Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

качества могут по-разному влиять на нейро-иммунологический

ответ (L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M. Kroczek, 1991).

Неоднозначна и оценка роли депрессии в возможной динами-

ке развития уже имеющегося опухолевого процесса. Наряду с

указанным выше мнением о ее негативной роли, имеются работы,

в которых, напротив, депрессия перечисляется в ряду факторов,

характерных для долгоживущих больных (J. Edwards, С. Di

Clemente, M. L. Samuels, 1985). Анализируя такое расхождение

мнений, можно предположить, что в различных исследованиях

речь идет о различных типологических вариантах депрессии —

тоскливой и апатической в случае неблагоприятного течения за-

болевания и тревожной при хорошей выживаемости, однако ра-

бот, в которых сопоставлялись бы течение заболевания и его ис-

ход и типология депрессивных проявлений, не имеется.

К особенностям больных, сопутствующим неблагоприятному

протеканию опухолей, относят также стоическое приятие заболе-

вания (Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, J. L.

Haybittle, 1985), преобладание экстравертированности личности

и низких показателей нейротизма (Н. J. Eysenck, 1985).

К числу индивидуальных психических особенностей, облегчающих

протекание опухолевого процесса и способствующих выживанию

больных, относят следующие: так называемые «негативные» лично-

стные качества — враждебность, тревогу, малую социализирован-

ность (J. Edwards, С. Di Clemente, М. L. Samuels, 1985); «дух проти-

воборства» и отрицание заболевания (Н. J. Eysenck, 1985; Р. К. Wet-

tingale, T. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985); «боевой дух» (Cancer

and mood, 1984); агрессивный настрой, свободное выражение сво-

их эмоций или же отрицание своего заболевания (В. A. Stoll, 1983);

большую ипохондричность и более низкие показатели самоконтроля

(А. Н. Schmale, R. Cherny, G. Morrow, M. Henrichs, 1983); дух сопро-

тивления, стремление преодолеть болезнь (М. Watson, 1988); гнев и

враждебность (Н. J. Eysenck, 1985).

Таким образом, видно, что с благоприятным течением болез-

ни и выживанием положительно коррелируют стенические чер-

ты и отрицательно — астенические.

Развитие у пациента опухолевого процесса, по мнению боль-

шинства авторов, сопровождается, особенно в случае выздоров-

ления при плохом первоначальном прогнозе, глубокими

391

изменениями в саморазвитии, воле (R. Р. С. Rijke, 1985), при этом

личностные качества и стресс могут определять тот или иной про-

гноз заболевания (В. Н. Fox, 1984). Индивидуальные психические

особенности больных (преимущественно — особенности их эмо-

ций) могут действовать на опухолевый процесс как прямо, так и

косвенно (Chr. Hurny, 1984). Имеются, однако, и работы, в кото-

рых роль индивидуальных психических факторов на течение опу-

холей считается до настоящего времени не установленной (В. R.

Cassileth, E. J. Lusk, D. S. Miller, L. L. Brown, С. Miller, 1985), не-

достаточно определенной (В. Н. Fox, 1984). В этой связи подчер-

кивается необходимость исследований длительно выживших

больных с целью установления присущих им индивидуальных

психологических особенностей, могущих играть определенную

саногенную роль в процессе выживания, но таких работ фактиче-

ски нет (В. L. Andersen, 1994).

Большинство исследований, описанных выше, проводилось на

примере опухолей молочной железы, легких, яичка.

Нами (В. М. Блейхер, С. Н. Боков) было проведено комплекс-

ное клинико-психологическое исследование группы больных

обоего пола со злокачественными новообразованиями различных

локализаций (лимфогранулематоз, шваннома, глиобластома

спинного мозга, рак мочевого пузыря, гипернефрома, рабдомио-

саркома мягких тканей бедра, лимфосаркома, рак молочной желе-

зы) в возрасте от 22 до 68 лет. У двух третей больных диагностиро-

валось не менее III стадии опухолевого процесса; генерализация

болезни с наличием отдаленных метастазов имелась у 12 % ис-

следованных (не включая пациентов с опухолями системы крови).

Все больные получали соответствующее стадии и тяжести их за-

болевания специфическое комплексное лечение.

Анализ медицинской документации всех больных и данные их

объективного обследования позволили установить, что у них от-

сутствовали сопутствующие заболевания внутренних органов и

нервно-психические расстройства, не связанные с наличием он-

кологической патологии. Для полного исключения возможности

влияния на результаты исследования посторонних факторов из

материала при окончательном анализе были исключены все

392

пациенты с подозрением на гипертоническую болезнь.

