Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

менее конкретный, и лишь при безуспешности ее обследующий

спрашивает больного, в каких магазинах продаются сравниваемые

предметы. Таким образом, обследуемому объясняется принцип

нахождения общего между парой понятий. На следующем этапе

исследования обследуемому предлагают для сравнения понятия

«платье» и «пальто». Подсказка при этом носит такой характер:

«Что общего между ними? Это тоже предметы мебели?». В по-

следующем пары понятий объединяются по более абстрактному

признаку (осадки, времена года, части суток). Таким образом, оп-

ределяется, насколько обследуемый обучаем в ситуации исследо-

вания и способен к абстрагированию.

Для патопсихологической диагностики дебильности нельзя ог-

раничиваться вербальными методиками, особенно связанными с

уровнем общеобразовательных знаний. При таком проведении

исследования за дебильность можно принять случаи педагогиче-

ской запущенности. Исследование обязательно должно включать

невербальные методики, в значительно меньшей мере опираю-

щиеся на общеобразовательную подготовку обследуемого (куби-

ки Кооса, субтесты «цифровые символы», «недостающие детали»,

«сложение фигур» по Векслеру, проба на комбинаторику А. Н.

Бернштейна).

В. И. Лубовский (1981), подчеркивая известную неоп-

ределенность и противоречивость в понимании различными ис-

следователями понятия «невербальные методики», склонен отно-

сить к ним в соответствии с точкой зрения A. Anastasi (1961) тес-

ты деятельности и тесты, не требующие чтения, хотя их использо-

вание включает общение обследуемого с экспериментатором и

словесную инструкцию. Понимая таким образом невербальные

методики, B. И. Лубовский анализирует данные эксперимен-

тальных исследований, проведенных Г. Б. Шаумаровым (1980). С

помощью детского варианта теста Векслера в адаптации А. Ю.

Панасюка (1977) проведено исследование у 2 групп детей — с

задержкой психического развития и умственно отсталых. В

дифференциальной диагностике наиболее значимыми оказались

именно невербальные субтесты шкалы Векслера. Сопоставлению

результатов по вербальным и невербальным субтестам у обследуе-

мых обеих групп автор придает не только диагностическое, но и

прогностическое значение. Дифференциально-диагностическое и

371

прогностическое значение невербальных заданий, по В. И. Лубов-

скому, можно усилить применением однотипных заданий разной

сложности, что позволило бы учитывать помощь исследующего,

подсказку. Следовательно, речь идет о введении в эти невербаль-

ные задания принципа обучающего эксперимента.

Л. 3. Захарченко (1987) при исследовании с помощью методи-

ки WAIS 168 юношей в возрасте старше шестнадцати лет, прохо-

дивших стационарную экспертизу на предмет определения со-

хранности социально-трудовой адаптации, установлено, что для

разграничения групп здоровых лиц и обследуемых с пограничной

умственной отсталостью, а также лиц с пограничной умственной

отсталостью и легкой степенью дебильности наибольшее диагно-

стическое значение имеют особенности выполнения ими субтеста

«Недостающие детали», предполагающего понимание и выявле-

ние отсутствующей детали в предлагаемой картинке. В основе

такого умения существенное значение имеет собственный жиз-

ненный опыт испытуемого, его знания, способность к аналитико-

синтетической деятельности. По мере нарастания степени умст-

венного недоразвития увеличивается общее количество непра-

вильных ответов, появляется большое количество «замещающих»

(дается ошибочный ответ), «отрицающих» («не знаю»), «псевдо-

утверждающих» («все есть» недостающих деталей в предлагаемом

изображении обследуемый «не видит») ответов и ответов умолча-

нием («немых ответов» — словесная реакция отсутствует).

Обнаружение умственной отсталости может играть роль не

только в экспертной практике, но и при решении вопросов психи-

атрической дифференциальной диагностики.

