Айламаэян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии

Подождите немного. Документ загружается.

преждения преждевременных родов, однако они могут с успе-

хом применяться для лечения угрожающего и начавшегося

выкидыша во II триместре беременности. Имеющиеся сведе-

ния об эмбриотоксическом действии токолитиков в экспери-

менте на животных ограничивают возможность использования

их в ранние сроки беременности.

Партусистен применяют внутрь в виде таблеток или внут-

ривенно. Таблетки, содержащие 5 мг препарата, назначают

каждые 2—3—4 ч (максимальная суточная доза —40 мг). При

начавшемся выкидыше следует начинать лечение с внутривен-

ного введения; 0,5 мл препарата разводят в 250—500 мл

5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида

и вливают калельно со скоростью от 5—8 до 15—20 капель в

минуту, добиваясь угнетения сократительной деятельности

матки. За 30 мин до окончания капельного введения препарата

больной дают таблетку партусистена и в дальнейшем пере-

водят ее на энтеральный способ приема препаратов. По дости-

жении стойкого эффекта дозировку лекарства в течение неде-

ли постепенно снижают. Длительность курса лечения состав-

ляет 2—3 нед.

Ритодрин можно применять внутрь (5—10 мг 4—6 раз в

сутки), внутримышечно (по 10 мг каждые 4—6 ч) или внутри-

венно (50 мг препарата в 500 мл изотонического раствора нат-

рия хлорида со скоростью 10—15 капель в минуту) в зависи-

мости от стегіени выраженности угрозы прерывания беремен-

ности. Курс лечения —2—4 нед.

Токолитики могут вызывать тахикардию, снижение арте-

риального давления, потливость, тошноту, мышечную сла-

бость. Поэтому терапию В-адреномиметиками необходимо

проводить только в условиях стационара, соблюдая постель-

ный режим. Для уменьшения побочных явлений токолитиков

можно назначать верапамил (изоптин, финоптин), относя-

щийся к антагонистам ионов кальция, тем более что данный

препарат и сам оказывает некоторое тормозящее действие

на сократительную активность матки. Для профилактики по-

бочных влияний В-адреномиметиков изоптин применяется

в виде таблеток по 0,04 г 3 раза в день. Для снятия выражен-

ных побочных действий 2 мл 0,25 % раствора изоптина можно

ввести внутривенно.

Больным, имеющим патологию сердечно-сосудистой сис-

темы, терапия угрозы прерывания беременности токолитиками

противопоказана.

Гормональная терапия угрожающего и начавшегося выки-

дыша, по современным представлениям, не относится к основ-

ным, ведущим методам лечения, однако при правильном выбо-

ли

ре средств и методов введения может существенно способ-

ствовать благоприятному эффекту лечения.

Гестагены применяются в I триместре беременности в слу-

чаях ранее диагностированной недостаточности функции

желтого тела. Предпочтение отдается аллилэстренолу (тури-

налу), который назначается по 1—2 таблетки (5—10 мг) 3 ра-

за в день в течение 2 нед. Индивидуальная доза подбирается

под контролем кольпоцитологического исследования с подсче-

том КПИ. При возрастании КПИ доза турииала увеличивает-

ся. Отмена препарата должна проводиться после постепенно-

го, в течение 2—3 нед, снижения дозировки. Туринал можно

заменить на прогестерон (1 мл 1% раствора внутримышечно

через день) или оксипрогестерона капронат (по 1 мл 12.5%

раствора внутримышечно 1 раз в неделю).

Хорошие результаты дает лечение новым отечественным

прогестагенным препаратом ацетомепрегенолом, синтезиро-

ванным во ВНИХФИ им С. Орджоникидзе. Опыт ИАГ АМН

СССР свидетельствует о том, что ацетомепрегенол оказывает

положительное действие на гормональный статус беременных

и способствует ликвидации угрозы прерывания беременности.

Прием препарата начинают с 1 таблетки (0,5 мг) в сутки. По

достижении эффекта дозу снижают до '/г—'Л таблетки.

Курс лечения —2—3 нед.

