Айламаэян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии

Подождите немного. Документ загружается.

молодые женщины, ведущие активную, часто беспорядочную

половую жизнь. Начало воспалительного процесса в матке

может быть спровоцировано родами, абортом, любыми

внутриматочными манипуляциями. Однако, как указывалось

выше, развитие, гонорейного эндометрита возможно при

интактном цервикальном барьере. В подобных случаях на-

чальные проявления заболевания, как. правило, возникают

в первые 14 дней менструального цикла и у части больных

имеют достаточно выраженный характер: боль в нижних отде-

лах живота, недомогание, головная боль, повышение темпе-

ратуры тела. Значительно чаще острый гонорейный эндомет-

рит манифестирует только кровотечениями в виде затянув-

шейся менструации либо в виде кровяных выделений,

появившихся через несколько дней после окончания месячных.

Выделения нередко принимают сукровичный или гноевидный

характер.

Общее состояние больных обычно оценивается как удов-

летворительное. Пульс соответствует температуре тела.

Живот остается мягким, безболезненным при пальпации,

иногда отмечается умеренная болезненность над лоном.

Вздутия кишок нет, симптомы раздражения брюшины от-

сутствуют. При осмотре наружных половых органов, вла-

галища и экзоцервикса можно выявить признаки гонорей-

ного поражения нижних отделов мочеполового аппарата:

уретрита, эндоцервицйта, воспаления выводных протоков

больших желез преддверия влагалища. Бимануальное ис-

следование Дает возможность определить обычное состояние

шейки матки, некоторую болезненность тела матки, отсут-

ствие изменений в придатках и параметрии. При первом

обследовании больной до начала лечения необходимо произ-

вести забор материала из уретры, цервикального канала

и прямой кишки для бактериоскопического и бактериоло-

гического исследования.

Практическому врачу, работающему в отделении ургент-

ной гинекологии, часто приходится иметь дело с больными,

страдающими острым эндометритом после самопроизволь-

ного или искусственного аборта.

В отечественном акушерстве самопроизвольным абортом

принято считать прерывание беременности до 28-недельного

срока. Выкидыш, совершившийся в первые 16 нед, т. е. до

сформирования плаценты, называется ранним; после этого

срока — поздним. Эндометрит может осложнить самопроиз-

вольный выкидыш любого срока.

Искусственное прерывание беременности в настоящее

время производят разными методами:

105

1) так называемый мини-аборт, осуществляемый с пс-

мощью вакуум-аспирации при задержке месячных от 7 до

20 дней;

2) традиционный аборт, производимый до 12-недельного

срока путем расширения шейки матки и удаления плодного

яйца кюреткой или вакуум-отсосом;

3) поздний аборт, выполняемый по медицинским пока-

заниям с помощью интраамниального введения гипертони-

ческих растворов, внутривенного вливания простагландинов

или окситоцина, операции малого кесарева сечения.

Все эти виды абортов могут осложняться острым эндо-

метритом, частота которого зависит от срока и метода пре-

рывания беременности, степени кровопотери, адекватности

обезболивания. К предрасполагающим факторам относят

общие заболевания (патология сердечно-сосудистой, дыха-

тельной, мочевыделительной, эндокринной и других систем

и органов), воспалительные процессы половых органов в

прошлом.

Во много раз чаще эндометриты и эндомиометриты яв-

ляются осложнением искусственных криминальных абортов,

производимых вне больничного учреждения.

Нарушение целостности шеечного барьера, значительные

дефекты эндометрия позволяют возбудителям инфекции

достаточно легко проникать в ткани стенки матки. Их рост

поддерживают фибрин, сгустки крови, очаги некроза и воз-

можное присутствие элементов плодного яйца. В качестве

возбудителей острых послеабортных эндометритов в настоя-

щее время выступают как аэробы (энтерококки, кишечная па-

лочка, стрептококки группы В, стафилококки), так и анаэробы

(бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки).

