Айламаэян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии

Подождите немного. Документ загружается.

мы (Ровзинга, Ситковского и др.) положительные, при вла-

галищном исследовании патологических изменений со стороны

матки и придатков нет.

При острой кишечной непроходимости имеются схватко-

образные боли в животе, задержка стула и газов, метеоризм,

частый, опережающий температуру пульс, сухой язык. Кли-

нический диагноз подтверждается при рентгенологическом

обследовании больной (горизонтальные уровни жидкости в

раздутых кишечных петлях).

Ошибки в диагностике перекрута придатков матки можно

объяснить сравнительной редкостью этой патологии, а также

тем, что многие другие заболевания имеют сходную с ней

клиническую картину. Ультразвуковое исследование и пунк-

цию заднего свода влагалища следует использовать для

исключения других патологических состояний у больных с не-

выраженной симптоматикой. Однако при наличии опухоле-

видных образований в области придатков матки, сопровож-

дающихся болями, явлениями острого живота или в случае

неясного диагноза для уточнения характера заболевания

представляется необходимым проведение лапароскопии или

лапаротомии.

Больные с диагнозом перекрут ножки кисты или кистомы

яичника подлежат срочной операции. Более предпочтитель-

ным среди других оперативных доступов считается продоль-

ный разрез, так как он дает возможность ревизии органов

брюшной полости. После вскрытия брюшной полости, прежде

чем приступить к дальнейшему вмешательству, следует тща-

тельно осмотреть матку, оба яичника, маточные трубы, опре-

делить состояние брюшины, наличие сращений и т. д. Необхо-

димо получить ясное представление об образовании, исходя-

щем из яичника.

Основной задачей врача в момент операции является

определение злокачественности процесса, так как от этого за-

висит прежде всего объем оперативного вмешательства. Для

этого, наряду с тщательным исследованием органов малого

таза и брюшной полости, необходимо осмотреть наружную

и внутреннюю поверхности капсулы опухоли, а также ее

содержимое. Наружная поверхность капсулы может быть

гладкой и не вызывать сомнений в доброкачественной при-

роде опухоли, в то время как на разрезе могут выявляться

признаки злокачественности (хрупкие, легко кровоточащие

«сосочки», «мраморный» вид опухоли и пр.). При возникно-

вении различных осложнений опухоль яичника теряет свой

характерный вид из-за некротических изменений или излития

содержимого в брюшную полость. Это значительно осложняет

диагностику и чаще приводит к выбору неадекватного объема

оперативного вмешательства, чем при плановых операциях

по поводу опухоли яичника с неосложненным течением.

При установлении диагноза злокачественного новообразо-

вания яичника объем оперативного вмешательства независи-

мо от возраста больной должен быть радикальным — панги-

стерэктомия и резекция большого сальника. Исключением

могут быть больные пожилого возраста с тяжелыми хрони-

ческими соматическими заболеваниями, которым произво-

дятся надвлагалищная ампутация матки с придатками и ре-

зекция большого сальника или удаление придатков матки

с обеих сторон и резекция большого сальника. Женщинам

молодого возраста со злокачественным новообразованием

яичника I стадии возможно выполнение консервативной опе-

рации в объеме удаления придатков со стороны поражен-

ного яичника и резекцией второго, визуально не измененного,

с последующим тщательным наблюдением за этими больными

в течение ряда лет.

При доброкачественной опухоли тактика хирурга зависит

от строения опухоли, состояния второго яичника и матки,

возраста больной и др. При отсутствии уверенности в харак-

тере опухоли во время экстренного вмешательства вопрос

об объеме операции решается индивидуально. У молодых

женщин до 40 лет при одностороннем поражении яичника

и нормальных размерах матки производятся одностороннее

удаление придатков матки и резекция второго яичника для

исключения поражения его опухолевым процессом. У больных

старше 40 лет объем оперативного вмешательства расширяет-

ся, поскольку риск возникновения опухоли в оставленных

яичниках у женщин старших возрастных групп особенно

высок.

При перекруте ножки опухоли ее следует отсечь, не раскру-

чивая, по возможности выше места перекрута. Такая тактика

обусловлена тем, что в ножке опухоли формируются тромбы,

которые при ее раскручивании могут отделиться и попасть

в общий кровоток.

Неблагоприятное течение послеоперационного периода

после проведения экстренного вмешательства по поводу опу-

холи яичника несколько чаще, чем после плановых опера-

тивных вмешательств. Это можно объяснить наличием воспа-

лительных и дегенеративных изменений при осложненном

течении опухоли яичников, а также невозможностью хоро-

шей подготовки больной к операции в экстренных условиях.

