Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

Тренировка фрустрационной толерантности может быть ис-

пользована и как метод психопрофилактики в пограничной пси-

хиатрии.

Патопсихологический эксперимент в соматической клинике

отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалент-

ны общим задачам в патопсихологии.

Ориентировочно можно говорить о следующих основных за-

дачах патопсихологического исследования соматически больных.

1. Выявление психической (личностной) предрасположенности к

возникновению некоторых соматических, в первую очередь

психосоматических, заболеваний. Здесь речь может идти как о

своеобразных особенностях личности, присущих данному ин-

дивиду вообще и способствующих возникновению соматиче-

ской болезни, так и о временном состоянии, на фоне которого

стрессовые факторы становятся патогенными, преодолевая

механизмы психологической защиты. И в том, и в другом слу-

чае речь идет о выявлении факторов, приводящих к нарушени-

ям соматопсихической и психосоматической корреляции. Кли-

ницистам эти обстоятельства давно известны — подчеркивает-

ся роль особенностей личности в происхождении язвенной бо-

лезни, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца и т.

д., описана роль психогений в возникновении инфаркта мио-

карда. Следует отметить, что нередко наблюдающиеся у сома-

тически больных особенности личности отражают не только

их преморбидные свойства, но включают и элементы дефор-

мации личности под влиянием болезни. Так, личностные пре-

морбидные особенности могут способствовать возникновению

ипохондрических («ключевых», в понимании Е. Kretschmer)

переживаний, под влиянием же болезни эти переживания ста-

новятся доминантными, как это мы часто видим при сомато-

генных ипохондрических состояниях. Дифференциация этих

двух видов личностных особенностей — врожденных и при-

обретенных под влиянием болезни — не всегда возможна.

2. Изучение «внутренней картины болезни» (Р. А. Лурия, 1935),

отражающей субъективную сторону заболевания. Под «внут-

ренней картиной болезни» Р. А. Лурия понимал все то, что ис-

пытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не

381

только местных болезненных, но и общее самочувствие, само-

наблюдение, его представление о своей болезни, о ее причи-

нах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При

этом во «внутренней картине болезни» автор различал сен-

ситивный уровень, характеризующийся изменением самоощу-

щения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассу-

дочно-логическим отношением больного к своему заболева-

нию. И. А. Кассирский (1970) рассматривал сенситивную часть

картины болезни как совокупность субъективных ощущений,

обусловленных конкретным болезненным процессом, тогда как

интеллектуальная часть картины болезни выступает как «над-

стройка» над этими ощущениями, связанная со степенью вос-

приятия этих ощущений в зависимости от психического со-

стояния больного.

3. С помощью патопсихологических методов представляется воз-

можным получить объективную картину изменения некоторых

сторон психической деятельности в связи с соматической па-

тологией. Это может оказаться полезным при решении ряда во-

просов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной асте-

нии позволяет исследующему следить за динамикой болезни

по мере проведения лекарственной терапии. В то же время от-

сутствие в эксперименте данных о повышенной истощаемости

при наличии полиморфных ипохондрических жалоб позволяет

врачу заподозрить необходимость изменения первоначальной

диагностики соматогенной патологии и предположить наличие

у больного ипохондрической формы шизофрении, как это не-

редко бывает. Таких больных в начале заболевания часто на-

блюдают врачи соматического профиля (терапевты, хирурги,

дерматологи и т. п.).

Улучшение некоторых показателей психологического иссле-

дования отражает изменение общего состояния больного. На-

пример, в процессе лечения больных, страдающих хрониче-

ской почечной недостаточностью, с использованием искусст-

венной почки, об улучшении их состояния и снижения уровня

азотемии свидетельствуют повышение результатов корректур-

ной пробы и уменьшение проявлений истощаемости.