Чаще из полости матки высеваются энтерококки и Є. сої і,

бактероиды и фузобактерии. Тяжесть заболевания во многом

зависит от характера микрофлоры и степени бактериальной

обсёмененности полости матки. Острый эндометрит с тяже-

лой формой клинического течения, как правило, обусловлен

внедрением аэробно-анаэробных ассоциаций: кишечной па-

лочки, стрептококка группы В, фузобактерии, пептококка

и пептострептококка в различных сочетаниях. Бактериальная

обсемененность превышает 10

КОЕ/мл [Накимова 3. А.

и др., 1986]. Значение хламидийной инфекции в развитии

острого эндометрита после искусственного, аборта до сих пор

точно не.определено. М. Barbacci и соавт. (1986) отводят

С. trachomatis важную роль. Большинство исследователей

считают, что клиника воспалительного процесса, обуслов-

ленного хламидиями, характеризуется более затяжным тече-

106

ниєм и менее выраженной симптоматикой. Микоплазмы

могут быть этиологическим фактором эндометрита после

любых виутриматочных вмешательств, в том числе после

искусственного аборта, еще чаще — после самопроизвольного

выкидыша, который не столь уж редко ими провоцируется.

Клиника острого эндометрита или эндомиометрита после

аборта имеет довольно типичную картину. Заболевание на-

чинается на 2—5-е сутки после вмешательства, при этом

раннее проявление симптомов свидетельствует о более тяже-

лом течении его. Общее состояние женщины ухудшается,

нередки ознобы. Повышается температура тела от субфеб-

рнльных цифр до выраженной гипертермии. Появляются боли

в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или

в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или

кровянисто-гнойные выделения из половых путей, причем

обильное гнойное, слизисто-гнойное, гнойно-сукровичное

отделяемое указывает на возможную хламидийную инфек-

цию; гнилостный характер жидких гноевидных, иногда пе-

нистых,,выделений свидетельствует о вероятности анаэробной

флоры. При наличии остатков плодного яйца может быть

довольно значительное кровотечение.

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации

и кровопотери. Однако в большинстве случаев они имеют

обычный цвет кожных покровов; влажный язык; тахикардию,

соответствующую температуре тела; не измененное ЛД Блед-

ность, выраженная тахикардия, гипотония являются след-

ствием сильного кровотечения. Серый колорит кожи говорит

об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при

пальпации нижних отделов.

Гинекологическое исследование позволяет определить

обычной формы болезненную матку, находящуюся в состоянии

субинволюции. При наличии в полости матки остатков плод-

ного яйца малых сроков беременности наружный зев шейки

матки остается приоткрытым, при поздних выкидышах шееч-

ный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом

можно пальпировать ткани плодного яйца и сгустки крови.

Тело матки имеет шаровидную форму, инволюция ее зна-

чительно задерживается. Патологические изменения придат-

ков и параметрия отсутствуют Во время первого обследо-

вания до назначения антибактериальной терапии необходимо

произвести забор материала для выявления возбудителей

заболевания. Клинический анализ крови характеризуется

умеренным лейкоцитозом и повышением СОЭ.

Как правило, эндометрит, явившийся осложнением само-

произвольного или искусственного аборта, произведенного

107

в больничных условиях, при своевременно начатой и адекват-

ной терапии протекает благоприятно и. ликвидируется в те-

чение недели. Однако нельзя упускать из вида возможность

распространения инфекции и развития такого тяжелейшего

осложнения, каким является септический (или бактериально-

токсический) шок.

Эндометрит после криминальных вмешательств протекает

тяжелее, что объясняется массивным поступлением микро-

флоры в матку, возможным механическим и химическим

повреждением стенок матки, токсическим воздействием ис-

пользуемых для прерывания беременности веществ на орга-

низм женщины, а также поздним обращением за медицинской

помощью подобного контингента больных. Указанные момен-

ты могут способствовать распространению инфекции, вплоть

до ее генерализации, и поэтому требуют от врача четких

действий и мобилизации всех необходимых средств и мегодов

терапии.