Больной К., 37лет, поступил в психиатрический стационар в связи

с возникшим у него вербальным галлюцинозом и с предположительным

диагнозом шизофрении. Галлюцинации прошли уже на второй день,

однако рассудительное отношение к ним отсутствовало. Больной

рассказывал о них с недоумением и отмечал, что они были приятны

ему — успокаивали, утешали. При расспросе удалось выяснить, что

появлению обманов слуха предшествовала психогения, больной волно-

вался из-за того, что его подросток-сын не пришел ночевать домой.

При патопсихологическом исследовании характерные для шизофрении

расстройства мышления и аффективно-личностной сферы не были

обнаружены, но были отмечены легкая недостаточность памяти, не-

устойчивость активного внимания, повышенная внушаемость, явле-

ния умеренно выраженной недостаточности уровня обобщения и

372

отвлечения с тенденцией к конкретности суждений, излишней об-

стоятельности. При сравнении понятий недостаточность синтеза

превалировала над слабостью анализа, до известной степени обсле-

дуемый обнаруживал способность воспринимать подсказку, был обуча-

ем. При исследовании с помощью кубиков Кооса выявлялась недоста-

точность конструктивного мышления.

Полученные при патопсихологическом исследовании данные

объяснили своеобразие протекания психогенной реакции, почвой

для которой послужила нерезко выраженная дебильность.

Пограничные нервно-психические расстройства

К этой группе заболеваний относятся неврозы, психопатии и

психические нарушения при соматической патологии. Их объеди-

няет промежуточное положение, которое они занимают, с одной

стороны, между нормой и психической патологией или, с другой

стороны, между психической и соматической патологией, грани-

цы между которыми часто трудно провести. Ю. А. Александров-

ский (1978) считает, что механизмы, определяющие границы нор-

мального и патологического в психической деятельности, имеют

большой диапазон функциональных возможностей. Именно эту

подвижность границ Н. И. Фелинская (1971) рассматривает в ка-

честве основного критерия выделения пограничных расстройств.

В частности, автор говорит о подвижности переходов между нор-

мой и патологией, между болезненными состояниями внутри са-

мих форм «малой психиатрии» и о подвижности взаимоотноше-

ний между личностью и психогенными ситуационными обстоя-

тельствами. С подвижностью границ связано и значительное мно-

гообразие проявлений нервно-психической патологии. П. Б. Ган-

нушкин (1933) не только показал большую динамичность погра-

ничных расстройств, но и выявил связь между значительностью

диапазона психических нарушений, относимых к «малой» психи-

атрии, и индивидуальными особенностями лиц, у которых они

наблюдаются; он также установил факт уровневого формирования

пограничной психической патологии.

В МКБ-10 пограничные нервно-психические расстройства

включены в рубрики F4 — «Невротические, связанные со стрес-

сом и соматоформные расстройства», F5 — «Поведенческие син-

дромы, связанные с физиологическими нарушениями и физиче-

скими факторами», F6 — «Расстройства зрелой личности и пове-

дения у взрослых».

373

Многообразие форм пограничной психической патологии сви-

детельствует о значении патопсихологической диагностики для

«малой» психиатрии. В не меньшей мере участие психолога тре-

буется и при нервно-психических пограничных нарушениях. Для

успешного проведения психотерапии врач должен располагать

углубленной индивидуально-личностной характеристикой боль-

ного, знать его преморбидные особенности, как происходило

формирование его личности, каковы его взаимоотношения со сре-

дой, каков модус реакции больного на стрессовую ситуацию (не

только в настоящее время, но и в прошлые жизненные периоды).

В связи с этим С. С. Либих (1974) исключительно высоко оцени-

вает значение для психотерапии медицинской психологии — как

чисто патопсихологических исследований, так и с использованием

методов социальной психологии. Последние успешно зарекомен-

довали себя в подборе групп больных по складывающимся между

ними отношениям, в выборе наиболее подходящего для той или

иной группы больных психотерапевта и т п.

