждая из них лишена эмоционального подтекста, позицию рас-

сказчика можно охарактеризовать как созерцательную.

Такой вариант ответа в методиках на исследование мышления

свидетельствует о разноплановости его. Следует отметить, что и

разноплановость мышления, по нашим наблюдениям, отмечается

у больных шизофренией с выраженным эмоциональным дефек-

том.

В рассказах некоторых больных отмечается общая сте-

реотипная установка при описании разных картинок; например,

больной Н. все рисунки анализирует с точки зрения активности

или пассивности изображенных на них персонажей.

Несколько отличаются результаты исследования методикой

ТАТ больных шизофренией, осложненной алкоголизмом (В. М.

Блейхер, Т. М. Красовицкая, 1980). Атипичность протекания ши-

зофрении в этих случаях, по мнению большинства исследовате-

лей-клиницистов, заключается в меньшей выраженности лично-

стного ущерба, в относительной сохранности эмоциональной

сферы. У больных шизофренией, осложненной алкоголизмом,

рудиментарны такие основные шизофренические симптомы, как

аутизм и эмоциональная тупость, нередко у них проявляется

своеобразная синтонность, относительно сохранна практическая

приспособляемость. Эти клинические особенности были под-

тверждены экспериментальными данными. При исследовании ме-

тодикой ТАТ у этих больных отмечалась известная эмоциональ-

ная сохранность, у них не наблюдались характерные для больных

шизофренией с такой же давностью заболевания, но без алко-

гольной патопластики, лаконично-формальные «застывшие» сен-

тенции. В то же время в рассказах по рисункам ТАТ проециро-

вались болезненные переживания больных, особенно бредового

характера. Так, по таблице, на которой изображены двое

сосредоточенных мужчин — пожилой и молодой, больной

составляет рассказ, лейтмотивом которого является тема заговора.

В рассказах находило отражение отношение к ним больного —

беспечно-эйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное.

Отдельные суждения

262

больных носили характер резонерских, однако в целом определе-

ние рисунка через краткую резонерски-формальную сентенцию

не наблюдалось.

Лексика обследуемых включала характерные для страдающих

алкоголизмом колоритные жаргонные слова, что иногда придава-

ло рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, исследо-

вание обнаруживало своеобразный сложный «сплав» личностных

свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при из-

вестном смягчении первых.

Т. Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследовании мето-

дом ТАТ у больных вялотекущей шизофренией своеобразное

«убывание формальности» в сюжетах рассказов по мере течения

заболевания: от совершенно конкретного рассказа — к шаблон-

ной стандартной последовательности определенных действий и

далее к лишенному причинно-следственных связей рассказу

В диагностике шизофрении хорошо зарекомендовал себя Вер-

бальный проективный тест (ВПТ). Это особенно проявляется при

довольно сложной дифференциальной диагностике неврозопо-

добной шизофрении и неврозов. Впрочем, данные применения

ВПТ при неврозоподобной шизофрении не отличаются от резуль-

татов исследования больных параноидной шизофренией; они ха-

рактерны для шизофрении вообще.

Больные неврозоподобной шизофренией идентифицируют се-

бя (или солидаризуются) в своих рассказах с кем-либо из героев

не менее чем в 79 % случаев. Все они в своих рассказах отражают

момент (настоящее), однако только 86 % их отражают в своих

рассказах прошлое и еще меньше (77 %) — будущее. Конфликт-

ность в рассказах больных шизофренией оказалась очень высокой

(не менее 66—67 %) за счет преимущественного преобладания

внутренних конфликтов. Удельный вес внешних конфликтов уве-

личивался по мере увеличения срока давности болезни, что в из-

вестной мере может отражать нарастающие затруднения в соци-

альной адаптации больных. В структуре актуализируемых сфер

наиболее часто встречаются личная и семейная, за ними следуют

морально-этическая, интимная, производственная, общественно-

политическая, сексуальная и религиозно-мистическая. Преиму-

щественная позиция у подавляющего числа больных неврозопо-

добной шизофренией — активная, она встречается в среднем у

81,4 % испытуемых.

