Айламаэян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии

Подождите немного. Документ загружается.

Донорская кровь является также единственной средой, со-

держащей полноценные белки плазмы.

Гемотрансфузия — чрезвычайно ответственная операция,

которую необходимо проводить по строгим показаниям и с

соблюдением всех правил и инструкций, ибо консервация

и особенно длительные сроки хранения донорской крови при-

водят к тому, что она теряет некоторые положительные

свойства и приобретает нежелательные качества. Уже в пер-

вые дни хранения разрушаются витамины и гормоны. За

счет разрушения прокоагулянтов и повышения фибриноли-

тической активности снижается коагуляционная способность

крови. За счет потери фосфорорганических соединений, при-

водящей к повышению сродства гемоглобина к кислороду

и затруднению его отдачи, понижается способность эритро-

цитов переносить кислород.

По мере хранения консервированной крови происходят

снижение рН (к 10-му дню до 6,0) и увеличение содер-

жания калия (к 10-му дню до 8 ммоль/л). Необходимость

сохранения крови при температуре + 4 °С требует ее согре-

вания перед трансфузией до 37 °С. В противном случае

организм реципиента вынужден расходовать весьма ощути-

мые энергетические ресурсы. Переливание больших количеств

холодной крови может привести к опасной для миокарда

гипотермии.

При гемотрансфузии остается актуальным риск заражения

инфекционными заболеваниями, в том числе сывороточным

гепатитом, сифилисом, малярией, СПИДом.

Несмотря на совместимость крови донора и реципиента

по системам АВО и Rh-Hr, не исключается возможность

развития гемотрансфузионных реакций по другим факторам

эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов.

При переливании больших количеств крови (свыше 2500—

3000 мл за сутки) могут развиваться осложнения, описанные

в литературе как синдром гомологичной крови, представляю-

щий большую опасность для жизни больной. Эти осложнения

обусловлены отрицательными свойствами метода консерва-

ции и хранения крови, а также иммунобиологическими фак-

торами. Влияние низкой температуры консервированной'кро-

ви, вливаемой в больших количествах; снижения рН; гипер-

калиемии; гипокальциемии вследствие цитратной интоксика-

ции; агрегации форменных элементов, микротромбоза и сек-

вестрации крови, связанных с иммунологической несовме-

стимостью доноров и реципиента и приводящих к гиповоле-

мии, обусловливают развитие стойкой артериальной гипото-

нии, аритмии, тахикардии, фибрилляции желудочков и оста-

новку сердца. Кроме нарушений деятельности сердечно-сосу-

дистой системы, симптомокомплекс синдрома массивных ге-

мотрансфузий складывается из проявлений печеночной, по-

чечной, легочной недостаточности и нарушений свертывающей

и противосвертывающей систем крови.

Все сказанное затрудняет и делает небезопасными гемо-

трансфузии, особенно производимые в больших количествах.

Действие отрицательных свойств крови необходимо свести

к минимуму путем соблюдения следующих правил:

1. Переливать кровь, одногруппную по системам АВО и Rh-

ф актору.

2. Для выведения женщин из критического состояния ис-

пользовать кровь или ее компоненты не позднее 3-го дня хра-

нения.

3. Стремиться подогревать кровь до 37 °С.

4. На каждые 500 мл донорской крови вводить 10 мл 10 %

раствора кальция хлорида, 25 мл 4 % раствора натрия би-

карбоната, 2 мл 1 % раствора викасола, 5 мл 5 % раствора

аскорбиновой кислоты, 100 мл 20 % раствора глюкозы и 5 ЕД

инсулина.

5. Трансфузию крови сочетать с вливанием кровезамени-

телей в режиме управляемой гемодилюции, не превышающей

30 % ОЦК-

В трансфузиологии, помимо консервированной крови, на-

ходит применение свежецитратная и нестабилизированная

«теплая» кровь донора. Такая кровь сохраняет все основные

биологические свойства крови, поэтому трансфузия свеже-

цитратной крови незаменима при коагулопатических и септи-

ческих состояниях. Более широкое применение подобной кро-

ви ограничивается ввиду повышения опасности передачи

инфекции от донора реципиенту, а также организационными

трудностями, связанными с необходимостью держать наготове

большое число доноров.