Патопсихологическая диагностика при пограничных расстрой-

ствах — это в первую очередь диагностика личности. Не следует,

однако, игнорировать и роль исследования особенностей познава-

тельной деятельности. Диагностика неврозов и психопатий всегда

идет путем дифференцирования с неврозо- и психопатоподобны-

ми состояниями, возникающими в связи с процессуальными, ор-

ганическими или соматическими заболеваниями. Так, астениче-

ское состояние может быть обусловлено психогенной ситуацией,

экзогенно-органическим поражением мозга вследствие черепно-

мозговой травмы, астенизирующим соматическим (инфекцион-

ным) заболеванием. Внешне напоминающая астеническую сим-

птоматика может быть существенно представлена в клинике нев-

розоподобной шизофрении. Наконец, астения является ведущим

симптомом церебрального атеросклероза, и в его начальных ста-

диях совершенно необходимо провести дифференциальную диаг-

ностику между невротической астенией у пожилого человека и

атеросклеротической церебрастенией. То же самое относится и к

психопатическим синдромам — они могут быть следствием врож-

денных аномально-личностных особенностей или патологическо-

го развития, а могут быть клиническим проявлением шизофрении

или органического процесса. Все это требует на первом этапе

374

обследования больного решить вопросы нозологической диагно-

стики. Патопсихологическая диагностика здесь носит характер

«негативной» или «позитивной», то есть она способствует реше-

нию вопроса об отсутствии или наличии нарушений познаватель-

ной деятельности и личностных особенностей, характерных для

психического заболевания, которое может протекать с неврозо-

или психопатоподобной симптоматикой.

Б. Д. Карвасарский (1980) указывает на то, что, хотя клиниче-

ский метод обследования больных неврозами включает то, что в

своем развитии находит более полное выражение в основных су-

ществующих в настоящее время методических подходах к экспе-

риментальному изучению личности, он все же не может их пол-

ностью заменить. При этом автор подчеркивает следующие ос-

новные достоинства экспериментально-психологических методов:

изучение реакции личности проводится в контролируемых иссле-

дующим условиях, что позволяет при формальной классификации

решений выделять воспроизводимые факты и сопоставлять дан-

ные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых

(принцип измерения); заключение о личности объективизируется,

так как экспериментальная методика включает не только правила

получения данных о личности, но и правила их интерпретации в

целях надежной воспроизводимости; получаемые при таком ис-

следовании результаты могут мало зависеть от опыта, ква-

лификации, личностных особенностей исследующего; эк-

сперимент позволяет наиболее полно, разносторонне характери-

зовать личность обследуемого.

Применения какого-либо одного экспериментального метода

оказывается недостаточно для полного исследования личности.

Искусство патопсихолога заключается в удачном подборе в каж-

дом конкретном случае методов исследования и постоянном соот-

несении получаемых данных с клиникой.

Патопсихолог должен избегать фетишизации какого бы то ни

было метода исследования личности. В настоящее время в этой об-

ласти мы, к сожалению, не располагаем еще совершенно безупреч-

ными методами. Тем не менее любой метод, если он приемлем по

этическим соображениям, может быть использован для исследова-

ния личности при условии методологически верной квалификации

получаемых с его помощью данных. В связи с этим для исследова-

ния личности в пограничной психиатрии могут быть использованы

375

методы и методики, относящиеся к разным группам, то есть осно-

ванные на наблюдении, на анализе биографического материала,

изучающие личность в деятельности, основанные на оценке и са-

мооценке, проективные. Все они в условиях патопсихологического

эксперимента дополняют друг друга.

Личностные опросники в пограничной патологии при-

меняются широко, иногда психологи и клиницисты на их приме-

нение возлагают неоправдывающиеся надежды. Дело в том, что

ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов,

значимых для нозологической диагностики. Как правило, боль-

шинство опросников позволяет исследующему определить уро-

вень нейротизма и высказать синдромологические предположе-

ния. Это относится и к наиболее простым опросникам (Айзенка),

скрининг-опросникам и к наиболее сложным (MMPI). Однако и

эти данные обладают значительной диагностической ценностью.

