Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

черепно-мозговой травмы чаще всего отмечается выраженными

характерологическими изменениями при незначительном или уме-

ренном снижении интеллектуально-мнестической деятельности

(характеропатический вариант органического психосиндрома, по Т.

Bilikiewicz, 1960).

В ситуации исследования эти больные чаще всего обна-

руживают выраженную аффективную лабильность (с ней в извест-

ной мере Б. В. Зейгарник связывала и истощаемость психических

процессов).

Личностные проявления у больных, перенесших в прошлом

черепно-мозговую травму, отличаются большим разнообразием не

только по клинической картине, но и по данным патопсихологи-

ческого исследования. Повышенный нейротизм сочетается с ин-

троверсией, но чаще с экстраверсией. При исследовании по мето-

дике Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн чаще всего отмечается по-

люсная самооценка — максимально низкая по шкалам здоровья и

счастья, максимально высокая по шкале характера. На са-

мооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффек-

тивная лабильность, крайне легко возникает самооценка ситуаци-

онно-депрессивного типа, особенно по шкале настроения. При

псевдопаралитическом варианте слабоумия самооценка носит эй-

форически-анозогнозический характер.

В известной мере клиническим проявлениям соответствует ха-

рактерный для больного уровень притязаний. Так, при неврозо- и

психопатоподобных проявлениях в клинической картине чаще

всего наблюдается большая хрупкость уровня притязаний, при

псевдопаралитических явлениях — ригидный тип уровня притя-

заний, не корригируемый уровнем истинных достижений.

Исследование особенностей личности по MMPI мы произво-

дили при относительной интеллектуальной сохранности больных.

Это исследование выявляло повышение истощаемости и быстрое

наступление пресыщаемости. Какой-либо специфики, обуслов-

ленной черепно-мозговой травмой, при этом мы не обнаружива-

ли. Главным образом устанавливались особенности отношения

больного к самому факту исследования и синдромологически оп-

ределялись присущие ему личностные изменения в виде ипохон-

дрических, гипотимических, психопатоподобных состояний и

т.п.

351

Сходные данные получены нами и с помощью опросника Шми-

шека — часто отмечался сочетанный тип акцентуации. На фоне

высокого среднего показателя акцентуации выделялись особенно

высокие показатели по шкалам дистимии, возбудимости, аф-

фективной лабильности, демонстративности.

Алкоголизм

Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием

(токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем

течении приводит к формированию прогредиентного органиче-

ского психосиндрома и алкогольной деградации личности. Разде-

ление органического психосиндрома и личностного ущерба при

алкоголизме носит условный характер, эти два психопатологиче-

ских синдрома тесно переплетены, их проявления опосредованно

отражают роль как биологических, так и социальных факторов.

Разделение этих признаков носит в основном прагматический ха-

рактер, а в некоторых случаях отражает некоторую диссоциацию

в степени их выраженности.

Из этого должен исходить патопсихолог, сопоставляя полу-

чаемые им данные с клинической характеристикой стадии заболе-

вания.

Различают три стадии алкоголизма.

I — начальная стадия характеризуется психической за-

висимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спиртно-

му, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном запа-

мятовании отдельных событий и своего по ведения в состоянии

опьянения. В этой стадии совершается переход от эпизодического

пьянства к систематическому.

II — развернутая стадия характеризуется неудержимым,

компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкого-

лю достигает максимума. Формируется абстинентный синдром.

Появляется и физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются

выраженные нарушения сна. Возможны алкогольные психозы.

III — конечная стадия характеризуется снижением то-

лерантности к алкоголю и преобладанием физической за-

висимости от него по сравнению с психической. Наибольшей вы-

раженности достигают психические проявления абстинентного

352

синдрома. Алкогольные психозы часты и обнаруживают тенден-

цию к протрагированному течению.

Понятие алкогольной деградации относится не только к за-

ключительной стадии алкоголизма. Ее первые проявления наблю-

даются в начале заболевания, а с течением алкоголизма они при-

обретают все более прогредиентный и необратимый характер.

В I стадии у больных алкоголизмом обнаруживаются измене-

ния в протекании познавательных процессов. Это главным обра-

зом относится к ослаблению памяти. Вначале более явным оказы-

вается снижение удержания в памяти, а затем запоминания. Ассо-

циативная память страдает обычно при наличии алкогольного

слабоумия. Недостаточность механического запоминания (несмы-

словые звукосочетания) опережает ослабление логически-смыс-

ловой памяти.