НАРУШЕНИЕ ЛИТАНИЯ УЗЛА МИОМЫ МАТКИ

Миома — наиболее часто встречающаяся опухоль внутрен-

них половых органов женщин. Заболевание встречается у

15—17 % женщин в возрасте старше 30 лет.

По современным представлениям, миома матки — это

дисгормональная опухоль, образующаяся в связи с наруше-

нием в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечни-

ков — яичники. Дисгормональная природа опухоли обуслов-

ливает метаболические нарушения, функциональную недо-

статочность печени, а также нарушения жирового обмена.

Опухоль возникает вначале межмышечно, затем в зави-

симости от направления роста развиваются интерстициаль-

ные (в толще стенки матки),.субсерозные (растущие в сто-

рону брюшной полости) и субмукозные (растущие в сторону

слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматоз-

ного узла образуется капсула из мышечных и соединительно-

тканных элементов миометрия. При наличии субсерозных

узлов в образовании капсулы опухоли участвует также брю-

шинный покров матки; в субмукозных узлах капсула состоит

из мышечного слоя и слизистой оболочки матки.

Наиболее часто (80 %) встречаются множественные мио-

мы различной величины, формы и с разным количеством

узлов. Значительно реже наблюдаются одиночные субсероз-

ные или интерстициальиые узлы. Субсерозные узлы обычно

связаны с телом матки широким основанием, но иногда

растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой

тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвер-

гаются перекручиванию. Подслизистые узлы отмечаются при-

мерно у Ю % женщин с миомой матки.

Частота некроза миомы матки, по данным сводной ста-

тистики, составляет около 7 %. Узлы опухоли особенно часто

некротизируются во время беременности, в послеродовом

или послеабортном периоде [Вихляева Є. М., Василевская

Л. Н., 1981; Сидорова И. С, 1985J.

Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объ-

ясняется в основном механическими факторами (перекрут,

перегиб, сдавление опухоли). Однако нельзя не учитывать

особенностей гемодинамики в период беременности. У больных

с миомой матки во время беременности отмечаются значи-

тельное снижение кровотока в матке, особенно выраженное

в области межмышечного миоматозного узла, повышение

сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого

калибра, выраженное затруднение венозного оттока, сниже-

ние скорости кровенаполнения артериального и венозного

4 Э. К. Айламазян, И. Т. Рябцева

русла. Клиническим проявлением изменений гемодинамики

матки являются симптомы повышения тонуса миометрия,

легкой возбудимости матки, наличие болей (тянущих, ною-

щих, спастического характера).

Многими авторами описаны различные дистрофические

процессы в миоматозных узлах (отек, очаги некроза, крово-

излияние, гиалиновое перерождение, дегенерация), которые

развиваются не только вследствие перекрута ножки подбрю-

шинного узла, но также в результате ишемии, венозного

застоя, множественного тромбообразования в межмышечных

узлах опухоли. Предрасполагающим фактором при этом

является увеличение размеров миоматозных узлов в процессе

увеличения матки во время беременности.

Различают сухой и влажный типы некроза миомы матки.

Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом

некрозе происходит постепенное сморщивание участков иекро-

тизированной ткани, при этом образуются своеобразные

пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При

влажном некрозе наблюдаются размягчение и влажное

омертвение ткани с последующим образованием кистовидных

полостей. Красному некрозу подвергаются чаще миомы,

расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза

встречается при беременности и в послеродовом периоде.

Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или

коричнево-красный цвет, имеют мягкую консистенцию, микро-

скопически обнаруживают выраженное расширение вен и их

тромбоз. Причину возникновения красного некроза некото-

рые исследователи видят в повышении тонуса окружающего

узел миометрия с последующим развитием расстройства кро-

вообращения в капсуле' опухоли и на периферии. Некро-

тические изменения обычно обусловлены нарушением крово-

обращения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда

присоединяется инфекция, проникающая в узел гематоген-

ным или лимфогенным путем. Возбудители инфекции обычно

принадлежат к септической группе микробов (стафилококк,

стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование некроти-

чески измененных узлов миомы матки представляет большую

опасность вследствие реальной возможности разлитого пери-

тонита и генерализованной инфекции (сепсис).

Клиника нарушения питания опухоли зависит от степени

нарушения кровоснабжения узла.

Некроз миомы матки обычно сопровождается острыми

болями в животе, напряжением передней брюшной стенки,

возможным повышением температуры тела и лейкоцитозом.

Диагностика заболевания не представляет особых трудностей.

9«

При влагалищном исследовании определяют наличие в матке

миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при

пальпации.