В связи с распространением внутриматочных противозача-

точных средств практическим врачам нередко приходится

иметь дело с больными, у которых воспалительный процесс

половых органов развивается при ВМК. Наличие ВМК облег-

чает трансцервикальное прохождение бактерий,- а реакция

тканей вокруг контрацептива способствует острому течению

воспалительного процесса с быстрым абсцедированием. На-

шими сотрудниками А. Д. Батищевой, В. Ф. Ломако и

Р. Н. Тетдоевой среди 1535 женщин с острыми воспали-

тельными поражениями полового аппарата, находившихся на

лечении в гинекологических отделениях больницы № 4, яв-

ляющейся клинической базой 1-го ЛМИ им. акад. И. П. Пав-

лова, выявлены 127 (7,3%) больных с ВМК; острый эндо-

миометрит обнаружен у 56 (44,1%) из них. Известно, что

опасность развития воспаления внутренних половых органов

высока в первый месяц и через 2 года после введения ВМК

[Fari A. et al., 1983; Keith L. et al., 1983, и др.]. Нам не удалось

выявить статистически значимой связи между временем пре-

бывания контрацептива в матке и частотой эндометрита.

Несколько чаще встречались женщины, которые пользова-

лись ВМК менее года (13) и свыше 3 лет, но не более 5 (25).

У 6 женщин выявлена гонококковая, у остальных — поли-

микробная природа заболевания. Клинические проявления

заболевания носили выраженный характер. Сочетание трех

основных симптомов (повышение температуры тела, боли

в нижних отделах живота, гнойные или кровянисто-гнойные

выделения из влагалища) наблюдались у 49 больных.

В своей повседневной практике врач может встретить

108

вторичное гнойное поражение матки — пиометру, которая

возникает вследствие сужения перешейка или шеечного кана-

ла раковой опухолью, миомой, полипом, эндометриозом.

У женщин, находящихся в менопаузе, к сужению шеечного

канала может приводить сенильная атрофия. Нередко за-

держка гнойного экссудата в полости матки протекает скрыт-

но, не давая клинической картины. Однако весьма часто

женщины поступают в стационар с жалобами на высокую

лихорадку с ознобами и резкую боль в нижних отделах живо-

та; гнойные выделения из половых путей могут отсутствовать

или быть скудными вследствие затруднения оттока их из по-

лости матки. При гинекологическом осмотре обнаруживают

атрофичную или обычную шейку матки и увеличенное, круг-

лое, мягко- или тугоэластической консистенции тело матки.

Преодоление маточным зондом препятствия в цервикальном

канале или перешейке способствует оттоку гноя и подтверж-

дает диагноз пиометры. Однако, помня о возможной зло-

качественной природе сужения шейки или перешейка матки,

необходимо с помощью кюретки взять материал для гисто-

логического исследования. Также обязателен забор гнойного

отделяемого для бактериологического исследования и опреде-

ления чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Лечение острых эндометритов должно осуществляться в

условиях стационара. Никакие соображения экономического

порядка не должны приниматься в расчет, так как данная

патология, как правило, встречается у женщин молодого

возраста, и перед врачом стоит ответственная задача восста-

новить здоровье пациентки, сохранив ей репродуктивную

функцию.

Эффективность лечебных мероприятий зависит от свое-

временности и адекватности их проведения. Начинать тера-

пию необходимо не мешкая, сразу при поступлении больной

в стационар. Объем проводимого лечения должен быть доста-

точным для каждого конкретного случая заболевания, но не

чрезмерным. Усеченный курс не препятствует дальнейшему

распространению инфекции или способствует хронизации

процесса. Излишние назначения медикаментозных средств,

помимо больших денежных затрат, могут приводить к уси-

лению нежелательного побочного действия их и аллергиза-

ции больных.

Принципы лечения больных с острым эндометритом и эндо-

миометритом общие, они характеризуются комплексностью,

этиологической и патогенетической обоснованностью, индиви-

дуальным подходом. I

Больной необходимо обеспечить постельный режим на

109

весь период высокой температуры тела. Диета должна быть

богатой витаминами, легко усвояемой, не приводящей к на-

рушению функции кишечника. Периодическая аппликация

холода на низ живота обладает противовоспалительным,

болеутоляющим и гемостатическим эффектом. М. В. Стру

гацкнй (1981) подчеркивает, что местная гипотермия спо-

собствует уменьшению гиперемии и гипергидратации тканей

в очаге воспаления, локальному снижению обменных процес-

сов и потребления кислорода, ослаблению аллергических

реакций, усилению активности антибиотиков.

