Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

психокоррекционные занятия, проводимые психологом.

Для получения объективного представления о больном патоп-

сихолог сопоставляет обнаруженные у него личностные измене-

ния с данными об интеллектуально-мнестическом уровне. Дина-

мика этого уровня — от незначительных и в известной мере обрати-

мых нарушений памяти и отдельных корригируемых в процессе ис-

следования ошибочных суждений по типу недостаточной последо-

вательности до грубых проявлений алкогольного слабоумия с на-

рушениями критичности в мыслительной деятельности — характе-

ризует степень выраженности органически-деструктивных измене-

ний в головном мозге.

Патопсихологических исследований при алкогольных психо-

зах проводится мало. Такого рода исследование было предпринято

в нашей лаборатории у больных с алкогольным делирием (И. Б.

Омелаенко, 1983). Для исследования использован как наиболее

адекватный поставленной задаче метод Роршаха. Прослежена

четкая динамика перцепции при сравнении показателей, получае-

мых с помощью метода Роршаха, на различных стадиях белой го-

рячки. В частности, на высоте психоза обнаруживались грубые

расстройства восприятия — оптико-гностические, цветоо-

щущения, снижение аналитико-синтетических возможностей,

хаотичность восприятия, элементы персеверации и конфабуляции.

В сфере личностных особенностей отмечался сдвиг к интровер-

сии, импульсивная, неуправляемая аффективность. Интерпрета-

ция изображений сводилась к алкогольной тематике, отмечался

угрожающий характер воспринимаемых больным образов. По вы-

ходе из белой горячки на фоне восстановления перцептивной дея-

тельности обнаруживались остаточные явления психоза (затруд-

нения цветоощущения, явления неадекватного аффективного син-

теза), отмечался сдвиг в сторону экстратенсии.

МКБ-10 относит алкоголизм (в том числе и алкогольные пси-

хозы, алкогольную энцефалопатию и др.), наркомании и токсико-

мании к рубрике F1 — «Психические и поведенческие расстрой-

ства вследствие употребления психоактивных веществ». Диагно-

стика проводится не по нозологическому признаку, а синдро-

мально: выделяют острую интоксикацию, употребление с вред-

ными последствиями, синдром зависимости, состояние отмены,

состояние отмены с делирием, психотическое расстройство,

361

амнестический синдром, резидуальное психотическое рас-

стройство и психотическое расстройство с поздним (отставлен-

ным дебютом), другие психические и поведенческие расстрой-

ства, неуточнённые психические и поведенческие расстройства.

Умственная отсталость (олигофрении)

Умственная отсталость — это состояние задержанного или

неполного развития психики, которое в первую очередь характе-

ризуется нарушением способностей, проявляющихся в период со-

зревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности,

то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способно-

стей. Умственная отсталость может развиваться с любым другим

психическим или соматическим расстройством или возникать без

него.

Умственная отсталость (олигофрении) является группой забо-

леваний различной этиологии, общим и типичным для которых

является психическое недоразвитие. В первую очередь это прояв-

ляется в интеллектуальной недостаточности и характеризуется

синдромом относительно стабильного, непрогрессирующего сла-

боумия. Однако интеллектуальная недостаточность не исчерпы-

вает всей картины олигофрении. У олигофренов отмечается недо-

развитие и других свойств — эмоциональности, моторики, вос-

приятия, внимания.

Олигофреническое слабоумие отличается от слабоумия вслед-

ствие приобретенных в зрелом или пожилом возрасте органиче-

ских заболеваний головного мозга. При последних происходит

распад уже имевшихся психических свойств, а при олигофрении

эти свойства не развиваются.

В первую очередь это относится к наиболее поздним в фило-

генетическом отношении проявлениям психической деятельно-

сти. Так, для олигофренов характерно недоразвитие, недостаточ-

ность понятийного, абстрактного мышления. Мышление олигоф-

ренов носит преимущественно конкретный характер. Эта особен-

ность олигофренического мышления различно выражена у разных

больных и прямо связана с глубиной слабоумия.