Нейротизм, по Н. J. Eysenck, свидетельствует о предиспозиции

личности к пограничной патологии. Это в известной мере совпа-

дает с концепцией Г. К. Ушакова (1978), считавшего, что клини-

ческое качество пограничных расстройств обусловлено характе-

рологическим радикалом, типичным для преморбида данной лич-

ности, особенно демонстративно выступающим у акцентуирован-

ных личностей. Психическая травма, по Г. К. Ушакову, лишь пе-

ренапрягает деятельность дефицитарных систем, выявляя качест-

ва клинического радикала расстройств. Зависимость определен-

ных типов расстройств от некоторых свойств психической трав-

мы Г. К. Ушаков объясняет не собственно качествами психотрав-

мирующего фактора, а психологической близостью его к тому или

иному характерологическому радикалу, присущему больному.

Применение личностного опросника позволяет определить

тип невротического или неврозоподобного синдрома и в извест-

ной мере выраженность патологии.

Так, в ряде руководств по применению MMPI (цитируется по

А. Кокошкаровой, 1983) указывается, что о легких неврозах гово-

рят, когда показатели невротической триады располагаются меж-

ду 70 и 80 Т-баллами, тяжелые неврозы характеризуются превы-

шением показателей невротических шкал уровня в 80 Т-баллов и

присоединением подъема по шкале 7.

376

Подъем по шкале 3 с повышением показателя по шкале 1 и сни-

жением по шкале 2 («конверсионный зубец») характерен для исте-

рических синдромов. Пик по шкале 7 свойствен для больных с тре-

вожно-фобическим синдромом, при этом повышен показатель и по

шкале 2, однако в отличие от больных с тревожно-депрессивными

состояниями у больных с фобическими синдромами подъем по

шкале 7 преобладает над подъемом по шкале 2. При тревожно-

фобических состояниях, в которых преобладают опасения за свое

здоровье, и профиле личности обнаруживается также подъем по

шкале 1.

Методика MMPI может существенно дополнить и объек-

тивизировать данные клинического наблюдения при исследовании

психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденция-

ми (рис. 39). Такое исследование оказывается полезным в эксперт-

ной работе. Изолированный пик по шкале 4 расценивается как про-

явление психопатии с асоциальными тенденциями. Таким обсле-

дуемым присуще пренебрежение общепринятыми нормами пове-

дения, моральными и этическими ценностями, игнорирование сло-

жившихся в данной среде форм поведения. О еще большей соци-

альной дезадаптации свидетельствует присоединение к пику на шка-

ле 4 высокого подъема по шкале 6 (рис. 40).

377

Исследование уровня притязаний при неврозах проводилось

сотрудниками В. Н. Мясищева (1960). Так, при неврастении отме-

чена диспропорция между уровнем притязаний и внутренними

ресурсами личности. У больных истерией отмечались как завы-

шенный уровень притязаний, так и отсутствие их. Первый вари-

ант был характерен для больных с агрессивно-стеническими ком-

понентами личности, второй — для больных истерией расслаб-

ленного, астено-абулического типа.

О хрупкости, неустойчивости уровня притязаний у психопати-

ческих личностей писали В. И. Бежанишвили (1967), Б. В. Зейгар-

ник(1971). Этаже особенность отмечена и нами (В. М. Блейхер,

1971, 1976). Психопатические личности в процессе исследования

после нескольких неудач резко снижают свой уровень притяза-

ний, и лишь после удачного решения наиболее простых заданий

вновь непомерно его повышают. Объяснение этого явления пред-

ложено Б. С. Братусем (1976). Различая идеальную и реальную

цели в процессе деятельности, Б. С. Братусь считает, что хруп-

кость уровня притязаний у психопатических личностей обуслов-

лена не завышенной самооценкой, как это принято думать, а

378

неумением развести во времени эти цели. Идеальная цель — та,

что выходит за пределы выполнения отдельных заданий, реальная

— достигаема в данных конкретных условиях. Психопатические

личности, мало дифференцируя эти цели, видят в каждой ситуа-

ции как бы непосредственное испытание своего «Я».