382

В ряде случаев соматическая патология приводит к возникно-

вению психических расстройств, которые должны учитываться

при решении вопросов медико-социальной (трудовой) экспер-

тизы, социальной реадаптации этих больных и их профессио-

нальной ориентации. При этом речь может идти о рекоменда-

циях на длительное время или на какой-то определенный пери-

од, если изменения психических процессов являются времен-

ными, обратимыми. Примером последнего может служить ис-

следование восстановления активности психических процессов

после амбулаторного сомбревинового наркоза, дающее врачу

критерии для решения вопроса о длительности пребывания

больного после операции в лечебном учреждении и о способ-

ности его ориентироваться в условиях уличного движения (Г.

Ю. Ингерман, 1975).

4. Психологическое исследование играет важную роль при по-

строении реабилитационной работы с соматическими больны-

ми. Реабилитация больного, перенесшего инфаркт миокарда,

основанная на одних лишь медикаментозных средствах, не

может быть полноценной. В комплексе реабилитационных ме-

роприятий неизменно должны учитываться психологические

факторы — пессимистическая или оптимистическая установка

больного, обусловленные болезнью изменения самооценки,

пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изме-

нения всей, присущей больному, системы отношений.

Особенно велико значение психологических исследований для

проведения психотерапии соматически больных. Ряд исследова-

телей подчеркивают роль психологического эксперимента для

психотерапевтической практики (В. М. Блейхер, Л. И. Завилян-

ская, 1966, 1970, 1976; М. С. Лебединский, 1971; С. С. Либих,

1974).

Зарубежные психосоматики классической психоана-

литической школы рассматривают психосоматические за-

болевания как результат бессознательных влечений, инстинктов,

агрессивных импульсов. Их подавление, затормаживание в циви-

лизованном обществе еще больше их заостряет и создает цепь от-

рицательных воздействий на организм. Зарубежными исследова-

телями была создана своеобразная концепция органной символи-

ки.

383

Психосоматики чрезвычайно расширяют круг психосоматиче-

ских болезней, так, некоторые из них считают заблуждением тен-

денцию вычленять психосоматические заболевания — все болез-

ни человека рассматриваются как психосоматические.

М. Bleuler выделил три группы психосоматических за-

болеваний.

I. Психосоматозы в узком смысле слова — гипертоническая

болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая бо-

лезнь.

II. Психосоматические функциональные расстройства —

пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся

сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заика-

ние, тик, нарушения деятельности кишечника, психогенная импо-

тенция.

III. Психосоматические расстройства в более широком, не-

прямом смысле слова, например наклонность к травмам, связан-

ная с индивидуальными личностными особенностями.

Один из основных факторов возникновения психосо-

матических заболеваний — наличие своеобразной почвы (консти-

туциональная предрасположенность и изменения телесной кон-

ституции под влиянием определенных периодических изменений

в онтогенезе, болезней и т д.).

Роль личностного фактора в возникновении болезней человека

признавали и сторонники нервизма, когда говорили о значении

типов высшей нервной деятельности, но понимали они под этим

общую психическую характеристику человека. Личности как осо-

бому конструкту психики, высшей ступени в психической иерар-

хии человека значения они не придавали.

Американские психосоматики разработали концепцию персо-

нального профиля личности больных, предрасположенных к пси-

хосоматическим заболеваниям. Так, различались:

• чрезмерно реагирующие лица, предрасположенные к язвенной

болезни и ишемическим коронарным нарушениям;

• недостаточно реагирующие — язвенный колит, дерматиты,

ревматические артриты;

384

• сдержанно реагирующие — гипертоническая болезнь, бронхи-

альная астма, мигрени, нарушения деятельности щитовидной

железы.

Эти утверждения далеко не всегда подтверждались практикой,

и на смену термину профиль личности пришел термин констел-

ляция личности.

