Айламаэян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии

Подождите немного. Документ загружается.

пературы тела. Однако у некоторых женщин может наблю-

даться субфебрилитет, который объясняется всасыванием

излившейся крови. Значительный подъем температуры может

появляться позже вследствие присоединения инфекции.

В случаях продолжающегося внутрибрюшинного кровоте-

чения интенсивность болей нарастает, ухудшается общее

состояние больной, и врач обнаруживает клинику заболева-

ния, сходную с картиной разрыва трубы. Однако так бы-

вает далеко не всегда. Чаще приступы болей полностью

прекращаются. Женщина вновь ощущает себя вполне здо-

ровой и поэтому может не обратиться за медицинской по-

мощью до следующего приступа. В некоторых случаях при

общем вполне удовлетворительном состоянии остается чув-

ство тяжести в низу живота или ощущение инородного

тела, давящего на задний проход.

Второе место по частоте занимают жалобы на кровя-

нистые выделения из половых путей. Мы наблюдали

кровянистые выделения у 186 женщин (81 %) из 226. Обычно

кровянистые выделения из влагалища появляются через не-

сколько часов после приступа болей, они обусловлены от-

торжением децидуалыюй оболочки в результате падения

уровня половых гормонов. Главным отличительным призна-

ком кровянистых выделений при совершающемся трубном

аборте является их упорный характер, не поддающийся

никаким медикаментозным воздействиям; кровотечение не

останавливается даже после выскабливания слизистой обо-

лочки матки. Количество теряемой крови незначительное,

чаще скудное; цвет — темный, может быть почти черным

или коричневым. В редких случаях вместе с кровью от-

ходят обрывки децидуальной ткани.

Третий симптом, на который может указать женщина,—

задержка месячных. Этот признак мы обнаружили

только у 147 больных (65%). В случае задержки очеред-

ных месячных женщина может считать себя беременной,

что значительно облегчает диагностику. Однако данный симп-

том не является определяющим, так как кровянистые вы-

деления в связи с прерыванием беременности могут начать-

ся в срок или на следующий день ожидаемой менстру-

ации и замаскировать ее отсутствие. Более того, прерыва-

ние беременности может произойти на ранних сроках, еще

до возможного наступления очередных месячных.

Данные объективного обследования во мно-

гом зависят от времени его проведения. Если осмотр боль-

ной осуществляется во время или сразу же вслед за при-

ступом болей, клиническая картина будет более четко вы-

раженной. Если после приступа прошло несколько дней, то

объективные данные могут оказаться неубедительными. Каж-

дый повторный приступ увеличивает объем характерных объ-

ективных признаков, однако не прибавляет здоровья женщи-

не, поэтому нерационально строить расчет на длительном

выжидании.

В момент приступа у больной наблюдаются бледность

кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикар-

дия на фоне нормальных или несколько сниженных цифр

артериального давления. Живот мягкий, не вздут, болез-

ненный при пальпации в нижних отделах иа стороне по-

раженной маточной трубы. Там же определяются более или

менее выраженные симптомы раздражения брюшины на

фоне отсутствия напряжения мышц брюшной стенки. При-

тупление перкуторного тона выявляется не часто.

