Айламаэян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии

Подождите немного. Документ загружается.

количество крови или эритроцитной массы не позднее 3-го дня

хранения (300—500 мл). Гемотрансфузии осуществляются

параллельно с вливанием реологически активных плазмозаме-

нителей или кристаллоидных растворов в режиме гемодилю-

ции. Наилучший эффект достигается при использовании «теп-

лой» гепаринизированной крови. Если септический шок соче-

тается с кровотечением, то гемотрансфузии должны соответст-

вовать степени кровопотери.

В состав инфузионной терапии включается 10% или 20%

раствор глюкозы в количестве 300—500 мл с адекватными

дозами инсулина. Преимущество концентрированных раство-

ров глюкозы состоит в том, что они, восполняя энергетические

затраты организма, одновременно обладают осмодиуретиче-

ским свойством, что немаловажно при лечении больных с сеп-

тическим шоком.

Скорость и количество вливаемой жидкости зависят от ре-

акции больной на проводимую терапию. Пульс, АД, ЦВД, ми-

нутный диурез следует оценивать после ннфузии каждых

500 мл жидкости. Общее количество жидкости в первые сутки,

как правило, составляет 3000—4500 мл, но может достигать

6000 мл. Объем инфузионных сред следует сопоставлять с диу-

резом, потерей жидкости через кожу и легкие (700 мл -f- 400 мл

на каждый" градус повышения температуры тела), рвотными

массами и т. д.

Основными клиническими критериями, свидетельствую-

щими о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, яв-

ляются нормализация окраски кожных покровов, оптималь-

ные цифры ЦВД (5,0—100 мм вод. ст.), достаточный диурез

(более 30 мл/ч без применения диуретиков, 60—100 мл/ч —

при форсировании диуреза). При соответствующих воз-

можностях желательно определение ОЦК и величины сер-

дечного выброса. Артериальное давление при септическом

шоке может длительное время оставаться на относительно

низких цифрах — 90 мм рт. ст.. Нет необходимости всеми

средствами форсировать его подъем, если налицо признаки

улучшения микроциркуляции (цвет кожных покровов, доста-

точный почасовой диурез).

На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических

свойств крови для коррекции гемодинамики и восстановления

тканевого кровотока необходимо обязательное применение

сердечных и вазоактивных средств. Сердечные глнкозиды

вводятся внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы

в обычных дозировках: 0,5—1 мл 0,05% раствора строфанти- -

на

или 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона, или 1—2 мл

0,02% раствора целанида (изоланида), 1—2 мл 0,025% раст-

155

пора дигоксина. Целесообразно после ликвидации гиповоле-

мии использовать 0,5% раствор курантила, который из-за воз-

можного понижения системного артериального давления сле-

дует вводить медленно в количестве 2—4 мл. Курантил расши-

ряет коронарные сосуды, повышает толерантность миокарда

к гипоксии и, кроме того, тормозит агрегацию тромбоцитов.

В. Н. Серов, С. А. Маркин (1986) с успехом использовали

малые дозы дофамина (допамина). Это средство повышает

АД, усиливает сердечные сокращения и увеличивает сердеч-

ный выброс. Кроме того, малые дозы дофамина (1—5 мкг/

(кг • мин) уменьшают сопротивление почечных сосудов, уве-

личивают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию,

что повышает эффективность действия препарата при септиче-

ском шоке. 5 мл 0,5% раствора дофамина разводят в 125 мл

изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора

глюкозы и вводят внутривенно очень медленно по 2—10 капель

в минуту.

После восполнения объема ОЦК при сохраняющемся вазо-

моторном коллапсе можно воспользоваться (осторожно!) мед-

ленным капельным введением ангиотензинамида. Обычно ин-

фузию препарата начинают из расчета 3'—5 мкг/мин, при не-

обходимости увеличивая дозу до 10—20 мкг/мин. При дости-

жении необходимого эффекта (повышении АД до 90—100 мм

рт. ст.) вводимую дозу можно уменьшить. Для приготовления

концентрации 1 мкг/мл 1 флакон (1 мг) препарата растворяют

в 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%

раствора глюкозы, а для концентрации 2 мкг/мл — в 500 мл

растворителя.

В терапии септического шока с целью расширения пери-

ферических сосудов находят широкое применение ваэодилата-

торы типа эуфиллина, папаверина, но-шпы или компламяна.

