Айламаэян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии

Подождите немного. Документ загружается.

щим введением антибиотиков, можно считать благоприятны-

ми: рецидив заболевания возник только у 2,1 % женщин, а ма-

точная беременность наступила в 9,4% случаев.

Острый воспалительный процесс в придатках матки в

подавляющем большинстве случаев удается ликвидировать

консервативными методами лечения: по нашим данным, в

96,5%. Показания к чревосечению можно сформулировать

следующим образом:

— подозрение на перфорацию гнойного образования при-

датков;

— наличие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального

абсцесса на фоне ВМК;

— осложнение острого воспаления придатков матки гной-

ным параметритом;

— неэффективность комплексного лечения с использова-

нием лапароскопического дренирования, проводимого в тече-

ние 2—3 сут.

Операции, осуществляемые по поводу воспаления придат-

ков матки, не являются стандартными ни по объему,' ни по

технике выполнения. Характер оперативного вмешательства

зависит от:

— распространенности. процесса в придатках (пиосаль-

пинкс, пиовар, тубоовариальное образование; одностороннее,

двустороннее поражение; вовлечение параметральной клет-

чатки) ;

— выраженности спаечного процесса в брюшной полости;

— связи заболевания с родами, абортами, ВМК;

— наличия сопутствующих заболеваний полового аппара-

та;

— возраста больной.

У молодых женщин необходимо использовать малейшую

возможность для сохранения репродуктивной функции. Опе-

рация у них ограничивается удалением измененных органов:

маточной трубы или придатков со стороны поражения. Однако

если операция по поводу гнойного воспаления придатков про-

водится у молодых женщин с послеродовым, послеабортным

эндомиометритом или на фоне ВМК, то объем ее должен быть

расширен до экстирпации матки с обеими трубами. Яичник

удаляется только при наличии патологических изменений в

нем. Резкая инфильтрация тканей параметральной клетчатки

допускает, вместо экстирпации матки, ограничиться ее ам-

путацией, хотя это мнение разделяется не всеми [Красно-

польский В. И., Буянова С. Н., 1990]. Опухолевые пораже-

ния яичников, тела и шейки матки требуют адекватного

расширения операции.

135

Радикальность оперативного вмешательства возрастает по

мере увеличения возраста женщины. У женщин старше 35 лет

при одностороннем поражении придатков разумно удалять и

вторую маточную трубу. У женщин старше 45 лет при

необходимости хурургического лечения острых воспалитель-

ных заболеваний придатков есть смысл произвести пангис-

терэктомию.

Для профилактики послеоперационных осложнений прово-

дят обязательное дренирование малого таза или брюшной по-

лости, при осуществлении которого остается актуальным

принцип индивидуального подхода. Если нет значительного

спаечного процесса, если отсутствует инфильтрация тканей

соседних органов, если осуществлен надежный гемостаз, то

достаточно подвести в малый таз тонкую дренажную трубку

для антибиотиков, последняя обычно извлекается на 4-й день

послеоперационного периода.

При выраженном спаечном процессе, обширной инфиль-

трации и повышенной кровоточивости тканей необходимо

адекватное дренирование, обеспечивающее отток раневого

секрета. Хорошего эффекта можно добиться путем дренирова-

ния малого таза через задний свод влагалища (задняя

кольпотомия при надвлагалищной ампутации матки) или че-

рез отверстие в куполе влагалища (при экстирпации матки).

Одновременно через контрапертуры в гипогастральных об-

ластях подводятся тонкие трубки для введения антибиотиков,

а в случае необходимости — и Анализирующего раствора.

В. И. Краснопольский и В. И. Кулаков (1984) рекомендуют

использовать метод постоянного аспирациоино-промывного

дренирования, который заключается в том, что в послеопера-

ционном периоде осуществляют принудительную эвакуацию

разжиженного раневого экссудата, гноя и

фибрина через

двухпросветные силиконовые трубки. Узкий просвет трубки

предназначен для введения диализирующих растворов, широ-

кий — для эвакуации разжиженного экссудата. Аспирация

осуществляется автоматически посредством аппарата ОП-1

в течение 5—7 сут. Дренажные трубки можно подводить к

ложу удаленного гнойника через влагалищный свод или через

брюшную стенку.