Склонность к быстрому распространению инфекции из

матки на придатки, параметральную клетчатку и брюшину

малого таза диктует необходимость раннего начала анти-

бактериальной терапии. Врач не имеет права терять время

на идентификацию возбудителя и получение антибиотико-

граммы. Результаты подобных исследований помогут внести

необходимую коррекцию в проводимое лечение, а начинать

его нужно сразу же после взятия материала для бактерио-

скопического и бактериологического исследования, останав-

ливая свой выбор на препаратах, к которым проявляет чув-

ствительность флора, имеющая наибольшее распространение

в современных условиях. Различные ассоциации грамотри-

цательных и грамположительных аэробов и анаэробов, хла-

мидий и гонококка представляют тот спектр возбудителей

острого эндометрита, который необходимо перекрыть назначе-

нием антибиотиков. Этому требованию удовлетворяют тетра-

циклины, цефалоспорины, левомицетин. Необходимым анти-

микробным действием обладают комбинации следующих пре-

паратов: бензилпенициллина натриевая соль или карбени-

циллина динатриевая соль с гентамицина сульфатом, карбе-

нициллина динатриевая соль с линкомицина гидрохлоридом

или клиндамицина фосфатом, бензилпенициллина натриевая

соль с тетрациклина гидрохлоридом (метациклина гидро-

хлоридом, доксициклина гндрохлоридом). Для усиления

антибактериального действия, направленного против ана-

эробной неклостридиальной флоры, включают препараты мет-

ронидазола. Все указанные лекарственные средства при

острых эндометритах применяют в средних терапевтических

дозировках.

Для лечения гонорейного эндометрита в настоящее время

продолжают использовать антибиотики пенициллинового

ряда. Однако в связи с тем, что восходящая гонорея (осо-

бенно спровоцированная внутриматочными манипуляциями)

часто протекает как смешанная инфекция, целесообразно

сочетать эти антибиотики с сульфаниламидами, нитрофура-

110

нами, метронидазолбм или применять антибиотики широкого

спектра действия (Туранова Е. Н. и др., 1983].

В инфузионной терапии нуждаются не все больные.

В случае выраженной интоксикации назначают коллоидные

и кристаллоидные кровезаменители: гемодез, полидез, рео-

полиглюкин, желатиноль, изотонические растворы натрия

хлорида и глюкозы.

Непременной, патогенетически обоснованной составной

частью комплекса мероприятий при остром эндометрите (как

и при воспалении половых органов иной локализации) яв-

ляется десенсибилизирующая терапия. С этой целью можно

использовать любые имеющиеся в распоряжении врача препа-

раты: димедрол, фенкарол, дипразин, диазолин, супрастин,

тавегил. В зависимости от степени тяжести заболевания

их назначают внутрь или парентерально. В качестве анти-

аллергических средств можно использовать 10 % растворы

кальция хлорида или глюконата, которые вводятся внутри-

венно по 5—10 мл. Препараты кальция находят широкое

применение для лечения острых эндомиометритов еще и по-

тому, что они обладают способностью уменьшать проницае-

мость сосудов, оказывать кровоостанавливающее действие,

способствовать сокращению матки.

Включение в комплекс лечебных мероприятий утеротони-

ческих средств мотивируется тем, что они улучшают отток

лохий, уменьшают раневую поверхность эндометрия, снижают

резорбцию продуктов микробного и тканевого распада. Мож-

но себе представить, что подобный механизм лечебного дей-

ствия препаратов, сокращающих матку, оказывается эф-

фективным при эндометритах. При мнометритах сократитель-

ную способность матки корректировать трудно, а в случае

вовлечения в воспалительный процесс маточных вен назна-

чение сильно, быстро, но кратковременно действующих утеро-

тонических средств может способствовать распространению

тромбов. Поэтому мы отдаем предпочтение медикаментам,

вызывающим умеренной силы, длительное сокращение муску-

латуры матки: порошок хинина гидрохлорида по 0,15 г 3—

4 раза в день per os; таблетки дезаминоокситоцина по 50 ЕД

также 3—4 раза в сутки трансбуккально. Хорошего эффекта

можно достичь иглоукалыванием и другими видами рефлексо-

терапии (Жаркий А. Ф., Жаркий Н. А., 1988]. С успехом

используют разные виды физиотерапии, например электро-

форез цинка диадинамическими токами, который обладает

не только контрактильным, но и противовоспалительным

свойством [Стругацкий В. М. и др., 1984J.