Компоненты и препараты крови. Эритроцитиая масса пред-

ставляет собой основной компонент цельной крови, который

остается после отделения плазмы. По сравнению с обычной

консервированной кровью она содержит в 1,5—2 раза больше

эритроцитов; гематокритный показатель эритроцитной массы

составляет 0,6—0,7. Трансфузия эритроцитной массы пред-

почтительнее цельной донорской крови, так как при этом

снижается число осложнений, обусловленных иммунологи-

ческими причинами. При выведении больной из критичес-

кого состояния эритроцитную массу рекомендуется раз-

бавлять реологически активными плазмозаменителями (на-

пример, реополиглюкнном) в соотношении 1:2 или 1:3.

Эритроцитная взвесь представляет собой эритроцитную

массу, полностью освобожденную от плазмы и взвешенную

в желатине, реополиглюкине или глюкозе с натрия цитратом.

Эритроцитная взвесь эффективна при лечении геморраги-

ческого шока, дает значительное снижение посттраисфузион-

ных осложнений.

Представляется перспективным использование в ургент-

ной гинекологии замороженных эритроцитов. Криоконсерви-

рование сохраняет физиологические свойства эритроцитов.

Переливание даже больших количеств замороженных эритро-

цитов не приводит к развитию синдрома гомологичной крови

или массивных гемотрансфузий. Значительно снижается

опасность заражения вирусным гепатитом В [Горбашко А. И.,

1982].

Плазма — второй компонент крови, в ее состав входят:

вода — 90 %, белки — 8 J|6, органические и неорганические

вещества — 2 %, а также биологически активные вещества.

Нативная плазма применяется при состояниях, сопровож-

дающихся гипо- и диспротеинемиями, интоксикацией, гипо-

волемией, коагулопатиями. Суточная доза 250—750 мл. Сухая

лиофилизированная* плазма обладает всеми свойствами на-

тивной плазмы. Концентрированные растворы сухой плазмы

содержат значительное количество прокоагулянтов, поэтому

могут использоваться при острых нарушениях свертывания

крови. Вводится от 250 до 750 мл.

Тромбоцитная масса — третий компонент крови — это

взвесь тромбоцитов в плазме. Применяется для остановки

кровотечения, связанного с тромбоцитопенией.

К препаратам, изготовляемым из донорской крови, отно-

сятся альбумин, протеин и эригем.

Раствор альбумина имеет высокую коллоидно-осмотиче-

скую активность, благодаря чему способствует перемещению

жидкости из интерстициального во внутрисосудистое про-

странство. Альбумин длительное время удерживается в крове-

носном русле и является ценным энергетическим запасом

для организма. Эти положительные свойства альбумина сде-

лали его одной из самых употребительных иифузионных сред.

5 %, 10 % и 20 % растворы альбумина в количестве 200—

400 мл применяются для ликвидации острой и хронической

гиповолемии, для коррекции гипо- и диспротеинемий, для

целей детоксикации.

Протеин представляет собой 4,3—4,8 % раствор белков

донорской крови, из которых на долю альбумина приходится

80—85%, а- и 6-глобулинов — 15—20%. Протеин по своей

коллоидно-осмотической активности близок к нативной плаз-

ме и применяется для ликвидации гиповолемии.- Примерная

доза — 250—500 мл.

Эригем — 3 % раствор гемоглобина в 5 % растворе глю-

козы; его готовят из гемолизированных эритроцитов. Эри-

тем относится к плазмозаменителям гемодинамического дей-

ствия, поэтому находит применение при кровопотерях. Сред-

няя доза — 250—500 мл.

В распоряжении практического врача находится большой

арсенал кровезаменителей, которые делятся на коллоидные

и кристаллоидные растворы.