В гинекологических отделениях больницы № 4 Санкт-Пе-

тербурга, являющихся базой нашей кафедры, в течение мно-

гих лет при наличии обширной инфильтрации тканей, окру-

жавших гнойное образование придатков матки, с успехом

производится дренирование с помощью марлевых поносок,

помещенных в перчаточную резину. В обычной хирургиигской

перчатке отрезаются пальцы, почти у их оснований, на ладонной

136

и тыльной сторонах перчатки вырезаются несколько отверстий

диаметром около 1 см. Внутрь-перчатки помешают несколько

марлевых полосок шириной 2—3 см и одну тонкую силиконо-

вую трубку. Марлевые полоски подводят к каждому основа-

нию пальца, не выходя за его,-пределы; трубку выводят из

перчатки на расстояние 5—6 см. Подготовленный перчаточно-

ма рлевый дренаж через контрапертуру в гипогастральной.

области брюшной стенки подводят к ложу гнойника и бережно

расправляют по всей его площади. На поверхности брюшной

стенки остаются манжетка перчатки, концы марлевых полосок

и силиконовой трубки, предназначенной для введения анти-

биотиков. Марлевые дренажи, заключенные в резиновую пер-

чатку, хорошо функционируют, не ослизняясь, в течение 7 дней

и более, не приводят к образованию пролежней на стенке киш-

ки и легко удаляются вместе с перчаткой. Трубка для введения

антибиотиков обычно действует на протяжении 4 дней и затем

извлекается.

В послеоперационном периоде необходимо продолжать ин-

тенсивную терапию по следующим основным направлениям:

— борьба с инфекцией с учетом результатов бактерио-

логических исследований и антибиотикограмм;

— инфузионно трансфузионная терапия, направленная на

детоксикацию, нормализацию белкового и электролитного

баланса, улучшение реологических свойств крови;

— осуществление неспецифической противовоспалитель-

ной терапии, применение десенсибилизирующих средств;

— воздействие на иммунный статус больной;

— витаминотерапия и использование средств анаболи-

ческого -действия;

— адекватное стимулирование функции кишечника.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ И ПЕРИТОНИТ

В хирургической и гинекологической практике под терми-

ном «перитонит» понимают острое воспаление брюшины.

Перитонит является тяжелейшим осложнением различных

острых заболеваний органов брюшной полости, нередко при-

водящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит

чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внут-

ренних половых органах, как:

— расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гной-

ного тубоовариального образования;

— различные гинекологические операции;

— криминальные аборты, в том числе осложненные перфо-

рацией стенки матки;

137

— некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки

или разрыв капсулы опухоли.

До настоящего времени не существует единой классифи-

кации перитонита. В зависимости от распространенности вос-

палительного процесса выделяют следующие формы его- [Ма-

ят В. С, Федоров В. Д., 1970—1973]:

1. Местный (ограниченный и неограниченный).

2. Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают

воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе

брюшной полости. Применительно к гинекологической прак-

тике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс,

пиовар, тубоовариальный абсцесс. При местном неограничен-

ном перитоните процесс локализуется в одном из карманов

брюшины. В гинекологии к местному неограниченному пе-

ритониту относят пельвиоперитонит, который может быть

закрытым за счет развития сращений между петлями кишки,

сальником и органами малого 'таза, или открытым — при

свободном сообщении области малого таза с вышележащими

отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перито-

нита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей

брюшной полости; при разлитом — более 5, но менее 9; при

общем — имеет место тотальное поражение серозного покро-

ва органов и стенок брюшной полости. Многие современ-

ные хирурги и гинекологи два последних варианта объединяют

в один — распространенный разлитой перитонит.

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания

детальное определение степени распространения воспалитель-

ного процесса возможно только во время лапаротомии и

имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный

объем операции и дренирования брюшной полости. Однако

во всех случаях необходимо дифференцировать местный и

распространенный перитонит, так как возможна принципиаль-

ная разница в тактике терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распростране-

ния инфекции на брюшину малого таза при серозном и

гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровож-

дает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального

абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном,

фибринозном и гнойном, причем фибринозно-гнойная форма

может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперито-

нита характеризуется расстройством микроциркуляции, по-

вышением проницаемости сосудов, появлением серозного экс-

138

судата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриноге-

на, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге пораже-

ния накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органи-

ческие кислоты, повышается концентрация водородных и

гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия

инфекционного агента характеризуется снижением рас-

стройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образо-

ванием спаек, которые ограничивают патологический процесс

пределами малого таза. При продолжающемся повреждаю-

щем действии микробной флоры усиливаются дистрофические

изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейко-

диапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный

[Бодяжина В. И., 1982]. При возникновении гнойного пель-

виоперитонита ограничение процесса происходит медленнее

или не происходит совсем: развивается распространенный пе-

ритонит.

Клинические признаки острой стадии пельвиоперитонита

имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита.

Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены,

а местные явления обычно преобладают над общими. У боль-

ной с локализацией воспалительного процесса в области при-

датков матки внезапно наступает ухудшение общего состоя-

ния. Усиливаются боли в низу живота. Резко повышается

температура тела до 38—39 °С. Появляется тошнота, иногда

одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании

определяется частый пульс, несколько опережающий темпера-

турную реакцию. Язык остается влажным, может быть обло-

женным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отде-

лах, там же определяются некоторое напряжение мышц

брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брю-

шины. Перистальтика кишечника становится более вялой, од-

нако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Ва-

гинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом

затруднено из-за резкой болезненности и напряжения ниж-

них отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом

малейшем смещении шейки матки, с несомненностью сви-

детельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный про-

цесс. У некоторых больных можно обнаружить уплощение или

даже нависание влагалищных сводов, указывающее на нали-

чие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует

производить многократно в течение суток, в начале заболева-

ния — ежечасно [Краснопольский В. И., Кулаков В. И., 1984].

Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны

умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной форму-

139

лы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и уве-

личение соэ.

В неясных случаях целесообразно прибегать к диагности-

ческой лапароскопии и при подтверждении диагноза вводить

микроирригатор для антибиотиков. Г. М. Савельева, Л. Н. Бо-

гинская и др. (1990) для диагностики и контроля за эф-

фективностью лечения рекомендуют осуществлять динами-

ческую лапароскопию.

Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется

консервативными методами. Больная нуждается в покое, пол-

ноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют перио-

дическую аппликацию пузыря со льдом.

Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий при-

надлежит антибактериальной терапии, которую проводят по

тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяже-

лых форм острых воспалительных процессов в придатках мат-

ки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиониая

терапия, включающая белковые растворы, реологически ак-

тивные плазмозамещающие препараты, солевые растворы,

глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение

суток вводят 2—3 л жидкости, в случае снижения диуреза

назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических

средств

включают десенси-

билизирующие, неспецифические противовоспалительные и

обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно про-

водить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, про-

текающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариаль-

ного абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отлича-

ется продолжительным и тяжелым течением, особенно если

он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами,

к плохо поддается консервативной терапии.

Распространенный перитонит, в том числе и гинекологи-

ческий, является чрезвычайно тяжелой патологией, харак-

теризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией.

Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных

патогенетических механизмов развития интоксикации при пе-

ритоните, следует отметить, что в результате воздействия

биологически активных веществ у больных возникают выра-

женные генерализованные сосудистые расстройства, главным

образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого

русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей

приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению

обменных процессов и быстрому возникновению деструктив-

ных ИЗМеНеНИЙ В ПОЧКаХ, ПОДЖЄЛУДОЧИОЙ

Железе,

ПЄЧЄНН,

ТОН-

НО

> кой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника при-

водит к дальнейшему усилению интоксикации.

К- С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перито-

нита, отражающую динамику патологического процесса. Эта

классификация не утратила своего значения до настоящего

времени. Автор выделил 3 фазы течения перитонита: I фаза —

реактивная, 11 фаза — токсическая, 111 фаза — терминаль-

ная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохране-

ны. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют

признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно

удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуж-

дены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика

его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную

реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим

сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей

интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она ста-

новится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются

рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется

электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия.

Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. На-

растает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубо-

кий характер. Преобладают симптомы поражения централь-

ной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое,

резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, рез-

кая одышка, снижение артериального давления. Полностью

нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните

чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной

может пройти 48—72 ч.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет

определенные отличия от подобного осложнения у пациен-

тов с хирургической патологией. В первую очередь, следует

иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перито-

нита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям

перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе,

защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симпто-

мы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гинеко-

логических форм перитонита наиболее характерным призна-

ком является упорный парез кншечнкка, несмотря на при-

менение перидуральной блокады или периферического ган-

глионарного блока.

141

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны

следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное

дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахи-

кардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабора-

торных показателей, к числу которых относятся выраженный

лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейко-

цитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтро-

филов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации

больше 4, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое

снижение числа тромбоцитов.