Изучение уровня алекситимии в группе диагностировало ее

показатели в интервале от 58 до 84 баллов, средний показатель со-

ставил 70,87 + 2,29 баллов. Не обнаружено зависимости показателя

по шкале алекситимии от локализации опухоли, пола и возраста

больных, а также от времени, прошедшего от момента обнаруже-

ния больными опухоли до их обращения за медицинской помо-

щью. Клинически определяемый тип отношения пациентов к за-

болеванию тоже не был связан каким-то определенным образом с

выявленными показателями алекситимии.

2. Исследование связи индивидуальных психических особен-

ностей больных и течения опухолевого процесса с учетом их со-

стояния и особенностей до обнаружения болезни. Работы, анали-

зирующие рассматриваемый вопрос именно с такого подхода, в

конечном итоге в определенной мере пытаются установить воз-

можную связь индивидуальных психических особенностей лично-

сти и предрасположенности ее к возникновению онкологических

заболеваний; разумеется, эти же особенности оказывают и небла-

гоприятное влияние при уже развившемся опухолевом процессе.

Об индивидуальных психических особенностях пациентов,

гипотетически предрасполагающих к возникновению и неблаго-

приятному течению опухолевого процесса, писали еще врачи

древности. Подробный обзор этим работам до 1987 года в отече-

ственной литературе приводится в монографии К. П. Балицкого и

Ю. П. Шмалько (1987). Обобщая результаты всех исследований,

можно говорить о том, что депрессия, постоянно сниженное на-

строение, чувство упадничества, безнадежности, бесперспектив-

ности, «меланхолия», «нервное истощение» и т. п. могут вы-

ступать в качестве факторов, предрасполагающих к воз-

никновению опухолей и утяжеляющих их течение. Ряд таких ра-

бот, в силу их особой значимости, заслуживает отдельного изло-

жения.

Анализ длительного (17 летнего) динамического наблюдения

за большой группой пациентов (2020 человек), у которых перво-

начально при помощи MMPI были обнаружены признаки депрес-

сии, показал, что в дальнейшем риск заболеть раком у них оказал-

ся в два раза выше, чем у лиц, у которых при первоначальном об-

следовании признаки депрессии не были обнаружены (R. В. Shek-

elle, R. В. Raynor, A. M. Ostefeldetal, 1981).

393

Другие авторы также указывают на то, что в большинстве слу-

чаев развитию опухоли предшествует так называемая эссенциаль-

ная депрессия (Psychologie et cancer, 1990). В реализации опухоле-

предрасполагающего действия таких депрессий доказано значе-

ние связи между функционированием клеток — киллеров иммун-

ной защиты и личностными особенностями (В. Е. Martinez, M. M.

P. Barreto, 1990). В практическом отношении важно учитывать,

что не все депрессии являются предрасполагающим к опухоли

состоянием: депрессии, возникающие в рамках психических рас-

стройств, не влияют на частоту возникновения у таких больных

злокачественных новообразований (N. J. R. Evans, J. A. Baldwin,

D. Gath, 1974; Т. Niemi, J. Jaaskelainen, 1978; P. Revidi, 1983). Ве-

роятно, это связано с различным уровнем депрессивных рас-

стройств при истинных психических нарушениях (более глубо-

кий, вплоть до психотического, уровень) и при депрессивных со-

стояниях, предрасполагающих к развитию опухолей (менее глу-

бокий, ближе к невротическому, уровень). Возможно, при этом

играет также значение и типологическая характеристика депрес-

сии.

Интегративным итогом исследований в данном направлении

стало создание гипотезы о так называемом типе личности С, свой-

ственном людям, предрасположенным к возникновению онколо-

гических заболеваний (Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996; L. Te-

moshok, 1987; М. Weiner, 1988). Тип этот характеризуется такими

качествами, как хорошая социабельность, приспособленность к

жизни, старательность, дисциплинированность, уравновешен-

ность, реалистичность, рассудительность, гармоничное отношение

к окружающему миру, достаточная подчиняемость, хороший кон-

троль своих эмоций и чувств на фоне их скрытого накопления и не-

отреагирования. Эти люди поверхностно и несерьезно относятся к

своему здоровью, не умеют расслабляться, выражать свои чувства и

требования (алекситимический радикал), особенно эмоции гнева,

раздражения, обиды, злости (A J. Cunningham, 1988; С. Wood, 1985).