К коллоидным растворам относятся производные декстри-

на. Отечественными препаратами этого ряда являются низко-

молекулярный реополиглюкин и среднемолекулярный поли-

глюкин. Эти препараты служат ценными заменителями плаз-

мы, быстро повышают ОЦК, улучшают реологические свой-

ства крови, ликвидируют стаз и агрегацию форменных эле-

ментов крови, улучшают периферический кровоток и приводят

к редепонированию крови. Кроме того, полиглюкин обладает

детоксикационными свойствами. Средняя доза полиглюкина

и реополиглюкина — 500—1000 мл.

К производным декстрана относятся также рондекс, реопо-

лиглюкин с глюкозой, реоглюман, полифер.

Рондекс — 6 % раствор среднемолекулярного декстрана

в изотоническом растворе натрия хлорида. Хорошо восста-

навливает ОЦК. Показания к применению те же, что у поли-

глюкина.

Реополиглюкин с глюкозой представляет собой 10 % раст-

вор низкомолекулярного декстрана с добавлением глюкозы.

Препарат уменьшает вязкость крови, улучшает ее реологи-

ческие свойства, способствует восстановлению микроцирку-

ляции, предупреждает агрегацию форменных элементов.

Средняя доза — 400—800 мл. Следует помнить, что 100 мл

кровезаменителя содержат 5 г глюкозы, поэтому при введе-

нии значительных количеств препарата необходимо добавлять

адекватные дозы инсулина.

Реоглюман — 10 % раствор декстрана с добавлением 5 %

маннита в изотоническом растворе натрия хлорида. Крове-

заменитель обладает полифункциональным свойством: умень-

шает вязкость крови, способствует восстановлению микро-

циркуляции, предотвращает и ликвидирует агрегацию фор-

менных элементов крови, обладает детоксикационными,

диуретическими и гемодинамическими свойствами. Препарат

не следует вводить при чрезмерной гемодилюции (показа-

тель гематокрита ниже 0,25), при тромбоцитопении, при

нарушении фильтрационной функции почек. Реоглюман

вводят капельно: средняя доза — 400 мл, максимальная —

800 мл.

Полифер — кровезаменитель полифункционального дей-

ствия: при его введении, наряду с увеличением ОЦК, проис-

ходит стимуляция гемопоэза. Средняя разовая доза — 400 мл,

суточная — 1200 мл. Полифер выводится из организма в ос-

новном через почки.

Синтетическими коллоидными плазмозаменителями яв-

ляются также производные поливинилпирролидона. В СССР

производится высокоэффективный препарат подобного ро-

да — гемодеэ. Препарат имеет низкую молекулярную массу,

легко и быстро выводится почками, обладает хорошими реоло-

гическими и детоксикационными свойствами, способствует

устранению метаболического ацидоза. Эти качества гемодеза

используют при лечении гнойных воспалительных процессов

половых органов, перитоните, сепсисе. Одномоментно можно

вводить 300—450 мл раствора, через 12 ч инфузию можно

повторить.

Находит свое место в терапии критических состояний

в гинекологической практике полидез — 3 % раствор поливи-

нилового низкомолекулярного спирта в изотоническом раство-

ре натрия хлорида. Обладает выраженным детоксикационным

свойством. Вводят внутривенно капельно. Разовая доза —

до 400 мл.

Желатиноль (производное желатина) обладает кратко-

временным эффектом гемодилюции, снижает вязкость крови,

легко элиминируется почками и оказывает детоксикационное

действие. Широко используется в ургентной гинекологии для

лечения всех видов шока и в комплексной терапии пель-

виоперитонитов и перитонитов гинекологического происхож-

дения. Средняя доза — 500—1000 мл.