Интересные данные для оценки личности больных с погра-

ничной психической патологией дают проективные методы.

Данные по применению при неврозах метода Роршаха доста-

точно противоречивы, и в этом существенную роль играют за-

труднения в измерении степени депрессии, тревоги, отсутствие

четких границ между нормой и патологией, часто наблюдающие-

ся «смешанные» типы неврозов (Л. Ф. Бурлачук, 1979). Тем не

менее отмечаются интересные ответы, характеризующие опреде-

ленную синдромологическую форму, например, высокая частота

ответов с содержанием «смерти», «сна» и т. п. при конверсионной

истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном

синдроме. Л. Ф. Бурлачук указывает на целесообразность изуче-

ния особенностей отдельных форм неврозов и их патогенеза в ас-

пекте апперцептивных изменений, а не поиска «общего невроти-

ческого синдрома». Только тогда, считает автор, ценность полу-

ченных результатов значительно возрастет, так как будет учтена

специфика того или иного невротического проявления.

Интересные данные, характеризующие систему отношений

больных неврозами, получены с помощью методики незакончен-

ных предложений Г. С. Соколовой (1971). Эти данные сопоставля-

лись с результатами клинико-психологических исследований по

оценке лечащих врачей, и был отмечен высокий процент совпаде-

ний показателей. Авторами выделены системы отношений, отли-

чавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жиз-

ненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить це-

ленаправленность психотерапевтической работы. Данную мето-

дику использовала для формирования групп больных в целях про-

ведения коллективной психотерапии Л. И. Завилянская (1977),

распределявшая больных не по нозологической или синдромоло-

гической принадлежности, а по отличавшимся в наиболее выра-

женной форме системам отношений.

379

Характеристику реакции больного на стресс дает рисуночная

методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной

толерантности больных неврозами и неврозоподобными состоя-

ниями. Л. И. Завилянская и Г. С. Гри-горова (1976) с помощью

этой методики провели исследование у больных с неврозоподоб-

ными состояниями. При этом было обнаружено, что этим больным

присущ низкий показатель групповой конформности. Это свиде-

тельствует о недостаточной адаптации личности больных к соци-

альному окружению и о высокой частоте конфликтных отноше-

ний со средой. Преобладали экстрапунитивные реакции, носящие

характер осуждения внешней причины фрустрации, требования к

окружающим разрешения ее. Особенно велико было количество

экстрапунитивных реакций при астеноневротических расстрой-

ствах. Интрапунитивные реакции наблюдались при преобладании

в клинической картине симптомов тревожной мнительности, на-

вязчивостей, снижения чувства реальности. Эти больные брали на

себя в эксперименте ответственность за исправление фрустраци-

онной ситуации.

Импунитивные реакции преобладали у лиц психопатического

склада с неврозоподобными синдромами. Фрустрирующая ситуа-

ция рассматривалась ими как малозначимая, доступная исправле-

нию, не связанная с чьей-либо виной. Это рассматривалось как

попытка обследуемых уйти от разрешения фрустрирующей ситуа-

ции. У таких больных преобладал самозащитный тип реакций, при

которых главную роль играет защита своего «Я», что свидетельст-

вует о слабости личности и согласуется с данными клинического

наблюдения.

Реакции препятственно-доминантного типа были характерны

для больных с обсессивно-фобической симптоматикой. У них

крайне редко отмечался упорствующий тип реакции.

Данные, полученные с помощью методики Розенцвейга, до-

полнялись результатами анализа автобиографических данных и

клинического расспроса. Использование характеристики наруше-

ний фрустрационной толерантности у больных с невротическими

синдромами позволило Л. И. Завилянской (1975) разработать

психотерапевтическую методику, которая основана на приемах

аутогенной тренировки и заключается в моделировании фрустра-

ционных ситуаций по методу «последовательного приближения».

380