Все это показывает необходимость дальнейшей разработки

проблемы преморбидных особенностей личности у психосомати-

ческих больных. В значительной мере она окажется возможной,

если изучение личности будет проводиться не сугубо эмпириче-

ски, а на основе определенной концепции. В качестве такой ба-

зисной концепции нами была избрана предложенная К. Leonhard

теория личностной акцентуации. Обнаружение достоверно более

высокой степени личностной акцентуации в преморбиде психосо-

матических больных свидетельствовало бы о роли личностной

предрасположенности к этим болезням, позволило бы выделить

зону повышенного риска и оказалось бы важным при лечении

психосоматических заболеваний.

Критическое отношение к теоретическим концепциям совре-

менной психосоматической медицины, в основе которой лежат

либо ортодоксально-фрейдистские теоретические схемы, либо

модернизированные психоаналитические представления, вплоть

до попыток синтезировать фрейдизм с учением И. П. Павлова, не

противоречит признанию правомерности выделения психосомати-

ческих болезней. К этой группе относятся заболевания, в этиопа-

тогенезе которых особенно велико значение психических факто-

ров. Для отечественных исследователей остается совершенно не-

приемлемой позиция психосоматиков, основанная на фрейдист-

ском понимании бессознательного, при которой соматические

болезни рассматриваются как проявление конверсии, регрессии,

вытеснения, а симптомы их — как своеобразная символика орга-

нов. Однако, не принимая теоретических построений психоанали-

тически ориентированной психосоматической медицины, наши

исследователи проявляют большой интерес к разработке вопросов

клиники психосоматических заболеваний и изучению характер-

ных для них особенностей психики в личностном аспекте, так как

именно личность является высшей ступенью в иерархии деятель-

ности центральной нервной системы. В. Н. Мясищев (1971) писал

о персоногенных соматических заболеваниях, причем в их

происхождении он отводил большую роль особенностям лично-

сти больного и наличию длительной патогенной ситуации, неред-

ко связанной с этими особенностями, чем острым психогениям.

В связи с вышесказанным встает вопрос о возможностях под-

хода к изучению личности. Ф. В. Бассин (1970) справедливо ука-

зывает, что мы не располагаем пока не только специально разра-

ботанными методами исследования психосоматических корреля-

ций, но даже и специальным понятийным аппаратом, необходи-

мым для проведения такого рода исследований. По мнению Ф. В.

Бассина, в основе методов психологического и клинического об-

следования больных, страдающих психосоматическими забо-

леваниями, должна лежать разработка таких понятий, как «психо-

логическая защита», «психологическая установка» в понимании

школы Д. Н. Узнадзе, «сила Я». В настоящее время клинические

психологи в исследовании психосоматических соотношений при-

бегают к традиционно используемым и тем не менее часто дис-

куссионным методам исследования личности.

Нами (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, С. М. Морозов, Н. Б.

Фельдман) было на основе положенной в основу концепции ак-

центуированных личностей К. Leonhard предпринято сравнитель-

ное изучение личностных особенностей больных, страдающих

психосоматическими заболеваниями, — как истинными психосо-

матозами, так и функциональными психосоматическими рас-

стройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека

и Литтман — Шмишека. Изучались особенности акцентуации как

в периоде выраженного психосоматического заболевания, так и в

преморбиде.

При всех формах психосоматической патологии обнаружено

повышение, значительное, среднего показателя акцентуации по

сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.

Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуации при

различных заболеваниях, мы отмечали преимущественно акцен-

туацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотим-

ности (дистимичности), повышенной реактивности. Отмечено

относительное сходство определяемых особенностей личности у

больных язвенной болезнью, хронической коронарной недоста-

точностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие

386

средние уровни акцентуации у больных, примерно повторяют

аналогичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той

разницей, что кривая контрольной группы располагается значи-

тельно ниже.

Большинству обследованных был присущ сочетанный (четы-

ре, пять и более) характер акцентуации. Полюсное распределение

черт личности у обследованных почти не наблюдалось.

Следует отметить также явную роль этнических и социокуль-

туральных факторов (исследования проводились в Украине и

среднеазиатском регионе).