Ультразвуковое сканирование облегчает выявление трудно

прощупываемых узлов, позволяет оценить их состояние.

Особая роль принадлежит диагностике дегенеративных

изменений в узлах миомы у беременных женщин, которые

нередко не дают явных клинических проявлений.

Больные с диагностированным некрозом миомы нуждаются

в срочном оперативном лечении. Производят ампутацию или

экстирпацию матки (чаще всего одновременно удаляют ма-

точные трубы, которые могут служить источником инфекции).

Консервативная миомэктомия проводится как исключение

у молодых бездетных женщин в условиях интенсивной анти-

бактериальной терапии в послеоперационном периоде.

В некоторых случаях допустимы консервативное ведение

больной и подготовка ее к плановой операции. Такая тактика

возможна лишь при лечении молодых женщин, не имеющих

детей. С целью улучшения кровоснабжения матки назначают

реологически активные средства (реополиглюкин, трентал)

и спазмолитики (папаверина гидрохлорид, но-шпа). При

отсутствии быстрого эффекта от консервативной терапии

следует прибегать к операции.

Лечение нарушения кровоснабжения узлов миомы матки

у беременных начинают с консервативных мероприятий:

назначают спазмолитики, реологически активные препараты,

токолитики в сочетании с антибактериальными и десенсиби-

лизирующими средствами [Сидорова И. С, 1985]. При от-

сутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой

в течение 2—3 дней, показано хирургическое лечение. Миом-

эктомии подлежат только подбрюшинно расположенные

узлы. Нарушение кровоснабжения интрамуральных мио-

матозных узлов требует удаления матки. В послеоперацион-

ном периоде после энуклеации узлов необходимо проводить

лечение, направленное на сохранение беременности и пре-

дупреждение инфекционных осложнений. |

Глава 5

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ

ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Воспалительные процессы органов малого таза (матки,

придатков, брюшины) являются наиболее часто встречаю-

щимися гинекологическими заболеваниями. Свыше половины

женщин, обращающихся за помощью в женскую консуль-

тацию, страдают воспалением внутренних половых органов,

и около 50 % из них требуют стационарного лечения. Г. М. Са-

вельева и Л. В. Антонова (1987) сообщают, что в структуре

заболеваний гинекологического стационара, специализиро-

ванного по оказанию скорой медицинской помощи, данная

патология составляет от 17,8 % до 28 %, по нашим данным —

21,6 %.

Постоянно сталкиваясь в своей работе с подобными боль-

ными, практические врачи должны иметь четкое представле-

ние о том, что в настоящее время, благодаря разработке

новых диагностических методов, расширились представления

о возбудителях воспаления, о состоянии реактивности макро-

организма и, следовательно, об особенностях течения и эф-

фективности лечения заболевания.

Спектр микробной флоры, вызывающей воспалительные

процессы в половом аппарате женщин, весьма разнообразен.

Не потеряла своего значения гонококковая инфекция. По

данным зарубежных авторов [Mardh Р., 1980; Ripa Т. et al.,

1982; Kolmorgen К. et al., 1988], в разных регионах мира

гонококк был выделен у 5—65 % женщин, страдавших

острым сальпингитом. Г. М. Савельева и Л. В. Антонова

(1987) выявили гонорею у 23,8 % больных с острым течением

воспаления внутренних половых органов.

По-прежиему значительна роль стафилококков и кишечной

палочки. Исследования Г. М. Савельевой и А. В. Антоновой

(1987) показали, что из брюшной полости стафилококк удает-

ся высеять в 14,8 %, Є. coli в 8,9 % случаев. За последние

годы заметно увеличилась доля неспорообразующей ана-

эробной флоры: по данным Н. МШІег, J. Baier (1981), К- Kol-

morgen и соавт. (1983), частота выявления подобной флоры

превышает 40 %. Результаты исследований зарубежных авто-

ров свидетельствуют о несомненной роли хламидийной ин-

фекции в возникновении не только хронических, но и острых

форм воспалительных заболеваний внутренних половых орга-

нов женщин: культуральные или серологические исследования

100

подтверждают наличие С. trachomatis в 18—46 % случаев

(Gjonnaess Н. et al., 1982; Mardh P., Swensson L., 1982;

Henry-Suchet J., 1984J. Г. M. Савельева и Л. В. Антонова

(1987) сообщают о 27,1 % случаев подтвержденной хлами-

дийной инфекции. Воспалительные заболевания органов мало-

го таза могут вызывать Mycoplasma hominis и Ureaplasma

urealyticum. Удельный вес микоплазменных воспалений сос-

тавляет 10—15% [Westrom L.. 1980].