Если после приступа прошло некоторое время, то боль-

ная может чувствовать себя/ вполне здоровой, иметь обыч-

ный цвет» кожных покровов и слизистых оболочек. Отсут-

ствуют какие-либо изменения со стороны сердечно-сосуди-

стой системы. Живот мягкий, безболезненный при пальпа-

ции во всех отделах. Отсутствуют признаки раздражения

брюшины. При осмотре влагалища и шейки матки с по-

мощью зеркал можно обнаружить разрыхление и цианоз

слизистой оболочки и характерные кровянистые выделения

из цервикальиого канала. При бимануальном исследовании

пальпируют закрытый наружный зев, увеличенную соответ-

ственно или меньше предполагаемого срока беременную мат-

ку. При очень раннем прерывании беременности матка может

иметь нормальные размеры. Неоднозначны данные, сви-

детельствующие об изменении придатков. Нарушение труб-

ной беременности приводит к одностороннему увеличению

придатков. Однако при внутреннем исследовании нередко

находят увеличенные придатки с обеих сторон, что объяс-

няется наличием предшествовавшего воспалительного про-

цесса. Форма пальпируемого придаткового образования мо-

жет быть разнообразной: колбасовидной или ретортообразной

с четкими контурами за счет формирования гематосальпинкса,

либо неопределенной формы без четких контуров при обра-

зовании перитубарной гематомы. Если организуется зама-

точная гематома, то придатковое образование пальпиру-

ется в едином конгломерате с маткой. Какой бы формы

и размеров ни было образование, подвижность его довольно

ограниченна, а пальпация всегда болезненна. Чем ближе

к моменту приступа проводится исследование, тем оно более

болезненно. При трубном аборте, сопровождающемся уме-

репным кровотечением, влагалищные своды могут оставаться

высокими. Увеличение кровопотери приводит к уплощению

бокового или заднего свода. Заканчивая внутреннее иссле-

дование, нужно осторожно, но настойчиво сместить матку

к лону: при наличии даже небольшого количества крови

в прямокишечно-маточном пространстве натяжение крестцо-

воматочиых связок вызывает резкую боль.

Таким образом, данные объективного обследования на-

столько многообразны, что правильная интерпретация их

чрезвычайно затруднительна даже в сопоставлении с хорошо

собранным анамнезом. Конечно, если у больной имеет ме-

сто сочетание всех трех характерных жалоб (задержка ме-

сячных, боли с соответствующей иррадиацией, темные ма-

жущие выделения из влагалища) с наличием болезненности

и симптомов раздражения брюшины в нижних отделах жи-

вота на фоне нормальной температуры тела, с односторонним

увеличением придатков, то диагноз трубного аборта стано-

вится очевидным. Однако подобная картина заболевания

наблюдается далеко не всегда. У значительного количества

больных присутствует не весь симптомокомплекс, да и имею-

щиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В

таком случае • трубный аборт маскируется под другие ги-

некологические и экстрагенитальные заболевания: начав-

шийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яич-

ника, острое воспаление придатков, пельвиоперитонит, нару-

шение питания субсерозных узлов миомы матки, перекрут

ножки опухоли яичника, аппендицит.

Дифференциальный диагноз основывается иа особенно-

стях клинического течения перечисленных заболеваний и

использовании дополнительных методов исследования.

Клиника начавшегося маточного выкидыша складывается

из жалоб на схваткообразные или тянущие боли в низу

живота, яркие кровянистые выделения из влагалища после

задержки менструации; признаки внутреннего кровотечения

отсутствуют; наружный зев шейки матки приоткрыт; матка

соответствует сроку задержки месячных. Степень аиемизации

адекватна наружному кровотечению.

Клиника апоплексии яичника и трубного аборта имеет

много общих черт и дифференциальная диагностика их до-

вольно сложна. Подробно об этом сказано на стр. 31—33.

Ведущим симптомом острого воспаления придатков матки,

как и нарушенной внематочной беременности, является боль,

но характеристика боли неодинакова. При воспалительном

процессе болевой симптом нарастает постепенно, сопровож-

дается повышением температуры тела; отсутствуют признаки

внутреннего кровотечения. Нарушение менструального ци-

кла, нередко наблюдающееся при воспалительном процессе,

может симулировать симптом кровянистых выделений при

трубном аборте, однако цвет крови при воспалении обы-

чно имеет яркий оттенок. При влагалищном исследовании

определяют матку нормальных размеров, придатки чаще уве-

личены с обеих сторон, своды высокие.

Нарушению питания субсерозной миомы маткн сопут-

ствует болевой симптом, возникающий довольно остро, но

без признаков внутреннего кровотечения. Дифференци-

ровать миому матки приходится от заматочной гематомы

при нарушенной трубной беременности. Заматочная гема-

тома вместе с трубой и маткой может представлять единый

конгломерат, имеющий некоторое сходство с миомой матки.