263

У многих из них в зависимости от тематики рассказа позиция ме-

няется. В части случаев определяется амбивалентная позиция (ак-

тивно-пассивная, пассивно-активная и т. д.). Наиболее часто

больные неврозоподобной шизофренией в своих рассказах актуа-

лизируют такие системы ценностей, как порядочность, спокойст-

вие — благополучие, человеческое участие, достижение постав-

ленных перед собой целей и т. д.

По мере увеличения срока давности заболевания отмечается

нарастание удельного веса такой системы ценностей, как челове-

ческое участие.

У одной трети испытуемых в рассказах присутствуют ком-

ментарии, преимущественно справочные. Пубертатные темы встре-

чаются у 18,6 % больных, а переуточнения — у 73 %.

Нарушения логики обнаружены примерно у одной трети

больных неврозоподобной шизофренией и наиболее часто высту-

пают в виде явных. У 58 % испытуемых диагностируется невос-

приятие эмоционального подтекста стимульных предложений.

Персеверации встречаются у 14 % больных, а штампы — почти у

половины их. Исключительно часто отмечается встречаемость

особых феноменов: тему смерти актуализируют 37 % испытуе-

мых; суицида — 19 %; симптоматики тяжелых, неизлечимых со-

матических заболеваний — 19 %; симптоматики психических за-

болеваний — 53 %.

Больные неврозами во всех случаях обнаруживают идентифи-

кацию (или солидаризацию); также у всех отражается момент

(настоящее). У больных неврозами чаще, чем у больных неврозо-

подобной шизофренией, представлена категория «будущего».

Конфликтность больных неврозами оказывается выше конфликт-

ности больных неврозоподобной шизофренией, в структуре кон-

фликтов преобладают внутренние. У больных неврозами отмеча-

ется актуализация всех сфер, зависящих от наличия значимых для

больного эмоциональных переживаний. Более часто встречается у

больных неврозами активная, но особенно — пассивная позиция.

Особые темы актуализируются больными неврозами в целом

примерно с таким же удельным весом, что и больными неврозо-

подобной шизофренией, однако имеются достаточно четкие ко-

личественные и качественные различия по актуализации симпто-

матики психических заболеваний: больные неврозами актуализи-

руют в качестве таковой в подавляющем большинстве случаев

264

лишь симптоматику невротического регистра, в то время как

больные шизофренией — психотического (чаще всего параноид-

ные переживания).

Эмоциональное снижение у больных шизофренией об-

наруживается и при предъявлении им юмористических рисунков.

Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщен-

ных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные

свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн,

1940,1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией

связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмо-

ций (А. С. Познанский, В. В. Дезорцев, 1970). Наиболее рано на-

рушается юмористическое отношение к жизненным ситуациям, не

являющимся, по С. Л. Рубинштейну, «претенциозно-

юмористическими». В известной мере это связано с недостаточ-

ной самокритичностью и проявлениями аутизма. Относительно

длительное время более сохранным оказывается восприятие явно

юмористической продукции, например, карикатур.

Нарушения чувства юмора при шизофрении достаточно разно-

образны. В ряде случаев они носят парциальный характер — отдель-

ные юмористические рисунки интерпретируются правильно, тогда

как другие воспринимаются формально, поверхностно. При значи-

тельной выраженности психического дефекта расстройства чувства

юмора носят более общий характер. Однако и в этих случаях боль-

ные по стилевым особенностям рисунка могут правильно опреде-

лить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации.

Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его ин-

терпретировать как юмористический, больные нередко в качестве

комических воспринимают детали и элементы сюжета, в действи-

тельности индифферентные в этом плане.

Особые затруднения у больных шизофренией вызывают серии

рисунков, для правильного развития сюжета в которых требуются

известная ретроспекция, перекомпоновка отдельных фрагментов

в соответствии с цельностью сюжета, что может быть объяснено

изменением мотивационного аспекта процесса восприятия. Вос-

приятие лишается своей целенаправленности.

В описаниях юмористических рисунков часто выявляются те

же особенности, что и при построении сюжета по рисункам ТАТ:

формально-оценочный подход, резонерски комментирующий ха-

рактер суждений, иногда — разноплановость мышления.