Таким образом, наряду с сомнительностью выделения специ-

фических для определенных заболеваний профилей личности,

была отмечена роль индивидуального профиля личности. Несо-

мненно и значение личностной акцентуации как фактора риска,

предрасположенности к психосоматической патологии. Особен-

ности личности должны учитываться и при построении комплекса

лечебно-профилактических мероприятий.

Знание конкретных личностных особенностей больного позво-

ляет рационально подключать к лечению средства, влияющие на

его эмоционально-психический тонус (транквилизаторы, седатив-

ные, тонизирующие), и, что еще важнее, методы психотерапии.

Последняя должна исходить из групповых и индивидуальных

личностных характеристик больных. Предварительное психоло-

гическое исследование личностных свойств больного способству-

ет отбору групп для коллективной психотерапии и усиливает ле-

чебный эффект в случаях, когда обнаруживает осведомленность

врача о тех переживаниях и особенностях больного, о которых тот

в предшествующей беседе не сообщал («методика опережения» Л.

И. Завилянской, 1987).

Разумеется, приведенные нами данные свидетельствуют о так

называемых усредненных профилях личности больных, страдаю-

щих психосоматическими заболеваниями. Внутри каждой нозоло-

гической группы отмечается достаточное разнообразие, главным

образом проявляющееся в количественном различии тех или

иных показателей. При этом не исключено различие личностных

характеристик отдельных больных и в качественном плане, что

подтверждается анализом частоты акцентуации. Представляют

интерес дальнейшая разработка групповых вариантов личностных

характеристик внутри каждого психосоматического заболевания

и сопоставление их с клиникой, с особенностями течения заболе-

вания.

Представляет практический интерес изучение у больных по-

граничными нервно-психическими расстройствами и психосома-

тическими заболеваниями механизмов психологической защиты

(МПЗ). Л. М. Таукенова (1995), изучив группу больных невроза-

ми, установила у них ведущую актуализацию механизмов вытес-

нения, замещения и проекции, в то время как здоровые испытуе-

мые контрольной группы обнаруживали в качестве ведущих меха-

низмы интеллектуализации и отрицания. При этом, по ее мнению,

состояние дезадаптированности характеризуется не столько от-

сутствием высоких оценок по интеллектуализации и отрицанию,

сколько сверхнапряженным использованием механизмов другого

полюса.

А. В. Штрахова (1997) на группе больных рецидивирующей

формой язвенной болезни обнаружила преобладание механизмов

компенсации (48,1 %), реактивных образований (22,6 %) и вытес-

нения; у одной трети всех обследованных отмечалось сочетание

этих МПЗ.

Для большинства больных хронической сердечной не-

достаточностью при ишемической болезни сердца оказались ха-

рактерными повышенные значения МПЗ отрицания и вытеснения,

что может указывать на недостаточное осознание и, более того,

активное исключение из сознания определенных, приносящих

психологическую боль событий и фактов при их признании.

Больные ревматоидным артритом (М. И. Савельева, 1995) наи-

более часто актуализируют МПЗ реактивные образования, отрица-

ние и проекцию. При этом профиль МПЗ у таких больных в целом

значительно сужен по сравнению с нормативной выборкой, что

отражает существенное снижение адаптивных способностей боль-

ных. Это позволяет охарактеризовать больных ревматоидным арт-

ритом в психологическом плане как недостаточно осознающих, от-

рицающих фрустрирующие и вызывающие тревогу обстоятельства,

которые очевидны для окружающих. Они склонны к отвержению,

неприятию собственных эмоционально неприемлемых мыслей и

предотвращению их с помощью развития у себя противоположных

этим желаниям установок при снижении значимости для себя при-

чин, вызвавших психотравмирующую ситуацию. По мере увеличе-

ния длительности заболевания возрастает напряжение механизмов

388

компенсации. Напряженность компенсации и вытеснения у боль-

ных ревматоидным артритом положительно связаны с эффектив-

ностью их комплексного лечения, что имеет существенное прогно-

стическое значение и должно стимулировать более активное при-

менение методов психотерапии как метода вторичной психопрофи-

лактики.