Эти препараты назначаются после восполнения ОЦК при

обязательном контроле за цифрами артериального давления.

Дозирование препаратов обычное: 5—10 мл 2,4% раствора

эуфиллина, 2 мл 2% раствора папаверина. 2—4 мл 2% раство-

ра но-шпы. Весьма активно расширяет артериолы и венулы

ксмпламин. При этом одновременно с уменьшением перифери-

ческого сопротивления увеличивается минутный объем серд-

ца. 15% раствор препарата в количестве 2 мл вводится внутри-

венно очень медленно.

В-Адреноблокаторы типа анаприлина или оксипренолона

улучшают кровообращение в легких, в органах брюшной по-

лости, оптимизируют коронарный кровоток, способствуют за-

крытию артериовенозных шунтов. Эти свойства препаратов

пытались использовать при лечении больных с септическим

156

шоком. Однако отрицательное ино- и хронотропное влияние

на сердце ограничивает сферу их применения.

Продолжает дискутироваться вопрос об использовании

кортикостероидов для лечения септического шока. Данные

литературы и наш собственный клинический опыт свидетель-

ствуют в пользу этих препаратов [Лыткин М. И. и др., 1980;

Гуртовой Б. Л. и др., 1981; Рябцева И. Т. и др., 1982; Соль-

ский Я- П. и др., 1982]. Кортикостероиды не только способст-

вуют улучшению гемодинамики, но и оказывают положитель-

ное действие на многие патогенетические звенья септического

шока. Глюкокортикоиды, увеличивая сердечный выброс, опти-

мизируют деятельность сердца; обладая умеренным сосудо-

расширяющим свойством, улучшают микроциркуляцию; сни-

жая поступление тканевого тромбопластина и предупреждая

нарастание агрегации тромбоцитов, уменьшают выражен-

ность синдрома ДВС. Кроме того, эти препараты ослабляют

действие эндотоксина, стимулируют деятельность ферментов,

участвующих в окислительных процессах, повышают толе-

рантность клеток к недостатку кислорода, способствуют ста-

билизации мембран, предупреждают развитие шокового лег-

кого, обладают антигистаминным свойством.

Противошоковое действие кортикостероидов проявляется

при введении средних и высоких доз препаратов. Одномомент-

но вводится 250—500 мг гидрокортизона; или 60—120 мг пред-

низолона, или 8—16 мг дексаметазона. Через 2—4 ч введение

препарата повторяется.

Критерием эффективности включення кортикостероидов

в комплекс лечебных мероприятий служат общее состояние

больной, окраска и температура кожных покровов, артериаль-

ное давление и почасовой диурез.

В сутки вводится 1000—3000 мг гидрокортизона или экви-

валентные количества преднизалона и дексаметазона. Такие

дозировки применяются в течение 1—2 дней, поэтому не сле-

дует опасаться отрицательного влияния экзогенных кортико-

стероидов на функциональную активность надпочечников и

иммунные свойства организма. Отсутствие эффекта на значи-

тельные дозы глюкокортикоидов (1000 мг гидрокортизона

или соответствующих количеств преднизолона или дексамета-

зона) свидетельствует о далеко зашедших необратимых изме-

нениях в жизненно важных органах и является плохим прогно-

стическим признаком. В таких случаях нет необходимости про-

должать стероидную терапию.

Принимая во внимание изменения в системе гистамин-гис-

таминаза при септическом шоке, необходимо вводить анти-

гистаминные препараты: 1—2 мл 1% раствора димедрола.

157

1—2 мл 2,5% раствора пипольфсна, 1—2 мл 2% раствора

супрастина или 2 мл тавегила.

Наряду с нормализацией гемодинамики, инфузионная те-

рапия при септическом шоке должна иметь своей целью кор-

рекцию кислотно-основного и электролитного гомеостаза.

При септическом шоке довольно быстро развивается мета-

болический ацидоз, который на первых порах может компен-

сироваться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза

Необходимо в состав инфузионной терапии включать 500 мл

лактасола, 500 мл рингер-лактата или 150—200 мл 4—5% ра-

створа натрия бикарбоната. Точное количество раствора опре-

деляется в зависимости от дефицита оснований (—BE).