Нарушения памяти во многом зависят от недостаточности

внимания, его сосредоточения и особенно устойчивости. Во мно-

гом их характер определяется преобладанием в клинике функцио-

нальных или органически-деструктивных компонентов. Это нахо-

дит отражение в характере кривой запоминания 10 слов: в I и II

стадиях алкоголизма она зигзагообразная, на фоне удовлетвори-

тельных достижений мнестической функции отмечаются ее спады;

в III стадии кривая запоминания носит торпидный, инертный ха-

рактер и отличается крайне невысоким уровнем достижений. Та-

кая динамика расстройств памяти отражает формирование орга-

нического психосиндрома.

Представляет интерес изучение явлений обратимости мнести-

ческой недостаточности на разных стадиях болезни, предприня-

тое В. А. Худиком (1980, 1983). Снижение интеллектуально-

мнестической деятельности у больных алкоголизмом автор изучал

в момент поступления больного в стационар, после проведенного

противоалкогольного лечения (через 45 дней), в условиях тера-

певтических ремиссий и рецидивов алкоголизма на протяжении 3

лет

В процессе лечения некоторое улучшение показателей мне-

стической деятельности наступало главным образом у больных в

начальной стадии алкоголизма, при выраженной алкогольной де-

градации в процессе лечения показатели памяти улучшались мало

и не достигали нормальных величин (рис. 36).

Такая же динамика отмечалась и при исследовании ин-

теллектуальной работоспособности по методике Крепелина: с

прогрессированием заболевания снижалась продуктивность вы-

полнения больными задания, кривая уровня достижений носила

все более торпидный характер (рис. 37). По оси ординат — количе-

ство сложений, по оси абсцисс — время в секундах), что отражает

смену гиперстенической алкогольной церебрастении гипостени-

ческой формой.

Повышение показателей памяти, внимания, работо-

способности, происходящее в связи с проведенным курсом лече-

ния, отражает общее улучшение психической деятельности, что во

многом зависит от уменьшения выраженности функциональных

компонентов, участвующих в создании картины недостаточности

познавательной деятельности в начальной стадии заболевания. В

значительной мере улучшение этих показателей связано и с из-

менением в результате проведенного лечения отношения больно-

го к ситуации исследования, повышением его активности и

стремлением показать лучшие результаты.

Для характеристики психического дефекта при алкоголизме

важную роль играет определение степени выраженности и типа

личностных изменений. Информативный материал дают экспери-

ментальные методики: личностный опросник Айзенка, исследова-

ние самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн, а также наблю-

дение за больными в ситуации исследования, изучение присущего

им уровня притязаний. В методику Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн

для исследования больных алкоголизмом мы добавили шкалы «на-

строение», «семейное благополучие», «служебная карьера», «кон-

тактность (синтонность)», «отношение к алкоголю».

С помощью полученных результатов по патопсихологическим

показателям можно выделить 4 основных типа личности больных

алкоголизмом.

I — интровертированно-нейротический (неврозоподобный)

тип. Этим больным присуще значительное увеличение показателя

по шкале нейротизма, выраженная интровертированность, ситуа-

ционно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвине-

нию, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Возникновение

неврозоподобных проявлений связано как с интоксикацией и ее

астенизирующим влиянием, так и с реакцией больного на измене-

ние его социального статуса и присущей ему системы отношений

при известной сохранности критичности к своему состоянию и

пессимистическими прогностическими установками, присущими

ему вне состояний опьянения. Здесь существенную роль играет и

усиление преморбидных личностных свойств больного.

II — экстравертированно-нейротический (психопатоподоб-

ный) тип характеризуется выраженной экстравертированностью,

высоким показателем нейротизма. Здесь также часты неадекват-

ные ситуации, личностные реакции. Личностные изменения более

стабильны и носят характер стойких аномальных поведенческих

реакций. Хрупкость уровня притязаний в эксперименте сочетается

с повышенной раздражительностью. При исследовании самооцен-

ки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн отсутствуют мотивы са-

мообвинения, интерпретации самооценки сводятся к отысканию и

порицанию фрустрирующих факторов вне больного и его жизне-

деятельности. При этом типе личностных изменений в процессе

исследования самооценки обнаруживаются своеобразные прояв-

ления механизма психологической защиты, сводящиеся к клише

«все пьют» и «я не такой уж пьяница».