Из кристаллоидных растворов клиническое применение на-

ходят изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рин-

гера, Рингера—Локка, лактатный раствор Рингера (рингер-

лактат), лактасол, гельвисол. Кристаллоидные растворы яв-

ляются необходимым компонентом в терапии геморрагическо-

го шока. Только они могут ликвидировать дефицит внекле-

точной жидкости, обусловленный ее перемещением вслед-

ствие как патофизиологических процессов при развитии шока,

так и терапевтического применения осмотически и онкоти-

чески активных средств. Кристаллоидные растворы способны

смешиваться с кровью в любых количествах, тем самым

уменьшать вязкость крови и способствовать увеличению ско-

рости кровотока. Кроме того, рингер-лактат и лактасол по-

зволяют корригировать метаболический ацидоз. Кристаллоид-

ные растворы с успехом применяют в комплексе с коллоидными

средами и консервированной кровью.

Широкий выбор инфузионных сред, знание их характе-

ристик дают возможность индивидуализировать применение

и осуществлять рациональное сочетание препаратов в каждом

конкретном случае. В практической гинекологии корригирую-

щая инфузионно-трансфузионная терапия помогает:

— восстанавливать объем циркулирующей плазмы (лю-

бые коллоидные и кристаллоидные растворы);

— восстанавливать объем циркулирующих эритроцитов

(консервированная кровь, эритроцитная масса, эритроцитная

взвесь);

— восстанавливать объем интерстициальной жидкости

(кристаллоидные растворы);

— улучшать реологические свойства крови (реополиглю-

кин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, кристаллоидные рас-

творы) ;

— восстанавливать водно-электролитный состав крови

(полиионные кристаллоидные растворы, раствор глюкозы

с калия хлоридом);

— способствовать нормализации КОС крови (лактасол,

рингер-лактат, гемодез, натрия бикарбонат);

— ликвидировать гипо- и диспротеинемию (сухая и натив-

ная плазмы, альбумин, протеин);

— оптимизировать функцию почек (маннит, сорбит, гемо-

дез, реополиглюкин, желатиноль);

— повышать энергетические ресурсы организма (альбу-

мин, протеин, раствор глюкозы, жировые эмульсии);

— содействовать детоксикации организма (гемодез, плаз-

ма, альбумин, полиглюкин, желатиноль);

' — восстанавливать нарушения гемокоагуляции (свеже-

консервированная кровь, антигемофильная плазма, сухая

плазма, альбумин).

Глава 4

НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ ОПУХОЛЕЙ

ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ПЕРЕМРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

«Острый» живот в гинекологической практике может быть

следствием перекрута брыжейки патологически измененной

или неизмененной маточной трубы и яичника. Но значительно

чаще происходит перекрут ножки опухоли (кистомы) или

опухолевидного, чаще ретенционного, образования (кисты)

яичника. Это осложнение наблюдается у 10—20 % больных

с указанной патолоґией.

Перекруту ножки могут быть подвержены опухоли раз-

личной гистологической структуры (эпителиальные, стромы

полового тяжа, тератомы), не спаянные с соседними орга-

нами и имеющие выраженную ножку. Как правило, это

доброкачественные и пограничные новообразования, но мо-

гут встречаться и злокачественные.

Патогенез. Перекрут ножки опухоли или кисгы яичника

может быть связан с переменой положения тела, физиче-

ским напряжением, усиленной перистальтикой кишечника,

переполнением мочевого пузыря, переходом кисты из малого

таза в брюшную полость, длинной подвижной ножкой кисты.

Определенную роль в этом осложнении может играть повы-

шение давления крови в венах ножки кистомы и кисты или

в самом образовании. Известно, что по сравнению со здо-

ровыми у женщин с диагнозами киста и кистома яичника

выявляются увеличение интенсивности кровенаполнения,

замедление кровотока, венозного застоя на фоне понижен-

ного сосудистого тонуса с пораженной стороны.

Эти осложнения чаще возникают у девочек, девушек

и молодых женщин. Характерна относительная частота пере-

крута ножки кисты у детей и даже у новорожденных.

Нередко перекрут ножки новообразования яичника проис-

ходит во время беременности и в послеродовом периоде.

Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связ-

ки, подвешивающей яичник, собственной связки яичника

и мезоовария. В ножке проходят кровеносные сосуды, питаю-

щие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной

артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирур-

гическая ножка представляет собой образование, которое

приходится пересекать во время операции при удалении

опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анато-

мической, входит перерастянутая маточная труба.

Ряд авторов считают перекручиванием поворот кисты

вокруг своей ножки на 90°, другие — поворот на 120°— 180°.

Однако с подобным механическим подходом согласиться

трудно, поскольку степенью перекрута еще не определяется

выраженность клиники заболевания. Иногда уже при сравни-

тельно небольшом перекручивании ножки кисты (на 90—120°)

возникают выраженные симптомы заболевания, в то время

как при более значительной степени перекрута (иногда даже

до 360°) признаки заболевания могут отсутствовать или

оставаться невыраженными.

Перекрут может произойти внезапно (остро) или посте-

пенно, бывает полным или частичным. Патологоанатоми-

ческие изменения в опухоли при перекручивании ее ножки

зависят от быстроты, с которой происходит поворот опухоли

по оси, и от степени перекручивания. Если перекручивание

происходит медленно и оно не полное, то прежде всего изме-

нения наблюдаются в тонкостенных, малоустойчивых венах

ножки вследствие сжатия их и прекращения оттока крови,

в то время как упругие артерии продолжают снабжать опу-

холь артериальной кровью. В результате возникает выражен-

ный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в разме-

рах, при этом часто бывают кровоизлияния в ее паренхиму.

Опухоль резко меняет .свою окраску, ее блестящая, перламут-

рового цвета поверхность становится желтовато-коричневой,

медно-красной, или сине-багровой. Иногда стенка опухоли

разрывается, вследствие чего развивается кровотечение

в брюшную полость. Перекручивание ножки опухоли, сопро-

вождающееся пережатием артерий, приводит к некротиче-

ским изменениям в тканях опухоли и даже к перитониту.

Клиническая картина перекрута ножки кисты или кистомы

практически не зависит от характера новообразования яични-

ков и довольно характерна. Заболевание, как правило, начи-

нается с сильных болей в низу живота, сопровождающихся

тошнотой и рвотой. Приступ болей иногда совпадает с физи-

ческой нагрузкой, резким движением. Температура тела в

первые часы заболевания остается нормальной, лейкоцитар-

ная реакция не выражена.

При частичном перекруте ножки все явления значительно

менее выражены и могут исчезать даже без лечения. В даль-

нейшем перекрут ножки кисты может оказаться неожиданной

находкой на операции, предпринятой по поводу кисты яичника

или какого-либо другого заболевания брюшной полости.

При полном перекруте ножки кистомы резко нарушаются

кровоснабжение и питание опухоли. Клинически это проявля-

ется картиной «острого» живота. Больная принимает вы-

нужденное положение в постели из-за возникших резких

болей. При пальпации выявляются напряжение передней брю-

шной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмбе-

рга, парез кишечника, задержка стула, реже — диарея. Тем-

пература тела может повышаться, пульс частый, отмечаются

бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный

пот. При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в

области придатков матки; попытки смещения ее вызывают

резкую боль. Важным диагностическим признаком перекру-

чивания кистомы является увеличение ее размеров, что имеет

большое значение. Однако выявить это возможно лишь в тех

случаях, когда больная находится под динамическим наблю-

дением врача. Такие больные нуждаются в срочной опера-

ции — удалении опухоли.

Нечасто встречающийся перекрут придатков матки также

проявляется картиной «острого» живота. Всегда отмечаются

боли в животе и/или спине, которые нарастают постепенно,

но могут быть и внезапными. У 50 % женщин боли носят

острый характер; иногда переходят в тупые и постоянные,

часто локализуются в правом или левом нижнем квадранте

живота. Тошнота и рвота отмечаются у

/з больных, реже

встречаются нарушения функций мочевыводящих путей и

ощущение тяжести в низу живота.