У женщин с гипоплазией и пороками развития матки,

с установленной до наступления беременности гипофункцией

яичников, при появлении кровянистых выделений гестагены

следует сочетать с эстрогенами. В качестве эстрогенных пре-

паратов можно использовать этинилэстрадиол (микрофол*

лин), фолликулин или эстрадиола дипропионат. В зависимо-

сти от показателей КПИ этинилэстрадиол назначается по

'/г — '/< таблетки в сутки (0,0125—0,025 мг), фолликулин

по 2500—5000 ЕД (0,5—1,0 мл 0.05 % раствора внутримы-

шечно). В. М. Сидельникова (1986) считает целесообраз-

ным при начавшемся выкидыше 5— 10-недельного срока начи-

нать лечение с проведения эстрогенного гемостаза, назначая

внутримышечно 1 мл 0,1 % раствора эстрадиола дипропио-

ната в 1-е сутки через 8 ч, во 2-е — через 12 ч, в 3—4-е — через

24 ч. Затем можно переходить на сочетанную терапию микро-

фоллином и туриналом.

У женщин с потенциально корригируемой гипофункцией

яичников положительный результат дает включение в комп-

лекс лечебных средств хориогонина: препарат назначается

до 12-недельного срока по 1000—5000 ЕД 2 раза в неделю,

затем до 16-недельного срока —1 раз в неделю. Параллельно

продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

Применение гестагенов противопоказано женщинам с уг-

рожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гиперан-

дрогенией надпочечного генеза. В подобных ситуациях пато-

генетически обосновано назначение кортикостероидов—иред-

низолона или дексаметазона. Лечение проводят под контролем

экскреции 17-КС в суточном количестве мочи. В I триместре

этот показатель не должен превышать 10 мг/сут (34,7

мкмоль/сут), во II триместре—12 мг/сут (41,6 мкмоль/сут).

Обычно достаточной дозой преднизолона оказывается от 1ч

до 1

/г таблетки (2,5—7,5 мг). Использование дексаметазона

является более рациональным, так как он не вызывает задерж-

ки натрия и воды в организме, т. е. не приводит к развитию

отеков даже при длительном применении. Е. С. Ляшко и

И. П. Иванов (1988) в зависимости от исходного уровня 17-КС

рекомендуют следующие дозы дексаметазона: при экскреции

17-КС, не превышающей 15 мг/сут (52 мкмоль/сут), назна-

чается первоначальная доза в 0,125 мг ('/« таблетки); при

15—20 мг/сут (52—69,3 мкмоль/сут)— 0,25 мг ('/

— таблет-

ки); при 20—25 мг/сут (69,3—86,7 мкмоль/сут)—0,375 мг

(

/« таблетки); если уровень 17-КС превышает 25 мг/сут

(86,7 мкмоль/сут)—0,5 мг (1 таблетка). В дальнейшем дози-

ровка препарата корректируется под контролем выделения

17-КС. Обязательным исследованием у подобных больных

является кольпоцитограмма с подсчетом КПИ. При КПИ ни-

же нормальных цифр для данного срока беременности необ-

ходимо в комплекс лечебных средств добавить эстрогены

(0,0125—0,025 мг микрофоллииа). Эстрогены сочетают с глю-

кокортикоидными препаратами и при появлении кровянистых

выделений.

Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождаю-

щегося кровотечением, не исключается прием симптоматиче-

ских средств: рскорутин по I таблетке 3 раза в день, этамзилат

(дицинон) по ! таблетке (0,25 г) 3 раза в день.

С целью сяижения медикаментозной нагрузки на организм

матери и развивающегося плода в комплекс лечебных меро-

приятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания

беременности, рекомендуется включать физические факторы.

В современной отечественной акушерской практике наиболь-

шее распространенпе находят физиотерапевтические процеду-

ры, оказывающие действие на центральные или перифериче-

ские механизмы, регулирующие сократительную деятель-

ность матки:

1) эндоиазальная гальванизация;

2) электрофорез магния синусоидальным модулирован-

ным током;

3) иидуктотермия области почек;

4) электрорелаксация матки с помощью переменного

синусоидального тока.

Подробнее об этом можно прочитать в книге В. М. Стру-

гацкого «Физические факторы в акушерстве и гинекологии»

(1981).

В последние годы для торможения сократительной дея-

тельности матки все более широкое применение находят

различные методы рефлексотерапии, в первую очередь игло-

укалывание. Подробные сведения об этом можно почерпнуть

из монографии А. Ф. Жаркина и Н. А. Жаркина «Рефлексо-

терапия в акушерстве и гинекологии» (1988).