362

В настоящее время в МКБ-10 вместо термина «олигофрения»

употребляется понятие «умственной отсталости». По степени вы-

раженности выделяют легкую умственную отсталость, умеренную

умственную отсталость, тяжелую умственную отсталость и глу-

бокую умственную отсталость. В легкую умственную отсталость

включаются дебильность, легкая олигофрения, легкая умственная

субнормальность и малоумие. Умеренная умственная отсталость

включает имбецильность, умеренную умственную субнор-

мальность и умеренную олигофрению; тяжелая умственная отста-

лость — тяжелую умственную субнормальность и тяжелую оли-

гофрению; глубокая умственная отсталость — идиотию, глубокую

умственную субнормальность и глубокую олигофрению. Для ка-

ждой категории умственной отсталости определены достаточно

четкие диагностические критерии, включающие в себя и показа-

тели интеллектуального коэффициента: для легкой умственной

отсталости он равен 50—69, для умеренной умственной отста-

лости —35—49, для тяжелой умственной отсталости — 20—

34 и для глубокой умственной отсталости — ниже 20.

Для достоверного диагноза должен устанавливаться по-

ниженный уровень интеллектуального функционирования, при-

водящий к недостаточной способности адаптироваться к повсе-

дневным запросам нормального социального окружения. Вы-

бранная диагностическая категория должна основываться на об-

щей оценке способностей, а не на оценке какой-либо отдельной

области или одного типа навыков. Коэффициенты умственного

развития должны использоваться с учетом проблем кросс-

культуральной адекватности, определяться по стандартизирован-

ным методикам, для которых установлены местные культураль-

ные нормы. Выбранные методики должны быть адекватными

уровню функционирования и дополнительным специфическим

неблагоприятным для функционирования условиям, в которых

находится индивидуум, например, должны учитываться наруше-

ния экспрессивной речи, нарушения слуха, соматические факто-

ры. Обязательно должны использоваться и шкалы социальной

зрелости и адаптации; для этого могут быть использованы сведе-

ния, полученные при расспросе родителей или лиц, обеспечи-

вающих уход за больным, знающих способности индивидуума в

повседневной жизни.

363

При невыполнении стандартизированных процедур обследо-

вания диагноз должен устанавливаться лишь как временный.

Указано, что определение интеллектуального уровня должно

основываться на всей доступной информации, включая клиниче-

ские данные, адаптивное поведение (с учетом культуральных осо-

бенностей) и продуктивность по психометрическим тестам.

Обычно объектом патопсихологического исследования оказы-

ваются дебилы. Идиоты специальным патопсихологическим ис-

следованиям, как правило, не подвергаются. В последние годы, в

связи с созданием классов для обучения имбецилов, они стали

подвергаться активным патопсихологическим исследованиям.

При обследовании дебилов важно не только установить факт

интеллектуального недоразвития, но и определить глубину его.

Особенно часто этого требуют вопросы судебно-психиатрической

и военной экспертизы.

Мышление олигофренов характеризуется недостаточностью

уровня процессов обобщения и отвлечения. Суждения больных

при решении экспериментальных заданий носят конкретно-

ситуационный характер. Они не могут отвлечься от конкретных,

частных признаков и выделить существенные признаки, то есть

недостаточным оказывается абстрагирование, возможность обра-

зования новых понятий.

Эти особенности олигофренического мышления явственно

выделяются при исследовании рядом методик, особенно — клас-

сификации. В одну группу объединяются предметы, которые в

представлении больного связаны с определенной, конкретной си-

туацией. Так, легко объединяются в одну группу предметы мебе-

ли, но нередко к ним обследуемые относят и чернильницу («она

на столе стоит»), книгу («раз этажерка здесь, значит, и книгу сюда

надо»). Крайне трудно для дебилов образование групп по более

абстрактным признакам, например, выделение измерительных

приборов. Еще более трудным представляется следующий этап

классификации, требующий объединения ряда групп в более

крупные, собирательные, когда приходится объединить отдельно

живые существа, отдельно — растения, отдельно — неживые

предметы. Обследуемые в этих случаях считают невозможным

объединение в одну группу мебели, транспорта и инструментов,

364

не понимают, как можно объединить вместе животных и людей.

Аналогичные данные получают при исследовании методикой

исключения. Здесь также решения заданий носят конкретный ха-

рактер, опираются на выделение часто второстепенных, ситуаци-

онных связей. Так, объединяются в одну группу портфель, чемо-

дан и книга («книгу можно носить в портфеле и чемодане»,

«школьники пользуются либо портфелями, либо чемоданами —

носят в них учебники»). Некоторые задания вообще представля-

ются обследуемым невыполнимыми. Так, о весах, очках, термо-

метре и часах испытуемые говорят, что они все разные и среди

них нельзя выделить три предмета, имеющие что-то общее.