265

Их проявлению способствует стимуляция исследующим пози-

ции личностного смысла в деятельности больного.

Приводим характерное описание больным шизофренией серии

юмористических рисунков Бидструпа, в которой изображается

уснувший под деревом и хохочущий во сне человек, а впоследст-

вии выясняется, что причиной этого была корова, лизавшая его

пятки и щекотавшая его:

«Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине пятку. Какой-то

неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, повесил свои вещи

на дерево и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно зевает. А затем он

задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом, иронично, глупо улыба-

ется. Зубоскалит. Приходит в состояние блаженства, и ему корова

лижет пятку. Это ирония над образом жизни бездельников».

Эту же серию рисунков описывает другой больной:

«Какой-то не знакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и лег он

под деревом, на лоне природы. Ему приснился смешной сон, разные ко-

мичные вещи, очевидно, он видел. Вот и смеялся поэтому. Вдруг он

почувствовал, что что-то мешает ему спать. Проснулся и видит, что

это корова подошла. Подошла и лижет пятку. Это его и разбудило.

Хочешь отдохнуть и выспаться — посмотри сначала, где ты лег от-

дыхать».

В ряде случаев больной относительно правильно улавливает

развитие сюжета в серии юмористических рисунков, но на вопрос

исследующего — какой смысл вложен в этот рассказ — можно

услышать резонерски-формальные ответы: «Если уж пасешь ко-

ров, то не спи в рабочее время»; «Собрался на охоту, выспись за-

ранее». Другой больной, уловив сюжет рассказа в этой серии ри-

сунков, нивелирует его эмоциональный подтекст общим контек-

стом рассказа:

«Загорать пришел человек и решил заодно отдохнуть, поспать.

Уснул. Во сне ему что-то почувствовалось приятное. Затем — все

сильнее. Проснулся и оказалось, что корова лижет ему пятки. Видимо,

это был хозяин пасущегося рядом стада коров».

Изменение личностной позиции у больных шизофренией об-

наруживается и при исследовании уровня притязаний — деятель-

ность их характеризуется безразличным отношением к результа-

там, к положительной или отрицательной оценке исследующим

выполнения задания. В выборе больными последующих заданий

мало отражаются результаты предыдущего этапа. Эти же особен-

ности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией

в ситуации патопсихологического исследования.

Ценные данные для характеристики личностных особенностей

больных шизофренией дает методика MMPI. Шизофренический

бред не имеет эквивалента в данных

266

проводимого с помощью методик типа функциональных проб па-

топсихологического исследования. Наш опыт свидетельствует о

том, что при психологическом исследовании больных параноид-

ной шизофренией обнаруживаются лишь характерные для ши-

зофрении вообще расстройства мышления и аффективно-

личностной сферы. Выявление в ассоциативном эксперименте

неиндифферентных, аффективно-значимых и отражающих бредо-

вые переживания больного слов-раздражителей не может считать-

ся достаточно надежным критерием. Исключение составляют

данные, полученные с помощью опросника MMPI. Профиль лич-

ности при параноидной шизофрении характеризуется по-

вышением показателей по шкалам 8, 6 и 4 (рис. 24).

Используя в диагностике шизофрении психологические лич-

ностные опросники типа MMPI, следует помнить, что получаемые

с их помощью данные нельзя рассматривать самостоятельно, без

их соотнесения с результатами, полученными при патопсихоло-

гическом исследовании методиками типа функциональных проб.

Это убедительно показано исследованиями А. А. Гоштаутаса

(1972), изучавшего применение личностных опросников в диаг-

ностике параноидной шизофрении и отметившего, что показатели

267

по шкалам играют важную роль в обобщенных оценках групп

больных, но они потенциально недостаточны для целей индиви-

дуальной нозологической психодиагностики.

Опросник MMPI может быть полезен и для выявления дисси-

муляции бреда. Для таких больных характерно следующее: ус-

редненный профиль выше среднестатистической нормы (70 Т-

баллов) по шкалам 6 и 8 и снижен по шкалам 1, 9 и 0. Представ-

ляют интерес обнаруживаемые при анализе профиля явления лич-

ностной дисгармонии — из данных опросника вытекает парадок-

сальное сочетание отгороженности со склонностью к установле-

нию широких социальных контактов («аутизм наизнанку»).