ДЛЯ улучшения окислительно-восстановительных процес-

сов показано применение раствора глюкозы с адекватным

количеством инсулина и витаминов: 1—2 мл 6 % раствора

витамина Bi, 1—2 мл 5 % раствора витамина В

, 400—

500 мкг витамина B

, 100—200 мг кокарбоксилазы,

5—10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Следует

помнить, что витамины группы В нельзя смешивать в одном

шприце. Для улучшения функции печени, кроме витаминов

и коферментов, желательно использовать хол и на хлорид в

количестве 200 мл в виде 1% раствора, 10—20 мл эссен-

циале, 2 мл сирепара или других гепатотропных средств.

Септический шок быстро приводит к электролитному дис-

балансу. Уже на ранних этапах его развития имеется сниже-

ние содержания ионов К, Na, Са, Mg в плазме. В первые сутки

лечения необходимо корригировать недостаток этих ионов пу-

тем капельной внутривенной инфузии. С этой целью можно ис-

пользовать панангин в количестве 10—20 мл или 4% раствор

калия хлорида в количестве 10—20 мл, или 4% раствор калия

хлорида в количестве 50 мл с 400—500 мл изотонического

раствора глюкозы, не следует забывать о введении 10 мл 10%

раствора кальция хлорида или 100 мл 1% раствора того же

препарата. М. И. Лыткин и соавт. (1980) сообщают об успеш-

ном применении энергетического полиионного раствора сле-

дующего состава: на 1 л 25% раствора глюкозы добавляют 3 г

калия хлорида, 0,8 г кальция хлорида и 0,4, г магния хлорида.

Обязательно введение адекватных доз инсулина. Необходи-

мость в дальнейшем введении электролитных растворов долж-

на подтверждаться лабораторными данными, особую осто-

рожность следует проявлять при наличии признаков ОПН.

Параллельно с восстановлением гемодинамических рас-

стройств и коррекцией метаболических нарушений большое

значение имеет обеспечение адекватной оксигенации. Вве-

дение кислорода необходимо начинать с первых минут лече-

158

кия, использовать для этого все имеющиеся способы вплоть

до искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Абсолютным по-

казанием к ИВЛ является падение Р

0а

ниже 8—9,3 кПа (60—

70 мм рт. ст.) при ингаляции 100% кислорода через маску.

Наряду с противошоковыми мероприятиями неотъемлемую

часть интенсивной терапии септического шока составляет

борьба с инфекцией.

Антибактериальная терапия при септическом шоке явля-

ется экстренной, времени на идентификацию флоры и опре-

деление ее чувствительности к антибиотикам нет, поэтому

лечение начинается с введения антибиотиков широкого спект-

ра действия. Дозировки обычно значительно превышают сред-

ние Бензилпенициллина натриевая соль вводится до

40 000 000—60 000 000 ЕД в сутки внутривенно в 2—3 приема

Бензилпенициллина калиевая соль внутривенно вводится

только при лабораторно подтвержденной гипокалиемии. Не-

обходимо учитывать, что'і 000 000 ЕД калиевой соли бензил-

пенициллина содержит 65,7 мг калия, т. е. 25 000 000 ЕД анти-

биотика могут обеспечить минимальную суточную потребность

организма в калии.

Широкое применение находят полусинтетические пеницил-

лины. Метициллина натриевая соль вводится по I—2 г каждые

4 ч внутримышечно или внутривенно. Для внутривенного ка-

пельного вливания каждый грамм препарата разводится в

100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Максималь-

ная суточная доза — 12 г. Оксациллина и диклоксациллина

натриевая соль применяются по 1 г каждые 4 ч внутримышеч-

но или внутривенно (для капельного внутривенного введения

препарат разводят в 100 мл изотонического раствора натрия

хлорида), максимальная суточная доза — 6 г. Ампициллина

натриевая соль (пентрексил) употребляется по 1,5—2 г каж-

дые 4 ч внутримышечно или внутривенно с 20 мл изотоническо-

го раствора натрия хлорида; максимальная суточная доза —

12 г. Карбенициллина динатриевая соль (пиопен) вводится

по 2 г через 4 ч внутримышечно или внутривенно на 40 мл изо-

тонического раствора натрия хлорида; суточная доза — 12 г

[Навашин С. М., Фомина И. Б., 1982].