Клинически типы психопатоподобного поведения чаще всего

оформляются как астенический, истерический, эксплозивный и

апатический синдромы (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971).

Однако апатический синдром скорее следует рассматривать как

проявление стадии более глубокого поражения личности.

Экстравертированность таких больных выступает при клини-

ческом наблюдении и легко выявляется при специально постро-

енном патопсихологическом исследовании (Т. К. Чернаенко,

1970). Достаточно четко экстравертированность обнаруживается

при исследовании по методике Айзенка. При этом она сочетается

с высоким нейротизмом и повышенной коммуникативностью (по

данным самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн). В то же

время следует отметить, что экстравертированность больного ал-

коголизмом необычна, она не только чрезмерна, как об этом пи-

шет Т. К. Чернаенко, но и изменена качественно, носит патологи-

ческий характер в связи с присущими этим больным изменениями

системы потребностей и мотивов.

356

Описанные выше два типа личностных изменений при алко-

голизме выделяют большинство исследователей, использовав-

ших с этой целью метод MMPI (К. В. Борисова, 1971; Л. Н. Соб-

чик, В. С. Гребенников, 1971; Е. С. Меньшикова, 1980, 1981; D.

М. Donovan, E. F. Chaney, М. К. О' Leary, 1978). При неврозопо-

добном варианте в профиле личности преобладает подъем по

шкалам невротическим и тревоги, при психопатоподобном — по

шкалам психопатии и депрессии (рис. 38).

III — экстравертированно-анозогнозический тип. Здесь

экстраверсия становится малосодержательной, побудительным

стимулом для экстравертированно оформленных личностных

реакций оказываются совершенно несущественные факторы ок-

ружающей действительности. На первый план выступают алко-

гольная анозогнозия, беспечное отношение к своему настоящему

состоянию и к будущему. Самооценка становится грубо неадек-

ватной. Особенно выражены механизмы психологической защи-

ты, приобретающие явно патологический характер и за-

ключающиеся в безоговорочной тенденции самооправдания.

Сама попытка окружающих усомниться в здоровье больного

357

представляется ему неправомерной: «Непьющих я не встречал»,

«Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще и на работе, и до-

ма все нормально» (больной Ш., нанесший в состоянии опьянения

жене ножевые ранения), «Я совсем рядом с самыми благополуч-

ными», «Когда выпью, спать ложусь, ни с кем не ругаюсь» и т. д.

Самооценка этих больных нередко очень противоречива, все они

характеризуют себя как людей с выраженной синтонностью, но в

то же время при исследовании опросником Шмишека отмечают у

себя эксплозивность, возбудимость, аффективную лабильность.

В механизмах психологической защиты больных алкоголизмом

Ю. Е. Рахальский (1977) выделяет две стороны: «внутренняя»

объясняется первичными изменениями критичности, эмоциональ-

ности, воли; «внешняя» связана с влиянием группы — компании

алкоголиков, с принятой в ней аргументацией, оценочными сте-

реотипами.

Б. С. Братусь (1974) видит в «объяснениях» больных ал-

коголизмом не только проявления защитных личностных меха-

низмов. Основную причину их он усматривает в присущих этим

больным изменениях мотивационной сферы. Алкоголь в глазах

больного воспринимается уже не только как средство, удовлетво-

ряющее его личные потребности, но и как средство, необходимое

для удовлетворения определенных потребностей всех людей. По-

этому к оправданиям больной алкоголизмом прибегает обычно

при особых обстоятельствах после эксцессов или в связи с госпи-

тализацией, а в остальном его позиция относительно употреб-

ления спиртных напитков носит скорее наступательный характер.

Это проявление характерных для больных алкоголизмом наруше-

ний иерархии мотивов и потребностей.

С механизмами патологической психологической защиты, не-

сомненно, связан своеобразный алкогольный юмор — плоский,

грубый, циничный. Явления алкогольного юмора, характерной

для этих больных бравады обнаруживаются в целенаправленной

беседе с ними, но еще легче они выявляются при исследовании

самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн, иногда — с помо-

щью методики ТАТ.

Больной С. (II стадия алкоголизма) описывает картину ТАТ, на ко-

торой изображен профиль человека в оконном проеме, следующим об-

разом: «Студент К. Имел одну небольшую слабинку — любил выпить.