При истмико-цервикальной недостаточности медикамен-

тозные и физические методы лечения являются вспомогатель-

ными. Основным методом терапии в подобных случаях призна-

на хирургическая коррекция, которую целесообразно прово-

дить в 13—18 нед беременности.

Наиболее благоприятные результаты дают операции, лик-

видирующие неполноценность внутреннего зева шейки матки:

различные модификации метода Широдкара. Хороший эффект

дает операция, наиболее близкая к таковой по методике Широ-

дкара.

На границе шейки и переднего свода влагалища производится

поперечный разрез слизистой оболочки. Стенка влагалища вместе с

-мочевым пузырем отодвигается кверху. На границе шейки и заднего

свода влагалища производится второй разрез слизистой оболочки,

параллельный первому. Стенка влагалища также отсепаровывается

кзади. С помощью иглы Дешана под оставшейся нетронутой перемыч-

кой слизистой оболочки бокового свода влагалища проводят толстую

шелковую, лавсановую или иную нить. Второй конец нити проводят

под слизистой оболочкой противоположной стороны. Получается кру-

говой шов, расположенный близко к внутреннему зеву шейки матки.

Лигатура завязывается в переднем своде. Разрезы слизистой оболочки

зашиваются отдельными кетгутовыми швами.

Более простой в техническом плане является модифика-

ция Мак-Дональда, с помощью которой достигается сужение

шеечного канала ниже области внутреннего шва. Суть этой

операции состоит в том, что на границе перехода слизистой

оболочки сводов влагалища на шейку матки накладывается

кисетный шов из лавсана, шелка или хромированного кетгута.

Простым и эффективным методом коррекции истмико-

цервикальной недостаточности является метод А. И. Люби-

мовой и Н. М. Мамедалиевой (1981).

На шейку матки на уровне перехода слизистой оболочки передне-

го свода влагалища накладывают П-образные швы. Отступя 0,5 см от

средней линии вправо, лавсановую нить проводят через всю толщу

шейки, произведя выкал на ее задней стенке. Затем иглой с той же

нитью прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки с левой

стороны, выкол производят в переднем своде. Вторую нить проводят

подобным образом, делая первый вкол на 0,5 см влево от средней

линяй и второй — в толще боковой стенки справа. Оба шва завязы-

вают в области переднего свода.

Операции, укрепляющие наружный зев шейки матки, в на-

стоящее время применяются редко.

Влагалищные операции, корригирующие истмико-церви-

кальную недостаточность, невозможно произвести при чрез-

мерно деформированной, укороченной или частично отсутст-

вующей шейке матки. В последние годы в подобных случаях

успешно проводят трансабдоминальное наложение шва на

шейку матки на уровне внутреннего зева [Wallenburg Н.,

Lotgering F., 1987, и др.].

Подводя итоги обсуждения методов лечения угрожающего

или начавшегося самопроизвольного выкидыша, еще раз

подчеркиваем, что успех лечения зависит от своевременности и

адекватности выбора средств. Госпитализация больных

должна осуществляться при первых, даже минимальных симп-

томах заболевания; лечение с первых минут пребывания

в стационаре должно проводиться в максимально необхо-

димом объеме, и лишь при достижении эффекта можно посте-

пенно снижать дозировки медикаментов и сужать спектр

средств и методов лечения.

При отсутствии эффекта от лечения или при позднем

обращении больной за медицинской помощью происходит

потеря связи плодного яйца с плодовместилищем, сопровож-

дающаяся усилением кровотечения. Сохранение беременности

становится невозможным.

Если аборт «в ходу» или неполный аборт диагностируется

в I триместре беременности, то неотложная помощь состоит

в опорожнении полости матки с помощью кюретки, чем дости-

гается быстрая остановка кровотечения.

Во II триместре беременности (особенно после 16-й неде-

ли) нередко происходит излитие околоплодных вод, а изгнание

плода и последа задерживается. В таких случаях необходимо

назначать средства, стимулирующие сократительную деятель-

ность матки. Можно использовать различные модификации

схемы Штейна-Курдиновского. Например, после создания

эстрогенного фона путем внутримышечного введения 3 мл

0,1 % раствора фолликулина или 1 мл 0,1 % раствора эстра-

диола дипропионата больная должна выпить 40—50 мл касто-

рового масла, через l'/г ч ей ставят очистительную клизму.