Приведенные сведения отнюдь не исчерпывают всех воз-

можных этиологических агентов, приводящих к воспалитель-

ным заболеваниям внутренних половых органов. Не столь уж

редки случаи протозойных и вирусных инфекций, встречают-

ся случаи актиномикоза придатков. I. Ramzy (1988) считает,

что эндометриты и сальпингиты наиболее часто вызывают

следующие виды микроорганизмов: гонококки, хламидии,

аэробные и анаэробные стрептококки и стафилококки, мико-

плазмы, кишечная палочка, энтерококк, протей, бактероиды,

микобактерия туберкулеза и актиномицеты.

Отечественные и зарубежные авторы единодушно подчер-

кивают, что в современных условиях к развитию воспали-

тельных процессов нередко приводит смешанная флора, в том

числе ассоциации аэробов и анаэробов, а также гонококк,

который нередко сочетается с хламидийной инфекцией.

Проникновение инфекции в верхние отделы полового ап-

парата чаще всего происходит восходящим путем из влага-

лища и шейки матки. Подобным образом распространяется

экзогенная инфекция, передающаяся половым путем (так

называемые трансмиссивные заболевания): гонорея, хлами-

диоз, микоплазмоз, вирусные и протозойные инфекции

[Rees Е., 1980]. Таким же путем в матку и ее придатки могут

проникать представители эндогенной микрофлоры, вегетирую-

щей во влагалище.

По современным представлениям, у больных и здоровых

женщин, живущих половой жизнью, микрофлора влагалища

характеризуется большим многообразием, отличаясь лишь

количественным и качественным показателями. Она представ-

лена аэробами, как грамположительными (лактобактерии,

коринебактерии, дифтербиды, разные виды стрептококков и

стафилококков), так и грамотрицательными (кишечная палоч-

ка, клебсиелла, энтеробактерии, протей). Кроме того, из вла-

галища женщин выделяется и анаэробная флора, преобла-

дающими видами которой являются пептококки, пептостреп-

тококки, бактероиды, фузобактерии, лактобациллы и др. При

этом анаэробная неспорообразующая флора заметно прева-

лирует над аэробной.

101

Хотя микрофлора нижних отделов половых путей здоровых

женщин относительно стабильна, однако существуют изме-

нения в ее составе, связанные с менструальным циклом и дру-

гими особенностями макроорганизма. Так, в I фазе мен-

струального цикла чаще, чем во II фазе, выделяют Е. coli,

Bacteroides fragilis; повышается интенсивность роста микро-

флоры во время менструации.

Механизм проникновения возбудителей из нижних отделов

половых путей в маточные трубы до настоящего времени

изучен недостаточно. L. Keith и соавт. (1983) предполагают

наличие трех вариантов проникновения: с трихомонадами,

со сперматозоидами, пассивным транспортом за счет приса-

сывающего эффекта брюшной полости.

Через неповрежденную защитную систему шейки матки

довольно легко проникают гонококки, обладающие повышен-

ной вирулентностью. Для инвазии гноеродной неспецифи-

ческой инфекции требуются «входные ворота», т. е. поврежде-

ние тканей. Эти условия создаются во время родов, абортов,

таких инструментальных вмешательств, как гистеросальпин-

гография, гистероскопия, гидротубация. Особое значение при-

дается внутриматочной контрацепции. ВМК приводит к эро-

зированию поверхности эндометрия, локальному увеличению

фибринолитической активности и продукции простагландинов

[Fari A. et al., 1983), способствующих распространению

инфекции.

В настоящее время многие авторы обращают внимание

на увеличение вероятности развития актиномикоза при ис-

пользовании ВМК. На частоту выявления Actinomyces is-

raelii влияют тип контрацептива и длительность его пребыва-

ния в матке. Присутствие в ВМК меди способствует подавле-

нию факторов, усиливающих рост этих анаэробных микро-

организмов [Gibbs R. et al., 1983].

Шансы на развитие актиномикоза возрастают у женщин,

пользующихся ВМК свыше 2 лет [Schmidt W., 1981; Schu-

bel V. et al., 1982].

Выше было сказано, что инфицирование верхних отделов

полового аппарата, в том числе маточных труб, яичников,

брюшины малого таза, происходит восходящим путем. Одна-

ко инфекция может распространяться через лимфатические

и венозные сосуды матки или через магистральный кровоток,

а также — с соседних органов малого таза или брюшной

полости. Следует отметить, что распространение инфекции

гематогенным и лимфогенным путями в условиях раннего

антибактериального лечения ограничено [Краснопольский

В. И., Кулаков В. И., 1984].