Недостаточность уровня процессов обобщения и отвлечения у

дебилов в эксперименте выявляется при исследовании возможно-

сти определения понятий. Как правило, определение понятий

проводится многословно, на основе второстепенных, несущест-

венных признаков. Так, определяя понятие «стол», больные ха-

рактеризуют его по материалу, из которого он сделан, по наличию

четырех ножек, в лучшем случае по предназначению («чтоб ку-

шать или писать»), но никогда не указывают его родовых призна-

ков.

Характерные данные получают обычно при обследовании де-

билов методикой сравнения понятий. Если различие между поня-

тиями обследуемому еще удается установить (по внешним мало-

существенным признакам), то общее между ними они выделить

не могут

Например, больной Ш., уравнивая стол и стул, говорит: «Нет ниче-

го между ними общего, это разные вещи. А разница в том, что стол

большой, а стул маленький. На стуле сидят, на столе пишут». При

сравнении лошади и собаки: «Не знаю, что между ними общего. Лошадь

кушает сено и на ней ездят, а собака ест мясо и на ней не ездят».

При сравнении дождя и снега: «Что же общего? Это разные вещи.

Дождь льет как из ведра, а снег пухом белым летит».

При исследовании методикой исключения дебилы также легко

выполняют задания, если инструкция предусматривает исключить

один, отличный от других, предмет, чем при необходимости ука-

зать три предмета, имеющих между собой что-то общее.

С. И. Храмцова (1965), проводившая исследования методикой

сравнения понятия у детей-олигофренов, обнаружила у них, по-

мимо неспособности выделить главные черты понятий и соотне-

сти их с обобщающим понятием, следующее: сравнение прово-

дится по несоответствующим признакам: лыжи — коньки

365

(«Коньки острые, а лыжи деревянные»), недостаточно полное

представление о вещах, измышления, свидетельствующие о ску-

дости сведений: лошадь — корова («Лошадь бегает, а корова мы-

чит. Корова дает молоко, а лошадь сено. Корова пасется, а лошадь

нет»).

У дебилов значительно затруднено формирование ис-

кусственных понятий. Так, при исследовании по методике А. Ф.

Говорковой (1962) они могут отдельно выделить признаки, на ос-

нове которых формируется искусственное понятие, — форму,

цвет. Но объединить оба эти признака и на этой основе выделить

искусственное понятие они не могут. Такие же затруднения

испытывают обследуемые олигофрены при классификации

цветных фигур. Они проводят классификацию по отдельным

признакам — форме, цвету и (с несколько большими

затруднениями) величине, но провести классификацию по двум

признакам (например, по форме и цвету) они не могут, так как для

этого надо объединить два признака и игнорировать третий.

При необходимости выделения существенных признаков де-

билы нередко в качестве их выделяют второстепенные, необяза-

тельные. В ряде заданий решение обусловлено привычными ас-

социациями: деление — класс, игра — карты.

Ошибки при образовании аналогий у дебилов обусловлены не

только трудностью установления логических отношений, но и

известной инертностью психических процессов: последующее

задание больной пытается решить по принципу предыдущей ана-

логии.

Образование пиктограмм оказывается возможным лишь при

конкретном характере называемого для запоминания слова

(«вкусный ужин», «тяжелая работа»). Крайне трудными для опо-

средования являются абстрактные понятия («печаль», «развитие»,

«сомнение»).

У дебилов отмечается нарушение понимания переносного

смысла пословиц и метафор. Иногда, наряду с пословицами и ме-

тафорами, переносного смысла которых больной обследуемый не

понимает, могут быть отдельные, доступные ему, пословицы. Это

определяется в значительной мере меньшей степенью их абст-

рактности и прежним опытом больного.

Иногда дебил, даже понимая переносный смысл пословицы,

не соглашается с ней, так как возможны отдельные ситуации, как

366

бы опровергающие пословицу. Отвлечение от этих конкретных

ситуаций для олигофренов крайне затруднительно.

Споря со смыслом пословицы, обследуемые дебилы в ряде

случаев обнаруживают проявления своеобразного «пустого» резо-

нерства. Его характеризует выраженная претенциозно-оценочная

позиция обследуемого, стремление поучать при крайне скудном

запасе знаний, ригидная личностная установка. Такое резонерство

является компенсаторным, цель его — утверждение своего пре-

стижа в глазах окружающих.