После опорожнения кишечника выполняется вторая часть схе-

мы в виде дачи хинина и питуитрина (окситоцина) в дробных

дозах. Обычно используют хинина гидрохлорид по 0,05 г через

30 мин (в обшей сложности 8 порошков); после приема каж-

дых двух порошков хинина подкожно вводят 0,25 мл питуитри-

на или окситоцина.

Быстрого изгнания плодного яйца можно добиться путем

внутривенного капельного введения окситоцина (5 ЕД окси-

тоцина на 500 мл 5% раствора глюкозы) или простагландина

F2CJ

(5 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы

или изотонического раствора натрия хлорида). Вливание

начинают с 10—15 капель в 1 мин, затем через каждые 10 мин

скорость введения увеличивают на 4—5 капель в минуту до

появления схваток, однако число капель не должно превы-

шать 40 в. 1 мин. После рождения плодного яйца, даже при

отсутствии видимых дефектов плацентарной ткани или обо-

лочек, показано выскабливание стенок полости матки боль-

шой тупой кюреткой. Если происходит задержка отделения и

выделения последа, производят инструментальное опорож-

нение матки с помощью абортцанга и кюретки.

При продолжающемся кровотечении после опорожнения

матки необходимо дополнительное введение средств, сокра-

щающих матку (1 мл 0,02 % метилэргометрина, 1 мл 0,05 %

эрготала или 1 мл 0,05 % эрготамина гидротартрата). Указан-

ные препараты можно вводить под кожу, внутримышечно,

медленно в вену или в шейку матки. Параллельно с остановкой

кровотечения проводят все мероприятия, направленные на

коррекцию кровопотери, профилактику или лечение возмож-

ных инфекционных осложнений самопроизвольного выки-

дыша.

Особую настороженность необходимо проявлять при за-

держке погибшего плода в матке свыше 4—5 нед. Инструмен-

тальное опорожнение матки в подобных случаях может ослож-

ниться кровотечением не только в связи с лотерей тонуса

маточной мускулатуры, но н вследствие развития синдрома

ДВС крови. Обычно эти осложнения возникают при беремен-

ности 16 иед и более. Особо тщательное наблюдение за боль-

ными необходимо проводить в течение первых 6 ч после опо-

рожнения матки, ибо, как показывает клиническая практика,

кровотечение, причиной которого является синдром ДВС

крови, почти в половине случаев возникает через 2—4 ч после

опорожнения матки на фоне кажущегося благополучия

при хорошо сократившейся матке. Лечебные мероприятия

должны быть направлены на ликвидацию нарушений сверты-

вающей системы крови (см. гл. 3), а при неэффективности

терапии, следует, не мешкая, приступить к удалению матки.

ШЕЕЧНАЯ И ПЕРЕШЕЕЧНО-ШЕЕЧНАЯ

БЕРЕМЕННОСТЬ

Шеечная и перешеечно-шеечная беременность — относи-

тельно редкое осложнение беременности, являющееся ди-

стальним вариантом эктопической беременности. При истин-

ной шеечной беременности плодное яйцо развивается только

в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности

плодовместилищем являются шейка матки н область перешей-

ка. Шеечная и перешеечно-шеечная локализация наблю-

дается в 0,3—0,4 % случаев от всех вариантов эктопической

беременности. По отношению ко всем беременностям данная

патология встречается от 1:12 500 до 1:95 ООО.

Шеечно-перешеечная и шеечная беременность представля-

ют серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни

больной. Причиной смерти чаще всего является кровотечение

(в-75—85% случаев), реже — инфекция.

Возникновение дистальной эктопической беременности

связывают со следующими, причинными факторами: невоз-

можность или затрудненные нидации плодного яйца в теле

матки, связанные с неполноценностью эндометрия или с недо-

статочной зрелостью трофобласта, при наличии обстоя-

тельств, благоприятствующих соскальзыванию бластоцнсты

в шеечный канал. Такие условия возникают у женщин, имев-

ших осложненное течение предыдущих родов и послеродо-

вого периода, многократные аборты, оперативные вмешатель-

ства на матке, миому матки, истмико-цервикальную недоста-

точность.