Наши наблюдения показывают, что диссимуляция бреда мо-

жет проявляться в профиле личности по MMPI и иначе, в зависи-

мости от степени выраженности дефекта и в известной мере от

ситуационных установок. Приводим собственное наблюдение.

Больной Р. Не работает 4 года, хотя к врачам не обращался и пенсии не

оформил. Без специальной подготовки усиленно занимается изысканиями в об-

ласти математики и философии. Мать заставил уйти к брату на другую

квартиру, но живет на ее иждивении. Поступил в больницу, так как требовал

от милиции принять меры к живущим выше соседям, которые якобы в

268

определенном ритме стучат в его потолок, чтобы «вывести из равновесия его

эмоциональную систему». Профиль личности (рис. 25) характеризуется соче-

танием снижения показателей по шкалам 8 и 0 (отрицание аутистических ус-

тановок) с явным стремлением к диссимуляции по оценочным шкалам (F-K= - 23).

Подъем по шкале 4 может рассматриваться как тенденция представить явное

бредово-аутистическое поведение в качестве психопатического.

В некоторых случаях при обследованиях больных с диссимуля-

цией бреда отмечается значительное количество утверждений,

оставленных ими вовсе без оценки. Учет этих, вызывающих у

больного опасения разоблачения, утверждений дает совершенно

другую кривую профиля личности (J. Bartoszewski, К. Godarowski,

1969). На рис. 26 приведены профили личности одного и того же

больного параноидной шизофренией, диссимулирующего свои

болезненные переживания. Первый профиль личности (не-

прерывная линия) соответствует варианту нормы, второй (пунк-

тир) — картине бредовой шизофрении.

Патопсихологическое исследование с помощью методик типа

функциональных проб выявляет у больных шизофренией нега-

тивные расстройства мышления, что играет особенно важную

роль для диагностики шизофренического процесса. Они обяза-

тельны для шизофрении, а

269

выявление их одним лишь клиническим методом затруднено,

особенно на ранней стадии заболевания и при формах, проте-

кающих без продуктивной симптоматики.

В настоящее время концепция якобы характерного для шизоф-

рении снижения мышления с абстрактного на конкретный уро-

вень и возникающего в связи с этим познавательного дефицита

(К. Goldstein, 1939, 1941, 1942, 1946) не поддерживается боль-

шинством психиатров и психологов. Полученные К. Goldstein

данные трактуются не как результат затруднений в формировании

понятий, а как следствие присущих больным шизофренией не-

обычных, нестандартных суждений.

Более популярна концепция, рассматривающая расстройства

мышления при шизофрении как результат нарушения селективно-

сти, избирательности информации (N. Cameron, 1938; L. J. Chap-

man, 1961; R. W. Payne, 1959 и др.). Нарушения селективности ин-

формации в мышлении больных шизофренией связываются с

расширением круга признаков предметов и явлений, привлекае-

мых для решения мыслительных задач.

Больные шизофренией в качестве актуальных используют

критерии, не имеющие реальной значимости. Выделение в про-

цессе мышления необычных признаков предметов и явлений и

игнорирование их конкретных признаков рассматривается как

чрезмерная гиперассоциативность «смысловой свободы».

Наиболее широкое распространение для обозначения психоло-

гической природы мышления больных шизофренией приобрело

понятие «overinclusion» (сверхобобщение, сверхвключение), кото-

рое характеризуется (N. Cameron, 1938) как невозможность для

больного удержаться в определенных заданных смысловых грани-

цах, как результат расширений условий мыслительной задачи.

Полученные в рамках этой концепции данные под-

тверждаются многочисленными исследованиями, в том числе и

нашими (В. М. Блейхер, 1976, 1983), однако, как заметил Ю. Ф.

Поляков (1974), гипотеза о нарушении избирательности инфор-

мации в связи с недостаточностью фильтрации, расширения в

процессе мышления смысловых границ является лишь констата-

цией полученных фактов по чисто внешней характеристике, без

достаточного объяснения их природы. Нарушения селективности

информации при шизофреническом мышлении рассматриваются

270