Подобные представления можно считать, несомненно, продуктив-

ными, однако они на сегодняшний день являются в значительной

степени умозрительными, так как не объясняют механизмов, осу-

ществляющих влияние личностных черт на развитие болезни, а

именно эта задача всегда является основой для практической меди-

цины (Н. Д. Былкина, 1997).

394

3. Исследование возможного модифицирующего влияния пси-

хологического (эмоционального) стресса на индивидуальные пси-

хические особенности онкологических больных и течение опухо-

левого процесса. Актуальность этого подхода заключается в том,

что психологический стресс может существенным образом моди-

фицировать течение опухолевого процесса, изменяя текущее пси-

хическое состояние пациента.

Эмоциональный стресс может изменять течение опухолевого

процесса как в сторону саногенеза, вплоть до выздоровления, так

и в сторону прогрессирования, причем последнее (во всяком слу-

чае — судя по имеющимся научным публикациям) встречается

абсолютно чаще. В литературе последних лет удалось обнаружить

только одну работу (С. Welnstock, 1984), в которой описывается 18

случаев рака четвертой стадии, выздоровление при которых на-

ступило после сильного положительного эмоционального пе-

реживания, причем первые признаки улучшения появились в пе-

риод от 1 дня до 8 недель. В подавляющем же большинстве науч-

ных исследований стрессу отводится роль опухолестимулирую-

щего фактора, углубляющего развитие депрессии, чувства безна-

дежности, беспомощности, дезадаптацию (К. П. Балицкий, Ю. П.

Шмалько, 1987; Н. Н. Блинов, В. А. Чулкова, 1996; G. Angelini, С.

Nebbia, A. Crosignani, G. Francesetti, M. Gece, A. Meluzzi, 1994; Н.

J. Eysenck, 1985; P. Governa, A. Bianchi, L. Santamaria, 1989; J. E.

Hughes, 1985; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; С Welnstock, 1984).

Реализация такого взаимодействия стресса осуществляется через

сложные взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем,

приводя в конечном итоге к снижению степени иммунной защиты

организма (К. П. Балицкий, Ю. П. Шмалько, 1987; P. Governa, A.

Bianchi, L. Santamaria, 1989; L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, R. M.

Kroc-zek, 1991; J. E. Hughes, 1985; B. E. Martinez, M. M. P. Barreto,

1990; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; С Welnstock, 1984). По мне-

нию Chr. Hurny (1984) и Н. Selye(1982), в реализации такого влия-

ния имеют значение также и развивающиеся под влиянием стресса

сосудистые нарушения, приводящие к дегенеративно-

дистрофическим изменениям в тканях.

Анализируя влияние психологического стресса на течение опу-

холевого процесса, нельзя оставить в стороне и мнения, опреде-

ленным образом отличающиеся от изложенного. Так, в частности,

В. Н. Fox (1984), сопоставляя102 научные публикации по данной

395

проблеме, приходит к заключению, что есть основания считать,

что психосоциальные факторы, включая стресс, влияют на про-

гноз рака, однако имеющихся на сегодняшний день данных недос-

таточно для определенных выводов. В ряде исследований не об-

наружено какого-либо статистически значимого влияния стресса и

психосоциальных факторов вообще на течение болезни и выжи-

ваемость опухолевых больных (В. R. Cassileth, E. J. Lusk, D. S.

Miller, L. L. Brown, С. Miller, 1985; M. Joffres, D. M. Reed, A. M. J.

Nomura, 1985; T. J. Priest-man, S. G. Priestman, С Bradshaw, 1985),

причем особого внимания заслуживает второе исследование, так

как оно выполнено на очень большом материале (4581 испытуе-

мый) и включало в себя анализ значительного количества теоре-

тически могущих быть стрессовыми факторов.

Подобного рода неопределенность и расхождения во мнениях,

на наш взгляд, могут определяться тем, что во всех рассмотрен-

ных выше исследованиях в качестве стрессовых выступали имен-

но теоретически возможные факторы, а не проводился анализ —

сопоставление стресса и выживаемости с учетом индивидуальных

личностно значимых для конкретного больного факторов, в ре-

зультате чего удалось бы избежать «обезличивания» протекания

эмоционального стресса у конкретного пациента. В противном же

случае вполне могло происходить уравнивание и взаи-

мопоглощение индивидуальной значимости стрессовых факторов

при их статистическом анализе, так как один и тот же фактор мо-

жет быть стрессовым для одного больного и индифферентным для

остальных.