Трофобласт, а затем ворсины хориона, имплантировав-

шегося в шейке и в области перешейка матки плодного яйца,

пенетрируют слизистую оболочку и проникают в мышечный

слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приводит

к кровотечению и нарушению развития беременности. В не-

которых случаях стенка шейки матки может оказаться пол-

ностью разрушенной и ворсины хориона могут проникать в

параметрий или во влагалище.

Ввиду отсутствия защитных механизмов, свойственных

децидуальной оболочке тела матки, стенка шейки матки до-

вольно быстро разрушается развивающимся плодным яйцом.

При истинной шеечной беременности этот процесс совер-

шается в пределах 8, реже 12 нед. При перешеечно-шеечной

локализации беременность может существовать более дли-

тельное время: 16—20—24 нед. Чрезвычайно редко патологи-

ческая дистальная эктопическая беременность может дона-

шиваться до срока родов.

Клиника шеечной беременности во многом определяется

сроком беременности и уровнем имплантации плодного яйца.

Основным проявлением заболевания является кровотечение

из половых путей на фоне предшествующей задержки очеред-

ных месячных при отсутствии болевого симптома. Кровотече-

ние может быть умеренным, обильным или профузным. У мно-

гих больных до начала кровотечения наблюдаются периодиче-

ски возникающие скудные мажущего характера выделения

крови. У некоторых беременных такие выделения появляются

только в ранние сроки, а затем более или менее продолжитель-

ное время беременность протекает без патологических прояв-

лений.

У ряда больных шеечная беременность впервые мани-

фестирует при производстве искусственного аборта.

Многие авторы считают, что диагностика шеечной бере-

менности представляет определенные трудности [Тетдое-

ва Р. Н., 1972; Верховскнй А. Л. и др., 1975; Клинцевич А. В. и

др., 1984]. М. Н. Лехтман (1970) в единственной отечествен-

ной монографии, посвященной данной патологии, замечает,

что запоздалая диагностика шеечной беременности во многом

объясняется редкостью заболевания, поэтому врачи забывают

о нем. С этим положением можно согласиться, однако степень

затруднений, с которыми встречается, практический врач при

диагностике шеечной беременности, различна.

Довольно просто поставить диагноз истинной шеечной бе-

ременности 8—12-недельного срока, если нидация плодного

яйца произошла в нижней или средней части шейки. В типич-

ных случаях речь идет о беременных, имевших в анамнезе

роды и аборты, которые поступают в стационар по поводу кро-

вотечения разной степени выраженности. Общее состояние

больной соответствует объему кровопотери. При'осмотре с

помощью зеркал обнаруживают эксцентрическое расположе-

ние наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части

шейки матки заметна сеть расширенных венозных сосудов.

При бимануальном исследовании шейка матки представляет-

ся шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на ней

в виде «шапочки» находится маленькое более плотное тело

матки, сразу же за наружным зевом пальпируется плодное

яйцо, плотно связанное со стенками шейки матки; попытка

отделить его с помощью пальца или инструмента сопровож-

дается усилением кровотечения.

В нашей практике встретилось 7 случаев шеечной беременности

с подобными клиническими симптомами, причем 1 женщина поступи-

ла в стационар для прерывания беременности. Правильный диагноз

был установлен при первом обследовании у всех больных.

Труднее поставить диагноз шеечной беременности, при

которой ложе плодовместилища располагается в верхней ча-

сти шеечного канала. В подобных случаях больные также мо-

гут отмечать скудные выделения крови с ранних сроков бере-

менности, а затем возникает сильное кровотечение без болево-

го симптома. Осмотр с помощью зеркал не выявляет патологи-

ческих изменений шейки, которая оказывается цианотичной,

как при обычной беременности, с центральным расположе-

нием наружного зева. При бимануальном исследовании опыт-

ный врач может обратить внимание на короткую влагалищную

часть шейки, выше которой в расширенной верхней части шей-

ки с прилегающим более плотным телом матки располагается

плодовместилище. Данные гинекологического исследования,

таким образом, не являются показательными, поэтому в по-

добных ситуациях правильный диагноз чаще всего устанавли-

вается при выскабливании^ (иногда повторном) матки. Прово-

дя эту операцию, врач должен обратить внимание на следую-

щие моменты: 1) расширение наружного зева происходит

очень легко, но сопровождается сильным кровотечением; 2)