Однако у миомы границы более четкие и подвижность ее

обычно сохранена.

Для перекрута ножки опухоли яичника характерно ост-

рое начало: боль в правой или левой подвздошной облас-

тях, тошнота, рвота. Признаки внутреннего кровотечения

отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздражения брю-

шины. Данные. внутреннего обследования довольно специ-

фичны: нормальные размеры матки, круглое эластической

консистенции болезненное образование в области придатков,

высокие влагалищные своды, обычного вида выделения из

влагалища.

При аппендиците боли появляются в эпигастральной об-

ласти, затем спускаются в правую подвздошную, сопро-

вождаются рвотой, повышением температуры тела. Симп-

томы внутреннего кровотечения отсутствуют. Кровотечения

из влагалища нет. Болезненность, напряжение мышц брюш-

ной стенки, симптомы раздражения брюшины в правой под-

вздошной области. При внутреннем исследовании матка и

придатки без изменений. Весьма характерна картина бе-

лой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы

влево.

Трубная беременность, нарушенная по типу внутренне-

го разрыва плодовместилища, может протекать под мас-

ками не только указанных заболеваний. Иногда женщины

безуспешно лечатся у терапевтов по поводу «холецистита»

или попадают в инфекционную больницу с «колитом», или

оказываются в урологическом отделении с «мочекаменной

болезнью», что подтверждает репутацию трубного аборта

как одного из самых коварных заболеваний.

Для уточнения диагноза трубной беременности, нарушен-

ной по типу внутреннего разрыва плодовместилища, сущест-

вуют многочисленные дополнительные методы исследования.

Наиболее информативными и современными являются сле-

дующие:

1. Определение в сыворотке крови или в моче хори-

алыюго гонадотропина (ХГ)-'или его В-субъединицы (fi-ХГ).

2. Ультразвуковое сканирование.

£ Лапароскопия.

В настоящее время существуют много способов определе-

ния ХГ. Одни из них (например, биологические) утратили

свою ведущую роль. Благодаря высокой специфичности и

чувствительности, предпочтение отдают радиоиммунологи-

ческому методу количественного определения В-ХГ в сыво-

ротке крови. Положительную оценку заслужили иммунофер-

ментные методы выявления ХГ в моче, а также другие

варианты иммунологических тестов (капиллярные, пласти-

ночные). Имеют право иа существование такие широко из-

вестные серологические методы определения ХГ в моче, как

реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаж-

дения частиц латекса. Все лабораторные методы диагнос-

тики беременности высокоспецифичны: правильные ответы

наблюдаются от 92 до 100 % уже с 9—12-го дня после

оплодотворения яйцеклетки. Однако они устанавливают лишь

факт существования беременности без уточнения ее лока-

лизации, поэтому могут быть использованы для проведе-

ния дифференциального диагноза с воспалительным процес-

сом в придатках, апоплексией яичника, эндометриозом при-

датков и тому подобными заболеваниями (Грязиова И. М.,

1980; Weckstein L., 1985, и др.].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является широко

распространенным неинвазивным методом, который в соче-

тании с определением В-ХГ может обеспечить высокую ди-

агностическую точность. К основным признакам трубного

аборта, выявленным с помощью УЗИ, относят отсутствие

плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, на-

личие жидкости в прямокишечно-маточном углублении. Пуль-

сация сердца эмбриона при эктопической беременности ре-

гистрируется редко.

Наиболее информативным методом, позволяющим почти

со стопроцентной точностью проводить дифференциальный

диагноз, является лапароскопия. Методика лапароскопии

подробно описана в монографии Г. М. Савельевой (1983).

Высокая оценка диагностических возможностей лапароско-

пии несколько снижается тем, что данный метод является

агрессивным, его нельзя использовать у всех больных, так

как в процессе его осуществления возможны осложнения.