У больных хронической почечной недостаточностью, полу-

чающих гемодиализ, независимо от их пола и возраста, обнару-

жена большая, чем у здоровых лиц, напряженность МПЗ отрица-

ния, проекции и реактивных образований.

Е. Б. Клубова (1995), изучая больных хроническим алкоголиз-

мом, показала статистически достоверное преобладание у них ме-

ханизма отрицания и малую представленность механизма компен-

сации. Выраженность анозогнозических реакций на болезнь,

представленных анозогнозическим типом отношения к болезни,

положительно связана с возрастанием величины защитного меха-

низма отрицания.

Экспериментальных исследований механизмов психо-

логической защиты у больных шизофренией немного. Описаны в

качестве ведущих в группах больных вялотекущей шизофренией с

преимущественно неврозоподобной симптоматикой механизмы

проекции и регрессии, наименее выражен механизм реактивных

образований.

Большое количество работ, преимущественно зарубежных ав-

торов, посвящено изучению роли особенностей личности в воз-

никновении и протекании ишемической болезни сердца, язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, ревматоидного

полиартрита, тиреотоксикоза, а в последние годы — опухолевых

заболеваний. В связи со все еще недостаточной представленно-

стью систематизированного материала по вопросам психоонколо-

гии остановимся на этом более подробно.

Важнейшим показателем оценки эффективности лечения в он-

кологии является выживаемость больных (Н. Schipper, M. Levitt,

1985); этот показатель научно обоснован, поддается более или

менее точному измерению и прослеживанию и интегративно от-

ражает различные стороны жизни и деятельности пациентов. В

реализации последних, в свою очередь, значимое место занимают

факторы, определяющие психическое состояние пациента, его

389

психологический настрои, его реакции и поведение в связи с за-

болеванием. Вопрос этот крайне актуален, так как в настоящее

время «выздоровление от рака... не чудо, а факт» (Psychological

and social cures next for..., 1985), и знание механизмов и законо-

мерностей влияния психических особенностей и психологическо-

го состояния пациентов на развитие у них опухолевого процесса

может позволить внести определенный вклад в лечебно-

реабилитационный процесс в онкологии.

В анализе проблемы соотношения психических особенностей

больных и течения опухолевого процесса целесообразно выделить

три аспекта рассматриваемого вопроса:

1) исследование связи индивидуальных психических осо-

бенностей больных и течения опухолевого процесса без учета

их состояния и особенностей до обнаружения болезни;

2) исследование связи индивидуальных психических осо-

бенностей больных и течения опухолевого процесса с учетом

их состояния и особенностей до обнаружения болезни;

3) исследование возможного модифицирующего влияния психо-

логического (эмоционального) стресса на индивидуальные

психические особенности онкологических больных и течение

опухолевого процесса.

1. Исследование связи индивидуальных психических особен-

ностей больных и течения опухолевого процесса без учета их со-

стояния и особенностей до обнаружения болезни. Подавляющее

большинство исследователей указывают на то, что депрессия, чув-

ство беспомощности, незащищенности в ситуации болезни, потеря

веры в будущее способствуют прогрессированию заболевания и

его возможному неблагоприятному исходу (Cancer and mood...,

1984; Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L.

Haybittle, 1985; B. A. Stoll, 1983; M. Watson, 1988; С Welnstock,

1984). Механизм реализации подобных психических особенно-

стей связывают с их опосредованным влиянием на нейроиммуно-

логический ответ (L.Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroc-

zek, 1991), особенно посредством увеличения содержания корти-

зола, приводящего к уменьшению клеточной иммунной защитной

реакции (В. Н. Fox, 1984; С. Welnstock, 1984). Однако указанные ме-

ханизмы не являются универсальными, и различные индивиду-

альные

390