нет ощущения прохождения инструментом внутреннего зева;

3) удаление плодного яйца осуществляется с трудом и не при-

водит к остановке кровотечения; 4) после опорожнения пло-

довместилища кюреткой можно ощутить углубление («нишу»)

в месте бывшего прикрепления плодного яйца; подтвердить

наличие «ниши» и истончения стенки шейки можно,

войдя пальцем в шеечный канал. Иногда приходится уточ-

нять диагноз после выскабливания матки, произведенного

другим врачом. В таких случаях можно обнаружить расши-

ренную в виде мешка дряблую верхнюю часть шейки матки.

Если удается ввести палец в шеечный канал, то выявление

ниши и истончения стенки шейки подтверждает диагноз.

Мы наблюдали 6 беременных с подобной локализацией плод-

ного яйца при сроке беременности 6—8 нед. У всех больных правиль-

ный диагноз был установлен в момент выскабливания, причем у 2 из

них — при повторном выскабливании. Естественно, что у этих боль-

ных кровопотеря была значительной, у 2 больных развился синдром

ДВС крови.

Значительные трудности представляет диагностика шееч-

но-перешеечной беременности, так как типичные симптомы,

связанные с изменениями шейки матки (эксцентрическое рас-

положение наружного зева, баллонообразное расширение

шейки матки при незначительном увеличении тела матки),

в таких случаях, как правило, отсутствуют. Заподозрить это

осложнение беременности можно на основании периодически

возобновляющихся кровотечений, которые с увеличением сро-

ка беременности становятся все более обильными. В I триме-

стре беременности нередко обращает на себя внимание тот

факт, что повторяющиеся кровотечения не сопровождаются

болями (тело матки интактно) и плодное яйцо не изгоняется.

Однако врачи этим особенностям течения беременности не

придают должного значения, так как обильное кровотечение

побуждает быстро уточнить срок беременности и приступить

к опорожнению матки. Между тем при внимательном гинеко-

логическом исследовании можно обнаружить укорочение вла-

галищной части шейки матки, размягченную расширенную

верхнюю часть шейки матки, сливающуюся с более плотным

телом матки, которое не соответствует сроку гестации. При-

ступая к удалению плодного яйца и выскабливанию стенок

плодовместилища, следует всегда помнить, что данная мани-

пуляция может оказать неоценимую помощь для диагностики

как шеечной, так и шеечно-перешеечной беременности. Зат-

руднение при эвакуации плодного яйца, продолжающееся и

даже усиливающееся кровотечение, выявление кратерообраз-

ного углубления в стенке плодовместилища — вот те ориенти-

ры, которые помогают распознать данную патологию.

Перешеечио-шеечная беременность во II триместре не

имеет патогномоничных симптомов. Чем больше срок беремен-

ности, тем чаще клиника перешеечно шеечной беременности

имеет сходство с клиническими проявлениями пред лежания

плаценты. Правильный диагноз нередко устанавливается пос-

ле рождения плода. Задержка последа или его частей требует

инструментального или (реже) пальцевого вхождения в мат-

ку, при котором внимательный врач обнаруживает перерастя-

жение и истончение нижнего сегмента шейки и интактное

тело матки.

Мы имели возможность наблюдать 8 женщин с перешеечно-

шеечноЙ беременностью. Все они поступили в стационар с кровоте-

чением разной степени выраженности. Только в одном случае при

беременности сроком 14 нед имело место типичное изменение шейки,

позволяющее поставить диагноз при первом осмотре. У 6 больных

со сроками беременности 6—10 нед диагноз дистальной эктопической

беременности был установлен в момент выскабливания. Одна женщи-

на на 23-й неделе беременности поступила в стационар после рожде-

ния плода. Инструментальное удаление последа привело к временной

остановке кровотечения; повторное кровотечение через 2 ч носило про-

фузный характер, потребовало хирургического вмешательства, и пра-

вильный диагноз был установлен только на операционном столе.

Справедливости ради следует сказать, что в последние

годы большую помощь для своевременной диагностики шееч-

ной и перешеечно-шеечной беременности оказывает ультра-