Противопоказаниями к лапароскопии являются сердечная

и легочная недостаточность; все виды шока, перитонит; ки-

шечная непроходимость; все заболевания и состояния, со-

провождающиеся нарушением свертывания крови; спаеч-

ный процесс в брюшной полости; метеоризм; ожирение;

наличие инфекционных заболеваний. Серьезные осложнения

нечасто сопровождают лапароскопию. К- Koimorgen и соавт.

(1986) сообщают о 0,21% осложнений на 35 013 случаев

диагностического вмешательства. Чаще всего встречаются

повреждения тонкой и толстой кишки, сальника, сосудов,

а также эмфизема брюшной стенки, сальника и средостения.

Поэтому до сегодняшнего дня -остается актуальным мне-

* ниє Н. Д. Селезневой (1976) о том, что эндоскопию сле-

дует проводить как завершающий этап обследования.

Отдавая дань новейшим методам исследования, мы счи-

таем, что не потерял своего значения и такой хорошо из-

вестный гинекологам метод, каким является пункция ма-

точно-прямокишечного углубления брюшной полости, про-

водимая через задний свод влагалища. Получение жидкой

темной крови с мелкими сгустками подтверждает наличие

трубной беременности. Однако следует помнить, что отсут-

ствие крови в пунктате не позволяет делать категоричного

заключения.

Во многих случаях дифференциальной диагностике по-

могает гистологическое исследование соскоба эндометрия.

Отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных пре-

вращений слизистой оболочки или других более тонких из-

менений эндометрия (структуры обратного развития слизи-

стой оболочки после нарушения беременности, клубки спи-

ральных сосудов, трансформация маточного эпителия в виде

феномена Ариас — Стеллы и «светлых желез» Овербека)

свидетельствует чаще всего в пользу эктопической беремен-

ности. Более нодробно об этом можно узнать из моно-

графии О. И. Топчиевой, В. А. Прянишникова и 3. П. Жем-

ковой «Биопсия эндометрия» (1978).

В трудных для диагностики случаях можно использовать

гистеросальпингографию с введением водорастворимых кон-

трастирующих веществ или ее разновидность — селектив-

ную сальпингографию после предварительной катетеризации

маточных труб при гистероскопии [Бакулева Л. П. и др.,

1988]. Проникновение контрастирующего вещества между

плодным яйцом и стенкой трубы (симптом обтекания) и

неравномерное пропитывание им плодного яйца характерны

для трубной беременности.

И. М. Гряэнова (1980) сообщает об успешном приме-

нении реографии для дифференциальнбй диагностики во-

спаления придатков, маточной, а также эктопической бере-

менности.

Прогрессирующая трубная беременность, к сожалению,

диагностируется довольно редко. Причина этого — отсутствие

убедительной клинической симптоматики. Однако использо-

вание современных методов исследования дает возможность

распознать эктопическую беременность до ее прерывания.

Ранняя диагностика, в свою очередь, способствует своевре-

менному адекватному лечению, сохраняющему не только

здоровье, но и репродуктивную функцию женщины.

Прогрессирующая трубная беременность существует ко-

роткий промежуток времени: 4—6 нед, редко дольше. Яв-

ных симптомов, характерных только для прогрессирующей

эктопической беременности, практически нет. При задерж-

ке или при необычных для больной месячных могут по-

явиться признаки, свойственные физиологической или ос-

ложненной маточной беременности: извращение вкуса, тош-

нота, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желез,

иногда незначительные боли в низу живота, не имеющие

определенного характера. Общее состояние больной вполне

удовлетворительное. Гинекологическое исследование при ран-

них сроках прогрессирующей трубной беременности обычно

не выявляет данных, подтверждающих диагноз. Цианоз и

разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки

выражены незначительно. За счет гиперплазии и гипертро-

фии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в

децидуальную размеры матки в первые 6—7 нед соответ-

ствуют сроку задержки менструации. Увеличение матки, од-

нако, не сопровождается изменением ее формы, которая

остается грушевидной, несколько уплощенной в переднезад-

нем направлении. Слабо выражено размягчение перешейка.