При выборе препарата следует помнить, что наиболее

широким спектром действия обладают ампициллин и карбе-

нициллин. Метициллин, диклоксациллин и оксациллин ха-

рактеризуются устойчивостью к пенициллиназе, поэтому ока-

зывают выраженное действие на микроорганизмы, продуци-

рующие пенициллиназу. Карбенициллин оказывает бактери-

цидное действие на синегнойную палочку, устойчивую к дру-

гим антибиотикам пенициллинового ряда.

159

С успехом используются препараты группы цефалоснори-

нов. Цефалорндин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалек-

син назначаются по 1 г каждые 4 ч или по 2 г каждые 6 ч внут-

римышечно или внутривенно; максимальная доза — 8 г.

Широким спектром антимикробного действия обладают

антибиотики группы аминогликозидов. Максимальная суточ-

ная доза: канамицина сульфата — 2 г (вводится по 0,5 г каж-

дые 6 ч); гентамицина сульфата — 240 мг (препарат вво-

дится по 80 мг каждые 8 ч); в таких же дозировках приме-

няется тобрамицина сульфат; амикацина (полусинтетическо-

го канамицина сульфата) — 2 г (вводится по 0.5 г каждые

6 ч). Аминогликозиды обычно вводятся внутримышечно, но

в случаях тяжелого сепсиса в течение 2—3 дней возможно

внутривенное капельное введение. Разовая доза препарата

разводится в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида

или 5% раствора глюкозы; скорость введения — 60—80 ка-

пель в минуту (Навашин С. М., Фомина И. П., I982J.

Не потерял своего значения в антибактериальной терапии

септического шока левомицетина сукцинат натрия (хлорам-

феникол), который может употребляться внутривенно или

внутримышечно no I г через 6—8 ч; максимальная суточная

доза — 4 г. Кроме указанных апробированных препаратов

возможно использование новейших поколений антибиотиков

широкого спектра действия.

Дозировки препаратов во многом определяются выдели-

тельной функцией почек. При нормальном, а тем более высо-

ком диурезе употребляются максимальные количества анти-

биотиков. При диурезе менее 800 мл аминогликозиды отме-

няются, а суточную дозу других антибактериальных средств

можно рассчитать по формуле:

СУТОЧНЫЙ AHV|>e3 ,

— —— X суточная доза антибиотиков при нормальном

800 диурезе.

Для усиления антимикробного эффекта и расширения

спектра действия антибиотики можно комбинировать между

собой. При выборе комбинации препаратов необходимо учиты-

вать характер их взаимодействия (индифферентный, аддитив-

ный, синергидный или антагонистический), вероятную сумма-

цию нх побочных действий и возможностей внутривенного

введения хотя бы одного из них. Наиболее употребительными

сочетаниями антибиотиков являются: ампициллин с оксацил-

лином, природные и полусинтетические пенициллины с амино-

гликозидами, цефалоспорины с аминогликозидами, левомице-

тин с гентамицином или лннкомицином.

Учитывая широкую распространенность анаэробной

инфекции, в комплекс антибактериальных средств следует

160

включать препараты метронидазола (по 100 мл 0,5% раство-

ра 2—3 раза в сутки).

Как известно, борьба с инфекцией включает в себя ликви-

дацию очага инфекции. В хирургической практике вопрос о

раннем и полном удалении септического очага не вызывает

сомнения. Не так просто решить вопрос о ликвидации источ-

ника инфекции в гинекологической практике, если этим источ-

ником является матка. Поэтому многие весьма авторитетные

авторы при шоке, причиной которого является септический

аборт, рекомендуют одновременно с проведением массивной

противошоковой и антибактериальной терапии производить

осторожное инструментальное опорожнение матки (Гурто-

вой Б. Л. и др., 1981; Сольский Я- П. и др., 1982; Макаца-

рия А. Д. и Добровольский В. И.. 1986). Другие авторы счи-

тают, что манипуляции в полости матки неблагоприятно влия-

ют на течение септического шока и ухудшают прогноз. Наш

опыт подтверждает опасность подобных вмешательств )Ряб-

цева И. Т. и др., 1982). Конечно, подкупает мнение о том, что

постоянное поступление микроорганизмов или их токсинов в

кровеносное русло больной значительно опаснее, чем одномо-

ментный прорыв их при инструментальном опорожнении мат-

ки. Однако клиническая практика показывает: при септичес-

ком шоке, особенно развившемся на фойе внебольничного

аборта, инфекция нечасто ограничивается пределами плодно-

го яйца. Значительно чаще в процесс вовлекаются миометрий,

маточные вены или инфекция выходит за пределы маткн. В та-

ких случаях инструментальное удаление плодного яйца не

приводит к желаемому эффекту.