Для улучшения оттока лохий применение сокращающих

111

матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмо-

литиков, например, 2 % раствора но-шны по 1—2 мл 2—3 раза

в сутки. В комплекс лечения острых эндометритов необхо-

димо включать витамины С и группы В.

Кроме перечисленных выше общих принципов оказания

помощи больным острым эндометритом, каждый отдельный

случай требует индивидуального подхода. Так, лечение боль-

ных, у которых эндометрит возник на фоне ВМК, необходимо

начинать с удаления контрацептива, причем не следует забы-

вать о взятии с поверхности ВМК материала для посева,

бактериоскопического и цитологического исследования.

Наличие инфицированных остатков плодного яйца после

искусственного аборта усугубляет тяжесть течения эндомет-

рита. Антибактериальная терапия в таких случаях оказы-

вается малоэффективной, так как некротизированные остат-

ки плодного яйца недоступны для антибиотиков. Надеяться

на формирование так называемого грануляционного вала не

приходится в силу того, что многие современные возбудите-

ли заболевания обладают высокой ферментативной актив-

ностью, приводящей к некробиозу тканей матки. Поэтому

в настоящих условиях не вызывает сомнения необходимость

раннего инструментального опорожнения полости матки.

Мы согласны с В. А. Кулавским (1984), что эвакуацию

инфицированных остатков плодного яйца следует проводить

осторожно с помощью абортцанга и кюретки, фиксируя шейку

матки пулевыми щипцами, но по возможности не смещая

матку. Вакуум-аспирация задержавшихся частей плодного

яйца в подавляющем числе случаев оказывается неэффектив-

ной вследствие довольно интимного прикрепления их к стен-

ке матки. Данному методу можно отдать предпочтение только

в первые 3—4 дня после аборта. Производить опорожнение

полости матки следует сразу же при поступлении больной

в стационар на фоне введения антибиотиков. В тяжелых

случаях, сопровождающихся многократными ознобами, гипер-

термией и интоксикацией, удаление остатков плодного яйца

необходимо осуществлять одновременно с инфузионной те-

рапией. Подобной тактики следует .придерживаться при не-

полном инфицированном неосложненном аборте.

Если эндометрит является осложнением аборта позднего

срока (в том числе произведенного путем малого кесарева

сечения), комплекс терапии целесообразно дополнить прове-

дением внутриматочного лаважа. В этих случаях цервикаль-

ный канал свободно пропускает дренажную трубку, которая

вводится в полость матки под контролем зрения после обна-

жения влагалищной части шейки матки с помощью зеркал.

112

Лаваж можно осуществлять аспирацнонно промывным мето-

дом, используя двухпросветные силиконовые или хлорви-

ниловые трубки. Через узкий канал, присоединенный к систе-

ме для переливания крови, жидкость поступает в полость;

через широкий канал, снабженный дополнительными отвер-

стиями, производится эвакуация разжиженного инфекцион-

но-токсического экссудата, гноя, фибрина, сгустков кропи

с помощью различных видов электроаспираторов, дающих

возможность поддерживать вакуум 30—60 см вод. ст.

В. И. Краснопольский и В. И. Кулаков (1984) рекомендуют ис-

пользовать аппарат ОП-1. Мы в своей повседневной клини-

ческой практике поступаем проще: в качестве дренажной

трубки используем обычный резиновый однопросветный ка-

тетер. Промывная жидкость из полости матки изливается

самотеком. Дезинфицирующие растворы, вводимые в охлаж-

денном виде, и сам катетер являются достаточно сильными

раздражителями, вызывающими сокращение матки, что пре-

пятствует задержке жидкости в ее полости. Сеанс проводит-

ся 1—2 раза в сутки. Если лаваж назначен однократно,

то катетер извлекают сразу по окончании сеанса. При дву-

кратном применении процедуры катетер оставляют в полости

матки, периферический конец его фиксируют лейкопласты-

рем к бедру женщины.