В некоторых случаях удается пальпировать увеличенную

трубу и через боковые своды обнаружить пульсацию со-

судов. Значительно проще заподозрить прогрессирующую

трубную беременность, если длительность ее существования

превышает 8 нед. Именно с этого времени обнаруживается

отставание размеров матки от предполагаемого срока бе-

ременности. Возрастает возможность выявления утолщен-

ной маточной трубы.

Все перечисленные выше микросимптомы заставляют по-

дозревать прогрессирующую трубную беременность, если они

обнаружены у женщин, уже имевших в прошлом внема-

точную беременность, аборты, осложненное течение аппен-

дицита, перенесших воспалительные процессы придатков.

страдавших бесплодием или пользовавшихся внутриматоч-

ными или гормональными контрацептивами.

Уточнение диагноза в подобных случаях должно осу-

ществляться только в условиях стационара. План обсле-

дования больной зависит от оснащенности больницы, ее

лабораторных и аппаратных возможностей. Оптимальный

вариант обследования: обязательное определение хорионичес-

кого гонадотропина в сыворотке крови или в моче и ультра-

звуковое сканирование, при необходимости — лапароскопия.

При невозможности использования УЗИ и лапароскопии

обследование занимает более длительное время. Проведение

диагностических мероприятий может быть двояким в зави-

симости от отношения пациентки к возможной маточной

беременности. Подтвердив желанную беременность любым

доступным методом определения хорионического гонадотро-

пина, врач осуществляет динамическое наблюдение за боль-

ной в течение такого времени, которое позволит определить

локализацию плодного яйца обычным влагалищным иссле-

дованием. Если женщина не заинтересована в беременности,

то можно произвести выскабливание полости матки в гис-

тологическое исследование удаленной ткани или гистеросаль-

пингографию. Еще раз следует подчеркнуть, что обследо-

вание больной с подозрением на прогрессирующую экто-

пическую беременность следует проводить в стационаре, где

в любой момент может быть развернута операционная для

оказания экстренной хирургической помощи.

Лечение. В настоящее время у гинекологов всего мира

существует единая точка зрения на терапию трубной бере-

менности: как только диагноз установлен, больная должна

быть подвергнута хирургическому лечению. Вместе с тем

происходит активное обсуждение, уточнение и усовершен-

ствование традиционных и разработка новых методов опе-

ративных вмешательств. Характер операции регламентиру-

ется многими факторами: локализацией плодного яйца, вы-

раженностью патологических изменений в пораженной и

противоположной трубе, степенью кровопотери, общим со-

стоянием, возрастом и желанием больной иметь беременность

в будущем.

Если у больной прерывание беременности происходит по

типу разрыва трубы или тех случаев трубного аборта, ко-

торые сопровождаются обильным кровотечением, при ока-

зании экстренной помощи на первое место выступает фак-

тор времени. Можно рассчитывать на успех, если взаимо-

действие хирурга-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога

осуществляется четко и быстро. Анестезиолог в сжатые

сроки проводит реанимационные мероприятия» направленные

на выведение больной из шока, добиваясь относительной

стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологи-

ческому пособию (см. гл. 3). К этому времени гинеколог

должен быть готов к хирургическому вмешательству. Опе-

рацией выбора в подобной ситуации является удаление пло-

довместилища, т. е. маточной трубы. Угрожающее жизни

состояние больной диктует необходимость проведения опе-

ративного вмешательства в 3 этапа: 1) чревосечение, ос-

тановка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия;

3) продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым

доступом, которым лучше владеет хирург: нижняя срединная

лапаротомия, поперечный надлобковый разрез по Пфаннен-

штилю или Черни. В рану быстро выводят пораженную

трубу н накладывают кровоостанавливающие зажимы на

ее маточный конец и мезосальпинкс. На этом операция

временно прекращается до сигнала анестезиолога о воз-

можности ее продолжения. В этот момент оперирующий

врач может помочь анестезиологу в проведении реанима-

ционных мероприятий, снабдив его кровью, взятой из брю-

шной полости. Реинфузия аутокрови не представляет тех-

нической сложности. У операционной сестры всегда должен

быть наготове стерильный набор, состоящий из стеклян-

ной банки (лучше градуированной), воронки и черпака-

стаканчика. В банку наливают 100—200 мл изотонического

раствора натрия хлорида и через воронку, покрытую 8 сло-

ями марли, смоченной тем же раствором, процеживают кровь,

вычерпываемую из брюшной полости. Для реинфузии раз-

решается употреблять внешне неизмененную кровь (отсут-

ствие гемолиза, обильных жировых включений) при остром

кровотечении* (давность от начала приступа не более 12 ч)

н при отсутствии признаков инфекции (нормальная темпера-

тура тела, соответствующее состояние органов брюшной по-

лости). Инфузия аутокрови помогает быстрее вывести боль-

ную из шока, не требует предварительного определения

группы крови-и резус-принадлежности, проведений проб на

совместимость.

Как было указано, мы считаем наиболее рациональным

начинать реинфузию крови после наложения кровоостанав-

ливающих зажимов. Однако вполне приемлемо и даже це-

лесообразно при массивных кровотечениях для предупреж-

дения утраты крови начинать переливание сразу. В таких

случаях после вскрытия брюшины края ее приподнимают

четырьмя инструментами, быстро вычерпывают кровь, го-

товую вылиться из брюшной полости. Затем, расширив раз-

рез брюшины, извлекают маточную трубу, накладывают

кровоостанавливающие зажимы и собирают оставшуюся

кровь.

Продолжать операцию можно только с разрешения ане-

стезиолога. Отсекают трубу. Зажимы на маточном конце

ее и мезосальпинксе заменяют кетгутовыми лигатурами.

Перитонизацию обычно осуществляют с использованием кру-

глой маточной связки. Затем под продолжающимся полно-

ценным наркозом тщательно удаляют остатки жидкой кро-

ви и сгустков. Брюшную стенку послойно зашивают наглухох

Операция сальпингэктомии производится у некоторых

женщин и при отсутствии массивного кровотечения. В таких

случаях показаниями для нее служат значительные патоло-

гические изменения маточной трубы, обусловленные нарушен-

ной беременностью или предшествовавшим воспалением.

Удалению подлежит труба у женщин, не заинтересованных в

сохранении репродуктивной функции и старше 35 лет.

Операции при старой трубной беременности с организо-

вавшейся перитубарной или заматочной гематомой бывают

довольно сложными из-за сращений с петлями кишек,

сальником, маткой и ее связками. Рыхлые спайки осторожно

разделяют тупым путем, плотные — острым. Капсулу гема-

томы нужно удалить, но делать это следует с большой

осторожностью. Лучше оставить часть капсулы на стенке

кишки, чем нанести ей травму. После освобождения при-

датков необходимо их тщательно осмотреть, с помощью туп-

фера осторожно удалить с поверхности яичника старые сгуст-

ки крови и остатки капсулы. В подавляющем большинстве

случаев это удается осуществить, и объем операции огра-

ничивается сальпингэктомией. Если яичник оказывается по-

врежденным, то либо производят его резекцию, либо при-

датки удаляют целиком.

Органосберегающие операции по поводу трубной бере-

менности можно осуществлять при наличии следующих усло-

вий:

— удовлетворительное состояние больной с компенсиро-

ванной кровопотерей в момент хирургического вмешатель-

ства;

— состояние здоровья больной, не препятствующее в

будущем донашиванию беременности и родам;

— минимальные изменения маточной трубы (идеальное

условие — прогрессирующая беременность);

— желание женщины сохранить репродуктивную функ-

цию;