Поставив диагноз, приступают к лечению больной, которое

в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперацион-

ная .подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная

терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1 '/г—2 ч. За это

время проводят декомпрессию желудка через назогастраль-

ный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют

инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гнпо-

волемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного,

электролитного и белкового баланса, на детоксикацию орга-

низма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную

оксигенацию. В процессе-предоперационной подготовки пока-

зано внутривенное введение антибиотиков в максимально

возможных дозировках с обязательным учетом особенностей,

их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному

вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют

срединным разрезом, обеспечивающим возможность для. бе-

режной ревизии органов брюшной полости и малого таза,

санации и широкого дренирования. Объем оперативного вме-

шательства определяется сугубо индивидуально в каждом

конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к

нему,— полное удаление очага инфекции. Брюшную полость

промывают раствором фурацилина 1:5000, промывную жид-

кость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки

вводят 150—200 мл 0,25% растврра новокаина. При наличии

показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следу-

ет отдавать предпочтение закрытой декомпрессии с помощью

длинного трансназального • зонда типа Миллера — Эббота-.

Следующим этапом операции является дренирование брюш-

ной полости. Хлорвиниловые или силиконовые трубки уста-

навливаются под правым и левым куполом диафрагмы и

в обеих подвздошных областях. Одновременно толстая эластич-

ная дренажная трубка вводится в область прямокишечио-

маточного углубления через открытый купол влагалища или

142

кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивается

наглухо. Санация брюшной полости продолжается в после-

операционном периоде путем фракционной перфузии изо-

осмолярными растворами с добавлением антибактериальных

препаратов. Через все дренажи капельно вводят 1,5—2 л

диализата, затем все трубки перекрывают на 1—2 ч, после

чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4—6 раз в

сутки. Диализ осуществляют в течение 3 дней, дренажи уда-

ляются на 4-й день. Следует подчеркнуть, что в проведении

диализа нуждаются больные в терминальной или токсической

стадиях перитонита.

Послеоперационный период лечения перитонита является

завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся

инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

— ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных

растворов и белковых препаратов;

— восполнение потери хлоридов и калия;

— коррекция ацидоза;

— обеспечение энергетических потребностей организма;

— антиферментная и аитнкоагулянтная терапия путем,

сочетанного введения гепарина и контрикала;

— обеспечение -форсированного диуреза;

— борьба с инфекцией путем применения антибиотиков

широкого спектра действия;

— профилактика и лечение функциональной недостаточ-

ности сердечно-сосудистой системы;

— предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает

восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и ки-

шечника. С этой целью применяют назогастральное зондиро-

вание; длительную перидуральную блокаду; внутривенное вве-

дение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокаторы типа

бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 4 раза в сутки внутри-

венно или внутримышечно; подкожное введение 1 мл 0,1%

раствора прозерина.

Для усиления эффективности проводимой терапии в

комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеан-

сы УФОАК. Эффект действия УФОАК возрастает, если состав

лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигена-

цией (ГБО). Все виды гиойно-септической инфекции сопро-

вождаются кислородным голоданием организма, которое весь-

ма успешно корригируется применением гнпербарической ок-

сигенации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бак-

териостатическим и антисептическим свойствами. ГБО увели-

чивает тканевое Р

в очаге поражения, что способствует

143

усилению действия, антибиотиков. Наиболее демонстративна

в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей.

Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5—

3 атм (147,1—294,3 кПа), продолжительность сеанса

45—60 мин, курс лечения — 6—7 сеансов ежедневно или

через день.

УФОАК можно сочетать с экстракорпоральной гемосорб-

цией (ГС). При лечении ранних сроков перитонита ГС оказы-

вается эффективной и при самостоятельном использовании.

Замечено, что после сеанса ГС улучшается самочувствие

больных, снижается, лейкоцитоз, уменьшаются проявления эн-

цефалопатии, нормализуется дыхание, в крови понижается

уровень билирубина и креатинина, повышается содержание

белка [Грищенко В. И. и др., 1982; Шифрин Г. А. и др.,

1982].

В последние годы в отечественной литературе появились

сообщения об успешном лечении септических состояний пер-

фузией через донорскую свиную селезенку, которая является

мощным биологическим фильтром, сорбирующим и элимини-

рующим большое количество микроорганизмов и токсинов,

циркулирующих в крови больных. Кроме того, ксеноперфузия

селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое исполь-

зование всего арсенала средств и методов лечения, тесное

взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов мо-

гут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей пато-

логии, какой является перитонит.

Глава 6

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

Одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических

процессов любой локализации является септический (или

бактериально-токсический) шок. Септический шок представ-

ляет собой особую реакцию организма, выражающуюся в раз-

витии тяжелых системных расстройств, связанных с наруше-

нием адекватной перфузии тканей, наступающей в ответ на

внедрение микроорганизмов или их токсинов.

Впервые этот патологический процесс описай в 1956 г.

Studdiford и Douglas. По частоте возникновения бактери-

ально-токсический шок стоит на третьем месте после гемор-

144