При объективном обследовании обнаруживаются признаки

умеренно выраженной интоксикации: температура тела не

превышает 38 °С; тахикардия в пределах 100 уд/мин.

При пальпации живота выявляют некоторое напряжение

мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних

отделах. Часто наблюдаются симптомы раздражения брюши-

ны. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются хо-

рошо.

Увеличенные придатки можно пальпировать приблизи-

тельно у

/\ больных, у 70 % больных выявляется болезнен-

ность в области придатков матки. Болезненность заднего

свода влагалища не характерна в отличие от эндометриоза

или внематочной беременности. Может наблюдаться билате-

ральная болезненность в области придатков при смещении

шейки матки.

Диагноз перекрута придатков матки редко устанавливают

до операции. В ряде работ показано, что только в 18 %

случаев диагноз был поставлен правильно и своевременно.

Лабораторные и аппаратные исследования мало способствуют

уточнению диагноза. Лейкоцитоз часто достигает 16 - 10

/л,

а превышающий эти значения — примерно у 20 % больных.

Ультразвуковое исследование не дает дополнительной диагно-

стической информации, если придатковые образования

пальпируются, но помогает выявить их у 80 % больных,

у которых они не определялись при влагалищном исследо-

вании. Экскреторная пиелография может указывать на сдав-

лен не мочевого пузыря или смещение мочеточника и исполь-

зуется также для исключения мочекаменной болезни. Ирри-

госкопия может быть привлечена при опухолевидных

образованиях для исключения первичной патологии толстой

кишки. Наличие серозно-кровянистой жидкости при пункции

заднего свода влагалища обычно не дает дополнительной

информации. Таким образом, мы считаем, что при поступлении

женщин в стационар с картиной острого живота и опухоле-

видным образованием, расположенным в малом тазу, вряд

ли целесообразны ультразвуковые, рентгенологические иссле-

дования и пункция заднего свода влагалища, затягивающие

начало оперативного лечения.

Дифференциальный диагноз перекрута ножки кисты или

кистомы яичника проводят с нарушенной трубной беремен-

ностью, воспалением придатков, апоплексией яичника, почеч-

ной коликой, аппендицитом и острой кишечной непроходи-

мостью.

Для внематочной беременности характерны задержка

менструаций, появление темных кровянистых выделений из

половых путей; доминируют симптомы внутреннего крово-

течения и коллапса, а не явления раздражения брюшины.

Большую ценность в дифференциально-диагностическом от-

ношении имеют характер болей и их локализация. При раз-

рыве трубы они обычно острые и сильные, а при трубном

аборте — схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют

в область прямой кишки и наружных половых органов,

реже — в плечо и ключицу (френикус-симптом). Часто бы-

вает полезным в этом случае проведение пробы на бере-

менность.

Тубоовариальные абсцессы или сальпингиты обычно ха-

рактеризуются более выраженной лихорадкой и лейкоци-

тозом, билатеральной болезненностью придатков матки,

а также гнойными выделениями из половых путей. В пункта-

те из брюшной полости обнаруживают гной или серозную

жидкость.

Апоплексия яичника чаще всего наблюдается в середине

менструального цикла (в момент овуляции) или во II фазе

цикла. Клиническая картина мало чем отличается от симпто-

матики внематочной беременности.

При мочекаменной болезни в области малого таза не

обнаруживают опухолевидных масс, а при исследовании мочи

можно найти эритроциты. При почечной колике боли обычно

иррадиируют вниз, отмечаются дизурические расстройства

и болезненность при поколачивании поясничной области.

Экскреторная пиелография в этом случае является эффектив-

ной диагностической процедурой.

Определенные трудности может представлять дифферен-

циальная диагностика перекрута ножки кисты или кистомы

правого яичника и острого аппендицита. Следует принимать

во внимание, что при остром аппендиците боли обычно начи-

наются в эпигастральной области; аппендикулярные симпто-