102

В результате действия повреждающего агента наступает

ответная реакция организма, как непосредственная — в оча-

ге внедрения, так и общая — с вовлечением различных систем

и органов. В очаге поражения развивается воспалительный

процесс, выражающийся в деструкции паренхимы с высво-

бождением биологически активных веществ, в сосудистых

реакциях с экссудацией, фагоцитозом, физико-химическими

изменениями и параллельным усилением пролиферагивных

процессов. Характер микробной флоры влияет на характер

патогенетических изменений в очаге поражения. Так, воспа-

ление придатков, вызванное анаэробной инфекцией, проте-

кает с обширной деструкцией ткани и образованием гнойни-

ков. Хламидийная инфекция приводит к усилению инфилвтра-

тивных и пролиферативных процессов, способствующих

развитию обширного спаечного процесса. Общая реакция

организма женщины на внедрение инфекционного агента

включает в себя изменение функций периферической и цен-

тральной нервной системы, гормонального гомеостаза, регио-

нарной и общей гемодинамики и гемореологии. Воспалитель-

ные изменения женских половых органов существенно

меняют иммунные и неспецифические защитные свойства

организма. Как известно, состояние иммунитета оценивают

по количеству и функциональной активности Т- и В-лимфо-

цитов. При остром воспалительном процессе внутренних по-

ловых органов на фоне относительного уменьшения количе-

ства лимфоцитов периферической крови происходят некото-

рое снижение содержания Т-лимфоцитов и выраженное

повышение В-лимфоцитов. Для острого воспаления харак-

терно уменьшение функциональной активности Т-лимфоцитов,

которую можно проследить по снижению способности лимфо-

цитов к бласттрансформации, особенно при обострении

длительно существующего хронического воспалительного

процесса, особенно у женщин старше 35 лет, а также на фоне

лейкоцитоза периферической крови, превышающего 10 - 10" г/л

[Савельева Г. М., Антонова Л. В., 1987] При остром течении

воспалительных заболеваний внутренних половых оріанов

существенно повышается содержание в сыворотке крови всех

основных видов иммуноглобулинов: IgA, lgM и IgG. Г. М. Са-

вельева и Л. В. Антонова (1987) подчеркивают, что для

первично острого воспаления характерно более выраженное

повышение уровня IgM, а с увеличением длительности про-

цесса возрастает содержание IgG.

Клинические проявления воспалительных заболеваний

малого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не

только от характера инфекционного агента, возраста и прел

10*

шествовавшего состояния здоровья женщины, возможных

инвазивных диагностических, терапевтических и иных вме-

шательств на половом аппарате, но и от локализации очага

поражения.

ЭНДОМЕТРИТ

Острый эндометрит и эндомиометрит не относятся к часто

встречающимся заболеваниям, требующим от врача оказа-

ния экстренной помощи. По нашим наблюдениям, касающим-

ся работы гинекологического отделения больницы скорой

помощи, острые эндометриты и эндомиометриты диагности-

руются в 2,1 % случаев всех заболеваний или в 9,7 % — среди

острых воспалительных процессов верхних отделов полового

аппарата. По данным Г. М. Савельевой и Л. В. Антоновой

(1987), воспаления матки в структуре воспалительных за-

болеваний внутренних половых органов встречаются еще реже

(0,9 %). Эндометриты часто сочетаются с поражением при-

датков матки, при этом яркие клинические проявления аднек-

сита могут завуалировать признаки воспалительного процесса

в матке, что безусловно отражается на статистических дан-

ных.

Этиология й патогенез. Первично возникший воспалитель-

ный процесс, ограниченный пределами матки, обычно раз-

вивается вследствие восхождения инфекции через шеечный

канал. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут

преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы,

каким является гонококк. Обычно же проникновение бакте-

рий в ткани эндо- и миометрия происходит при нарушении

целостности шеечного барьера при самопроизвольных и ис-

кусственных абортах, диагностических выскабливаниях сли-

зистой оболочки шейки и тела матки, введение ВМК и дру-

гих внутриматочных вмешательствах. Гематогенное, лимфо-

генное и контактное распространение инфекции на ткани

стенки матки наблюдается значительно реже. Эндомиомет-

рит в подобных случаях обязательно сочетается с воспали-

тельными процессами внутренних половых органов иной лока-

лизации.

Клиника острого эндометрита во многом обусловлена

характером возбудителя заболевания, возрастом и состоя-

нием здоровья женщины, особенностями предшествующих

манипуляций на матке.

Гонорейный эндометрит в качестве изолированного забо-

левания наблюдается нечасто: в 7,1 % случаев восходящей

гонореи [Туранова Е. Н. и др., 1983]. Обычно заболевают

104