Опыт гинекологической практики свидетельствует о том,

что подход к ликвидации очага инфекции при септическом

шоке должен быть сугубо индивидуальным. В случае инфи-

цированного выкидыша раннего срока при отсутствии призна-

ков воспалительного процесса в миометрий и за пределами

матки допустимо опорожнение полости матки путем береж-

ного выскабливания; выскабливание безусловно показано при

кровотечении, не являющемся следствием синдрома ДВС. При

начавшемся позднем выкидыше ликвидация инфицированного

плодного яйца осуществляется проведением родостимулирую-

щей терапии капельным внутривенным введением окситоцина

или простагландинов; задержавшийся послед удаляется ин-

струментальным путем.

Наиболее радикальным способом борьбы с очагом инфек-

ции является удаление матки. К этой операции следует при-

бегать при безуспешности интенсивной терапии шока, прово-

димой в течение 4—6 ч. Основным отличием септического

шока от других видов шока является скорость развития глу-

боких и необратимых изменений в жизненно важных орга-

нах, поэтому фактор времени при лечении подобных больных

приобретает решающее значение. Промедление с радикаль-

ным удалением септического очага, связанное как с преодо-

лением морального барьера неизбежности удаления матки у

молодых женщин, так и с необходимостью оперативного вме-

шательства у больных, находящихся в крайне тяжелом состо-

янии, может стоить жизни пациентки. Операцией выбора яв-

ляется экстирпация матки с удалением маточных труб, дре-

нированием параметрия и брюшной полости. В отдельных

случаях у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии,

при отсутствии макроскопически выраженных изменений тка-

ней матки, допустимо производство надвлагалищной ампута-

ции матки. Удаление маточных труб и дренирование брюш-

ной полости обязательны и в этих случаях.

Развитие септического шока на фоне ограниченного или

разлитого перитонита, безусловно, требует хирургического

вмешательства, удаления очага инфекции (матки, придатков)

с широким дренированием брюшной полости.

Как указывалось выше, в комплекс терапевтических меро-

приятий септического шока должны входить средства, преду-

преждающие развитие ОПН или способствующие ее ликвида-

ции. Профилактике ОПН служит быстрое и достаточное вос-

полнение ОЦК с включением в состав ннфузионных сред рео-

логически активных жидкостей и средств (реополиглюкин,

полиглюкнн, гемодез, трентал) с последующим внутривен-

ным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2—3 мл 2%

раствора но-шпы и 40 мг лазикса.

При развившейся ОПН первую помощь оказывает гине-

колог совместно с реаниматологом. Ход дальнейшего лечения

корректирует нефролог, либо больная переводится в соответ-

ствующее отделение. Терапия ОПН начинается с восполнения

ОЦК, для чего используют растворы, улучшающие микро-

циркуляцию: реополиглюкин, полиглюкин, гемодез. Затем на-

значают средства, снимающие сосудистый спазм: каждые 4 ч

вводятся 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 2—4 мл 2% ра-

створа но-шпы. Можно использовать глюкозо-новокаиновую

смесь (250 мл 20% раствора глюкозы, 250 мл 0,25% раствора

новокаина и 12 ЕД инсулина). Параллельно с вазоактнвнымн

средствами применяют диуретики. Салуретик лазикс вводится

по 80—120 мг каждые 3—4 ч. Осмодиуретик быстрого дей-

ствия — маннитол — вводят в виде 15% раствора в количест-

ве 200 мл. При положительном диуретическом действии ин-

фуэнонную терапию продолжают в соответствии с количе-

162

ством выделяемой мочи В случае отсутствия эффекта на вве-

дение маннитола темп вливання жидкости необходимо замед-

лить и, во избежание межклеточного отека паренхиматозных

органов, повторно осмодиуретики не применять. Стойкая ану-

рия при восполненном объеме циркулирующей крови дикту-

ет обязательное ограничение вливаемой жидкости до 700—

1000 мл/сут.

При септическом шоке ОПН в стадии олигоанурии харак-

теризуется быстрым развитием азотемии и гиперкалиемии.