Резюмируя все написанное выше, можно прийти к за-

ключению, что имеющиеся на сегодняшний день в литературе

сведения позволяют лишь говорить о том, что с большой вероят-

ностью существуют значимые взаимосвязи между индивидуаль-

ными психическими особенностями больных и течением опухо-

левого процесса. Эти особенности, реализуясь через нейроэндок-

ринную систему, приводят к определенному изменению функ-

ционирования иммунной системы организма и тем самым к той

или иной модификации течения опухолевого процесса, что необ-

ходимо учитывать в осуществлении лечебно-реабилитационного

процесса в онкологии.

396

Патопсихологические исследования в детской и

подростковой психиатрии

Патопсихологическое исследование детей и подростков при-

меняется в следующих целях.

1. Психологические показатели, полученные экспериментально,

выявляют симптомы, слабо выраженные клинически, и тем

самым облегчают дифференциальную диагностику.

2. Патопсихологическое исследование помогает уточнить струк-

туру и степень интеллектуального дефекта, имеющегося у ре-

бенка или подростка; специфической для такого исследования

является задача прогноза обучаемости ребенка и практических

выводов из такого прогноза (С. Я. Рубинштейн, 1970).

3. Данные, полученные в начале лечения и на разных его этапах,

помогают судить об адекватности и эффективности проводи-

мой терапии.

4. В процессе исследования обогащаются представления о значе-

нии отдельных социальных и эмоциональных моментов в раз-

витии заболевания.

5. Специфической для патопсихологического исследования в

подростковом возрасте является диагностика типов психопа-

тий и акцентуаций характера в случаях пограничных форм

психической патологии или при психических заболеваниях,

существенно не исказивших преморбидный тип (А. Е. Личко,

1979).

6. Проведение патопсихологического исследования способствует

установлению лучшего контакта с больным ребенком. В про-

цессе исследования при этом могут решаться такие задачи, как

преодоление застенчивости, создание уверенности в своих си-

лах. Таким образом, психологическое исследование выполняет

психотерапевтическую функцию.

Проведение патопсихологического обследования ребенка от-

личается тем, что позиция экспериментатора не бывает беспри-

страстной, как обычно при работе со взрослыми. При исследова-

нии следует стремиться к установлению эмоционально насыщен-

ного контакта, созданию у ребенка заинтересованности в том,

чтобы исследование продолжалось дальше, повторялось в про-

цессе лечения.

397

Патопсихологическое исследование у детей младшего дошко-

льного возраста носит чаще всего игровой характер. Для исследо-

вания ребенку предоставляется возможность выбора одного из

нескольких наборов игрушек, предназначенных для тематической

игры. Протоколируется выбор игрушек, правильность их исполь-

зования, организация и ход игры, наличие сюжета, вхождение в

роль, фантазирование, речевое сопровождение, длительность иг-

ры, причина окончания (Н. М. Уманская, 1976).

Выделяются различные по сложности виды игровых действий:

адекватные манипуляции — действия с полифункциональными

предметами для исследования их физических свойств; неадекват-

ные манипуляции — действия со специализированными игруш-

ками без учета их функциональных свойств; предметные дейст-

вия, учитывающие функциональные свойства игрушек; заме-

щающие действия, содержащие перенос функциональных свойств

одного предмета на другой; отражение действия в речи без дви-

гательной реализации.

При использовании игрового эксперимента могут быть полу-

чены ценные данные. А. С. Спиваковская (1972) отмечает прису-

щие детям с органическим поражением головного мозга снижение

уровня игр, неспособность к разыгрыванию ролей, детальное вос-

произведение отдельных действий с тенденцией к застреванию на

отдельных действиях, малое количество замещающих действий,

носящих предметный характер, бедность речевого сопровожде-

ния. В. А. Новодворская (1972), изучая особенности игры умст-

венно отсталых детей, отметила свойственное им снижение коли-

чества уровней игровых действий. Раскрывая содержание понятия

игрового действия, автор приводит пример усложнения действия

«укол»: прикосновение одним предметом («шприцем») к больно-

му — линейно построенное действие; набирание в «шприц» ле-

карства, усаживание больного на стул — двухуровневое действие;

приготовление лекарства, набирание его в «шприц», произведение

«укола» — трехуровневое действие. Параметр уровневого строе-

ния игровых действий может быть интерпретирован как показа-

тель возможности планировать свои действия. В норме преобла-

дают трехуровневые действия.