Обычно он делал это не в общежитии. Единственным неудобством

358

таких гулянок было то, что возвращаться надо было через окно, что-

бы не попадаться сварливой вахтерше. Вот и сегодня студент К. не

изменил своей привычке. Вдобавок ему еще и повезло — на этот раз

окно было открыто. «Вот хорошо», — подумал студент К. Залез на

окно, кровать была рядом...».

Здесь, помимо проявлений алкогольного юмора, обращает на

себя внимание своеобразная агрессивная позиция рассказчика, его

явное пренебрежение к лицам, мешающим пьянствовать, тенден-

ция показать конфликт со средой как проявление недостаточно

обоснованной агрессии со стороны представителей среды, стрем-

ление уйти от конфликтной ситуации, обойти ее, уклонение от

решения проблемы.

В юморе алкоголиков, как и в приведенном примере, часто ви-

ден элемент агрессивности, направленной против окружающих.

Этому явлению придает большое значение, в частности, при раз-

личении благодушия больных алкоголизмом и лиц, страдающих

органической патологией лобных отделов головного мозга, Б. С.

Братусь (1974). Именно компонент агрессивности, по Б. С. Брату-

сю, придает алкогольному юмору мрачный характер. Высмеива-

ются близкие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слу-

шателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной

жизни больного. Более того, Б. С. Братусь отмечает, что больные

алкоголизмом вовсе не обладают развитым чувством юмора. С

углублением алкогольной деградации личности они испытывают

все большие затруднения при необходимости понять смысл юмо-

ристического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится

то, что не представляется смешным здоровому, и высмеивание

этого «смешного» носит все более злой характер.

При исследовании алкогольного психического дефекта боль-

шое значение приобретает оценка сохранности у больного кри-

тичности. Критичность, которая С. Л. Рубинштейном (1946) рас-

сматривалась как вершинное образование личности, в патопсихо-

логии расценивается как важный критерий оценки психической

деятельности (Б. В. Зейгарник, 1962, 1969; И. И. Кожуховская,

1972, 1974). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фак-

тором, свидетельствующим о личностной сохранности больных.

Различают (И. И. Кожуховская, 1972) три аспекта критичности: к

своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке

своей личности; к своим психопатологическим переживаниям.

Это деление критичности на различные виды в известной мере

359

условно, например, оценка своей личности, несомненно, требует

сохранности критичности к своим суждениям и т. п. Признавая

взаимосвязанность перечисленных видов критичности, в условиях

исследования и при подготовке заключения патопсихолог исполь-

зует эти категории для уточнения характера преимущественного

нарушения критичности.

Характерные для алкоголизма изменения критичности прояв-

ляются в нарушениях критичности в мыслительной деятельности,

обнаруживаемых с помощью предложенной нами совместно с В.

А. Худиком (1982) методики, улавливающей затруднения больно-

го в проверке и исправлении результатов своей деятельности и

при анализе самооценки. С этой целью В. А. Худик (1983) само-

оценку больных алкоголизмом сопоставлял с объективной оцен-

кой по тем же показателям, производимой родственниками и

близкими больного. Расхождения в самооценке и объективной

оценке при использовании опросника Айзенка и методики Т. Дем-

бо — С. Я. Рубинштейн увеличивались по мере нарастания психи-

ческого дефекта. Установлено, что в течение заболевания нару-

шения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критич-

ности в познавательной деятельности, еще до сформирования вы-

раженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности —

важный объективный критерий алкогольной деградации.

IV — апатически-интровертированный тип является выра-

жением грубой алкогольной деградации личности и характеризу-

ется аспонтанностью в сочетании с «пустой» интровертированно-

стыо, свидетельствующей об утрате социальных контактов, об

уходе от реальной действительности, о совершенном отсутствии

интереса к происходящему.

Предлагаемая здесь систематика типов личностных изменений

при алкоголизме не может, как и всякая другая, претендовать на

исчерпывающий характер. Однако, учитывая то, что выделенные

типы личностных изменений отражают картину алкогольной пси-

хической деградации не столько в поперечном сечении, сколько в

динамике, они могут способствовать определению стадии заболе-

вания, степени и характера психического дефекта. Установление

типа личностных изменений может быть использовано для психо-

терапевтической и реабилитационной работы, включающей и

360