При предъявлении обследуемому пословицы недостаточно

фиксировать в протоколе непонимание им ее переносного смысла.

Следует обязательно убедиться, что это не обусловлено затрудне-

ниями в формулировании дебилом своей мысли. С этой целью

проверяется, насколько смысл пословицы оказывается доступным

обследуемому при воссоздании определенного контекста, кон-

кретной ситуации. Этот прием полезен при установлении степени

дебильности.

Иногда дебилы не могут объяснить переносный смысл посло-

виц, но правильно подбирают к ним фразы из числа предъявлен-

ных исследующим. В этом варианте исследования фразы, которые

больной должен отнести к соответствующим пословицам, служат

как бы подсказкой, облегчают его задачу. Обнаружение этого яв-

ления свидетельствует о том, что перед нами больной с умерен-

ной, чаще легкой степенью дебильности, поскольку при выра-

женной дебильности этот вариант методики оказывается для

больных более трудным, чем просто объяснение значения посло-

вицы.

Для дебилов затруднено понимание смысла рассказов сюжет-

ных рисунков. При глубокой дебильности больные вовсе не по-

нимают их смысла, при легкой степени — поверхностно переска-

зывают рассказ или описываемый рисунок, не проникая в заклю-

ченный в нем смысл.

Так, больной В. после подробного, близкого к тексту, пересказа

«Колумбова яйца» заявляет: «Ничего особенного здесь нет. Он хотел

доказать, что яйцо может стоять на столе, на плоской поверхности».

Еще более трудным для дебилов оказывается установление

последовательности событий по серии рисунков. При глубокой

дебильности обследуемые не в состоянии установить развитие

сюжета даже по весьма несложной серии рисунков.

367

Они раскладывают рисунки в случайном порядке и описывают

каждый отдельно. Причем описание нередко сводится к простому

перечислению деталей. Иногда обследуемые в общих чертах

улавливают сюжет, но отдельные рисунки они помещают непра-

вильно. Так, поняв, что на рисунках изображено бегство мальчика

от волков, обследуемый первый рисунок помещает в конце серии:

«Мальчика сняли с дерева, волков прогнали и он опять пошел в

школу». Разумеется, при легкой степени дебильности такие зада-

ния испытуемым выполняются без особого труда, но уже некото-

рое усложнение выявляет их несостоятельность. Явственно обна-

руживается несостоятельность таких больных при предъявлении

серий рисунков Бидструпа, особенно когда последний рисунок

серии объясняет смысл предыдущих. Дебилам не удается такого

рода ретроспективный перенос. Вот как описывается дебилом од-

на из серий рисунков:

«Идет мужчина. Там коровы пасутся. Дерево стоит. Солнышко яр-

ко светит. Вдалеке дома виднеются. Ему жарко стало. Повесил он на

дерево пиджак и шляпу. Разул ботинки и лег спать. Что-то хорошее

ему снилось. Он спит и смеется-смеется. А потом проснулся. А потом

к нему корова подошла и стала лизать ему ноги — он ведь был боси-

ком».

Этот же больной следующим образом передает содержание

серии рисунков Бидструпа «Индивидуальность»:

«Идет мужчина. Как будто на работу. Навстречу ему идут трое

мужчин. А вот он уже пришел с работы домой, заросший. Стоит около

умывальника и смотрит в зеркало. Через некоторое время у него вы-

росла борода, и, когда он с ней пришел на работу, все сотрудники

удивлялись и смеялись. А потом они все начали отращивать бороды и

усы. Он, наверно, сказал, что такая мода пошла. Потом он побрился,

постригся. Захотелось ему так. А все смотрят на него, удивляются:

«Чего он сбрил бороду?» И тогда удивлялись, когда он отпустил боро-

ду, и сейчас удивляются».

Крайне обстоятельно пересказывая отдельные рисунки, об-

следуемый все же не уловил основного — желание изображаемо-

го на них человека быть оригинальным.

Чем глубже выражена дебильность, тем беднее оказывается

лексикон больного. Однако имеются описания дебилов, опери-

рующих при довольно быстром темпе речи кажущимся относи-

тельно большим словарным запасом (О. Е. Фрейеров, 1964; Г. Е.