поэтому в состав инфузионной терапии необходимо включать

не менее 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином. Глюкоза

тормозит белковый катаболизм, а также способствует сниже-

нию гиперкалиемии. В качестве антидота калия используется

и 10% раствор кальция глюконата или хлорида и 4—5% раст-

вор гидрокарбоната натрия. Для улучшения выведения азо-

тистых шлаков, наряду с мероприятиями, нормализующими

функцию почек, не следует забывать о таких простых спосо-

бах, как промывание желудка раствором натрия гидрокарбо-

ната с последующим введением алмагеля и сифонные клизмы

с раствором натрия гидрокарбоната.

Консервативная терапия ОПН может быть применена

только при медленном темпе нарастания азотемии и дизэлект-

ремии. Общепринятыми показаниями к переводу больной для

гемодиализа в отделение искусственной почки служат: по-

вышение уровня калия в сыворотке крови до 7 ммоль/л и бо-

лее, уровня мочевины — до 49,8 ммоль/л и более, уровня креа-

тин кна— до 1,7 ммоль/л и более, рН менее 7.28.— BE —

12 ммоль/л, гипергидратация с явлениями отека легких и

мозга.

Для профилактики и лечения острой дыхательной недоста-

точности необходимы следующие мероприятия:

— строгая коррекция водного баланса, которая заключа-

ется, с одной стороны, в своевременном восполнении ОЦК и,

с другой — в предупреждении или устранении гипергидрата-

ции;

— поддержание необходимого уровня онкотического дав-

ления крови за счет введения белковых препаратов;

— своевременное применение кортикостероидной терапии;

— обязательное проведение кардиальной терапии и ис-

пользование вазодилататоров;

— адекватная оксигенация, при нарастании гипоксии —

своевременный переход на ИВЛ.

Таким образом, все основные мероприятия, направленные

на ликвидацию септического шока, служат устранению явле-

ний острой дыхательной недостаточности.

163

Синдром ДВС крови является важным звеном в патогенезе

септического шока, поэтому Профилактика связанных с ним

кровотечений, в том числе маточных, по сути дела, состоит в

своевременном и адекватном лечении шока, направленном на

оптимизацию тканевой перфузии. Включение в комплекс про-

водимой терапии гепарина, как специфического антикоагу-

лянтного средства, не является бесспорным. Несмотря на все

положительные свойства гепарина, в том числе на его спо-

собность повышать устойчивость организма к тканевой гипок-

сии и действию бактериальных токсинов, применение данного

антикоагулянта должно осуществляться сугубо индивидуаль-

но. Обычно лечение проводится врачом-гематологом под конт-

ролем коагулограммы с учетом стадии ДВС и индивидуальной

чувствительности больной к гепарину.

Антикоагулянтный и противотромботический эффекты

гепарина связаны с содержанием антитромбина III, уровень

которого при септическом шоке падает, поэтому гепарино-

терапию необходимо сочетать с трансфузией свежей донор-

ской крови в количестве 200—300 мл [Гуртовой Б. Л. и др.,

198IJ.

Лечение поздней стадии септического шока с появлением

геморрагического синдрома, в том числе маточного кровотече-

ния, также требует дифференцированного.подхода. При сеп-

сисе организм больной даже после санации очага инфекции

испытывает тяжелейшую двойную поломку гемостаза: повсе-

местное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением

микроциркуляции в органах и последующее истощение меха-

низмов гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями [Бар-

каган 3. С, 1988J.

В зависимости от показателей коагулограммы проводится

заместительная терапия («теплая» донорская кровь, лиофн-

лизированная плазма, сухая, нативная и свежезамороженная

плазма, фибриноген) и/или вводится антифибринолитические

препараты (контрикал, гордокс).

Критериями эффективности комплексной терапии септи-

ческого шока являются улучшение сознания больной, исчез-

новение цианоза, потепление и порозовение кожных покровов,

уменьшение тахикардии и одышки, нормализация ЦВД и АД,

повышение темпа мочеотделения, ликвидация тромбоцитопе-

нии. В зависимости от тяжести септического шока, связан-

ной с особенностями микрофлоры и реактивностью макроор-

ганизма, от своевременности начала и адекватности прове-

дения терапии нормализация вышеназванных показателей

происходит в течение нескольких часов или нескольких суток.

Однако выведение больной из состояния шока не должно слу-

164