Для детей, больных шизофренией, Л. С. Спиваковская считает

характерными такие особенности игры, как сосуществование

398

элементов сюжетно-ролевой игры и неадекватных манипуляций с

предметами, нестойкость сюжетов, расхождение между речевым

сопровождением с действиями ребенка, нестойкость избранных

замещений, расширение круга возможных заместителей.

Необходимо изучение возможности участия ребенка в коллек-

тивных играх. Во время проведения игр отмечается отношение к

правилам игры, активность, способность выполнять определен-

ную роль, целенаправленность игры, ее длительность, наличие

стремления к доминированию или подчиняемость, характер эмо-

циональных реакций.

Для выявления характера эмоциональных реакций на проиг-

рыш нами (И. В. Крук, 1983) была предложена настольная игра с

программируемым выигрышем. Последовательность проигрышей

и выигрышей ребенка задается до начала игры порядком склады-

вания карточек в двух наборах. Применение методики позволяет

определить толерантность к отрицательным эмоциям.

Инструкции к экспериментально-психологическим методикам,

предлагаемым дошкольникам для исследования внимания, сенсо-

моторной сферы, способности к осмысливанию сюжета, даются в

форме приглашения к игре в кубики (первые 6 заданий методики

Кооса), игре фигурками (доски Сегена), картинками (метод ком-

бинирования картин — складывание картинки, разрезанной на 3

части, установление последовательности событий, объяснение

сюжетных картин).

У детей 3—6 лет целесообразно начинать исследование с тех

методик, которые не требуют словесных ответов на вопросы.

Складывание досок Сегена дает информацию об уровне развития

наглядно-действенного мышления, о зрительно-пространственной

ориентировке, моторике ребенка. При исследовании фиксируются

способ выполнения задания — зрительное соотнесение деталей с

формой паза или способ «проб и ошибок» (рациональных и нера-

циональных).

Протоколируется оказываемая ребенку дозированная помощь

в виде вербальных инструкций и демонстрации частичного или

полного складывания фигур. Независимо от объема помощи, по-

требовавшейся для успешного выполнения задания, ребенок

обычно испытывает удовольствие от того, что справился с ним,

иногда он по собственной инициативе снова вынимает и заново

399

вставляет вкладки, просит дать ему такое же задание.

Похвала исследующего способствует преодолению страха пе-

ред неправильным ответом и делает более информативными при-

меняемые в дальнейшем вербальные методики. Необходимость

игровой ситуации наиболее выражена при обследовании детей

младшего дошкольного возраста, а также в начале работы с деть-

ми старших возрастных групп, обнаруживающих признаки пси-

хического недоразвития различного генеза.

Для детей старшего дошкольного и младшего школьного воз-

раста ситуация патопсихологического исследования является ва-

риантом одной из наиболее распространенных моделей взаимоот-

ношений ребенок —посторонний взрослый, так как в ней взрос-

лый «экзаменует», а ребенок демонстрирует свои знания, умения

и способности.

Если у ребенка в анамнезе имеются указания на трудности в

усвоении программы обучения детского сада или школы, иссле-

дование необходимо начинать с доступных для него заданий, так

как первая неудача может привести к возникновению привычной

негативной эмоциональной реакции на свою несостоятельность и

к снижению уровня деятельности в процессе дальнейшего иссле-

дования. Напротив, легкость, с которой будут выполнены первые

задания, похвала исследующего помогут преодолеть сло-

жившийся в предшествующей учебной деятельности пато-

логический стереотип.

Приступая к патопсихологическому обследованию подростка,

необходимо добиться его доверительного отношения. Ситуация

исследования не должна восприниматься подростком как «про-

верка ума», ситуация экзамена. Подростки, страдающие невроза-

ми, могут расценить патопсихологическое исследование как не-

нужное, не имеющее отношения к лечению. Чрезмерная легкость

заданий позволит подростку заподозрить исследующего в пре-

небрежительном отношении к его способностям. Поэтому иссле-

дование должно начинаться с такого объяснения его целей, кото-

рое подростка удовлетворит. Например, можно сказать, что ис-

следование предназначено для выявления переутомления в ре-

зультате напряженной учебы. Если у обследуемого имеется стой-

кое негативное отношение к учебе, исследующий может выдви-

нуть в качестве цели исследования определение скорости реакции,

сославшись на применение таких же методик при отборе лиц для

400