Сухарева, 1965). Анализ речевой продукции показывает, что за

многословием этих больных скрывается в самом деле довольно

бедный словарный запас — речь их изобилует штампами, часто

неверно употребляются слова («пустая словесная абстракция», по

368

Г. Я. Трошину). Это легко установить исследованием по методике

подбора антонимов, когда проверяется не только словарный за-

пас, но и соответствие слов определенному содержанию.

О некоторых особенностях личности олигофренов позволяют

судить исследования уровня притязаний. Обычно у здоровых об-

следуемых на выбор последующего задания влияет успех или не-

удача в решении выполняемого в настоящее время. У олигофре-

нов такая самооценка в процессе исследования не вырабатывается

(Л. В. Викулова, 1965). Они совершенно бездумно берут попав-

шуюся под руку карточку и не проявляют какой-либо эмоцио-

нальной реакции на неудачу в выполнении задания. У олигофре-

нов с менее глубокой степенью дебильности уровень притязаний

вырабатывается к концу исследования: вначале они совершенно

не соотносят выбор сложности последующего задания с успехом

или неудачей в решении настоящего задания и лишь в конце опы-

та начинают при успехе брать более трудные, а при неудаче —

более легкие задания.

Нередко у олигофренов оказываются нарушенными внимание,

восприятие, память. Внимание, особенно произвольное, отличает-

ся узким объемом. В пробе на запоминание такой больной назы-

вает, например, 4 слова. Ему повторно зачитывают все подлежа-

щие запоминанию слова. После этого больной называет уже дру-

гие 4 слова, но не может вспомнить называвшиеся им прежде сло-

ва. Внимание с трудом переключается с одного вида деятельности

на другой, неустойчиво.

При выраженной дебильности восприятие недоразвитое, не-

достаточно четкое. Это относится к восприятию зрительных обра-

зов, когда обследуемые путают изображения похожих предметов,

плохо различают цвета. При показе картинок дебилам трудно

уловить целостное содержание, и поэтому они перечисляют от-

дельные детали рисунка.

Выраженность ослабления памяти часто соответствует степе-

ни слабоумия. Чем глубже дебильность, тем более заметна недос-

таточность памяти. Подтверждением этого служат данные, полу-

чаемые при исследовании дебилов методикой заучивания 10 слов.

Представляет интерес соотношение между механической и логи-

ческой памятью. При легкой дебильности нет существенной раз-

ницы между показателями, характеризующими оба вида памяти.

369

Зато при выраженной дебильности механическая память стра-

дает меньше. Глубоким дебилам опосредованное заучивание

представляется очень трудным, а пробы на ассоциативную память

даются труднее, чем заучивание 10 слов; ассоциации в парах слов

этими больными не улавливаются, и поэтому задание оказывается

для них большим по объему (содержит 20 слов). Эта методика

может быть использована в тех случаях, когда надо решить во-

прос о глубине интеллектуально-мнестической недостаточности,

что имеет большое практическое значение, в первую очередь для

экспертизы. Решается этот вопрос лишь при всестороннем иссле-

довании с привлечением как можно большего числа методик.

Кроме того, различные методики с этой целью должны использо-

ваться в нескольких вариантах — от более легких к более труд-

ным.

Существенное значение приобретает попытка исследующего

корригировать суждения обследуемого. Возможность коррекции

свидетельствует о более легкой степени дебильности.

В этом плане может оказаться полезным исследование по ме-

тодике обучающего эксперимента (А. Я. Иванова, 1965,1971), при

котором внимание патопсихолога направлено в основном на опре-

деление эффективности подсказки в процессе исследования. В ос-

нове исследования лежит положение Л. С. Выготского (1934) о зо-

не ближайшего развития, характеризующей возможности умст-

венного развития ребенка и определяющейся переходом от того,

что он умеет делать самостоятельно, к тому, что он в состоянии

выполнить с помощью обследующего. В сущности, исследование

уровня обобщения и отвлечения с помощью большинства патоп-

сихологических методик содержит элементы обучающего экспе-

римента.

Возможность перенесения обследуемым уже усвоенного опыта

на выполнение аналогичных заданий приобретает особое значе-

ние в установлении степени выраженности дебильности. Возмож-

ность перенесения усвоенного опыта определяется с помощью

самых различных методик.

Например, обследуемому предлагается сравнить понятие

«стул» и «стол». При этом обнаруживается, что он не может сам

определить их сходство. Исследующий подсказывает ему, что

сравниваемые понятия являются предметами мебели. Сама под-

сказка здесь может носить многоступенчатый характер: вначале

370