Лаваж осуществляют с помощью разнообразных анти-

септических растворов. Широко используют фурацилин в раз-

ведении 1:5000, обладающий противомикробной активностью

в отношении грамположительных и грамотрицательных бак-

терий. Широким спектром антибактериального действия об-

ладает диоксидин. К нему чувствительны протей, синегнойная

палочка, стафилококки, стрептококки, анаэробы. Для лаважа

5 ампул (50 мл) 1 % раствора диоксидина ра'зводят в 450 мл

изотонического раствора натрия хлорида до получения 0.1 %

концентрации. Хорошего эффекта можно достичь с помощью

бализа-2.0,8 % водный раствор препарата, получаемый путем

ферментации определенных штаммов сахаромицетов, харак-

теризуется антибактериальной активностью в отношении

стафилококков, в меньшей степени — протея и синегнойной

палочки; бализ-2 способствует отторжению некротических

тканей и стимулирует репаративные процессы в ране.

После идентификации флоры и определения ее чувстви-

тельности к антибактериальным препаратам можно проводить

лаваж, используя растворы антибиотиков, сульфаниламидов

или нитрофуранов целенаправленно.- Высокой эффективно-

стью при анаэробной инфекции отличается метронидазол,

100—200 мл которого можно применять как в виде 0.5 %

5 Э К Айламазян. И Т. Рябиева

113

раствора, выпускаемого фармацевтической промышлен-

ностью, так и в разведении с равным количеством изото-

нического раствора натрия хлорида.

Сеансы лаважа проводят ежедневно в течение 3—5 сут.

Длительность процедуры 1—2 ч, расход жидкости — 500—

1000 мл. Перед процедурой растворы охлаждают до 4—

5 °С.

Включение лаважа в комплекс терапии эндометритов,

возникших после абортов поздних сроков, способствует уско-

рению подавления инфекционного начала и предупреждению

контаминации, помогает беспрепятственному отхождению

некротических масс и раневого экссудата, содействует ин-

волюции матки. По нашим наблюдениям, продолжитель-

ность стационарного лечения при этом сокращается на

1—2 сут.

ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

При воспалительных заболеваниях женских половых орга-

нов очаг поражения чаще всего локализуется в придатках

матки [Бодяжина В. И. и др., 1980; Кулавский В. А.,

Уткин Е. В., 1984; Вдовин С. В., Куканов В. Г., 1985;

Савельева Г. М., Антонова Л. В., 1987]. По нашим наблю-

дениям, касающимся больных, госпитализированных в гине-

кологическое отделение больницы скорой помощи, острые

аднекситы были диагностированы в 76,1 % случаев острых

воспалительных процессов верхних отделов полового аппара-

та, причем в 81,5 % случаев процесс оказался двусторонним.

От 42,8 % до 75,9 % случаев воспалительный процесс в при-

датках сочетается с эндометритом [Кулавский В. А., Уткин

Е. В., 1989; Вдовин С. В., Аксенова А. В., 1990], а в 15,2 % —

с пельвиоперитонитом [Кулавский В. А., Уткин Е. В., 1989].

В качестве возбудителей заболевания выступает широкий

спектр микроорганизмов. Довольно часто причиной острого

сальпингита является гонококк: по данным Е. Н. Турановой

и соавт. (1983), эти цифры колеблются в пределах 16—23,8 %.

Необходимо учитывать, что в современных условиях

гонококк может вызывать воспалительный процесс в ассо-

циациях с другой флорой, например с хламидиями, или

создавать условия для инвазии в трубы других микроорга-

низмов, в том числе неспорообразующих анаэробов.

Хламидии, микоплазмы, разнообразные представители

аэробной флоры (стафилококки, кишечная палочка, протеи,

энтерококки, клебсиелла и др.) могут служить этиологиче-

ским фактором развития острого воспаления придатков,

114